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L'expectoration de sang étant considérable et le pouls syncopal, d'autre part n’ayant à sa disposition que sa trousse,.il eut l’idée de provoquer un pneumothorax pour tâcher d'obtenir l’affaissement du poumon sur lui-même et par suite la fermeture de la plaie pulmonaire, notoirement située dans le sommet du poumon. On pratique aussitôt un petit débridement de ÉTA plaie, on introduit par le trajet de la balle une pince de Lister dans la cavité pleurale, puis écartant les branches de la pince, on laisse pénétrer doucement l'air extérieur. La respiration déjà très mauvaise du malade ne paraît pas sensiblement modi- : fiée, mais bientôt l’expectoration du sang diminue et le pouls semble plus perceptible ; on applique un pansement sur la petite plaie et quitte le malade sans grand éspoir de le voir se tirer de cette anémie extrême.

Pendant trois jours l’état reste grave et le malade expectore du sang dans ses crachats, mais ce n’est plus que du sang noir ; l’hémorragie est manifestement arrêtée. Il se rétablit peu à peu et est complètement guéri le 13 juillet. Quelque temps plus tard, le malade se trouve dans un état de santé excellent.

Cet arrêt spontané de l’hémorragie peut quelquefois gè- | ner pour la recherche des plaies, qui sont plus aisées à voir quand le sang en jaillit ou en coule abondamment. Mais ceci n'est qu'un inconvénient minime, très largement compensé par le gros avantage qu'on trouve dans l’arrèt d'une hémorragie qui met immédiatement en danger la vie du blessé.

Il est probable que dans nombre de cas où l'opérateur tutervenant par une brèche étroite n'a rien vu des lésions, le pneumothorax a été la cause principale de [hémostase.

Par conséquent, le pneumothorax est un très heureux accident qu'il faut rechercher et ceci suffit pour rejeter en-

tièrement les appareils de -Sauerbruch et de Brauer qui, en entraïnant la dilatation du poumon, renouvellera l’hémorragie et rendra la recherche de la plaie difficile, car, si le poumon rétracté est facile à attirer au dehors, le poumon dilaté comble toute la cavité pleurale, obture la brèche thoracique et rend par conséquent toute exploraton difficile.

Il n'y a qu'un cas où l'emploi de ces appareils serait indiqué, c'est celui où l'opérateur, se trouvant en présence de plaies multiples portant sur les déux poumons, sérait obligé de pratiquer une double thoracotomie et provoquerait du même coup un pneumothorax double.

Une fois la cavité pleurale largement ouverte, il faut en explorer le contenu. Pour cela, il faut luxer le poumon au dehors. Cette façon de procéder permet une exploration très complètè, même à travers une brèche relativement étroite. Jai aidé mon collègue Cottard dans l'intervention qu’il a pratiquée pour une double plaie de poumon et j'ai été frappé de la facilité avec laquelle il a examiné et suturé le poumon grâce à l’extériorisation du viscère à travers la brèche thoracique. /{ est très facile de luxer les différentes portions du poumon au dehors. Il suffit de les saisir à l’aide de pinces en cœur qui tiennent parfaitement sans léser le parenchyme pulmonaire.

Cette pratique est très supérioure à celle qui consiste à saisir l'organe avec les doigts.

Cette traction exercée sur le poumon à encore un autre avantage. Elle supprime les troubles respiratoires dus au pneumothorax (voir obs. V et obs. AH).

[l'est vraisemblable qu'elle agit en effaçant la voussure

inspiraloire du médiastin et en de firant en bonne position, ce qui facilite l'expansion du poumon sain. C'est l'explication qu'en donne Garré et c’est celle qui vient naturellement à l'esprit.

Les plaies pulmonaires une fois reconnues, il faut pratiquer l’hémostase à leur niveau.

Il est des cas où cette hémostase est impossible à obtenir autrement que par le tamponnement. Dans le cas de Michaux, dans celui de Pillet, les opérateurs n'osèrent placer une suture ou une pince sur le hile et ils se contentèrent d’un tamponnement. Mais ce sont là des cas exceptionnels et comme on pourra le vérifier en parcourant les analyses des observations réunies à la fin de ce travail, dans l'immense majorité des cas, les opérateurs se sont bornés à tamponner, parce qu'ayant opéré par une brèche trop étroite, ils n’ont pu voir les lésions.

Le tamponnement est certainement un très mauvais procédé. Il favorise l'infection de la plèvre, s'oppose à sa fermeture absolue et oblige au drainage. Il faut le rejeter systématiquement dans tous les cas où la suture est praticable.

La suture du parenchyme pulmonaire est aisée, elle se fait bien. le tissu résiste suffisamment. Elle assure l’occlusion complète du ou des orifices et suffit le plus souvent à produire l’hémostase. |

On peut pourtant imaginer, que dans un trajet en séton produit par une balle, viennent s'ouvrir perpendiculairement à la direction du trajet une bronche et ses vaisseaux sectionnés du même coup.

Les vaisseaux donnent du sang qui s'écoule librement dans la plèvre par les deux orifices du séton. Mais une fois

er

ceux-ci fermés par la suture il n’y aurait rien d'étonnant à ce que le sang s'accumulé dans le trajet et qu’ensuite il s'écoule par la bronche vers la trachée en donnant lieu à des hémoptysies plus ou moins abondantes, voire mortelles.

Delorme a indiqué cette possibilité et il a même proposé d'aller à travers le parenchyme pulmonaire à la recherche des vaisseaux qui saignent.

Mais, en réalité, la suture des plaies rencontrées à la surface du poumon, suffit le plus souvent pour assurer l'hémostase et, dans les cas de plaies suturées que j'ai pu réunir, jamais le phénomène prévu par Delorme ne s’est produit.

Lorsque la plaie pulmonaire est étroite, on peut, après l'avoir pincée, attirer le poumon en un petit cône qui est ligaturé à la base. C'est ainsi qu'a procédé Omboni en particulier.

Tous les procédés sont bons du moment qu’ils assurent l'arrêt de l’hémorragie et, je ne crois pas qu'il faille recourir aux pratiques compliquées proposées par Max Tiégel, qui passe des fils métalliques de soutien dans le parenchyme pulmonaire parallèlement aux lèvres de la plaie et qui ensuite passe au-dessous de ces fils et perpendiculairement à leur direction, les fils qui sont destinés à la fermeture de la plaie.

Un seul perfectionnement de la suture me semblerait utile. Il consisterait à enfouir la première suture hémostatique par une suture séro-séreuse (1), comme on fail au niveau de l'intestin. |

(1) Au niveau du poumon, la suture séro-séreuse telle qu’on la

pratique sur l'intestin est impossible. Il faut entendre par là une suture très superficielle.

PDT —

Peut-être éviterait-on de cette façon quelques infections qui viennent des voies aériennes ouvertes.

Une fois l'exploration du poumon terminée et la suture de toutes les plaies pratiquée, il ne reste plus qu'à faire une toilette complète de la plèvre avec des tampons montés et à refermer le thorax.

Faut-il drainer ?

Au premier abord cela semble logique et c'est la conduite qu'ont suivie nombre d'opérateurs.

Mais ce qu'on sait des plaies du cœur et de la beaucoup moins grande fréquence de l'infechon pleurale dans les cas non drainés, doit immédiatement faire douter de l'utilité du drainage dans les cas de plaies du poumon.

ITest clair que le drainage est inévitable lorsque l'opéraleur se contente de tamponner la plèvre sans pratiquer la suture, et, dans ce cas, il est utile, car en maintenant le pneumothorax il-joue probablement le rôle principal dans l'hémostase.

Mais quand l’opération a été complète et que le poumon ne saigne, plus la question peut se discuter. .

Le cas n’est pas absolument identique à celui des plaies du cœur.

Dans la plaie du cœur, l'infection ne peut venir que du debors et le drain lui est une porte ouverte.

Si l'opérateur a conscience d’avoir été parfaitement propre, il ne doit pas drainer.

Au contraire, dans la plaie du poumon, l'infection peut venir des voies aériennes ouvertes et la plaie peut étre

infectée d'emblée avant toute intervention. Il serait donc