DEL TER

l’'hémostase n'aurait pu être faite par ce procédé. Comme dans le cas précédent, le pneumothorax a vraisemblablement élé utile et en tout cas 1l n'a pas provoqué d’accident. |

OBSERVATION [V Chastenet de Gery. (Tirée de sa thèse).

Plaie pénétrante de poitrine par balle de revolver. Plaie du poumon et d'une artère intercostale. Hémothoraxtrès grave. Intervention. Mort quatre jours après d'infection.

La nommée G..., concierge, agée de 43 ans, atteinte de plaie de poitrine par balle de revolver, entre à l’hopital Cochin, salle Lorrain, le 15 novembre 1903, à 11h 1/2 du matin, 3/4 d'heure après l'accident.

Pas d’hémoptysie, mais la malade à perdu une assez grande quantité de sang par les 2 plaies qu'elle porte à la poitrine et. qui paraissent être les orifices d’entrée et de sortie du projectile. Ph

C’est une femme petite et très maigre d’aspect particulièrement débile. Notre examen nous montre une plaie antérieure arrondie, étroite, exsangue et qui siége à la hauteur de la 4° côte droite, à 0,08 centimétres de la ligne médiane. La côte n’est pas brisée, nous pensons que la balle à traversé le 4° espace.

La plaie postérieure est un orifice également étroit et arrondi, situé au niveau de la moitié inférieure de la cage thoracique du coté droit à 7 ou 8 centimétres de la ligne épineuse.

Cette plaie postérieure siége au sommet d’une tuméfaction grosse comme le poing, molle et crépitante due évidemment à l'infiltration du tissu cellulaire par du sang et de l’air. Elle laisse échapper un ruisseau de sang rouge qui, d’une façon con-

tinue coule le long de la paroi.

Bb 22"

Deux petits fragments osseux à arètes aigües sont recueillis dans l’orifice.

Gomme il n’est pas possible d’asseoir la malade, la percussion est pratiquée d’une manière fort incommode ; elle ne donne aucun renseignement positif èn arrière; elle révèle en avant une sonorité tympanique caractéristique du pneumothorax.

L'emphysème sous-Cutané est très nettement perceptible dans toute la moitié droite du tronc.

Le shock, le pneumothorax et sans doute aussi l'hémorragie abondante créent chez le malade un état alarmant.

Dyspnée vivé, mouvements respiratoires précipités, face décolorée et angoissée, extrémités froides. Pouls filiforme et extrêmement rapide, qui, tant en raison de sa faïblesse que de sa rapidité, né peut être compté. Température, 3602. Le volumineux hématome précoce, et la persistance de l’hémorragie au - niveau de la plaie postérieure, les petites esquilles, indice d’une fracture de côtes, nous incitent à penser qué la balle, après avoir traversé le poumon, à bléssé en sortant à travers la paroi une artère intercostale.,

Nous intervenons aussitôt pouf Ce motif.

: Chloroformisation à la Reine. :

La malade placée dans lé décubitus latéral du côté sain, nous pratiquons sur la paroi postérieure du thorax une incision vérticale de 15 centimètrés passant par la plaie.

Sous la péau, dans le tissu cellulaire, nous trouvons immédiatemént, au milieu d’esquilles, la balle déformée, balle cylin-. droconique,.en plomb, de 9 millimètres. La plaie postérieure n'était donc due qu'aux esquillés. Les muscles sont divisés.

Une côte, qui a êté reconnue ultérieurement pour être la neu- vième, est complètement brisée, éclatée plutôt, car la fracture est extrêmement irrégulière ; des esquilles de plusieurs centimètres sont détachées complètément où adhèrent par un lambeau périostique. |

Par l'orifice de la plèvre pariétale s'écoule un peu de sang. Mais c’est bien l'artère intercostalé ouverte qui saigne abon-

Une

damment dans la partie inférieure de la plaie, au milieu des esquilles. :

Nous réséquons rapidement au costotome un fragment de côte sur le segment antérieur et un sur le postérieur. Nous enlevons soigneusement les esquilles, et nous nous préoccupons de faire l'hémostase de l’intercostalée qui est maintenant bien visible. Son bout postérieur saigne seul ; il est pincé près de la côte ; mais au moment de la ligaturé, la pince tombe et l’arière recommence à saigner. Pour gagner du temps, nous écrasons tout le bord inférieur de la côte avec un davier et cé procédé est parfaitement efficace.

Par la fenêtre ouverte dans la paroi thoracique (la résection costale nécessaire à été d'environ 7 centimètres) l’air entre et sort 4vec bruit et le Sang coule de la cavité pleurale. Des tampons montés permettent d'éponger ce qui reste de l’hémothorax d’aileurs peu abondant. Par une évalution très approximative, nous estimons que cet hémothorax atteignait 250 grammes. L’hémorragie importante était done celle de l’intercostale.

La coupole diaphragmatique, légèrement déformée à chaque mouvent respiratoire, est facilement visible. Le poumon, dont on aperçoit une partie du lobe inférieur, estrétracté, mais moins qu’on aurait pu s’y attendre. Son volume paraît seulement diminué d’un tiers. Il est à peu près immobile pendant l’inspiraiion et l'expiration. Les plaies dont il est certainement atteint sont inaccessibles.

Un gros drain est placé dans le sinus costo“diaphragmatique vers le sinus costo-vertébrale.

Une première mèche longue et épaisse est bourrée au dessous du drain ; une pétite mèche est légèrement tamponnée entre les muscles, et les lèvres de la plaie sont réunies au-dessus et au-dessous des mèches ét du drain par de gros points rapprochant tout. gs :

Pansement à la gaze stérilisée.

Après l'opération, le pouls n’a pas changé d’une manière sensible. Nous prescrivons 1.500 grammes de sérum artificiel

Sue se

en injection sous-cutanée et deux injections de caféine de

20 centigrammes chacune, Nous revoyons la malade à trois heures. L'état général est bien meilleur. Le pouls est plus solide et on compte facilement 102 pulsations à la minute. La température est de 3604. Mais les mouvements respiratoires sont toujours fréquents et la dyspnée est marquée. À neuf heures. le pouls est toujours à 102, la température à 36°6. A minuit la température est de 36°9.

Le 16 novembre, au matin, la nuit n’a pas été trop mauvaise. La gêne respiratoire a diminué. La malade reste allongée sur le dos, c’est la position qu’elle préfère. La température. est à 37°4. Le pouls 96, mais encore très dépressible:

Pansement. Les compresses, très imbibées de sérosité rougeâtre, sont changées. 400 grammes de sérum artificiel et deux injections de caféine de 20 centigrammes.

. Le 16 au soir, pouls, 104, température, 3802. Le 17 au matin, température, 3706, pouls, 100,

La malade va aussi bien que possible. 500 grammes de sérum.

Le 17 au soir, la température est montée à 3809, le pouls à 110. |

Le pansement est examiné. Il y a une sérosité toujours très abondante, toujours un peu colorée. Les compresses sont. changées. On ne touche ni aux mèches ni aux drains qui fonctionnent bien.

Le 18, la malade a passé une mauvaise nuit. Elle à été très agitée. Les mouvements respiratoires sont rapides. Elle somnole continuellement. Sa température est à 380, son pouls à 108. Pansement. Les compresses sentent mau-' vais. Ablation des mèches, le drain est changé. .

Injection d'un litre de sérum artificiel et d’un centimètre cube d'huile camphrée.

Le soir, la température est à 38°6 et le pouls à 108.

MATIN 2 1 'UIRRIRS

ÉRUTTN

Le lendemain matin, la température est à 3807. Le pouls à 110. La malade a l’aspect d’une grande infectée ; traits tirés, visage amaigri, teint jaunâtre, respiration rapide. L’affaissement est considérable.

Elle meurt dans l'après-midi.

L’autopsie ne peut être pratiquée que très incomplètement.

La balle avait traversé en avant la quatrième côte à huit centimètres de la ligne médiane ét à égale distance de ses “bords supérieur et inférieur en faisant un trou régulier à l'emporte-pièce sans aucune félure. Le trou était un peu plus large sur la face intérieure de la côte.

La côte postérieure brisée était la neuvième. / Le poumon était rétracté environ de moitié et son feuillet pleural recouvert d’une fausse membrane mince et jaunâtre.

Les deux plaies pulmonaires siégeant dans le lobe inférieur étaient étroites mais visibles et obstruées par un petit caillot.

Dans la cavité pleurale il y avait un peu, très peu de liquide trouble et roussâtre avec quelques minces caillots filamenteux. ;

Bien que cette intervention ait été pratiquée plutôt pour une plaie de l'intercostale que pour une plaie du poumon, elle mérite quand même d’être citée. Elle montre comment le drainage de la plèvre peut infecter cette cavité. Elle montre aussi, comme la précédente, combien difficile est dans ces circonstances, l’examen physique du thorax et l'impossibilité qu'il y a à apercevoir une plaie du poumon par une brèche étroite. Là encore l'ouverture de la cavité pleurale n’a pas été marquée par des accidents particu-

liers.

OBSERVATION V Pierre Delbet. (Société de chirurgie. Séance du 30 mai 1906.)

Je voudrais tout simplement rapporter un cas malheureux d'intervention pour plaie du poumon.

Il s'agissait d'un jeune homme qui avait reçu une balle de revolver dans la région de la pointe du cœur et qui fut amené dans mon service, quand j'étais chirurgien de Bicêtre.

Je commence d’abord par dire que je ne suis pas, d’une … manière générale, partisan de l'intervention dans les plaies thoraciques.

= Bien des malades, dont l'état était singulièrement grave et menaçant, guérissent très bien, et je ne suis pas sûr qu'on leur rendrait service en les opérant.

Dans le cas dont je parle, le malade était asphyxique. Toute la plèvre était remplie par un épanchement et je me demandais si le cœur n’avait pas été touché.

Aussi, j'ouvris le thorax et constatai une plaie de la pointe du cœur et une plaie du poumon. Je suturai les deux. Le malade a succombé au bout de deux ou trois jours et l’autopsie a montré qu'il était mort d'hémorragie. La plèvre était de nouveau remplie de sang. L'hémorragie s'était faite,non par la plaie suturée, mais par une autre plaie située à la partie postérieure. La balle avait traversé le thorax de part en part et était venue se loger dans les muscles des gouttières vertébrales. C'est par l'orifice postérieur du séton intra- pulmonaire que s'était faite la nouvelle hémorragie qui fut mortelle.

Cette observation est intéressante. :

Elle montre comment on peut méconnaitre une plaie. postérieure quand la brèche thoracique mal placée, ne

permet pas l'exploration de la totalité du poumon et qu'on ne s'aide pas pour l'exploration du poumon de sa

luxation hors du thorax.

Le pneumothorax a été bien supporté.

M. Pierre Delbet à opéré pour une plaie du cœur et son malade est mort d'une plaie du poumon.

OBSERVATION VI Cottard (E.)

Quadruple plaie pulmonaire. thoracotomie, sutures, guérison (Soctété de chirurgie, séance du 13 mars 1907).

Le 27 septembre 1906, on amène en voiture à l'hôpital Saint- Louis, un homme de- trente-six ans qui, une demi-heure auparavant, s'était tiré deux balles de revolver, calibre 8 millimètres, dans la région précordiale.

Le blessé est conduit de suite dans le service de notre maître M. le docteur Beurnier, où je l'examine.

. Le malade a toute sa connaissance, il ne se plaint que d’une sensation de faiblesse intense, avec un peu d'angoisse précordiale, il est excessivement pâle, assez dyspnéique, son haleine dégage une odeur fortement alcoolique ; son pouls très faible, très rapide est impossible à compter. Il crache uu peu de sang. Température, 3604.

Déshabillé, le blessé présente dans la région précordiale 2 orifices cutanés, noircis sur les bords avec un peu de sang coagulé autour : l'hémorragie externe a dû être minime, nee vêtements étant peu tachés'de sang.

Ces orifices siègent : l’un dans le quatrième espace à 42 centimètres de la ligne médio-sternale, l’autre dans 16 cinquième

SU QE espace à 9 centimètres de la ligne médiane, un peu en dessous et en dedans du mamelon gauche.

L'examen du cœur fournit peu de renseignement ; les bruits précipités, mais bien frappés, semblent un peu assourdis, surtout en approchant de la pointe du cœur, dont on eroit percevoir les battements, un peu plus haut que normalement. Exactement au niveau habituel de la pointe du cœur, la main et l'oreille ne perçoivent rien. La matité cardiaque est impossible à bien délimiter.

L'examen du poumon est rendu très difficile par suite de toux incessante du malade, en note en arrière à gauche, une

matité occupant la moitié inférieure du thorax.

. Le ventre est souple et indolore.

Les signes d’hémorragie interne, et surtout le siège des orifices d’entrée des balles nous font penser à la possibilité d’une

plaie du cœur avec épanchement sanguin dans le péricarde et la plèvre gauche. | En raison de la gravité de la situation, et convaincu que chaque minute perdue peut être grave de conséquences pour le blessé, nous intervenons d'urgence trois quarts d'heure environ après le moment où l’accident s’est produit.

On fait une injection sous-cutanée de 2 centimètres cubes de caféine et de # centimètres cubes d’huile camphrée. et on essaye d’endormir le malade au chloroforme. Dés les premières bouffées, le blessé réagit violemment et recouvre assez d'énergie pour écarter l'infirmier qui le maintenait. se lever et sortir de la salle.d'opération. Affaibli par cet effort et per- Suadé à nouveau de la nécessité d’une intervention, il se laisse anesthésier.

Pendant qu’on lave le malade, l’aide, mon collègue De Martel et moi, pour aller plus vite, mettons des gants de Chaput stérilisés à l’autoclave. .

Les deux orifices cutanés sont réunis par une incision et, le trajet débridé, bientôt du sang mélangé d’air sort en éclaboussant ; les plaies sont reconnues pénétrantes.