OBSERVATION XVII

Due à l'obligeance de mon collègue Guimbellot.

Le blessé s’est tiré une balle de revolver dans la région du cœur. Il est amené à l’hospice d'Ivry où il arrive vers 10 heures du soir. À ce moment, l’état général est assez bon. Il n’y a pas de dyspnée. Le malade répond assez facilement aux ques-

tions qu'on lui pose. Le pouls n'est pas très rapide. A l’examen . du thorax, on constate l'existence d’une petite plaie siégeant dans le troisième espace intercostal gauche, donnant peu de sang.

La matité prècordiale n’est pas augmentée. \

L’auscultation du cœur montre que les bruits du cœur sont couverts par un bruit de moulin extrêmement net, à maæimum au niveau de la pointe.

Pour ne pas déplacer le malade, on n'a pas fait l’auscultation du poumon en arrière.

À 11 heures : Le malade est en proie à une dyspnée très vive. Le pouls à complétement changé de caractère: il est à présent très petit et très rapide. Les extrémités sont absolument froides. Le malade se cyanose. La parole est entrecoupée.

À l'examen local dans la position demi-assise, le bruit de . moulin persiste. L’espace de Traube est complétement mat, et la matité semble augmenter de hauteur d'un moment à l’autre.

À 11 heures et demie : Accès de suffocation terrible, qui nous fait appeler de nouveau en toute hâte par la surveillante.

À minuit : Les mêmes signes persistent ; l’état est toujours très alarmant.

- Dans la position horizontale sur la:lable d'opération, le bruit de moulin à disparu, ou est- couvert par la respiration bruyante ou précipitée du malade. L'espace de Traube qui était mat dans la position demi-assise devient sonore. La matité péricardique n'est toujours pas dilatée dans le sens transversa

L'intervention est décidée.

Opérateurs : De Martel, Guimbellot.

Chloroformisateur : Yuzbachian.

Incision transversale dans le deuxième espace gauche vertical, à un travers de doigt du bord sternal gauche transverversal dans le sixième espace.

Dès le début, le sang sortant en jet d’une petite artériole fait éliminer le diagnostic de plaie du cœur.

Le plan musculo-cutané du volet étant rabattu en dehors, nous constatons que la balle a cheminé obliquement de haut en bas et un peu de dedans en dehors. Elle a lésé la peau au niveau du troisième espace, mais n'a pénétré dans le thorax qu’à la partie inférieure du quatrième, brisant la cinquième côte au passage.

— 04 Fa

Section des 3°, 4, 5° cartilages au bistouri.

Le volet est basculé, les côtes fracturées à la base.

Il n’a pas été nécessaire de pincer les intercostales.

Le thorax étant ouvert, la plèvre contient üne quantité

énorme de sang. L’hémothorax est épongé avec des compresses.

Le péricarde est intact. On n’y touche pas.

Mais à l'extrémité antérieure et inférieure du lobe pulmopaire supérieur gauche existe une plaie légèrement allongée d'avant en arrière et de droite à gauche.

Le poumon rétracté est saisi avec les doigts et amené dans la plaie. Suture de la plaie pulmonaire par un surjet au catgut facile à mettre, £

La balle n’est pas sentie. Le volet étant trop antérieur, la partie postérieure du poumon ne peut pas être facilement explorée.

Cependant, l'hémothorax ne semblant pas se reproduire, on referme la paroi.

Suture au catgut reliant la 3 à la 2s côte, la 5° à la 6°.

Suture de la paroi aux crins.

Pas de drainage.

Ponction aspiratrice avec l’ appareil Potain à la partie postérieure et inférieure du thorax pour supprimer le pneumothorax et le reste d’hémothorax; on ramène environ 10 centimètres cubes de sang, la canule S’obstrue constamment par des caillots.

Suites opératoires. — 5 décembre, 9 heures du matin :

Facies abattu.

Dyspnée vive. | -

Pouls bien frappé à 112.

Température à 38.

Soif vive. Sensation de poids énorme sur la région thoracique antérieure.

Skodisme sous-claviculaire gauche.

La respiration S’entend dans le poumon gauche.

On ne touche pas au pansement,.

5 décembre, 6 heures du soir 4

Température au dessus de 40°.

Pouls petit, rapide, dyspnée vive.

La température nous faisant craindre une infection pleurale, on fait au malade, sans chloroforme, une résection de la partie postérieure de la 9 côte, le malade étant couché sur le côté droit. j ‘

La plèvre est ouverte. On met deux drains. Deux points de suture. ! e

Mais, quand on remène le malade dans le décubitus dorsal, il sort par les drains un flot de sang liquide et noir.

. Le malade meurt dans les instants qui suivent. à

L’autopsie ne peut être faite complètement, car il y a opposition. Néanmoins, le volet est recouvert. On constate l’intégrité du cœur.

Mais la plaie du lobe pulmonaire supérieur n’est pas la seule. C’est une plaie en séton.

La balle continuant son trajet est venu pénétrer dans le lobe inférieur gauche. dans un point très postérieur. On trouve là un orifice et un trajet conduisant sur la balle qui est restée logée dans le parenchyme pulmonaire à 2 centimètres environ de sa surface.

Cette observation a été analysée au début de ce travail. La comparer à l'observation de Cottard {obs. IV) ou dans des conditions identiques, mais en suivant une technique différente, l'opérateur parvint à sauver le blessé.

Dans le cas de Guimbellot, la fermeture hermétique du thorax, et la suppression du pneumothorax par aspiration ont encore exagéré l'hémorragie qui se faisait par la plaie pulmonaire postérieure. Une pareille conduite n’est admis- sible que lorsqu'on est très sur de son hémostase.

Le pneumothorax a été parfaitement supporté.

OBsERvATION XVIII

Habart. (Sociélé de médecins de Vienne, 11 et 18 novembre 1898.)

Un homme s'était blessé dans la région du cœur avec un instrument pointu. Me Habart reconnut après avoir reséqué l'extrémité antérieure de la cinquième côte, que l'instrument n’avait fait qu’effleurer le péricarde, mais que la cavité pleurale gauche était remplie de sang provenant d’une déchirure du lobe inféreur du poumon du même côté. Le sang une fois évacué, la cavité de la plève fut tamponnée et drainée. Le

malade guérit. (Semaine médicule 1898, p. 488.

OBSsERVATION XIX

Habart. {Société des médecins de Vienne 11 et 18 novembre 1898.)

Il s'agissait d’une perforation siégeant au niveau du creux axillaire gauche. Malgré le débridement de la plaie et le tamponnement, l'hémorragie continua. M. Habart fit alors la résection des extrémités antérieures des sixième et septième côtes, ce qui donna issue à plus d'un litre d'un liquide verdàtre et fétide, ainsi qu'a de gros caillots sanguins. Il nettoya ensuite la cavité avec de la gaze stérilisée et la tamponna au moyen de la gaze iodoformée. Le blessé se rétablit, mais conserva une fistule. (Semaine médicalc, 1898, p. 486.