OBSERVATION XX

Jopson (J.-H.). (Stab wound of the lung. treated by suture. Plaie du poumon par coup de poignard, traitée par la suture. Ann. Surg., Phila., 1906, XLIII, 150.

Malade présenté à l’académie de chirurgie de Philadelphie, à la séance du 2 octobre 1905.

[1 s’agit d’un jeune homme qui reçut un coup de poignard dans le cinquième espace intercostal gauche, en dedans de la ligne axillaire antérieure Lorsque le blessé fut amené. il pré- -$entait tous les signes d’un pneumothorax, accompagné d’hémorragie externe.

Intervention. La plaie est agraadie. Résection d'une partie de la sixième côte. À l'examen du péricarde et du diaphragme, ces deux organes sont indemnes. Le poumon est prolabé et porte une plaie d’un pouce et demi de longueur, laquelle est le point de départ de l'hémorragie. Le poumon est saisi avec une pince et attiré au dehors; puis on fait une suture continue, au catgut. qui arrête l’hémorragie.

Drainage de la plèvre avec un drain et une mèche introduits dans la plaie primitive; le drain et la mèche ressortent en arrière, par une ouverture laissée à Cet usage. Ultérieurement, infection pyocyanique, puis pneumonie ; mais le malade guérit (fin de la sixième semaine).

Cette opération a été faite par une brèche étroite.

Elle à réussi parce qu'il s'agissait d’un coup de couteau. Elle aurait probablement échoué, s’il s'était agi d'une plaie par arme à feu, dont les effets se prolongent bien au-delà du point de pénétration. Le drainage a, comme dans la plu-

à rLr se ,. . :

part des cas, été suivi d'infection. Le pneumothorax n'a

causé aucune difficulté.

OBsERVATION XXI

Kopfstein. (Kasuistiche Beiträge zur Lungenchirurgie. Wien.” Klin. Rundschau, 1898, p. 101. Tirée de la thèse de Chantenet de Gèry).

À la Suite d’un tamponnement de la poitrine, le malade, âgé de 27 ans, présente des fractures de côtes multiples du côté gauche.

À la bauteur de la quatrièmé côte, toute une partie de la paroi thoracique a été défoncée par le traumatisme.

Emphysème sous-cutané généralisé. Crachats spumeux et sanguinolents. Symptômes évidents d’œdème pulmonaire. à. Respiration accélérée et superficielle. Pouls rapide et faible.

L'auteur estima qu’il y avait lieu d'arrêter l’hémorragie et l'envahissement de l’emphysème. Il fit une incision au niveau de la dépression thoracique et trouva la quatrième côte rompue, presque entièrement enfoncée dans le poumon gauche.

L’hémorragie en nappe fut arrêtée par le tamponnement. | L'éclairage électrique permit-de constater l'existence d’une petite rupture du péricarde qui fut également tamponnée.

Huit jours après: péricardite et pleurésie suppurée. Guérison.

OBsERvATION XXII

Korn (H.). (Ein Fall von Schussverletzung des Schædels and der Lunge. Znaug. Dissert., Kiel, 1902, 8, 16 pages).

Un cas de plaie, par arme à feu. du crâne et du poumon.

Jeune homme de 26 ans, qui setire, le 13 février 1902 au

ou

soir, deux coups de revolver. .l’un dans la bouche, l’autre dans la région du cœur. Il est transporté d'urgeace à la clinique du professeur Helferich.

À son entrée, on trouve un sujet bien bâti, pâle, dyspnéique: A deux travers de doigt au-dessus du mamelon gauche, on voit une petite plaie dont les pourtours présentent sur une étendue de la dimension d’une main de petit enfant, une brûlure du troisième degré avec une petite zone périphérique du deuxième et du premier degré. Au voisinage de la plaie, pas d’hématome; mais léger emphysème sous-cutané. On ne trouve pas d’oritice de sortie de la balle.

Pouls petit, rapide.

À cause de la dvspnée, on ne Pur faire qu’un examen superticiel et rapide des poumons.

En avant, aux sommets, sourde sonorité tympanique.

En arrière, dans presque toute l’étendue du poumon, matité; le poumon droit ue présente rien de pathologique. Dans la bouche, etc.

Traitement: repos au lit, morphine ; pansement aseptique de la plaie thoracique.

Le 16 février. La matité n’a pas varié. Vomissements ; respiration toujours dyspnéique. Œdème du pharynx.

Les jours suivants, la température s'élève le soir jusqu’à 40°2 et même 4008.

Le 20 février. La matité s'améliore un peu ; les bruits respiratoires sont nets ; pas d'œdème thoracique. Ponction entre la huitième et la neuvième côtes, donnant issue à du sang liquide mélangé de sérosité ; pas de pus. |

Le 21 février. Disparition de l’œdème du pharynx. Les autres

symptômes restent les mêmes. Intervention : À cause de la forte élévation de la température on n’a recours qu'à l anesthésie locale au chlorure d'éthyle. Résection d’un fragment de la - neuvième côte. À l'ouverture de la cavité pleurale, il s'échappe, avec une forte pression, une abondante quanlité de sang liquide, noir, qui ne présente aucun signe de décomposition. On vide

complètement la cavité pleurale de son contenu pathologique et l’on y trouve le projectile un peu déformé.

Tamponrement de la plaie à la gaze stérile.

Le 22 février. Sécheresse extrême de la bouche et de la gorge. Dyspnée intense. Mort à 7 heures et demie du soir.

Autopsie.: — Cräne, etc. Dégénérescence graisseuse du foie et du cœur, etc.

Début de gangrène pulmonaire au sommet droit ; trachéite et bronchite. La plaie du poumon gauche ne présente rien d’anormal ; elle était infectée et son pronostic était défavorable ; épanchement considérable de liquide dans la plèvre gauche. . D’antéro-externe, le trajet suivi par la balle semble avoir été postéro-interne. Lésion d’une côte, laquelle a déformé la balle. = Enfin, à la pointe inférieure du lobe supérieur du poumon gauche se trouve une petite plaie qui est le point de départ d’une forte infiltration hémorragique.

OBSERVATION XXIIT Lardennois. (Tirée de la thèse de Chastenet de Géry.)

Plaie de poitrine par balle de revoloer. Hémothorax très grave d’origine pariétale et er Intervention. Mort ‘le septième jour.

D..., 42 ans, comptable, entre dans le service de M. Walther

à la Pitié. le 22 juillet 1903 à midi et demi, pour une plaie de

poitrine consécutive à une tentative de suicide qui date cire

heure.

L’orifice d’entrée de la balle est situé dans le cinquième espace intercostal gauche à 2 centimètres au-dessous et, 3 centimètres en dehors du mamelon. Du sang rouge en sort en bavant et des bulles d'air s’échappent à chaque effort que fait le malade. 11 existe au niveau de la région un hématome du vo-

lume d’une orange. D’après les renseignements recueillis le malade a pérdu beaucoup de sang avant son entrée à l'hôpital.

Signes généraux très graves : collapsus, extrémités froides, pouls incomptable, hypothermie. Un quart d'heure après le premier examen, on constate que tous ces signes se sont exagérés. On pense à une blessure de l'artère intercostale avec inondation de ia plèvre.et on décide d'intervenir.

À 1 heure un quart, on pratique sur la sixième côte une incision qui permet de découvrir en même temps la cinquième. On trouve la cinquième artère intercostale sectionnée et on applique une ligature sur chacune des extrémités. Du sang continue néanmoins à sourdre avec de l’air par l’orifice pleural, à chaque effort que fait le malade en se défendant.

Une sonde de Nelaton est introduite dans l’orifice pleural. légèrement agrandi (2 centimètres) et permet, à l’aide de l’appareil Potain, d’évacuer 400 grammes de sang liquide.

Cinq minutes après, la plèvre est de nouveau remplie de sang. [l y a donc une autre cause d'hémorragie que la blessure de l’artère intercostale. Pour la rechercher on fait endormir le malade (chloroforme).

L'incision est recourbée en bas à sa partie interne, dessinant un lambeau arrondi, qui est rabattu en bas. Les cinquième, sixième et septième côtes sont découvertes ; on resèque les premières sur une longueur de 8 centimètres, la troisième sur une

longueur de 10 centimètres ; les sixième et septième espaces

intercostaux sont ainsi ouverts largement. Le malade supporte difficilement le chloroforme. Il est pris de quintes de toux qui déterminent l’issue d’une quantité assez notable de sang par la plaie. Le cœur et le péricarde ne semblent pas avoir été touchés. On explore sans plus de résultats toute la partie du pou-

. mon qui est accessible.

La plèvre est vidée par aspiration du sang qui la out et les caillots non adhérents sont enlevés avec la main. C’est dans cette manœuvre qu'on atteint la balle qui était tombée dans le cul-de-sac corto-diaphragmatique postérieur. Elle a sans doute

frappé une côte postérieure, Car elle porte une encoche. Le poumon, rabattu en bas et en dedans, on aperçoit la face postérieure et le hile. C’est au niveau de la partie postéro-interne que se fait l’hémorragie. Il n’est pas possible d'aller placer une - suture en ce point. Après avoir parfait le nettoyage de la plèvre on se borne donc à étaler 5 mèches de gaze sur toute la hauteur du hile pulmonaire. Un drain monté à la Mickulikz est placé sous le poumon. Les bords de la plaie IAE sont suturés en trois plans.

On injecte, dans la journée, 3 litres de sérum, de l'huile camphrée, de l’éther.

Le soir, température, 36° ; le pouls est très rapide.

Le 23, injection de spartéine, 2 litres de sérum, température 38 matin et soir, le pouls 112, On ne change du pansement que les pièces superficielles.

Le 24, température, 3706 le matin, 37°2 le soir. pole 52. - Injection de 2 litres de sérum. Le malade est indocile; il ne

veut rien prendre, ne veut pas se laisser panser et on est obligé de maintenir constamment une infirmière auprès de lui.

Le 25, température, 37,6 le mat, 3306 le soir. Pouls, 110 le. maiin, 405 le soir. Le malade est! très agité. Le pansement se teinte de sang. :

Le 26, température, 38°4 le matin, 3893 le soir. Pouls, 120.

Le 27, température, 384 le matin, 386 le soir. On change le pansement, k

On enlève les mèches et on lave à l’eau oxygénée. I yaun peu de pus autour de la plaie, mais rien dans la profondeur.

Le 28, température, 38°8 le matin, 3806 le soir. Pouls, 100.

Le malade est toujours très indocile, il ne veut pas se laisser

soigner. Il est impossible de lui faire du sérum. \

Depuis le début, le malade a émis chaque jour un litre d'urine environ.

Le malade meurt dans la nuit qu 28 au 29, à 2 heures: db matin, sans agonie. S

SH a été faite par M. Balthazard. Il y a une petite

plaie latérale du péricarde et une éraflure tout à fait superficielle du ventricule gauche. Le poumon ne paraît pas sensiblement rétracté, 1l est enveloppé d’une couche de fibrine. La cavité pleurale est vide.

- Cette observation a été analysée au début de ce travail. Elle montre que par une brèche thoracique étroite on ne peut attemdre une plaie postérieure. Le tamponnement de la cavité semble, dans la circonstance, avoir favorisé l'infection de la plèvre.

N OBsSERvATION XXIV

Le Boutillier (Thoracic injuries involving the lungs.— Lésions thoraciques intéressant le poumon. Ann. Surg. Lond., es XXXV. 552-573:)

Homme de 24 ans, admis quatre à cinq heures après l’accident pour une plaie par balle de revolver (calibre 32), qui est entrée à un demi-pouce au-dessous du sein droit. Pas d'orifice de sortie. Faiblesse, dyspnée. Douleur dans la région épigastrique et au-dessus de la partie supérieure du sternum. Battement du cœur faible. En arrière, à la base du poumon droit, submatité, diminution de la sonorité et du murmure respiratoire. Peau froide ; sueurs abondantes. Pouls, 104, faible ; respiration, 28, laborieuse.

Nettoyage de la plaie; pansements à la gaze stérilisée ; glace sur la poitrine ; stimulants. Injection sous-cutanée de sérum.

Le lendemain, opération avec anesthésie à l'éther. Incision faite à côté de la plaie produite par la balle et qui se trouve dans le quatrième espace intercostal ; on agrandit cette ouverture et il s’en échappe du sang avec un peu d’air. On enlève le sang, en partie coagulé, par aspiration. La plaie se dirige vers

le ereux de l’aisselle, à 4 pouces environ de la quatrième côte, que l’on résèque ; puis on ouvre la plèvre à ce niveau. De la cavité pleurale on extrait près de 2 litres de sang liquide ou coagulé. Poumon prolabé ; on le saisit avee une pince et on l’attire dans le champ de la plaie pour l’examiner ; il présente une petite plaie arrondie. |

La palpation ne permet pas de découvrir la balle ni son orifice de sortie du poumon. Pendant l'opération, le malade se cyanose. Tamponnement à la gaze stérilisée. Lavage de la cavité pleurale avec 2 litres de solution salée ; suture de la plaie avec des points séparés.

Quelques heures après, une suture ayant lâché, la plaie se trouve légèrement ouverte. Pansement inondé par la solution salée qui s’est échappée ; léger emphysème sous-cutané. Occlu- sion hermétique de la plaie avec une bande plätrée adhésive. | Le lendemain de l’opération, élévation de température ; res- | piration rapide. Douleur dans la cuisse où l'injection de sérum a été faite. Pendant la nuit, infection gangréneuse avec production de gaz, s'étendant rapidement de la cuisse, et le malade meurt 52 heures après l’opération.

À l’autopsie : emphysème sous-cutané presque généralisé, sauf à la tête, à la jambe droite et aux membres supérieurs. La” balle se trouve incluse dans la paroi externe de l’œsophage, à un pouce du diaphragme, juste au-dessus de l'aorte. Elle avait pénétré dans le lobe inférieur du poumon à trois travers de doigts de son bord antérieur et à deux travers de doigts de l'artère pulmonaire. Légère hémorragie et réaction inflammatoire tout le long du trajèt de la balle. Congestion et œdème des deux poumons. Autres organes normaux.

La mort est due à l'infection causée par le bacillus aérogène ‘ encapsulé trouvé en cultures pures dans les tissus.