OBSERVATION XXV

Loison. (Communiqué à la Société de chirurgie le 23 mai 1906.)

Le sous-officier X..., du 27° régiment de dragons à Ver- Sailles, se tire à bout portant, dans la nuit du 27 au 28 mars 1906, un coup de revolver d'ordonnance, modèle 1892, dans la région du cœur.

Le médecin du Corps, prévenu aussitôt, trouva le blessé, vers une heure du matin, en état de choc intense, et tenta en présence des signes d’hémorragie interne de le faire transporter à l'hôpital.

L'hémorragie externe à été assez abondante sur le coup et avant l’arrivée du médecin. le blessé a perdu au moins un demi-litre de sang.

On nettoie les plaies d'entrée et de sortie du projectile, et on

enserre le thorax dans un pansement compressif. Vers cinq heures du matin, le pouls s'améliore et le’ blessé est transporté à l’hôpital, sur un brancard.

A six heures, la respiration est très pénible et précipitée. Le blessé, qui a toute sa connaissance peut difficilement parler ; le pouls est petit, à 140, Le facies est celui de l’hémorragie interne, avec pâleur des téguments, battements des ailes du nez, un peu de cyanose des lèvres, peu de refroidissement des extrémités.

On fait immédiatement une injection de sérum artificiel et à huit heures on transporte le blessé à la Salle d'opération. Le pouls est un peu remonté mais bat toujours à 140.

Le pansement est enlevé, et on constate qu’il est complètement traversé par le sang au niveau de la plaie d'entrée.

Celle-ci siège à mi-distance entre le mamelon et le bord gauche du sternum, à un bon travers de doigt au-dessus de

l'horizontale passant par le mamelon. C’est un orifice arrondi, d’un centimètre de diamètre environ, à bords un peu déchiquetés.

Les mouvements respiratoires un peu violents font sourdre par la plaie du sang noir mélangé d’air.

L'orifice de sortie, en forme de croissant vertical, de 8 à 10 millimètres dans sa plus grande dimension, esi exsangue, il siège un peu en arrière de la ligne axillaire postérieure gauche,

répond au septième espace intercostal et se trouve à 6 ou 1 centimètres plus bas que l’orifice d'entrée.

Craignant d'après la situation de l’orifice d'entrée et le trajet de la blessure que le péricarde et peut-être la surface du ventricule gauche aient été atteints par le projectile, je procède à une thoracotomie exploratrice.

Le blessé paraissant trés faible pour supporter l’anesthésie générale, on lui fait seulement respirer un peu d’éther sur un

tampon.

Un débridement préalable de l’orifice d’entrée permet de constater que l’hémorragie. ne vient pas de la paroi thoracique, mais de la profondeur ; du sang sort en abondance à chaque mouvement d'expiration.

La balle a pénétré par le troisième espace intercostal qu’elle a ouvert largement, en rasant le bord supérieur de la quatrième Côte, lequel se trouve dénudé mais non fracturé. L'index introduit dans la cavité pleurale perçoit les battements violents et tumaltueux du cœur, mais ne peut' préciser l’état du péricarde. Après incision large des parties molles de l’espace intercostal et écartement des côtes limitantes, l’œil ne peut non plus voir suffisamment pour, permettre d'affirmer l'intégrité du sac péricardique. À

L'hémorragie continuant, pour en rechercher la trace, je relève rapidement un volet à charnière externe, au moyen

‘d’une incision en U, tangente par son sommet au bord gauche du sternum et dont les deux branches passent, l’une par le troisième espace, l’autre par le cinquième espace, et s'étendent

obliquement en haut et en arrière jusqu'à 3 centimètres environ de la ligne mamillaire. Après section en biseau des quatrième et sixième cartilages costaux près du bord sternal, et incision des parties molles des troisième et quatrième espaces, je fais soulever le volet comprenant les quatrième et cinquième côtes, sans les sectionner ni les fracturer à leur partie externe pour constituer une charnière.

La voie de pénétration est largement suffisante et permet à la main et à l’œil d'explorer la cavité pleurale gauche. Le cœur est animé de mouvements tumultueux; le diaphragme

. se contracte d’une façon spasmodique et désordonnée ; le poumon de son côté présente des mouvements de va et-vient saccadés. Le blessé respire difficilement, le pouls s’affole et les lèvres se cyanosent. Trois pinces placées rapidement sur les bords antéro-inférieurs des deux lobes pulmonaires permettent de tirer le poumon en bas et de le fixer. Le calme renaît immédiatement et le patient se sent soulagé.

Le péricarde est intact et ne contient pas de liquide. Avec des compresses de gaze, on enlève le sang qui remplit le culde-sac postéro-inférieur de la plèvre ; avec la main passée en arrière du poumon, on le soulève en avant et on met à jour une large déchirure de 6 à 7 centimètres de profondeur, occupant toute l'épaisseur du bord antéro-inférieur du lobe supérieur. La plaie pulmonaire saigne peu en ce moment; sa surface irrégulière et tapissée de caillots laisse passer l’air. Aussi rapidement que possible, je réuais par un surjet à points profonds, au catgut, les deux lèvres de la base de la fente, en suturant d'abord la face externe, puis la face interne, tandis qu’en avant, près du bord tranchant du lobe, je pratique l’accolement en faisant des sortes de points de capiton perforant simultanément les deux faces pleurales.

L’ exploration ne révélant aucune blessure du bloc inférieur du poumon, ui du diaphragme, je procède à la toilette de la plèvre avec des compresses et rabats le volet.

Deux catguts passés à travers le périchondre des cartilages

de AOPE

incisésle maintiennent au contact. Lesmuscles profonds sont. réunis par des sutures au catgut, puis des crins, rapprochés sont placés sur la peau.

Faute d’une aiguille de courbure suffisante, je ne pus comprendre la plèvre dans les sutures profondes.

Un gros drain plongé dans la cavité pleurale sort par la partie postérieure de l’incision inférieure et son orifice externe est obturé par une pince à pression d’abord, puis par un fil de soie fortement ligaturé.

Un crin de Florence suffit pour obturer l’orifice de sortie cutanée du projectile.

Après nous être assuré que la suture est partout étanche à l'air, nous plongeons le trocart moyen de l'appareil Potain, à travers le neuvième espace en arièrre et faisons le vide dans

la cavité pleurale.

Un épais pansement ouaté, légèrement compressif, enve-

-loppe le thorax et le blessé est reporté dans son lit.

La respiration est gênée ; le pouls bat toujours à 140. On réchauffe le blessé, on le Couche la tête basse et on lui fait une nouvelle injection de sérum artificiel. Le pouls reprend une certaine intensité et le blessé ne se plaint que des soubresauts de son diaphragme.

A 2 heures de l'après-midi, l'état général est plutôt amélioré : le pouls est bien frappé à 130 ; la respiration est toujours précipitée, et pour calmer la douleur très vive occasionnée par les spasmes fréquents du diaphragme, on injecte 1 centigramme de morphine.

À 4 heures. nouvelle injection de 300 grammes de sérum. L'état général s’améliore de plus en plus.

À 9 h. 30 du soir, l'amélioration persiste et s’accentue. Le pouls est bon à 120. Température, 3707.

29 mars. Etat grave de prostration.

Le blessé se plaint beaucoup des soubresauts de son diaphragme. |

La respiration est haletante, le pouls bat faiblement à 140 ;

la température est de3802, et les accès de délire sont fréquents. La cyanose des lèvres a augmenté.

On ouvre le pansement. Les sutures tiennent bien et ne laissent pas passer l'air. Il n’y a pas d'emphysème sous-cutané, sauf en arrière où il en existe une plaque peu étendue dans la région interscapulaire.

On ouvre le drain intra-pleural, et on fait de l'aspiration. On retire 200 centimètres cubes environ de sérosité sanguinolente, mélangée d’un peu d’air.

On referme le drain avec une pince et on réapplique le pansement.

Délire, pouls à 160. Cyanose intense. Mort à 3 h. 30 du soir.

L’autopsie n’a pu être pratiquée.

M. Loison a opéré en craignant une plaie du cœur. H a opéré par une brèche un peu étroite (deux espaces), et il n'a pu explorer le poumon dans sa totalité, comme il aurait dù le faire pour une blessure qui intéressait le thorax dans toute son épaisseur.

Il a drainé, mais a fermé le drain avec une pince. Il avait probablement l'intention de faire de temps en temps de l'aspiration, et d'éviter que dans l'intervalle l'air ne rentrât dans la plèvre. Ila d'autre part vidé la plèvre avec l'appareil de Potain, après avoir hermétiquement fermé le thorax. C’est la même manœuvre que Guimbellot et moi avions pratiquée (Obs. XVI). C’est une manœuvre qui peut se défendre quand, par une exploration complète, on s'est assuré que toutes les plaies sont suturées, mais en cas contraire on supprime le pneumothorax qui a une heureuse influence sur l'hémostase, et on rétablit l'aspiration pleurale qui favorise l’hémorragie. Il faut aussi remarquer

que dès que l'opérateur a exercé des tractions sur le poumon, la respiration du blessé est redevenue facile. Le pneumothorax n’a, malgré l'état grave du blessé,

entrainé aucun accident durant l'opération.

OgservarTion XX VI (personnelle).

Homme atteint d’un coup de sylet dans le troisième espace intercostal droit. Arrive à l'hôpital immédiatement après l'accident.

—Pâäleur. Pouls rapide. Sensation d'angoisse. Dyspnée. Une hémoptysie assez abondante.

Incision passant par la plaie, longeant la troisième côte. Dénudation de la côte. Section en. dehors. La côte est rabattue en dedans. Incision de la plèvre. Un peu de sang s'échappe, mais très peu. Durant un effort de toux le poumon s’accole à la plaie et l’oblitère. Au niveau de la surface pulmonaire visible se voit nettement un petit orifice duquel coule un peu de sang. Une pince placée sur cet orifice attire un petit cône de poumon qui estlié à sa base. La plèvre est suturée sans drainage, la côte rabattue à sa place et l'incision musculo-cutanée suturée aux crins. Suites extrêmement simples. Les crins sont enlevés

le huitième jour et le malade sort deux jours après.

Cette observation est facile à critiquer. Tout d’abord rien ne pressait pour opérer ce malade. La guérison aurait pu certainement être obtenue par le simple repos.

En second lieu, la thoracotomie étroite qui a bien réussi dans la circonstance aurait complètement échoué si le hasard ne s'était mis de la partie et si la blessure avait été due à une arme à feu. |

L'ouverture de la -plèvre et le pneumothorax ont été parfaitement supportés. IL n’y a eu ni dräinage ni infec-

tion.

OBSERVATION XX VII Michaux. (Congrès de chirurgie, 1895, p. 89.) Un jeune homme de dix-huit ans, le nommé M...,$e tire le

29 novembre 1894 un coup de revolver dans la poitrine. Le projectile, du calibre de 7 millimètres, pénètre dans le thorax à deux travers de doigt en dehors du mamelon ; il n'y a pas d’orifice de sortie. Le malade ne perd pas connaissance ; on l’apporte immédiatement à-l'hôpital Beaujon dans le servicé de M. le docteur Labbé : l'hémorragie externe est insignifiante, l'oppression peu accusée ; l’interne de garde fait l'occlusion de la plaie avec un pansement collodionné.

Le lendemain matin à la visite, 12 heures après l’accident, je trouve le malade avec une angoisse très marquée, ane pàleur considérable de la face, de l'oppression et une vive douleur de côté rendant impossible tout mouvement du thorax. L'examen de la poitrine révèle dans les deux tiers inférieurs de la plèvre gauche une matité complète, avec absence totale des vibrations thoraciques et de l’égophonie très nette. Il existe donc à n’en pas douter un épanchement sanguin abondant dans le côté gauche de la poitrine.

Dans la crainte d'intervenir trop hâtivement, je décide d’attendre encore, et de voir dans la soirée si les phénomènes se seront amendés. Je reviens à 4 heures du soir : l’état général s’est aggravé ; la matité semble plus étendue ; l’oppression est extrême : le pouls est petit, la face est pâle et anxieuse ; la température est à 380. Je n'hésite plus et l'opération est immédiatement pratiquée avec l’aide de M. Pauchet, interne du service.

Je commence par débrider largement l’orifice externe de la plaie pour la désinfecter soigneusement et avoir en même temps une notion plus précise sur son trajet et sur la direction du projectile qui paraît oblique de bas en haut et de dehors en dedans.

Sur la partie latérale gauche du thorax, entre le mamelon et l’orifice d'entrée de la balle, je taille un grand lambeau en U dont la concavité regarde en haut et un peu en dehors. Je décolle avec le lambeau cutané toutes les parties molles du thorax, puis en deux coups de rugine je dénude rapidement les 7° et 8° côtes gauches que je résèque dans une étendue de 8 à 10 centimètres au niveau et un peu en arrière de la ligne axillaire antérieure.

La paroi thoraco-pleurale est ensuite incisée comme les téguments, les artères intercostales saisies avec des pinces hémostatiques, et par l'ouverture ainsi faite s’échappent en -abondance du sang et de l’air, ce qui démontre l’existence d'une plaie du poumon. À

Le volet thoracique est maintenant relevé par des écarteurs de Farabeuf, et, par la fenêtre ainsi largement ouverte, j’aperçois d’une part la plèvre pleine de sang et le poumon, et, en dedans, d'autre part, le sac péricardique et le cœur que je sens battre entre mes doigts.

Avec des éponges, aussi rapidement que possible, nous évacuons tout l’épanchement sanguin, liquide et caillots ; la quantité n'est guère inférieure à un litre.

Cette évacuation terminée, nous voyons que le sang continue à s'écouler le long de la face interne du poumon gauche ; tout le lobe inférieur du poumon est sous nos yeux, dans notre

main; nous le retournons : il n'y à pas d’orifice à la face externe du poumon, mais en rejetant en dehors le bord antérieur de ce lobe inférieur. nous voyons nettement le sang sourdre de sa face interne, au dessous du pédicule, vers le point où les branches vasculaires inférieures pénètrent dans le poumon ou en sortent. Il ne me paraît pas prudent de place

nt LC rs

une pince hémostatique sur ce point dans la crainte d’oblitérer une grosse branche vasculaire, artère ou veine pulmonaire, et, comme l'épanchement sanguin n’est point trop abondant, je dois me contenter de conduire jusqu’à la plaie pulmonaire une bonne mèche de gaze iodoformée qui me parait la tamponner d’une manière suffisante.

J'ajoute plus én dehors deux gros drains pour permettre le lavage de la cavité pleurale et je referme les côtés du volet thoracique par quelques points de suture.

L'opération a été faite aussi rapidement que possible ; elle n’a guère duré que vingt ou vingt-cinq minutes. Le blessé est reporté dans son lit. Nous le trouvons le lendemain matin très soulagé, souffrant simplement de sa plaie. |

Pendant sept jours, la température reste bonne entre 37° et 38°. Au septième jour la température s'élève, elle monte à 390, 395; il y a un peu de suppuration pendant une quinzaine de jours ; nous faisons des lavages; sous cette influence la température s’abaisse, la respiration devient plus facile. L'état général s'améliore rapidement à partir du 25 décembre ; le 25 février on enlève les tubes à drainage, raccourcis depuis longtemps. Fe

- Le 25 février, le malade nous quitte en très bon état pour passer quelques jours de convalescence à lasile de Vincennes.

Je l’ai revu, il y a trois mois à peine, tout à fait bien portant, ne gardant d'autre trace de sa blessure que la cicatrice de notre incision absolument fermée.

Le tamponnement a été suivi d'infection légère. Le pneumothorax a été parfaitement supporté.

OBSERVATION, XXVIHIT Omboni. 1884. (D'après Garré.)

Plaie par arme à feu du sommet du poumon gauche.

Incision de 13 centimètres de long dans le troisième espace intercostal.

Dans l’écartement de la plaie ôn aperçoit l’orifice de la balle sur le bord inférieur du lobe supérieur. Double ligature au catgut du poumon attiré en cône.

= Suture de la plaie thoracique. Deuxième plaie au lobe inférieur.

Ligature du parenchyme ne attiré en cône. Mort au bout de sept jours d'infection.

Le pneumothorax n'a pas tué le malade pendant l'opération.

OBsERVATION XXIX

M. Ombredanne. (Société de chirurgie, 19 février 1907).

M. Ombredanne a présenté à la société de chirurgie, l'observation d'un malade qu’il avait opéré d’une double plaie du poumon. Il fit la thoracotomie, sutura: le poumon et referma . sans drainer. Il fut obligé de drainer Re nent. Le malade guérit.

Il n'a pas été dit que le pneumothorax ait provoqué de graves accidents en tout cas le blessé ne s’en <pon pas plus mal.