OBSERVATION XXX VIII

Skultecki(E.). (Contributo alla chirurgia del polmone. Contribution à la chirurgie du poumon. Gazz. d. osp., Milano, 1906, XXVII, 627-630.)

Homme de 39 ans, entre à l'hôpital, le 29 août 1905, pour un coup de couteau qu'il reçut peu de temps auparavant lune heure environ), à la suite d’une altercation avec un mari trompé par lui. Le blessé perdit une abondante quantité de - sang et se trouvait dans un état d’anémie extrême lorsqu'il se présenta à l'hôpital.

A l'examen, on se trouve en présence d’un sujet robuste, sans aucun antécédent héréditaire ni personnel. On aperçoit dans le dos et dans le quatrième espace intercostal gauche, entre la ligne axillaire postérieure et le bord externe de l'épaule, une plaie profonde, béante, à bords nets, longue de 3 centimètres et large de 2 centimètres. Forte hémorragie par la plaie. Emphy-

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sème squs-cutané diffus, et signes d’un hémopneumothorax au début.

Après nettoyage et désinfection de la plaie, on la sonde pour rechercher son étendue. Le stylet, introduit par l’orifice de la plaie, se dirige de bas en haut, d’arrière en avant et un peu de dedans en dehors. Le trajet mesure environ 10 centimètres de longueur. De plus, en contrôlant la position du stylet en plaçant l’autre main contre la partie antéro-externe du thorax, on trouve que la pointe de l'instrument arrive au niveau .du deuxième espace intercostal sur la ligne paramamillaire. En

continuant à explorer la plaie, on tombe dans un espace inter:

costal largement ouvert.

Continuation de l'hémorragie, qui est toujours abondante et qui nécessite une intervention immédiate. On agrandit la plaie en l’étendant jusqu'à la partie antérieure duthorax; là on . fait une large incision verticale, au-dessus de la ligne parama-

- melonnaire gauche, et allant du bord inférieur de la clavicule

jusqu’au bord supérieur de la quatrième côte. Les téguments externes sont intacts ainsi que le grand pectoral. Après section complète de ce muscle, on réussit à retrouver la boutonnière musculaire par laquelle la lame avait pénétré dans la cavité thoracique. En agrandissant cette boutonnière par une large incision. on trouve le second espace intercostal lrgement déchiré dans le sens transversal. À travers cette plaie on voit, d'une facon évidente, le lobe supérieur du poumon gauche qui est prolabé et congestionné, et qui présente une plaie, à bords rectilignes, longue de 3 centimètres. À cause de la grande hémorragie et de l’abondante quantité d’air qui passait par la plaie, en outré, en souvenir d’un autre cas heureusement traile par la suture, Skultecki se décida à faire la suture du poumon. : >

Après ablation des caillots sanguins remplissant la cavité pleurale, et désinfection aussi complète que possible, on applique deux points de suture en plein parenchyme pulmonaire et on réduit le lobe prolabé. L’hémorragie et le passage de

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Vair cessent immédiatement. Péricarde intact. Toilette complète du champ opératoire et suturede la plèvre ; drainage pleural avec une mèche de gaze. Sutures des parties molles et de la plaie cutanée du thorax.

Suites opératoires excellentes; pas de fièvre, ni toux. Le troisième jour après l’opération, ablation de la mèche de gaze, suivie de l’expulsion d’une abondante quantité de sang noiràtre, provenant de l'hémopneumothorax. L'état général de l’opéré se maintient toujours bon et au bout de sept jours, on peut enlever les fils de suture; la plaie est cicatrisée par première intention. Le blessé n’a ni fièvre ni toux, et éprouve une sensation de bien-être complet.

Seulement, à la base du poumon gauche, on trouve une zone de submatité, d'environ trois travers de doigt, et indiquant la présence d’un peu de liquide que l’on espère voir se résorber spontanément. É

L'état général ne change pas et se maintient toujours bon jusqu'à la fin du vingtième jour. où l’on constate une poussée fébrile. Température, 38. Pendant la journée et la nuit suivante, le malade souffre de dyspnée avec toux sèche et persistante. ANNE : Le lendemain matin, à l'examen, la submatité fait place à la imatité complète, laquelle s'étend jusqu'à l’angle de l'omoplate. Diagnostic : épanchement pleurétique évoluant rapidement. Ponction exploratrice qui donne un liquide séreux, légèrement sanguinolent.

On fait immédiatement la thoracentèse par laquelle on retire environ 1 litre de liquide sanguinolent, stérile d’après denombreux examens faits à des moments divers.

Après la thoracentèse, le malade se remet complètement en peu de jours ; il mange de bon appétit et reprend des forces et des couleurs. Mais il n'était pas encore au bout de ses souffrances.

Dix-huit jours après la thoracentèse et trènte-huit joursaprès l'accident. le malade est repris d'une toux sèche et persistante

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avec élévation vespérale de la température, laquelle ne dépasse pas 380 à 3805. À l'examen du thorax, on ne trouve pas de symptômes dignes d'être notés, sauf une légère diminution de la sonorité.

Il existe un léger affaiblissement du murmure respiratoire dans toute l'étendue du poumon gauche. Une ponction exploratrice faite, dans le huitième espace intercostal, sur la ligne axillaire postérieure, reste complètement négative.

En présence de ces faits ainsi que de l'augmentation progressive de la fièvre et de la toux, on reste dans l'incertitude la plus grande.

Grandes oscillations thermiques; le matin, le malade est apyrétique ; le soir, température, 39°5-400.

- La courbede la température permet de croire à un épanchement purulent; mais l'examen du thorax ne vient pas confirmer cette hypothèse. | |

-En arrière, dans toute l'étendue du thorax, sonorité très marquée, presque tympanique et diminution progressive da murmure vésiculaire allant jusqu’au silence respiratoire. Différentes ponctions exploratrices, faités dans divers espaces intercostaux, restèrent toujours négatives. 3

Persistance de la fièvre avec ascension brusque le soir, amaäigrissement, sueurs nocturnes, état général grave, tels sont les symptômes qui plaident toujours en faveur d’une collection purulente. Une zone de submatité limitée à la fosse sous-claviculaire gauche permet de penser à une collection pulmonaire. On ouvre à nouveau la plaie faite à la région antérieure gauche du thorax ; on fait une large incision verticale avec le centre du second espace iniercostal, et l’on trouve la

plèvre viscérale adhérente à la plèvre pariétale qui adhère à la

côte. Une ponction exploratrice faite en ce point, et en plein parenchyme pulmonaire, donne issue à un pus dense, crémeux, verdâtre.

Le diagnostic étant ainsi assuré. on enfonce avec une pince la paroi limitant l’abcès et l’on pénètre ainsi dans un sac pro-