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de la paupière. Le tarse et le tendon du releveur mis à nu, on passe à travers le tendon trois anses de fil dont les chefs viennent ressortir dans l’espace intermarginal du bord libre. li suffit de les serrer pour attirer en bas le muscle de la quantité voulue (1) ».

Enfin, comme autres méthodes exclusivement mécaniques, nous citerons celle de Gazezowskr : résection d’un lambeau comprenant la peau et le plan profond de la paupière, celle de Barriss, assez singulière en ce sens qu’il utilise une petite presse en bois dans laquelle il saisit un pli cutané que la pression fait s’éliminer en quelques jours.

D’autres eurent recours à des cautérisations chimiques pour faire rétracter la peau, Ware au fer rouge pour raccourcir le tendon du releveur.

Avec les procédés suivants, nous arrivons à la deuxième grande méthode : le relèvement de la paupière au moyen de sutures la rattachant au muscle orbiculo-frontal.

Déjà Moran» et Acrez avaient eu l’ingénieuse idée d’exciser une bandelette transversale de la peau du front, lorsque Huwr, de Manchester, en 1838, décrivit son procédé. C'était le premier essai de suppléance du releveur par le frontal. Au lieu, comme Moran», d’exciser une portion de [a peau du front, il opère sur la paupière, en résèque une partie et rapproche la section du sourcil.

C’est la première application d’une méthode physiologique qui va être l’origine de nombreux procédés. Les uns (Draw- SART, PAGENSTEGHER,(AYET, Panas.…..) utilisent l’action du frontal; SénizLor celle du sourcilier ; Morais et ParinauD celle du droit supérieur.

Parmi les premiers, on s’est adressé de préférence à ceux de PAGENSTECHER et DRANSART.

(1) Terrien. Chirurgie de l’œil et de ses annexes.

PaGensrecner (1) fait pénétrer au-dessus du sourcil une aiguille d’ua fil doublement armé qui, glissant sous la peau,

vient ressortir au niveau du bord ie de la paupière. Une seconde aiguille parcourt le même trajet à deux ou trois millimètres de distance et les deux chefs de chaque anse de fil sont noués et serrés sur un petit rouleau de gaze; on place ainsi deux ou trois sutures et les fils ne sont enlevés que lorsque la suppuration commence à se produire, afin d’obtenir une nappe cicatricielle sous-cutanée (2).

Dransart (3) emploie la même méthode, mais il dirigeses fils en sens inverse. Il relève la paupière, dit le professeur Panas, en lui faisant contracter des adhérences avec le frontal (4).

A cette dernière méthode, pe Wecxer a combiné celle de DE Gracre, de façon à obtenir une double action de la résection cutanée et du rattachement au muscle frontal.

Gayer obtient le même résultat : formation de tissu cicatriciel, à l’aide de l’anse galvanique, et Muces en employant une suture métallique permanente.

Mais un procédé qui dépasse de beaucoup les précédents, bien que basé, lui aussi, sur la suppléance du frontal, est celui réalisé par le professeur Panas. Et s’il ne remplit pas encore les conditions nécessaires pour un résultat parfait, du moins ces conditions elles-mêmes ont-elles été merveilleusement exposées par Panas. « Il faut, en effet, dit-il, raccourcir le voile palpébral, lui conserver sa forme naturelle, lui restituer

le plus possible son fonctionnement d’opercule mobile ca-

(4) Pacensrecmer, Eine neue Operation zur Heilung der Ptosis. Congrès in» ternational de Londres, 1881.

(2) TERRIEN, loco cil.

(3) Dransarr, Un cas de blépharoptose opéré par un procédé spécial à l’auteur (Bull. méd. du Nord de la France, juin 1880).

(&) Pawas, D'un nouveau procédé opératoire applicable au ptosis congénital et au ptosis paralytique. (Archives d’ophlalmologie, VI, 1886).

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pable de s’élever et de s’abaisser tour à tour, » Or « ce qu’on appelle élévation de la paupière est un véritable mouvement d’escarpolette autour d’un axe fictif passant par les deux commissures. En vertu de ce mouvement en arc de cercle, la paupière qui s'élève roule sur le globe de l’œil de bas en haut et d'avant en arrière (1) ». |

Mais le frontal ne donne qu’une partie de ce mouvement : il se contracte de bas en haut. D’où « la nécessité d'amener par tous les moyens l’anastomose de la partie mobile de la paupière avec les extrémités libres du muscle frontal ».

Et pour obtenir ce résultat, voici le procédé préconisé par Panas :

Une incision horizontale au niveau du pli orbito-palpébral supérieur met à nu le ligament suspenseur ; deux incisions verlicales en partent en divergeant presque jusque vers le sommet du tarse ; là, on les fait obliquer vers les angles palpébraux ; on dissèque le lambeau trapézoïde obtenu. Dans un deuxième temps, on trace une incision semi-circulaire qui divise la peau et la couche musculaire le long du bord supérieur du sourcil;avec le bistouri on mobilise la partie profonde du pont cutané qui sépare cette incision de la première.

On fait passer l’anse d’un fil à deux aiguilles dans l’extré-

mité libre du lambeau; puis, sous le pont cutané, la languette est attirée en haut, on la suture à la boutonnière frontale plus ou moins haut suivant l’effet désiré : on obtient ainsi un relèvement de la paupière, mais son mouvement d’avant en arrièrene lui est aucunement rendu. Aussi d’autres opérateurs pensèrent-ils s’adresser au tendon du releveur lui-même et Worrr, puis Jocos tentèrent ce nouveau raccourcissement mécanique de la paupière.

Cest au releveur aussi qu’a recours AnGeLuccI dans un pro-

(4) Panas, loc. cit.

“ingénieux qu'il a décrit en 1900 (1) et dont voici le principe: | = Le malade chloroformé, les précautions antiseptiques prises, on incise la peau à deux ou quatre millimètres au-des- sous du bord supérieur du sourcil, suivant une courbe de deux centimètres environ. On dissèque la peau jusqu’au bord supérieur du tarse. j 4 À deux ou trois millimètres au-dessus de ce bord, on pratique la section de l’orbiculaire pour mettre à nu le tendon | du releveur : on sectionne ce tendon soulevé sur un crochet

à strabisme.

+ Deux anses de fil traversent Le tendon d’avant en arrière; E on les noue à la face postérieure du tendon. - On traverse le périoste séparé des masses musculaires avec les 4 aiguilles qui doivent ressortir à 2 ou 3 milli- ; 3 Rf mètres au-dessus du sourcil. De chaque côté, on fait repasser * un des fils dans le trou par lequel il était sorli et, avec le second fil, on le noue en nœud de cravate.

Vingt-quatre heures après, suivant les besoins, on peut modifier la suture, en serrant ou en relächant les fils.

Au lieu de prendre le tendon du releveur à son insertion tarsale, M. Sourire a récemment modifié ce procédé en

E- allant chercher le releveur dans l’orbite, immédiatement derrière le septum orbitale ; pour cela, il pratique à cette cloison une boutonnière sur la {lèvre inférieure de laquelle va se réfléchir le releveur (2).

Evidemment, l’idée est ingénieuse d’utiliser le muscle luimême qui ne pouvait plus remplir son rôle. Mais encore fautil une condition : c’est qu’il ne soit pas complètement para-

: À mn Axcezuvcar, Nouveau procédé opératoire pour le ptosis paralytique de la > paupière supérieure. (XIe Congrès international de médecine et de chirur- gie. Société d’ophlalmologie. Paris, août 1900.) (2) SourpiLce, Sur un procédé opératoire du ptosis. Cliniq. ophlalmologique, 10 mars 1903.

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lysé. Or, au cas de parésie du releveur, M. le professeur De LaPErsONNE, «convaincu qu'il vaut mieux s’adresser à ce muscle pour corriger la difformité de l'insuffisance fonctionnelle » que d’avoir recours à un muscle voisin (1), utilise un procédé qu’il à imaginé et caractérisé par le terme « d'avancement musculaire ». Voici en quoi il consiste : à quatre ou cinq millimètres au-dessus du bord libre et parallèlement à ce bord, on fait une incision comprenant la peau et l’orbiculaire. On pratique la mise à nu du tarse et du tendon du releveur — ce dernier, circonscrit par deux incisions verticales, est saisi sur un crochet à strabisme.

Au-dessus du crochet, à une distance variable suivant l'effet à obtenir, on passe un fil à deux aiguilles de chaque côté du tendon et transversalement dans toute son épaisseur. Le musele ainsi pris solidement est sectionné près du bord supérieur du tarse. On peut au besoin en réséquer une partie; puis les deux fils sont descendus et passés transversalement dans le tarse à deux ou trois millimètres du bord de la paupière et serrés. Leur traction étale le tendon et l’applique sur la face antérieure du tarse.

Au cas de ptosis considérable, M. le professeur De Larrr- SonxE conseille d'ajouter à l’opération précédente une résection de l’orbiculaire et une résection cutanée dont l’action viendra augmenter encore l’effet obtenu.

Ce procédé, qui donne des résultats remarquables et qui est d’une exécution relativement facile, est évidemment le seul à employer dans les cas de parésie du releveur. Mais c'est là une condition essentielle, faute de laquelle l’opération revient aux procédés purement mécaniques, et c’est dans ces cas que nous avons vu le professeur De LAPERSONNE re-

(2) Professeur De Laprrsonne, Sur quelques modifications dans les opérations de ptosis. Archives d’ophlalmologie, août 1903.