CHOIX DE L’APPAREILLAGE SUIVANT LE CAS A TRAITER

I: nous à paru rationnel, pour faciliter le problème de l'appareillage, de classer les différentes malformations qui se présentent au spécialiste.

Les chirurgiens, avec M. Veau, avaient déjà établi une classification du point de vue anatomique. Nous en avons parlé en son temps.

En ce qui concerne le traitement orthopédique, nous avons dû renoncer à cette classification, car nous devons envisager, non plus seulement des malformations congénitales, mais encore des malformations transformées par des interventions chirurgicales.

Avec notre Maître, nous classons les différents cas qui peuvent être présentés au praticien en quatre groupes :

La fissure intéresse une plus ou moins grande portion du voile et de la voûte, mais respecte la région incisive. L'arcade dentaire est intacte avec une articulation normale. Il n'y a eu aucune tentative antérieure de staphylorraphie.

La fissure intéresse, en plus de la voûte et du voile, la région incisive dont l'anatomie est bouleversée. Aucune tentative de réunion chirurgicale n'a été faite. Les moignons du voile sont intacts.

CLASSE 3 La fissure, comme dans la classe 1, respecte la région incisive, mais elle a été l’objet d’une tentative de restauration chirurgicale.

La fissure, comme dans la classe 2, intéresse la région incisive dont l'anatomie est plus ou moins bouleversée, mais elle a été l'objet d'une tentative de restauration chirurgicale.

La fissure intéresse une plus ou moins grande portion du voile et de la voûte, mais respecte la région incisive. L'arcade dentaire est intacte avec une articulation normale. Il n’y a eu aucune tentative antérieure de staphylorraphie.

Nous avons l'habitude de traiter ces cas par un obturateur du type Suersen (fig. 7).

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Ie BW Obturateur du type Suersen (coupe paramédiane).

Cet obturateur sépare le pharynx buccal du pharynx nasal lorsque aucune correction chirurgicale n’a été tentée ni sur la voûte ni sur le voile.

CONSTRUCTION DE L'APPAREIL

1* Temps : Prise d’empreinte.

L'empreinte sera prise au plâtre. Pour cela, nous choisissons un porte-empreinte bien proportionné à la bouche du sujet à appareiller, c'est-à-dire qu'à l'essayage il faut que ce porteempreinte recouvre entièrement toute l'arcade dentaire, Y compris les portions gingivales rétro-molaires.

Nous préférons, pour cette opération, des porte-empreinte d'étain qui peuvent se déformer avec les doigts, pour s'adapter à la forme générale de la bouche à étudier.

Si les porte-empreinte mis à notre disposition sont insuffisants, nous prenons une empreinte grossière au stents et sur cette empreinte nous ajustons un porte-empreinte d'étain ou d'aluminium ou, mieux, nous cuisons une plaque de vulcanite recouvrant les arcades dentaires, qui nous servira de porteempreinte pour l'empreinte définitive.

Ensuite, si la fissure intéresse la voûte, nous obturons la perte de substance avec un bouchon de cire rose ramollie à la flamme pour éviter le reflux de plâtre dans les fosses nasales. (Cet excédent de plâtre, s'il existait, provoquerait de la rétention lorsque l'empreinte devrait être retirée et risquerait de blesser les berges de la fissure au moindre effort de l'opérateur.)

Au contraire, la fissure sera laissée sans préparation spéciale si elle n'intéresse que le voile mou, les moignons n'offrant aucune résistance lorsque l'empreinte devra être retirée.

Nous utilisons habituellement le plâtre d'albâtre ordinaire gâché avec une solution de sulfate de potasse à 250/,,, les différentes compositions pour prises d'empreintes vendues dans le commerce nous paraissant très inférieures à cause de leur friabilité.

Le plâtre sera donc préparé suivant la technique habituelle.

Le porte-empreinte étant garni modérément, il sera bon d'attendre que la prise du plâtre commence à se faire avant de l'introduire dans la bouche du patient. Ce petit tour de main évitera de faire couler du plâtre trop liquide dans le pharynx ou d'en inonder les fosses nasales, dans le cas où la fissure n'intéresse que le voile.

Le plâtre pris, l'empreinte sera retirée avec toutes les précau-

tions d'usage. Nous recommandons de reconstituer immédia

tement l'empreinte si elle est en plusieurs morceaux et, s'il |

y a lieu, de placer sur celle-ci le bouchon de cire qui a servi à obturer la fissure de la voûte.

L'empreinte est ainsi prête à être coulée au laboratoire.

2me Temps : Essayage de la cire.

L'empreinte coulée en plâtre dur, d’après le moulage obtenu ci-dessus comporte, en plus de l’arcade dentaire, la voûte palatine et sa fissure. Lorsque cette dernière intéresse la partie dure du palais, nous avons l'habitude de combler sur l'empreinte, à l'aide de cire, la partie de la fissure qui intéresse la voûte osseuse. Aïnsi la plaque palatine passera en pont audessus de cette région fissurée.

Nous essayerons donc une plaque palatine faite en cire. Cette plaque recouvrira intégralement toute la voûte osseuse, -son bord postérieur correspondant au bord libre de cette voûte.

La plaque pour l'essayage sera, en outre, munie des moyens de rétention choisis : soit des planets de métal, soit de la partie femelle des couronnes télescopes (fig. 8).

Nous profitons de cet essayage pour ajuster une anse métallique faite avec un fil de maillechort de 2% de diamètre.

Cette anse à direction antéro-postérieure doit s'inscrire dans l'espace limité par les berges de la fissure du voile. Elle doit, en arrière, aller jusqu'à la paroi postérieure du pharynx, mais elle doit être façonnée de telle sorte qu'elle ne touche en aucun point ni les moignons du voile, ni les parois du pharynx.

Cette anse une fois ajustée sera fixée au bord postérieur de la plaque palatine pour être prise dans la vulcanite lors de la cuisson.

Fig. 8.

Plaque palatine de cire munie des crochets et de l’anse métallique.

3° Temps : Confection de la pelote obturatrice.

L'anse métallique que nous avons ajustée précédemment, et qui est solidement fixée: dans la vulcanite, servira de support à une masse de qgutta (fig. 9).

Fig. 9.

La plaque palatine de vulcanite sert de support à la pelote de gutta.

La gutta ‘que nous utilisons régulièrement est la gutta noire des électriciens, que l'on trouvait facilement dans le commerce. Cette qutta a la propriété de se ramollir facilement dans l'eau bouillante ou à la flamme. Elle ne durcit pas trop vite et adhère bien au fil métallique chauffé préalablement.

Donc, après avoir vérifié l’ajustage de la plaque palatine et la contention assurée par les crochets ou les couronnes, l’anse métallique est garnie d'une masse de gutta noire de la grosseur d'un œuf de pigeon. La qgutta est ramollie à l'éau bouillante. Nous conseillons l’eau bouillante, car il faut prendre garde de ne pas léser la muqueuse pharyngienne en plaçant dans le cavum de la gutta trop chaude.

S'étant assuré que la gutta est bien ramollie, la plaque palatine est mise en place. Sans perdre de temps, on prie le patient de crier très fort a... ar... ar..., puis ont le fait se gargariser avec de l'eau chaude. Cet exercice provoque une forte contraction des muscles du pharÿynx et des moignons du voile qui, par ce procédé, s'impriment dans la masse de gutta.

L'appareil est retiré, la gutta à nouveau ramollie à l'eau bouillante, mais en ayant soin de ne pas la toucher pour ne pas déformer la pelote; on recommence l'exercice prétédent après avoir remis la plaque en bouche.

On retire l'excès de qgutta s’il y a lieu, puis on réessaye la plaque et sa pelote 5 ou 6.fois en ayant soin de ramollir au préalable, cette fois à la flamme, et très légèrement pour qu'il n'y ait que la partie toute superficielle de la gutta qui soit ramollie.

On obtient ainsi une empreinte très fine et très exacte du pharynx contracté.

Quel que soit l'âge du patient, nous avons l'habitude de laisser pendant 48 heures l'obturateur à sa place. Ainsi, lors des retouches qui ne sauraient manquer d'être faites, nous aurons des précisions sur la gêne que pourrait amener une pelote trop encombrante, soit en provoquant des nausées, soit en gênant la respiration nasale, où en causant un certain degré de surdité par obturation des orifices des trompes d'Eustache.

Il sera des plus faciles de remédier à tous ces petits inconvénients en retirant de l'épaisseur à la pelote sur sa face nasale, ou sur sa face inférieure buccale, mais nous recommandons au praticien, s’il veut que le résultat cherché soit obtenu, de se garder de toucher aux faces postérieures et latérales.

Nous laisserons encore, à la suite de ces retouches, l'obturateur en bouche pendant deux ou trois jours. Lors du dernier essayage, après avoir ramolli la pelote, nous ferons crier, chanter et gargariser le patient. Ce dernier ayant déjà l'habitude de son appareil, utilisera mieux ses muscles pharyngiens et nous permettra d'obtenir une empreinte bien supérieure aux précédentes. Si nous avons affaire à un enfant, nous laisserons la pelote de gutta et fixerons le nouveau rendez-vous pour cinq ou six semaines plus tard. Nous nous livrerons alors à un nouvel ajustage de la pelote, car chez les enfants, le travail auquel les muscles sont astreints les développe et la pelote est très vite insuffisante.

Si notre patient est un adulte, après cette séance, nous transformerons la pelote de gutta en vulcanite.

4e Temps : Ajustage de la pelote de vulcanite.

L'empreinte obtenue au moyen de.la qgutta est coulée en plâtre, mais nous engageons le praticien à faire couler cette empreinte en deux parties : une partie gauche et une partie droite, ces deux parties pouvant être réunies grâce aux repères ménagés sur chaque demi-empreinte. Par ce moyen, il sera facile d’obtenir un modèle de cire où les parties rétentives de l'empreinte seront respectées (fig. 10).

La pelote en cire sera obtenue en appliquant sur le modèle

Fig. 10.

Modèle de plâtre permettant de construire la pelote de vulcanite définitive.

de plâtre huilé ou talqué une plaque de cire rose ramollie à la flamme. Nous avons l'habitude d'incorporer dans cette plaque l'anse métallique et, pour éviter de donner trop de poids à l'obturateur, de ne donner à la pelote que l'épaisseur de la plaque de cire rose du commerce employée normalement dans les laboratoires de prothèse.

Ainsi préparée, la pelote est prête à être mise en moufle et vulcanisée.

Il reste donc à ajuster définitivement l'obturateur (fig. 11).

Fig. 11.

Obturateur du type Suersen muni de sa pelote définitive en vulcanite.

La plaque et ses moyens de rétentions ont été ajustés dans les séances précédentes; quant à la pelote, sa rigidité déroute généralement le patient au début, mais l’accoutumance se fait vite. 3

Si une petite imperfection due à la cuisson apparaît, ce que l’on peut constater en faisant gargariser le sujet, l’eau passant dans les fosses nasales, nous remédions à cet inconvénient en badigeonnant les surfaces supérieures et latérales de la pelote avec une dissolution de gutta dans le chloroforme. La gutta se dépose par ce procédé sur la vulcanite, y adhère bien et la surépaisseur ainsi créée à l'endroit imparfait a vite fait d'obturer la fuite d'air.

Rien ne nous empêchera, par dla suite, de recharger la pelote avec de la vulcanite pour remédier à l'inconvénient qu'il y aurait pour le patient de badigeonner de temps à autre sa pelote avec de la gutta dissoute dans le chloroforme.

L'appareil est ainsi prêt à être utilisé et, selon la volonté et l'intelligence du patient, les résultats seront remarquables ou médiocres.

Pour illustrer la méthode que nous conseillons, nous avons choisi, parmi les cas ainsi traités, les deux observations suivantes :

Gilles L..., 12 ans, vient consulter à Trousseau le 5 janvier 1933. Il est amené par sa mère sur.les instances de l'assistante sociale de l’école où est l'enfant, car son maître se plaint de son élocution très défectueuse. La mère ne veut pas que son enfant soit opéré, d'ailleurs elle s'y est toujours opposée. L'enfant n'a jamais porté d'appareil.

Examen buccal : La lèvre est intacte. Le palais primaire ne présente aucune malformation. Par contre, tout le palais secondaire est intéressé par la fente palatine : c'est une division totale de la voûte et du voile, et la fente est très large. Les moignons vélaires sont très mobiles. Le constricteur du pharynx est très marqué et se contracte bien quand on le touche avec la pointe d'un stylet. L'état de la denture est excellent aux deux maxillaires, seules G2 et D2 sont en linguo-position. L'articulé est absolument normal. Le patient est donc le cas type de notre « Classe ‘1 ».

Examen rhinologique : Légère déviation de la cloison à gauche. Cornets normaux, rhinite assez importante, amygdale pharyngienne bien développée, légère pharyngite, trompes béantes, légère salpingite.

Traitement : 12.1.33. Nous plaçons un plan incliné pour labialer les deux dents en malposition. Ce plan incliné en argent est scellé sur les incisives du maxillaire inférieur.

26.1.33. Le plan incliné est retiré, les dents sont à leur place.

3.2.33. Les dents ont tendance à reprendre leur place primitive, car elles ne sont pas assez longues pour être maintenues en bonne position par leurs antagonistes. Nous plaçons alors un appareil de Mershon en acier (arc 0,6 de diam. bagues sur D6 G&6).