EC I

Obturateur du type Suersen tel que nous l'avons réalisé en vulcanite - pour Mireille M...

La fissure intéresse, en plus de la voûte et du voile, la région incisive dont l’anatomie est bouleversée. Aucune tentative de réunion chirurgicale n’a été faite. Les moignons du voile sont intacts.

C'est, de loin, la classe la moins fréquente qu'il nous ait été donné de rencontrer et de traiter.

C'est dans ce groupe qu'entrent le bec-de-lièvre unilatéral et le bec-de-lièvre bilatéral totaux. Ces malformations rendent l'enfant tellement hideux que les parents insistent pour qu'une intervention réparatrice soit tentée le plus vite possible.

Le plus souvent, la lèvre est refaite dès les premiers jours de la vie de l'enfant. Les classiques remettent à plus tard l'opération de la voûte. Il est peu fréquent que les parents, après une première intervention, ne soumettent pas leurs enfants à la seconde, et ceci explique la rareté des cas entrant dans cette « Classe 2 ». De toute façon, nous n'avons jamais vu un sujet de ce groupe dont la lèvre n'ait pas été opérée. Malgré cela, la déformation faciale de ces malades, toujours très importante, est le premier fait qui frappe le praticien :

Les narines sont étalées et inégales, la lèvre supérieure aplatie et tendue. Le profil est généralement très disgracieux, car la lèvre supérieure est bien souvent en retrait, ce qui apparaît d'autant plus, que la lèvre inférieure a suivi le développement normal du maxillaire inférieur. Tous les malades que nous avons vus présentaient ce faux prognathisme à un degré plus ou moins élevé. Pour certains, même, l'occlusion des lèvres était impossible.

Du point de vue endo-buccal, que dire des déformations, si ce n'est qu'elles sont le plus souvent considérables :

Absence du bourgeon incisif ou d’une ou deux incisives, possibilité de voir évoluer le bourgeon incisif dans les fosses nasales (ce que nous avons rencontré récemment), ou déviation de ce bourgeon en vestibulo-position.

Si au contraire toutes les dents ont réussi à évoluer, il est bien rare que l'atrophie du maxillaire supérieur ait permis un articulé à peu près normal. Généralement, seules les grosses molaires articulent, mais à partir de la seconde prémolaire, il existe une béance plus où moins prononcée, aggravée par les malpositions dentaires, et dont la réduction par les appareils d'orthodontie est le plus souvent impossible dans les cas graves.

Nous voulons cependant insister sur la nécessité de tenter ces réductions avant de placer un obturateur. Ainsi, lorsque le bourgeon incisif porteur de dents se trouve en vestibulo-position, une traction bien conduite, à l’aide d'un arc vestibulairefixé sur les grosses molaires, permettra de le ramener dans l'arcade.

Un appareil de Mershon, muni de ressorts auxiliaires judicieusement placés, permettra dans certains cas de rétablir l'articulé inter-prémolaire.

Dans des cas peu graves, le plan incliné rendra des services pour vestibuler canines ou incisives en linguo-clusion.

Autrement dit, tout devra être tenté pour rendre à leur fonction le plus de dents possible et pour rétablir une articulation normale. Malgré tous nos efforts, la réduction des malpositions dentaires peut s'avérer impossible ou insuffisante, dans les cas où le bourgeon incisif est atrophié, édenté et éversé vers le plancher des fosses nasales. Il faudra alors avoir recours à une prothèse permettant de redonner au patient un coefficient de mastication satisfaisant, en même temps que, du point de vue esthétique, elle permettra de corriger l'affaissement de la lèvre supérieure.

Traitement : Son but :

1° Permettre une élocution normale en empêchant toute fuite d'air par les voies nasales.

2° Rétablir la fonction masticatrice s'il y a lieu. 3° Corriger la déformation de la lèvre supérieure.

Nous avons l'habitude de traiter les malades de la « Classe 2 » par un appareil du type Suersen, comme nous l’avons fait pour la classe précédente, mais notre appareillage différera, suivant que nous aurons pu obtenir une réduction convenable des malpositions dentaires par les méthodes orthodontiques usuelles, ou que toute réduction se sera avérée impossible.

CONSTRUCTION DE L'APPAREIL

a) L’ARCADE DENTAIRE ET L’ARTICULÉ SONT SATIS- FAISANTS.

Notre but sera donc la construction d'un appareil permettant une élocution convenable (fig. 13).

Fig. 18.

Classe 2 : l’arcade dentaire et l’articulé sont satisfaisants. Type du cas où avant de poser l’obturateur, nous avons pu pratiquer un traitement orthodontique qui nous a permis de régulariser l’arcade dentaire.

1° Temps : Prise d’empreinte.

La technique est identiquement la même que celle que nous avons utilisée dans la « Classe ! ». Nous nous permettrons d'insister seulement sur la nécessité qu'il y a, avant de prendre l'empreinte, d'obturer toute la perte de substance qui intéresse la voûte osseuse. La matière obturatrice à utiliser sera la cire rose. Celle-ci, ramollie et modelée en forme de bâton de la longueur de la fissure, sera appliquée avec la pulpe du doigt, de façon que l'excès de cire s'étale sur chaque berge de la fente. Au laboratoire, l'empreinte sera coulée après avoir pris soin de replacer le bouchon de cire à sa place. Le praticien se rend ainsi mieux compte de l'importance de la fissure.

2e Temps : Essayage de la cire.

Ce temps est sensiblement le même que pour la « Classe I » la plaque palatine passe en pont au-dessus de la fissure. Son bord postérieur correspond au bord libre du palais dur. À Ia partie postérieure de la plaque palatine, doit être fixée une anse métallique ajustée avec les précautions indiquées dans le chapitre précédent.

3me Temps : Confection de la pelote obturatrice.

Comme pour la « Classe 1 », les moignons du voile étant intacts, nous confectionnerons la pelote obturatrice avec de la gutta noire. Nous chercherons, comme nous l'avons fait pour la « Classe 1 », en ne négligeant aucune des précautions que nous avons indiquées en détail dans le chapitre traitant de cette classe, à obtenir une empreinte parfaite du pharynx à l’état de contraction.

Là s'arrêtera notre intervention si nous avons affaire à un enfant. Au contraire, pour un adulte, il y aura :

4e Temps : Ajustage de la pelote de vulcanite.

Nous prions le lecteur de se reporter au passage traitant de ce temps dans la « Classe I ».

b) L'ARCADE DENTAIRE EST BOULEVERSÉE; L’ARTI- CULÉ N’A PU ÊTRE RÉTABLI PAR UNE CORRECTION ORTHODONTIQUE (fig. 14).

Notre but sera de construire un appareil

Permettant une élocution convenable.

Corrigeant l'affaissement de la lèvre.

Rétablissant la fonction masticatrice.

Fig. 14.

Classe 2 : l’arcade dentaire est bouleversée, tout traitement orthodontique est impossible pour rétablir l’articulé.

1 Temps : Prise d’empreinte.

Prendre toutes les précautions d'usage en ce qui concerne l’obturation de la fissure.

Nous attirons l'attention du praticien sur le choix d’un porteempreinte s’adaptant parfaitement à la bouche. Il est généralement très difficile d'en trouver un parmi ceux que nous fournit le commerce, et pour notre part, nous préférons en construire un à partir d'une empreinte imparfaite, comme nous l'avons indiqué dans la « Classe 1 ». Nous ne saurions, en effet, trop insister sur la nécessité d'obtenir dans ces cas particuliers, une empreinte très fine, surtout en ce qui concerne les sillons gingivo-jugaux et les brides qui sont bien souvent multiples et atypiques. Ces dernières, si elles ne sont pas sectionnées, ce que nous avons souvent été amené à faire, devront être, dans la prothèse, respectées avec le plus grand soin, car elles nuisent à la contention de l'appareil, particulièrement lourd dans ce cas.

2e Temps : Prise de l’articulé dentaire.

Sur l'empreinte coulée en plâtre, sera confectionnée une plaque palatine en cire recouvrant l’arcade dentaire, et épousant les contours gingivaux absolument comme nous le ferions pour un édenté.

Au moment de placer cette cire en bouche pour l'essayage, nous y ajouterons un bourrelet de cire rose ramollie. Ce bourrelet sera placé sur la plaque palatine de telle façon que, lors de la fermeture de la bouche, le patient y imprime l'empreinte des dents de son arcade inférieure.

D'après ces données, nous pourrons construire un appareil

comprenant, en plus de l’obturateur, une arcade dentaire artificielle réalisant le but cherché.

3e Temps : Essayage de la cire.

L'empreinte montée sur articulateur d’après la cire, obtenue dans le temps opératoire précédent, nous permet de confectionner une plaque palatine présentant les mêmes caractéristiques que pour la « Classe 1 », mais en outre, elle recouvre l'ensemble des dents de la région atrophiée du maxillaire et sert de support à une arcade dentaire artificielle qui, en corrigeant l'affaissement de la lèvre supérieure, rétablit unefarticulation convenable.

Lors de cet essayage, nous porterons notre attention sur la

contention de la plaque, qui doit être excellente. L'appareil définitif sera lourd et l'échec, s'il a lieu, ne pourrait être recherché ailleurs que dans la rétention de la prothèse. L'articulation sera aussi étudiée avec soin, les mouvements de latéralité devront être possibles sans que l'appareil soit soulevé sur un côté quelconque. Ces précautions prises, nous pourrons envisager le temps suivant.

4e Temps : Confection de la pelote obturatrice. Même principe que pour les cas envisagés précédemment.

Cette pelote sera réalisée en gutta noire et fixée sur une anse métallique.

5 ° Temps : Ajustage de la pelote de vulcanite.

Se conformer aux indications fournies précédemment.

CONCLUSION

L'appareil que nous venons de décrire, en temps qu'obturateur ne diffère en rien des obturateurs de la « Classe I », mais il est muni d’une arcade dentaire de suppléance qui permet de remédier à l'insuffisance masticatoire des sujets atteints de cette difformité. De plus, au point de vue esthétique, les résultats ne sont pas négligeables et certains de nos patients ont pu, grâce à lui, ne plus être un objet de répulsion pour leur entourage (fig. 15).

Ceci nous autorise à dire avec notre Maître, que « cet appareil avec arcade dentaire supplémentaire, peut et doit être exécuté de très bonne heure, dès l'âge de 12 à 13 ans ».

Dans ce cas, il devra être reconstruit plusieurs fois dans les années suivantes, car il n'échappe pas à la règle que nous avons formulée à propos de la multiplicité des appareils.

Chez les enfants, nous avons l'habitude d'utiliser comme moyen de rétention des planets d'or prenant appuis sur les grosses molaires et les prémolaires. Plus tard, lorsqu'il s'agira d'’appareiller l'adulte, nous dévitaliserons les piliers et aussi, nous insistons bien sur ce point, les dents qui seront recouvertes par la plaque palatine. Nous tâcherons, en faisant sur ces dents des couronnes télescopes, de les utiliser comme moyens de

Fig. 15.

Articulé dentaire d’un sujet de la classe 2 avant et après la mise en place d’un obturateur muni d’une arcade dentaire de suppléance.

rétention... Jamais nous n'aurons trop de piliers pour maintenir cet appareil particulièrement lourd.

Au cours des soins, le praticien devra avoir toujours présente à l'esprit la: nécessité de garder des piliers parfaits, car toute la prothèse vélo-palatine est subordonnée à cette nécessité.

La fissure, comme dans la « Classe 1 », respecte la région incisive, mais elle a été l’objet d’une tentative de restauration chirurgicale.

C'est une classe que nous avons à traiter fréquemment. Elle représente environ 50 °/, des cas appareillés.

Dans ce groupe, nous rencontrons les divisions simples du voile ainsi que les divisions du voile et de la voûte qui ont été l'objet d'une intervention chirurgicale infructueuse.

Si nous examinons attentivement les statistiques des chirurgiens, nous constatons que les échecs sont relativement nombreux quand il s'agit d'intervention pour fissure de la voûte non accompagnée de bec-de-lièvre.

Généralement, tous les moyens mis à la disposition du chirurgien ont été épuisés avant que le patient atteint de fissure palatine nous soit adressé. Souvent même, l’orthophoniste a, auparavant, au cours de nombreuses leçons, essayé de remédier à l'échec chirurgical.

Le plus souvent, nous nous trouvons en face d’un mauvais voile court ou d'un voile incomplet, rendu encore plus mauvais par les nombreuses tentatives chirurgicales auxquelles il a été soumis.

Il nous semble utile de répéter ici ce qu'à la suite de l'intervention on entend par bon et mauvais voile. C'est à la thèse

de Vignard, inspirée par M. Veau, que nous empruntons ces définitions

Le bon voile réunit trois qualités. Il doit être de tissus $ouples, suffisamment étoffé et mobile. Le voile est long, bien qu'il ne parvienne jamais à toucher la paroi postérieure du pharynx dans ses mouvements de relèvement. La distance de son bord postérieur à la paroi pharyngée n'excède par 1 centimètre, distance prise lorsque le malade fait «a ».

Les mauvais voiles comprennent les voiles scléreux, fibreux, rétractés, qui forment un plan rigide qui prolonge en arrière la voûte palatine. Ces voiles sont souvent irréguliers, asymétriques. Dans nombre de cas, la luette n'existe pas, ou est réduite à des moignons informes. Ces voiles sont très courts, ils sont à 14-165-16-17%% du pharynx. Nous avons noté jusqu'à 22%.

L'auteur fait suivre ces définitions d'une statistique qui nous a paru éloquente. En effet, sur 40 malades opérés, qui ont pu être revus

11 avaient un bon voile.

18 avaient un voile court et immobile.

11 avaient un voile incomplet ou nul.

La conclusion que l'on peut tirer de ceci, est que 1 opéré sur 4 récupère, à la suite de l'intervention, un bon voile.

Or, du point de vue phonétique, seul le bon voile permet une phonation correcte, et le plus souvent, elle ne sera obtenue qu'après quelques leçons, qui doivent apprendre au sujet à se servir d'un organe qui est, Vignard nous le dit, toujours un peu court, puisque un centimètre sépare au moins le voile refait de la paroi postérieure du pharynx.

Ceci nous a été confirmé dans notre pratique, par plusieurs cas que nous avons été amené à appareiller pour remédier à une fuite d’air persistante, malgré un voile que l'on pouvait ranger parmi les bons.

En ce qui concerne les patients porteurs de voiles courts, immobiles ou incomplets, l'orthophonie seule sera impuissante à leur redonner une élocution convenable, mais si elle devient le complément d'un appareil orthopédique permettant l'obturation de la fuite d'air nasale, nous prétendons que le résultat orthophonique obtenu sera comparable au meilleur résultat dû à un voile qualifié « bon ». M

Nous ne voulons pas ici refaire la physiologie de la phonation. Ce point a été traité en son temps, mais pour bien fixer les idées sur le but recherché par l’appareillage, nous nous permettons de rappeler que le patient à traiter se présente généralement avec un voile cicatriciel dur, rétractile, rigide, court, et souvent déchiqueté. Le bord postérieur de ce voile n'arrive pas à entrer en contact avec le bourrelet du constricteur supérieur. Il semble donc naturel de chercher à obturer la fuite provoquée par cette insuffisance vélaire, là où elle est, c'està-dire au niveau du pharynx nasal, à l'endroit précis où l'espace est le moins large entre le bord libre du voile et le bourrelet de Passavant.

Schiltsky et Brugger, nous l'avons vu précédemment, ont imaginé un obturateur qui répond parfaitement au but recherché

dans notre exposé. C'est à un appareil inspiré par ces auteurs, que nous avons recours pour traiter les cas de notre « Classe 3 ».

(fig. 16).

Fig. 16.

Obturateur du type Schiltsky-Brugger (coupe paramédiane). La figure permet de voir où la pelote doit être placée pour que le résultat soit satisfaisant.

CONSTRUCTION DE L'APPAREIL

1 Temps : Prise d’empreinte.

Nous n'envisageons pas de précautions particulières pour l’accomplissement de ce temps opératoire. Comme nous l'avons conseillé précédemment, il faut choisir un porte-empreinte s'ajustant bien à la bouche du patient et prendre, à l’aide de plâtre d’'albâtre, une bonne empreinte du maxillaire supérieur, suffisamment profonde pour avoir autant que possible l'empreinte du voile.

S'il existe dans la voûte des fistules latérales, il faudra, avant la prise d'empreinte, les obturer à l’aide de cire rose ramollie avec tout le soin que nécessite cette petite opération.

2e Temps : Essayage de la cire.

D'après l'empreinte obtenue ci-dessus, nous coulons en plâtre dur un modèle qui nous permettra de préparer une plaque base en cire. Nous insistons encore particulièrement pour que les moyens de rétention de l'appareil soient judicieusement choisis. Des planets suffiront pour un appareil provisoire, mais s'il s’agit d'un obturateur définitif, nous recommandons instamment d'employer des couronnes télescopes ou des couronnes à encrages, celles-ci étant bien entendu préparées sur des dents dévitalisées avec toute l'asepsie désirable.

Comme toujours, la plaque palatine recouvrira intégralement toute la voûte osseuse, son bord postérieur s'arrêtant là où commence le voile mou.

Nous profiterons de cet essayage pour ajuster un fil métallique rond de 1 à 1,5% de diamètre, fixé à la partie postérieure et centrale de la plaque palatine, Ce fil sera façonné de telle façon, qu'il longe la face antérieure du voile, sur une ligne qui prolonge le raphé médian, et se recourbe en crosse au niveau du bord libre de ce voile, pour remonter dans le cavum d'environ 2 cm, et permette de fixer sur cette extrémité, la pelote obturatrice (fig. 17).

Eicaglte Plaque palatine munie de sa crosse métallique. À) Profil. — B) Face linguale.

Cet ajustage est délicat. Il faut le faire à la pince, car le fil choisi devra être assez rigide. De plus, il faudra veiller à ce que l’anse n'exerce aucune pression sur la muqueuse vélaire, qui serait bien vite ulcérée. Il faut en outre qu'elle soit assez près du voile pour l’effleurer, sans quoi les mouvements de la langue seront entravés: cette gêne continuelle entraînerait une salivation abondante et des mouvements de déglutition qui nécessiteraient l'abandon de l'appareillage. Tout cet ensemble de faits pourrait faire croire à une insuffisance de la méthode, alors que seules, quelques précautions d'ordre technique non prises seront souvent la cause de nos échecs.

L'extrémité intra-pharyngienne de la crosse ne devra pas remonter plus haut que le plancher des fosses nasales et se trouver à égale distance du voile et de la paroi postérieure du pharynx. Nous conseillons de souder à cette extrémité, dans le sens transversal, un demi-jonc de 1 cm. de façon que cette terminaison en croix offre une rétention suffisante à la future pelote.

3me Temps : Confection de la pelote obturatrice.

Nous conseillons de faire toujours un premier appareil provisoire, c'est pourquoi ce premier appareil sera réalisé, le plus souvent, en vulcanite.

Lors de la cuisson de la plaque palatine, nous aurons soin de veiller à la bonne fixation, dans le caoutchouc, de la crosse métallique. C’est un temps capital pour la réussite de la méthode.

Quant à la pelote obturatrice, nous nous servons habituellement de qgutta noire d’électricien pour la réaliser. La qgutta ramollie à l’eau chaude, nous en faisons une boule à peu près de la grosseur d'une noix et nous la fixons sur l'anse métallique, préalablement chauffée assez fortement à la flamme. Nous laissons refroidir... ainsi la gutta est bien adhérente au métal.

Nous allons maintenant chercher à obturer la fuite du nasopharynx. Pour cela :

Nous ramollissons la qutta à l’eau bouillante et nous mettons la plaque palatine en place. La pelote vient donc occuper l'espace compris entre le voile et les parois du pharynx. Sans PA de temps, nous prions le patient de crier fÔrt'aAR Samar ee

. Nous essayons, à l’aide d’un abaisse-langue, de provoquer nes nausées, puis l'appareil est retiré.

Dans une seconde opération, nous ramollissons à nouveau la pelote à l'eau chaude, replaçons l'appareil en bouche et prions

le sujet de se gargariser à l'eau tiède. Nous Saurons ainsi si l'obturation est bonne, car en cas d'insuffisance, l'eau passera par le nez.

Nous recommencons l'opération cinq ou six fois, mais pour les derniers essayages, nous recommandons de ramollir la

Fig. 18.

Appareil obturateur du type Schiltsky-Brugger tel que nous le réalisons avec la pelote de gutta.

À) Profil. — B) Face linguale.

gutta simplement à la flamme, pour que la surface seule soit ramollie. En effet, la forme générale de la pelote a été obtenue lors des deux premiers essayages, ce qu'il faut maintenant, c'est avoir le plus possible de détails sur la cavité pharyngienne au moment de sa contraction, pour obtenir une empreinte aussi exacte que possible de cette cavité.

La pelote ainsi obtenue constitue l'obturateur de cet appareil provisoire. Elle présente grossièrement l'aspect d'une pyramide triangulaire, à sommet inférieur. Sur la face postérieure est imprimée une gouttière transversale déterminée par le constricteur supérieur ; sur les faces antéro-latérales s’impriment en gouttières obliques les piliers postérieurs du [voile. (fig. 18).

Il faudra veiller particulièrement à ce que ces gouttières soient bien marquées car, s'il persiste une fuite, c'est toujours sur les côtés qu'elle se fera. Nous attirons encore l'attention du praticien sur la nécessité qu'il y a à retoucher la base de la pyramide pour éviter que la pelote ne remonte trop haut dans le cavum. La base de la pelote, en effet, doit être à peu de chose près dans le prolongement du plancher des fosses nasales, sans cela la pelote viendrait obturer les orifices des trompes d'Eustache et pourrait, à la longue, provoquer de la surdité due à un certain degré de salpingite. Pratiquement, lors de la réalisation de la pelote, nous saurons que les jorifices des trompes sont libres lorsque le claquement symptomatique des tympans cessera.

La pelote de qutta rectifiée sera portée pendant un minimum de deux mois sur cet appareil provisoire. Si notre patient doit prendre quelques leçons d'orthophonie pour apprendre à utiliser son obturateur, rien ne sera plus simple pour son professeur que de modifier cette pelote de matière plastique, qu'il suffira de ramollir en la trempant dans l'eau chaude.

Au début de la pose de l'appareil, la pelote devra être très surveillée, car les muscles pharyngiens se modifieront au contact de l'obturateur, et l'on peut voir tel constricteur supérieur, notablement insuffisant au moment de la confection de la pelote, se développer par suite du travail.qui lui est dès lors demandé. Cela est vrai chez l'adulte, et encore plus chez l'enfant où, en dehors du développement que peuvent acquérir les muscles du pharynx, par suite du jeu auquel ils sont soumis, la croissance met le cavum et l’isthme pharyngien en perpétuel remaniement.

C'est à partir de cette pelote remaniée, rectifiée, soigneusement ajustée, et surtout portée pendant suffisamment de temps, que nous confectionnerons la pelote définitive.

4% Temps : Ajustage de la pelote définitive.

Ce temps ne s'effectue que pour les appareils définitifs, c'est-àdire que jamais cette opération ne se fera pour les appareils destinés aux enfants. Pour ceux-ci, la pelote de gutta sera de beaucoup préférable pour toutes les raisons données ci-dessus.

Pour l'adulte, auquel il s'agit de confectionner un obturateur définitif, c’est à une pelote en caoutchouc dur que nous aurons généralement recours.

C'est donc à partir d’une pelote de gutta qui aura été portée durant un certain temps et retouchée de nombreuses fois, que nous exécuterons la pelote définitive.

Pour cela, nous plaçons directement, au sortir de la bouche, l'obturateur dans un grand moufle. Il n'y a aucune précaution spéciale à prendre, la mise en moufle s'effectuant suivant la technique habituelle.

Lorsque cette mise en moufle est faite, la gutta est retirée en ébouillantant le moufle et elle est remplacée par un caoutchouc à vulcaniser, dont le bourrage est pratiqué comme pour un appareil de vulcanite ordinaire.

Une ou deux fois, le volume considérable de la pelote nous avait inquiété. Nous avions craint que son poids ne soit un obstacle au port de l'appareil; aussi, dans ces cas, nous avions inclus à l'intérieur de la vulcanite une petite boule de liège. Le résultat obtenu, sans être absolument parfait, a été très satisfaisant.

Si, lors de l'essayage définitif, une petite imperfection de la pelote apparaît, nous y remédierons en badigeonnant la pelote de vulcanite avec une dissolution de gutta dans le chloroforme. Lorsque l'obturation parfaite du naso-pharynx sera obtenue, et si la perte de substance sur la pelote est importante, il sera possible de recharger celle-ci avec de la vulcanite. Si, au contraire, la perte de substance est insignifiante on pourra, de temps à autre, remettre une couche de gutta pour combler la fuite. C'est une petite opération simple à laquelle le patient peut se livrer lui-même.

CONCLUSIONS

Cet appareil, relativement très simple à construire, donne des résultats généralement excellents. Il est toujours parfaitement supporté car, au repos, le malade peut respirer {facilement par le nez. En effet, l'empreinte du pharynx étant prise au maxi-

mum de sa contraction, la colonne d'air peut circuler aisément entre la pelote et la paroi pharyngienne.

Nous insistons pour que la pelote soit ajustée avec le plus grand . soin, et nous attirons l'attention du praticien sur deux causes qui peuvent empêcher les bons résultats constatés habituellement :

L'insuffisance du constricteur supérieur du pharynx, à laquelle il est difficile de remédier, et l'existence d'un voile court mais très mobile, qui gêne beaucoup pour l'ajustage de la tige métallique servant de support à la pelote. Dans ces, cas, il faudra s’armer de patience, insister ; le succès se fera sans doute attendre, mais, à notre avis, il doit cependant récompenser nos efforts.

Edmond E..., 24 ans, pharmacien auxiliaire à la 13° SIM. Affecté pendant la guerre comme anesthésiste dans le centre de Maxillofaciale où nous étions. Il était impossible de comprendre le langage de ce sujet, si l’on n’y prêtait une attention toute spéciale. Edmond E. avait été opéré à l'âge de 4 ans d’une fissure vélo-palatine.

Examen buccal : Cicatrice souple, très peu visible, sauf vers le milieu de la symphyse palatine, où l’on trouve une solution de continuité osseuse obturée par la muqueuse qui s'enfonce dans la fissure. La luette a été refaite, l'extrémité de celle-ci est bifide.’Le voile est bien reconstitué, mais il est d’une rigidité désolante. Les piliers antérieurs sont fins et laissent apparaître de grosses amygdales cryptiques. On est étonné que de telles lésions entraînent des troubles de la phonation aussi considérables. Le voile est assez long, il est en effet à 12% de la paroi postérieure du pharynx. Le bourrelet de Passavant est assez marqué. L'état de la denture est bon, la plupart des ‘ grosses molaires présentent des plombages, mais il n'y a pas eu d'extraction de pratiquée.

Traitement : 2.540. Sous anesthésie locale, nous dévitalisons , D6 et G6. Nous faisons deux couronnes télescopes en rendolphe, É sur ces deux dents.

16.5.40. Nous plaçons un appareil du type Schiltsky. La pelote de cire rose est portée dans le cavum à l’aide d’une crosse en maillechort. Nous laissons cette pelote en place trois jours avant de faire une pelote définitive en vulcanite.

L'appareil a été parfaitement supporté, l'amélioration de l'élocution a été immédiatement constatée,

Nous avons suivi ce patient pendant six mois, la phonation, pendant tout ce temps, n'a cessé de s'améliorer, bien que toute retouche fût Mers dans les circonstances où nous nous trouvions.

Marie-Aline K..., née le 25 juillet 1928, nous est adressée le 14.11.36 à l'Hôpital Trousseau, par M°° Borrel, qui désire que nous lui fassions un obturateur. L'enfant a été opérée d'une fissure de la voûte et du voile à l’âge de 3 ans, en novembre 1931. Le résultat n’est pas parfait, il reste une brèche importante dans la voûte osseuse. Vers l'âge de 6 ans, en juin 1934, le chirurgien décide une nouvelle intervention, pour essayer de fermer complètement la brèche osseuse, mais le tissu scléreux empêche la réussite de l'intervention. Il y aura persistance d'une solution de continuité.

Examen buccal : Lorsque nous voyons l'enfant pour la première fois, en 1936, nous trouvons :

Une lèvre supérieure et un palais primaire absolument intacts. Au niveau du palais secondaire, cicatrice de staphylorraphie s'étendant du trou palatin antérieur au bord libre du voile. Un tiers postérieur de la voûte osseuse n'a pas été reconstitué et présente, sur une longueur de 18%, une perforation bordée de tissu cicatriciel et rétractile qui laisse béante cette communication entre bouche et fosses nasales. Le voile est rigide dans sa partie antérieure jusqu'au niveau d'une bride cicatricielle transversale, située presque au milieu de ce voile et s'étendant d'une arcade dentaire à l'autre. La partie terminale du voile, par contre, est très mobile, la luette est située en dehors de la cicatrice et elle est déviée vers la gauche. Ce voile court est à 16,5% de la paroi postérieure du pharynx. Les piliers sont parfaitement reconstitués et laissent apercevoir un bourrelet de Passavant qui se contracte bien. L'état de la denture est pärticulièrement mauvais : au maxillaire supérieur, Gl, G2 sont en malposition, G3 n'est pas encore évoluée, G4 est en évolution, G5 persiste, G6 est en infra-clusion, D2, D3, D4 en lingo-position, D5 persiste, D6 à peine évoluée. Au maxillaire inférieur, dl, d2, gl, g2, sont en linguo-position, d8 persiste, d4 absente, d5, d6 en bonne position. A gauche, d3, d4 évo-

luent, d5 absente, d6 évoluée en bonne place. L'articulé se fait en supra-clusion incisive avec une légère protusion du massif incisif supérieur.

Il y avait donc une grosse correction à faire, et les moyens de rétention pour la prothèse étaient nettement insuffisants.

Fig. 19.

Classe 3. Marie-Aline K... Schémas faits d’après les empreintes du maxillaire supérieur.

À) Avant le traitement orthodontique.

B) Après le traitement lorsque nous avons placé l’obturateur.

Nous avons donc proposé de rétablir l’articulé normal, en attendant l'évolution des dents permanentes qui nous permettraient la pose de l'obturateur.

8.3.37. Le traitement orthodontique est commencé par les procédés habituels, en employant uniquement de l'acier. Les figures ci-contre, représentant le maxillaire supérieur, avant et après traitement, permettent de constater que les résultats obtenus ont été satisfaisants. Les appareils de contention furent placés en juillet 1939 (fig. 19).

La guerre interrompit le traitement. Cependant, bien que la jeune fille n'ait pas gardé ses appareils de contention suffisamment longtemps, l'état de l’articulé est toujours satisfaisant lorsque, à notre retour, nous envisageons la pose d'un obturateur.

Traitement : 5.1.41. Nous plaçons un appareil du type Schiltsky, avec une pelote de cire rose.

À cause de la mobilité particulière de la partie terminale du voile, nous avons eu quelques difficultés à ajuster la crosse métallique ; de plus, notre pelote a dû être placée dans le cavum, un peu plus haut qu'habituellement, pour éviter au bord libre du voile de venir s'accrocher sur la pelote.

Les résultats, du point de vue phonétique, furent excellents d'emblée, mais la cire est une très mauvaise matière pour la confection de pelote provisoire. Enfin, nous avons pu trouver de la gutta et le résultat est devenu excellent.

Le sujet est très intelligent, il veut devenir professeur et il fait très attention aux conseils qui lui sont donnés.

27.10.41. Nous plaçons un nouvel appareil provisoire avec une pelote de gutta. Maintenant l'appareil est parfaitement supporté, malgré l'importance de la pelote, qu'il a fallu faire très grosse, pour éviter toute fuite. La contention est assurée par 4 planets placés sur D6, D4, G6, G4.

La jeune fille a fait de grands progrès et le nasonnement a

complètement disparu. Il est très difficile, pour les personnes non averties, de se rendre compte, de l'infirmité préexistante.

La fissure, comme dans la « Classe 2 », intéresse la région incisive dont l’anatomie est plus ou moins bouleversée, mais elle a été l’objet d’une tentative de restauration chirurgicale.

Cette classe comprend uniquement le bec-de-lièvre unilatéral total et le bec-de-lièvre bilatéral total qui ont été l'objet d'une intervention chirurgicale infructueuse.

C'est un groupe que nous rencontrons assez fréquemment, il représente à lui seul 80°/, des cas qu'il nous a été donné de traiter.

Généralement, tous les moyens chirurgicaux ont été épuisés avant que les patients nous soient adressés.

Les nombreuses interventions qu'ont dû subir ces sujets (nous en avons vu qui avaient été retouchés cinq ou six fois) entraînent ‘des troubles très importants de l'arcade dentaire supérieure et une cicatrisation vicieuse de la fibro-muqueuse de la voûte, ainsi qu'une rigidité très marquée du voile, qui en outre, est toujours bien trop court.

Au niveau des arcades dentaires, le trouble le plus souvent constaté est la rétraction de ces arcades. Il semble que cette rétraction soit due en partie à la rétraction cicatricielle de la région alvéolaire. L'implantation des dents sur l'arcade prend

Fig. 20.

Classe 4. Schéma d’après l'empreinte d’un sujet actuellement en traitement.

Le tubercule médian a été refoulé, il y a persistance de la fissure au niveau de la voûte osseuse. Aucun traitement orthodontique n'est possible.