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Fidel Classe 4. Figure empruntée à l’article de M. G. Lemerle, montrant les bouleversements de la voûte et du voile causés par de multiples interventions chirurgicales.

la forme d'un V largement ouvert en arrière, ainsi que le montre notre fig. 20, car la rétraction est surtout marquée dans la région des incisives, des canines et des petites molaires. A partir de la dent de six ans, l'articulation semble vouloir se rétablir et rarement nous avons vu une seconde grosse molaire ne pas occuper sa place normale.

La rétraction est encore plus marquée lorsque le chirurgien, lors de ses interventions, a reséqué le tubercule médian ou l'a simplement refoulé vers le plancher des fosses nasales, comme dans la figure ci-contre, ou bien encore lorsqu'il y a eu fonte de l’intermaxillaire, comme c'est la règle quand le chirurgien est amené, par sa méthode, à faire une section de la cloison. Dans ce cas, l'absence d'incisives rend cette rétraction encore plus apparente, par suite du rapprochement marqué des deux canines, dont les axes semblent vouloir converger.

Fréquentes sont aussi les malpositions dentaires, les tiraille-

‘ments auxquels sont soumis les germes des dents permanentes

entraînent des déplacements linguaux ou postérieurs des canines et des prémolaires, déplacements le plus souvent irrémédiables.

Au niveau de la voûte, nous rencontrons, en plus des cicatrices rétractiles, très souvent des pertes de substances allant. de la simple fistule latérale à la fissure de la voûte presque complète ; telle nous apparaît la voûte de la fig. 21, empruntée au travail de M. Lemerle, où seule la partie postérieure de la voûte est obturée par un pont de fibro-muqueuse qui semble bien défectueux. f

En ce qui concerne les voiles, la majorité de ceux que nous avons vus chez des sujets appartenant à la « Classe 4 », entrent dans la catégorie des mauvais voiles. Ils sont courts, le plus souvent distants de 16 à 17% de la paroi postérieure du pharynx, scléreux, rigides et parfois déchiquetés, n'ayant de voile que le nom. Leur fragilité est extrême et nous attirons l'attention du praticien sur ces voiles, maintes fois retouchés, qu'il sera facile de blesser, et qui rendent la confection de l'appareil très délicate.

C'est surtout dans cette classe que nous voudrions que le chirurgien et le stomatologiste travaillent de concert. Ainsi, l’étendue de certaines interventions pourrait être limitée, les troubles dus aux tentatives chirurgicales amoindris, et de ce fait, l’appareillage rendu plus efficace et plus facile.

La fig. 22 nous montre clairement ce qu'est devenu l'articulé dentaire chez les malades de cette « Classe 4 », par suite de la

Fig. 22.

D'après G. Lemerle. Articulé dentaire d’un sujet porteur d'une lésion répondant à notre Classe 4.

Fig. 28.

Classe 4. D’après G. Lemerle. Appareil du type Schiltsky-Brugger muni d’une arcade dentaire de suppléance. Cet appareil a été placé au sujet porteur des lésions que montre notre fig. 21.

malformation et des interventions multiples qu'ils ont dû subir lors de la fermeture de leur palais. On est surtout frappé par le prognathisme souvent très accusé que présentent ces sujets- Le maxillaire supérieur semble avoir été arrêté dans son évolu. tion, d'où une micrognathie supérieure provoquant une béance inter-incisives : irréductible par les moyens orthodontiques habituels, béance encore plus marquée lorsqu'il y a absence de bourgeon incisif. L'articulé est rétabli le plus souvent au niveau des grosses molaires, mais parfois le maxillaire supérieur s'inscrit en entier dans le maxillaire inférieur, ce qui entraîne de gros troubles de la fonction masticatrice.

Que dire du profil de ces malades, si ce n'est qu'il est ordinairement très disgracieux. En plus de la forme du nez, qui peut être défectueuse, la lèvre supérieure, le plus souvent, est

aplatie et bridée, son bord rouge est nettement insuffisant et,

pour dissimuler la béance inter-maxillaire créée par ce faux prognathisme, la lèvre inférieure se développe anormalement, pour venir recouvrir le bord libre de la lèvre supérieure.

Notre but sera donc, dans ces cas, de rétablir une élocution normale en même temps qu'une esthétique convenable, tout en permettant une bonne fonction masticatrice.

Nous utiliserons pour cela un appareil du type Schiltsky-Brugger, : muni d’une arcade dentaire de suppléance (fig. 23).

La confection de cet appareil a été assez longuement décrite dans le chapitre traitant de la « Classe 3 », pour que nous n'insistions pas ici sur la technique opératoire. Nous indiquerons, purement et simplement, les différents temps de la construction en soulignant seulement les quelques points présentant un intérêt pratique.

CONSTRUCTION DE L'APPAREIL

1 Temps : Prise d’empreinte.

Apporter tout le soin nécessaire à cette opération délicate, car il ne faut pas oublier que la plupart des dents seront recouvertes par la prothèse définitive. Les régions vestibulaires devront être obtenues avec le maximum d'exactitude. À notre avis, la confection préalable d’un porte-empreinte spécial semble particulièrement indiquée pour ces cas.

2e Temps : Prise de l’articulé dentaire.

Effectuée selon la technique habituelle, elle permettra de situer l'emplacement de la future arcade dentaire de suppléance.

3e Temps : Essayage de la cire.

La cire, munie de son arcade dentaire de remplacement, est mise en place. Il faudra veiller à ce que les crochets ou les couronnes servant à la rétention de l'appareil soient bien ajustés et assurent une rétention suffisante. C'est un point capital pour l'exécution de la prothèse.

Il faudra, en outre, s'assurer que l'articulé dentaire est parfaitement rétabli et que les mouvements de latéralité peuvent s'effectuer sans que la prothèse soit soulevée d'un côté ou de l’autre.

C'est aussi à ce temps que nous ajusterons l’anse métallique : qui servira de support à la pelote. Elle sera fixée solidement à la partie centrale et postérieure de la plaque palatine. Nous insistons encore pour que l’ajustage soit aussi précis que pos-

sible. Il faut avoir toujours présente à l'esprit la fragilité relative du tissu cicatriciel qui constitue les rudiments de voile. Pour cela, il faudra éviter tout contact trop intime du support métallique avec la muqueuse.

4®e Temps : Confection de la pelote obturatrice.

La pelote sera faite en gutta noire d'électricien. L'essayage de cette pelote sera effectué avec tout le soin nécessaire. Nous recommandons de veiller à ce que cette pelote ne remonte pas trop haut dans le cavum. Ne pas oublier que la base de la pelote doit être située dans un plan passant par le plancher des fosses nasales.

Ce temps est particulièrement délicat. Souvent le voile, ou ce qu'il en reste, sera très gênant pour l’ajustage de l'obturateur, surtout dans les cas où les moignons vélaires déchiquetés sont très mobiles. Des ajustages multiples permettront seuls de venir à bout des nombreuses fuites qui persistent sur les faces latérales de la pelote.

C'est pendant un minimum de deux ou trois mois que cette pelote provisoire devra être portée. Si nous avons affaire à un enfant, nous conseillons vivement de ne jamais effectuer de pelote définitive. La surveillance devra être continuelle, et l'appareil devra être refait environ tous les six mois, jusque vers la vingtième année.

5me Temps : Ajustage de la pelote définitive.

Ce temps est réservé pour l'appareil définitif de l'adulte. Nous conseillons, comme toujours, de faire les retouches à l’aide d'une dissolution de gutta dans le chloroforme et de laisser la pelote ainsi retouchée pendant quelques jours en place, avant de la recharger avec de la vulcanite.

CONCLUSIONS

Cet appareil nous a rendu, pour le traitement de la «Classe 4», les plus grands services. C'est un appareil parfaitement supporté par les malades, si l'on a pris soin de ménager des points d'appui sérieux. Les résultats obtenus furent généralement

excellents.

Comme nous l'avons préconisé dans nos conclusions de la « Classe 2», nous ne saurions trop engager les praticiens à

placer ces appareils aux enfants porteurs de ces malformations le plus tôt possible. Nous-même n'hésitons pas à faire ces prothèses dès l’âge de 12-13 ans. Chez les sujets traités dès le jeune âge nos résultats, du point de vue phonétique, ont été bien supérieurs à ceux obtenus chez les sujets traités tardivement. Il est plus facile de corriger les mauvaises habitudes de l'enfant, que celles acquises durant de longues années, et du point de vue social, il est de première importance de transformer l'esthétique de ces malades, que l'entourage a trop de tendance à laisser pour compte.

Suzanne G..., 20 ans, nous est adressée à l'Hôpital Trousseau, par M" Borel, qui lui a déjà donné de nombreuses leçons d'orthophonie. Les résultats ont été bons, mais l'insuffisance vélaire empêche tous nouveaux progrès.

À sa naissance, la malade présentait une vraie « gueule de loup ». Dans les premiers mois de sa vie, M. Broca refait sa lèvre. À l'âge de 3 ans, on pratique une première intervention sur sa voûte. À 4 ans, on complète l'intervention.

Les résultats n'étant pas parfaits, elle est examinée successivement par plusieurs chirurgiens, qui effectuent tous quelques retouches. C'est ainsi qu'elle subit des interventions à 6 ans, puis à 10 ans, et enfin vers sa douzième année.

Lorsque nous la voyons, le 9 décembre 1932, elle présente :

Examen. buccal : Les déformations types que nous avons données lors de la description de notre « Classe 4 »

a) Une rétraction marquée des arcades dentaires: b) Une absence du bloc incisif qui.a été reséqué ;

c) Une solution de continuité de la voûte palatine siégeant entre les deux canines, longue de 12%, large de 5 à 6% et

faisant communiquer la bouche avec les fosses nasales ;

d) Un voile plat, rigide, blanchâtre, fait presque uniquement de tissu cicatriciel, et très court, puisque sa distance à la paroi pharyngienne est de 14%.

L'état de la denture est assez satisfais

ant, en plus du bloc incisif, seules manquent G6, D6 (fig. 24),

Couronnes

-“,u télescopes.

Fig. 24.

Classe 4. Suzanne G.…..

À) Empreinte du maxillaire supérieur. B) Articulé dentaire.

Les canines qui bordent la fissure ont leur axe qui converge. Seules G7 D7, articulent avec le maxillaire inférieur. G&, D8 sont en vestibulo-position. La micrognathie supérieure fait que toutes les autres dents s'inscrivent à l'intérieur du maxillaire inférieur et à une certaine distance de cette ‘arcade.

Examen rhinologique : L'examen rhinologique n'a rien révélé de particulier en dehors de la communication dont nous avons parlé précédemment. Le constricteur supérieur du pharynx est bien marqué et la malade ayant été bien éduquée du point de vue langage, le cas paraît plutôt favorable.

Traitement : 13.12.32. Sous anesthésie locale, nous dévitalisons G5-D5.