ÉTUDE DU FOYER TUBERCULEUX

L'évolution du mal de Pott se fait en trois temps :

« La fracture pathologique due au processus tuberculeux, dit Ménard, dans une première période se prépare, dans une deuxième détruit, dans une troisième se répare. »

Chaque période dure un temps assez variable, mais qui ne peut Jamais être inférieur à un an.Aucun mal de Pott n’est guéri avant trois années et, le plus souvent, quatre, cinq, six ans et plus sont nécessaires.

Dans la tuberculose vertébrale la lésion osseuse initiale est toujours latente. Rien ne permet de diagnostiquer en général un foyer tuberculeux à son début.

« L'histoire du mal de Pott ne commence pratiquement qu’à l’époque où l'affection est déjà ancienne », surtout chez l'adulte où souvent le diagnostic est fait avant la production d’une déformation quelconque. Jusqu'ici la radiographie n’a pas permis de déceler une lésion tuberculeuse des corps vertébraux de date récente. C’est ordinairement par hasard, en examinant à l’autopsie une colonne d’un sujet décédé pour une affection tuberculeuse autre, qu’on découvre un mal de Pott à son début. Tel était le cas de l'enfant dont nous donnons le dessin de la colonne vertébrale, vue en coupe. Cet enfant (Es...) était atteint de foyers multiples de tuberculose (genoux, pied, etc.), mais le diagnostic de mal de Pott lombaire

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n'avait pas été posé et une bonne radiographie faite après la mort n'avait pu montrer les foyers tuberculeux situés dans les corps des première et deuxième vertèbres lombaires.

L’envahissement tuberculeux des corps vertébraux se fait selon les deux processus habituels. de la tuberculose osseuse.

Ou bien le processus morbide est lent, cas de beaucoup le plus fréquent, et aboutit à la destruction du tissu osseux avec résorp- Hion; ou bien il est rapide et constitue un îlot d'infiltration grise qui ne se résorbe pas et forme un séquestre osseux s'isolant ensuite des tissus environnânts.

Dans les deux cas il y a caverne, mais dans le premier cas, cette caverne contient seulement de la matière caséeuse associée ou non avec une quantité plus ou moins grande de liquide (pus tuberculeux), tandis que, dans le second, elle renferme un séquestre, séquestre osseux plus ou moins volumineux.

Le siège du foyer tuberculeux primitif est assez variable. Le plus souvent l’altération bacillaire a commencé dans un corps vertébral au voisinage de l’une de ses surfaces (supérieure ou inférieure) pour se propager au disque voisin et à la vertèbre contiguë. Le foyer parait ainsi avoir débuté dans l'intervalle de deux vertèbres (sans que d’ailleurs rien ne puisse faire croire que le tubercule ait pris naissance dans le disque lui-même), et incontestablement ce foyer tuberculeux limité à deux vertèbres en contact est le plus fréquemment observé dans le mal de Pott au début.

D’autres fois, la caverne tuberculeuse, située au centre d’un corps vertébral, s'est accrue progressivement jusqu'à comprendre toute son épaisseur, la vertèbre réduite à une coque mince finissant par s'écraser. Mais ce foyer limité à une seule vertèbre parait bien exceptionnel. Quoi qu’il en soit, le foyer de destruction (dont nous verrons la forme lorsque nous étudierons l'action de la pesanteur dans le mal de Pott) est limitée en haut et en bas par le tissu osseux sain (généralement tissu compact de la première et de la dernière vertèbre malade du côté opposé au centre de destruetion) el sur toute sa périphérie, en avant, latéralement et en arrière, par une membrane conjonctive adventice qui constitue une sorte de sac contenant les amas de délritus tuherculeux du foyer (pus, caséum). Cette membrane limitante forme souvent en avant, quand

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la colonne est infléchie,un pli plus ou moins marqué ; tardivement elle se rétracte (fig. 7).

Il'est rare, si le traitement général et orthopédique n’est pas

Fig. 7. — Mal de Pott dorsal inférieur (neuvième, dixième, onzième, douzième dorsales, d’après nature)

Le corps de la onzième dorsale réduit”à peu de chose est adhérent à une portiou de disque sain sous-jacent qui l’empêche de reculer. Ilappartient donc encore au segment inférieur. C’est la dixième vertèbre dorsale qui recule : son apophyse épineuse ferme la marche d'escalier, quoiqu’elle soit incurvée fortement, Atrophie sensible des lames

des vertèbres du foyer.

Abcès avec caséum et séquestre limité en avant par une membrane flottante.

institué assez tôt, et malgré le traitement dans les mauvais cas, que le foyer tuberculeux reste limité à un ou deux corps vertébraux.

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Souvent,au contraire, la lésion se propage, par suite de l’évolution tuberculeuse ou de conditions mécaniques que nous étudierons plus loin, à un nombre plus ou moins grand de corps vertébraux.

L'étendue de la destruction osseuse varie beaucoup suivant la région atteinte. A la colonne dorsale on constate souvent la destruction de trois, quatre, cinq, six corps vertébraux et même plus. À la colonne lombaire la destruction est en général limitée à deux ou trois, de même qu’à la colonne cervicale.

La tuberculose du rachis ne se borne pas toujours à interrompre la série des corps vertébraux par un foyer limité, mais elle produit souvent des altérations secondaires au-dessus et au-dessous du centre de destruction, altérations que nous ne ferons d’ailleurs qu'indiquer ici.

Ces lésions secondaires dont l'importance est grande puisqu'elles augmentent singulièrement les difficultés du travail de réparation, sont superficielles ou profondes :

Superficielles elles produisent au-dessus ou au-dessous du foyer primitif un décollement périostique quelquefois très étendu, avec dénudation d’un certain nombre de corps vertébraux dont la surface est presque toujours ulcérée ou infiltrée de tubercules ;

Profondes elles forment de véritables cavernes creusées dans les corps vertébraux voisins du foyer primitif. On peut observer quelquefois deux ou plusieurs centres de destruction reliés entre eux par des décollements périostiques, les corps vertébraux intermédiaires étant dénudés et ulcérés en surface. On admet, en général, qu'il s’agit là cependant d'un foyer tuberculeux unique (fig. 8).

La tuberculose vertébrale somatique peut encore affecter une forme diffuse : une région toutentière estatteinte sans qu'on puisse distinguer le point de départ de la lésion ; cette forme, à marche en général très rapide, parait être due surtout à l'infiltration grise du tissu osseux.

Enfin les cas de mal de Pottavec plusieurs foyers isolés ne sont pas rares.

C'est très exceptionnellement qu'on rencontre, au contraire, des cas de tuberculose vertébrale à foyers disséminés aussi bien sur les arcs postérieurs que sur les corps, car les pédicules arrêtent presque toujours la lésion par leur lissu compact, la limitant à la colonne somatique.

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En résumé, dans tout mal de Poft, il y a un foyer tuberculeux dans la colonne somatique, foyer aboutissant à une perte de subs-

Fic. 8. — Mal de Pott dorsal inférieur (d'après nature). — Lésions secondaires profondes dans un grand nombre de corps vertébraux.

tance osseuse irréparable qui permet à la pesanteur de produire les déformations du rachis de règle dans tout mal de Pott non traité ou mal traité au début.

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