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non iraité quand une caverne siège à la partie antérieure des Corps.

Le coin formé par les débris osseux des corps vertébraux malades est d'ordinaire assez bien limité. Sur les radiographies on voit presque toujours nettement dans le coin osseux la lame de tissu compact de la face supérieure du corps vertébral supérieur et de la face inférieure du corps vertébral inférieur. À ces lames sont accolés les disques intervertébraux sus et sous-jacents dont l'épaisseur est normale et qui, par conséquent, paraissent sains. Ces limites peuvent, d’ailleurs, n'être que temporaires si l’ulcération tuberculeuse fait des progrès et s'étend aux corps vertébraux voisins qui peuvent paraître alors distrophiés à la radiographie.

Mais même dans ce cas de foyer tuberculeux, comprenant plus de deux vertèbres, l’action de la pesanteur et de l’ulcération compressive tend à donner à l’ensemble des fragments osseux ou ligamentaires (1) du segment de colonne malade, la même forme cunéiforme, pour les raisons que nous avons exposées plus haut.

Quand plus de deux corps sont atteints par la lésion tuberculeuse on observe souvent, chez le malade non traité, un fait très important qui aggrave le pronostic au point de vue de la déformation rachidienne. Il arrive un moment où la bascule du segment supérieur sur l’inférieur est si prononcée, qu'elle produit un véritable glissement en arrière du segment supérieur.

Les corps vertébraux inférieurs du segment supérieur viennent se mettre en contact par leur face antérieure avec la face supérieure du corps vertébral du segment inférieur le plus haut situé.

Ce glissement a pour résultat d'abord de donner une gibbosité très prononcée, formant sensiblement un angle droit, puis de causer la destruction d’un grand nombre de corps vertébraux du segment supérieur par la compression ulcéreuse qui peut s'exercer d'une façon néfaste,

En effet, comme le montrent nettement les radiographies de la colonne vertébrale de profil, chaque corps vertébral a une couche

. . 4 Q 1. 11 peut subsister des fragments de disques entre les fragments osseux.

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de tissu compact très marquée à sa face supérieure et à sa face

inférieure, et très peu marquée au contraire à ses faces antérieures ou latérales.

On conçoit donc facilement que cette partie antérieure, venant en contact avec le foyer tuberculeux, s'ulcère plus rapidement sous l’action de la compression et que la destruction des corps vertébraux du segment supérieur soit bien plus considérable.

A côté de l'inflexion complète de la colonne somatique où les deux segments viennent en contact, on peut observer, mais bien plus rarement, des cas où l’inflexion est incomplète, un intervalle plus ou moins grand restant entre les deux segments. Ces cas,absolument exceptionnels dans le mal de Pott lombaire, se rencontrent quelques rares fois dans le mal de Pott dorsal moyen, où ils seraient dus à la résistance de la cage thoracique, et presque toujours dans le mal de Pott cervical par suite de l’interposition des pédicules vertébraux.

Quoi qu'il en soit, et en général dans tout mal de Pott avec peu ou beaucoup de corps vertébraux détruits, l'angle rentrant intersegmentaire formé par deux lignes rasant dans le plan médian la face antérieure des segments vertébraux) (a son sommet acuminé et situé au-devant même du foyer de fracture ». | * Son ouverture n'est pas d’ailleurs en raison inverse du nombre de corps vertébraux détruits, car nous verrons que plusieurs facteurs interviennent pour diminuer l’inflexion, facteurs très différents suivant les divers segments de la colonne vertébrale.

B.— Modification du rachis postérieur. — L'inflexion vertébrale ne peut déformer la colonne somatique sans agir sur le rachis postérieur.

La déformation du rachis postérieur constitue la gibbosité du mal de Pott.

Cette gibbosité est très variable suivant chaque région de la colonne vertébrale et ne correspond pas exactement au nombre de corps vertébraux détruits.

Nous verrons plus loin quels facteurs luttent contre sa production. Mais indiquons tout de suite les conséquences directes de la destruction des corps vertébraux sur le rachis postérieur.

L'inflexion vertébrale ne peut avoir lieu sans une véritable luxa-

tion des articulations vertébrales postérieures, autrement dit sans modifications des rapports des surfaces articulaires des deux apophyses articulaires en contact. L’apophyse articulaire inférieure du corps vertébral, dont la face inférieure est ulcérée, bascule sur l’'apophyse articulaire de la vertèbre sous-jacente el celle-ci arrive à n'être plus en contact avec elle que par son extrémité supérieure. Pour un foyer tuberculeux, comprenant plusieurs corps vertébraux, on peut observer ainsi la luxation de plusieurs articulations postérieures, comme le montre la figure 12.

Ce déplacement des apophyses articulaires ne va pas, cela est logique,sans un déplacement correspondant de tout l'arc postérieur, ce déplacement est surtout net pour les apophyses épineuses .

Si l’on passe sa main sur le dos d'un pottique, de bas en haut, le doigt vient butér quand un certain degré d'inflexion existe sur une apophyse épineuse plus saillante que les autres : c'est ce que Ménard appelle la marche d'escalier (voir fig. 7).

L’apophyse épineuse saillante appartient à la vertèbre inférieure du segment supérieur, autrement dit à la vertèbre «dont le corps a perdu ses attaches avec le corps vertébral sous-jacent ».

La bascule du segment supérieur sur l’inférieur au niveau du trait de fracture à pour conséquence, en effet, d’écarter l’apophyse épineuse de la vertèbre inférieure du segment supérieur de celle de la vertèbre sous-jacente (d'où gibbosité angulaire), et de plus, de la repousser en arrière par suite d'un léger chevauchement de ce segment sur le segment inférieur ou d’un simple recul de l’are postérieur de cette même vertèbre.

Cette marche d'escalier estle débutde la gibbosité pottique.Presque toujours, surtout à la région dorsale, la gibbosité pottique est d’abord neltement angulaire par suite de l’inflexion vertébrale au niveau du trait de fracture pathologique sous l’action de la pesanteur.

Ce n’est que plus lard que cet angle s’émousse sous l'influence de plusieurs facteurs importants que nous étudierons plus loin (tassement, atrophie des arcs postérieurs, etc.), ou par suite de la destruction d’un assez grand nombre de corps vertébraux. On peut donc dire en général qu’une gibbosité nettement angulaire (à angle

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non émoussé) est assez récente (1), appartient à un mal de Pott en activité,et que, parconséquent, on peut agir facilementsur elle, pour la diminuer ou même la faire disparaitre.

G. Landry dell. }

Fi. 12. — Dessin d’après nature (grandeur naturelle) d’une pièce montrant la Juxation des apophyses articulaires entre la neuvième vertèbre dorsale et la dixième (soudure) et entre la neuvième et la huitième (pas de soudure). Les apophyses épineuses des huitième et neuvième vertèbres dorsales sont incurvées.

Quand un seul corps vertébral est détruit entièrement (ce qui est rare) son arc postérieur peut être complètement projeté en arrière

4. A cette période,d'ailleurs, nous allons le voir, la contracture musculaire est généralisée à une grande partie de la colonne dans les régions saines.

(énucléé comme un noyau de cerise qu’on presse entre les doigts).

Dans les grandes destructions somatiques, on observe un écartement en éventail de plusieurs apophyses épineuses (la gibbosité est arrondie), il peut se faire une véritable énucléation de plusieurs arcs postérieurs qui forment ainsi une sorte de calotte à la gibbosité, ou, au contraire, les arcs postérieurs correspondant aux vertèbres dont les corps ont disparu, se plissent en s’accolant sur deux lignes pour former une gibbosité angulaire allongée (fig. 13 et 14).

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