II

LORDOSES

C'est la gibbosité qui manifeste l'inflexion vertébrale et qui fait que le mal de Pott est si redouté de tous. Pour le public êlre pottique équivaut à être bossu. Aussi tous les praticiens doivent-ils connaître quels facteurs peuvent, sinon diminuer l’inflexion vertébrale trop prononcée, du moins masquer la gibbo-

E Fi. 18. I — = — = — - — Sujet normal (à angle droit). —— —— —— — Gibbeux avec contracture rachidienne généralisée (jambes fléchies).

— Gibbeux (à angle droit) avec lordoses statiques. — Verticale passant par le centre de gravité.

mm — — Gibbeux (à angle intersegmentaire aigu), avec lordoses statiques plus prononcées.

As AS rue

sité. Des facteurs très importants dans cet ordre d'idée sont les lordoses.

On appelle lordose la courbure de la colonne vertébrale dont la concavité regarde en arrière et la convexité en avant. C'est l'opposé de la cyphose.

Dans tout mal de Pott on peut observer des lordoses sur divers points de la colonne vertébrale, variables suivant le siège du foyer tuberculeux. Les unes se produisent spontanément pour rétablir l'équilibre statique détruit par l’inflexion vertébrale, et n’ont qu'un effet correctif très variable (suivant les régions) sur la gibbosité ; d’autres, au contraire, sont d’origine thérapeutique et si elles n'arrivent pas à supprimer complètement la gibbosité au moins elles la masquent pour une grande part.

A. — LORDOSES COMPENSATRICES SPONTANÉES

Cause. — Les lordoses spontanées, qui apparaissent dans le rachis pottique, ont pour but de rétablir l’équilibre statique du malade.

Nous avons vu que la colonne vertébrale étant rompue en un point par le foyer tuberculeux, la partie supérieure s'incline sur la partie inférieure; il s'ensuit que le centre de gravité se déplace en avant et ne passe plus par la ligne des trochanters comme normalement. Le malade perdrait donc l'équilibre si une compensation statique ne se produisait. Mais au début du mal de Pott la contracture musculaire immobilisant le rachis l'empêche de rétablir lui-même, au moyen de courbures compensatrices, l’équilibre

rompu.Aussi voit-on les malades pour y suppléer fléchir les genoux (fig. 18).

Conditions des lordoses. — C’est seulement lorsque la contracture musculaire de défense a disparu dans les segments sains du rachis par le repos horizontal, ou parce que le malade arrive à la période de consolidation, que les courbures de compensation ou lordoses naturelles apparaissent pour rétablir l'équilibre dans la position verticale.

La mobilité du rachis est donc une condition indispensable pour

Fic. 19 I. — Gibbosité angulaire comprenant toutes les vertèbres (contracture généralisée); la verticale passant par le centre de gravité tombe en avant (équilibre instable). 11. — Lordoses statiques sus et sous-jacentes à la gibbosité, mais éloignées ; grosse

gibbosité.

1IL. — Les lordoses se rapprochent de la gibbosité qu’elles limitent davantage (peu de vertèbres saines continuent la direction des côtés de l’angle intersegmentaire).

IV. — La lordose générale limite au maximum la gibbosité. Mais l'équilibre statique est rompu : la verticale passant par le centre de gravité tombe en arrière.

PRRENSE

que les lordoses compensatrices se produisent. C’est pour cette raison également qu'aucune lordose spontanée ne se produira au niveau d’un segment rachidien, dont les corps vertébraux présentant une lésion même minime (simple dénudation ou décollement périostique) sont immobilisés par une contracture musculaire très rigoureuse.

Une autre condition favorable à la production de la lordose spontanée est l’ertensibilité du rachis. En effet, la lordose compensatrice résultant du mouvement d'extension d’un segment rachidien sous l'action des muscles des gouttières vertébrales se produira d’autant plus facilement que l’extensibilité sera grande dans ce segment, c'est pourquoi les régions très extensibles (cou, lombes) présenteront des courbures de compensation bien plus marquées que les régions peu extensibles (région dorsale).

Enfin la position verticale favorise grandement la production des lordoses spontanées. Malgré la suppression, chez le malade tenu couché, de la contracture musculaire qui immobilise les segments sains du rachis pottique, les courbures de: compensation ne font que s’ébaucher à peine dans la position horizontale, tandis qu'elles s’accentuent fortement dès que le malade est levé et marche.

Mécanisme et cffet de la lordose spontanée. — Pour rétablir l'équilibre statique rompu par la production d’une cyphose, il se fait chez le pottique debout, dès que le permet la mobilité des segments sains du rachis, au-dessus et au-dessous de la région malade, des courbures de sens contraire à cette gibbosité : la lordose d’un ou deux segments sains du rachis fait équilibre à la cyphose du segment malade (fig. 18).

Dans le mal de Pott consolidé,les lordoses statiques conséquence fatale de la cyphose ne changent pas si aucune modification ne survient dans cette cyphose. Dans le mal de Pott non entièrement consolidé, mais dans lequel les segments sains du rachis ne sont plus contracturés, l’inflexion vertébrale ainsi que la cyphose correspondante s’accentuant sous l’action de la pesanteur, les lordoses statiques s’exagéreront proporlionnellement.La lordose statique et la cyphose doivent,en effet, augmenter proportionnellement pour se faire équilibre l’une à l’autre. Autrement dit, on ne pourra agir d’une manière quelconque sur une de ces courbures sans par là

RARE US même agir sur l'autre si le sujet est soumis à l’action de la pesanteur.On peut donc dire que, dans ce cas,si un traitement malhabile crée une lordose seulement en segment rachidien sain au-dessous ou au-dessus de la région malade, cette lordose tend à exagérer la cyphose voisine. Les lordoses spontanées statiques ont pourtant, d'une certaine manière, un effet correctif de la gibbosité.

En effet, toute gibbosité pottique résulte d’une déformation angulaire du rachis produite par l'inflexion vertébrale au niveau d’un foyer de destruction somatique, mais elle n’est vraiment apparente (à moins quil n'y ait un grand nombre de corps vertébraux détruits) que si les deux côtés de l'angle ébauché par cette inflexion sont prolongés par des vertèbres saines ; à cet égard,la simple lordose statique peut laisser plus ou moins apparente une gibbosité suivant qu’elle se produit plus ou moins loin du foyer de destruction, centre de l'inflexion (fig. 19).

Supposons un mal de Pott dorsal moyen au début avec contracture généralisée à tout le rachis (ce qui n’a pas lieu en réalité) : l’ensemble de la colonne vertébrale ne formerait qu'un angle à côtés très prolongés, ou si l'on veut ne serait qu’une gibbosité angulaire. Si les extrémités de la colonne sont reportées en arrière, il se forme des lordoses au-dessus et au-dessous du point où le rachis s’est infléchi; et plus ces extrémités sont réclinées en arrière, plus les lordoses se rapprochent du foyer de destruction, en écartant de la direction des côtés de l’angle rentrant intersegmentaire un plus grand nombre de vertèbres saines. La gibbosité devient donc moins apparente et se limite d'autant plus que les lordoses sus et sous-jacentes s’en rapprochent davantage, et queles côtés de l’angle formé par l'inflexion vertébrale diminuent de longueur.

La gibbosité serait diminuée au maximum, et ne comprendrait plus que l’angle formé par les vertèbres malades en contact au moment où les deux lordoses se rejoindraient pour n'en faire qu’une seule. Tout l’ensemble du rachis serait ainsi lordosé.

Mais cette lordose générale — qui, nous le verrons, est la lordose thérapeutique dont l'effet est de créer des compensations orthopédiques — ne met pas la colonne vertébrale en équilibre, le centre de gravité étant reculé trop en arrière.

Aucune lordose statique ne peut donc arriver à ce résultat de

diminuer au maximum la gibbosité, mais il est facile de comprendre que plus une lordose spontanée se fait près de la région malade, et moins la gibbosité est apparente.

Ainsi en est-il à la région lombaire, et encore plus à la région cervicale, où la bascule de la tête en arrière peut arriver à lordoser spontanément l’ensemble du rachis cervical.

Les gibbosités de la région dorsale (chez le sujet non ou mal traité) sont très prononcées ; la région dorsale étant inextensible, les lordoses statiques ne se produisent que loin de la région malade au cou et aux lombes. « Ce quicaractérise en somme les lordoses compensatrices dans le mal de Pott dorsal moyen, écrit Ménard, c'est qu’elles ne se produisent pas immédiatement au voisinage de la gibbosité, parce que le rachis dorsal ne peut s'étendre suffisamment. Elles se font seulement à distance, au cou et aux lombes, ce qui a pour inconvénient de faire entrer dans la constitution de la gibbosité les parties saines du rachis, de la rendre par suite plus volumineuse et plus saïllante, d'augmenter dans de notables proportions le raccourcissement de la taille du sujet (1). »

Degré et forme des lordoses. — Le degré et la forme des courbures de compensation sont en rapport avec la gibbosité ; d'ordinaire médianes, à concavité franchement postérieure, elles peuvent être plutôt latérales quand la gibbosité est déjetée latéralement. Elles varient également suivant la localisation de la gibbosité, nous le verrons en étudiant les difformités correspondant au mal de Pott de chaque région rachidienne. Les lordoses anciennes produisent des modifications anatomiques importantes dans le rachis : nous en parlerons après avoir vu ce que sont les lordoses thérapeutiques.

B. — Lorposes THÉRAPEUTIQUES

Les lordoses thérapeutiques ont un principe très différent des lordoses spontanées. Elles n'ont pas pour but de rétablir l'équilibre vertical du pottique, mais de mettre tout le segment auquel appartient la région malade en hyperextension. On doit donc éviter de