PHYSIOLOGIE
Nous allons essayer de montrer dans ce chapitre si nos connaissances actuelles sur la physiologie de la vésicule biliaire et la pathogénie de la lithiase permettent d'expliquer les troubles éprouvés après la cholécystectomie et les raisons pour lesquelles ils sont si heureusement influencés par la cure de Vichy.
Rôle physiologique de la vésicule biliaire
- La vésicule biliaire est un réservoir musclé dans lequel vient s’accumuler la bile dans l’intervalle des digestions (Doyon, Bainbridge et Dale, Langley, Westphal).
« La disposition réticulaire de ses fibres musculaires explique comment malgré leur petitesse elles donnent à cet organe une assez grande puissance de contraction » (Chiray).
Celles-ci se produisent sous l’action du système ner:
veux neuro-végétatif et Chiray montre dans son remar-
quable ouvrage, leur similitude par bien des points avec
les contractions intestinales.
La contraction vésiculaire est une contraction lente, c'est là son caractère capital. 6
Elle se produit en une demi-heure à deux heures. Dans certaines affections digestives elle peut devenir plus rapide. :
La vésicule n’est pas un réservoir contractile banal. La muqueuse jouit de la propriété particulière de concentrer le hile.
Les expériences d’Arschoff, Hammarsten, Chiray, Mac Master montrent que cette concentration s'opère avec une très grande rapidité.
Elle est ordinairement de quatre fois la concentration de la bile hépatique.
Elle peut être de huit et dix fois.
Mais il semble, d’après M. Chiray, qu’il s’agit alors de cas pathologiques d’atonie vésiculaire.
La vésicule jouirait d'autre part, mais c’est une fonction moins bien connue, de la propriété d’absorber.les graisses.
Quant à la question de savoir si elle absorbe la cholestérine, elle est encore à l’étude.
En somme, dans l’intervalle des repas, la bile s’accu-
mule et se concentre dans la vésicule et il ne s’en écoule toutes les heures que quelques gouttes (Delore Cotte, Rost, Dhal [versen). C’est au moment de la digestion, que sous l’influence d’un réflexe duodénal provoqué par le contact des substances alimentaires avec cette muqueuse, le sphincter d’Oddi s’ouvre largement et le flot biliaire vient se mêler à celui des aliments.
Bayliss et Starling ont montré depuis longtemps que pendant cette période digestive le foie se mettait à sécréter en grande abondance.
L'ensemble de ces faits montre bien toutes les précautions que prend l’organisme pour pouvoir fournir après le repas une bile riche et abondante.
Le fait d'observer des troubles après l’ablation d’une vésicule non exclue ne nous étonnera donc pas.
Cet organe est tellement utile qu’un véritable travail de suppléance se produit après l’opération.
Dhal Iversen, de Copenhague et Rost ont montré en pratiquant sur des chiens la cholécystectomie que l'on observait, après celte opération un écoulement continu de la bile dans l'intestin.
Où les faits deviennent remarquables c’est que dans les semaines et les mois qui suivent une partie des chiens s'adapte au nouvel état de choses. Leur sphincter
ASE
d’Oddi redevient continent, la bile ne s'écoule plus qu’à des intervalles de plus en plus éloignés.
Il y a des chiens qui, six mois après l’opération, présentent un rythme biliaire normal.
Chez d’autres, au contraire, la bile continue à s’écouler dans l'intestin même au bout de six mois.
Cette continence biliaire après cholécystectomie s’accompagne souvent de modifications anatomiques.
Lorsqu'il reste un moignon de canal cystique on a vu se former à ses dépens une petite vésicule.
D’autres fois on observe une dilatation du canal cholédoque ou des canaux hépatiques. Cette dilatation peut atteindre ces organes dans toute leur hauteur ou ne siéger qu’en un point au niveau du carrefour.
On a vu chez l’homme des faits analogues.
Les observations de dilatations compensatrices des voies biliaires sontnombreuses. Elles ont été faites tantôt à l’occasion;des réinterventions chez des cholécystectomisés,tantôt à une première intervention chez des malades dont la vésicule était exclue.
Comme le fait remarquer M. Chiray on ne peut s’'empêcher d'établir un parallèle entre ces deux catégories de chiens qui sont les uns Continents, les autres inconti- nents et ces malades qui, après cholécystectomie, lors-
CP Te EE
qu’on pratique l’épreuve de Melizer-Lyon ont les uns une bile foncée, les autres une bile claire.
Les premiers sont pour lui analogues aux chiens du premier groupe ; leurs voies biliaires se sont réadaptées au nouvel état de choses, leur sphincter d’Oddi est redevenu continent.
Chez les autres au contraire la bile s'écoule continuellement dans l'intestin.
Ce qui rend plus vraisemblable encore celle hypothèse c’est qu'au point de vue clinique les malades du second groupe continuent longtemps encore après l'opération à souffrir de troubles digestifs et particulièrement de diarrhées.
Est-ce que l’ablation de la vésicule biliaire modifie les autres sécrétions digestives ?
Modifie-t-elle celle du pancréas ?
Certains auteurs estiment qu’elle serait diminuée.
Piersol donne une diminution de 50 * mais ce point est mal élucidé.
Il est très difficile par les analyses chimiques de mesurer une insuffisance pancréatique légère.
— Îl en est de même pour savoir les modifications que la cholécystectomie apporte dansle chimisme gastrique.
FRÉMONT 4
Pour les uns il y aurait achylie gastrique (Holweg,
Ohly, Magnus Wessel.
Pour les autres (Nydgaard) l’achylie ou l’hypochylie ne s’observeraient que dans 52 % des cas.
Mais Post, Dhal Iversen, disent le contraire. Pour eux il y aurait non seulement achylie, mais encore augmentation de la pepsine.
Mêmes avis différents quand on demande si l’ablation dela vésicule augmente ou diminue la motilité intestinale.
Suivant les auteurs on trouve qu’il y a antôt hypertantôt hypo-perystaltisme.
On voit qu'il est difficile de se faire une opinion sur ces questions très importantes. Nous pensons avec M. Chiray que les troubles sécrétoires sont fréquents après celle opération, mais s’observent tantôt dans un sens; tantôt dans un autre.
Les faits que nous venons de rapporter montrent quels troubles considérables doit apporter, chez un individu, Pablation d’une vésicule non exclue.
Non seulement dans l'intervalle des digestions la bile s'écoule inutilement dans l’intestin, mais au moment des repas cette bile hyperconcentrée qu'est la bile vésiculaire fait défaut et «les autres sécrétions du
LT
carrefour perdent de ce fait leur valeur digestive (1) ».
Nous ne nous étonnerons plus que les troubles digestifs soient si fréquents après la cholécystectomie et que les malades se plaignent de digérer difficilement.
Ne nous étonnons pas non plus que la diarrhée soitsi fréquente ; trois facteurs peuvent logiquement lexpliquer.
L’irritation de lPintestin chez le malade à jeun par l'écoulement continu de la bile.
L'irritation de l'intestin à la suile des repas par les aliménts insuffisamment digérés.
Le développement facile des fermentations intestinales par le manque d’action antiseptique de la bile vésiculaire.
Ces faits nous permettent aussi d'expliquer certaines douleurs après cholécystectomie.
Elles seraient dues à la distension des voies biliaires sous la pression de la bile retenue par un sphincter d'Oddi puissant.
Ces considérations doiventinspirer cette règle de conduite; c'est qu'il faut éviter dans toute la mesure
(1) Cmirayr. — La vésicule biliaire.
= De)
du possible d’enlever des vésicules biliaires non exclues. Le tubage duodénual et les examens radiographiques avec ou sans létraïode permettent d’arriver à ce dia-
gnostic.
Troubles qui ne sont pas liés à l’ablation de la vésicule mais à l'insuffisance des glandes digestives et en particulier du foie.
On observe après la cholécystectomie des troubles qui ne sont pas liés à « l’insuffisance cholécystique » {1}, mais qui ressortissent des allérations hépatiques antérieures à l’opération et que celle-ci n’a pas modifiées.
La preuve en est fournie par les malades chez qui on trouve une vésicule exclue, et qui souffre après leur opération.
L'intervention n’a pu modifier le rythme de-Pécoulement biliaire puisque depuis plusieurs années déjà leurs vésicules ne fonctionnent plus. |
Elle a laissé persister un disfonctionnement hépatique souvent grave.
C’est lui qui cause les troubles digestifs.
C’est lui qui détermine les récidives de coliques hé- :
(1) Expression empruntée à M. Chiray.
RD
patiques et d’accidents douloureux, car sous son influence se reforme de nouveaux calculs.
Les différentes théories qui essayent dexpliquer la pathogénie de la lithiase biliaire montrent que, en effet, la lithiase serait une conséquence de l'insuffisance hépatique.
Il est certain que les infections, la stase vésiculaire d’origine mécanique viennent singulièrement favoriser le processus lithogène ; mais M. Chauffard fait remarquer qu’on a accordé à ces causes une place beaucoup trop grande; on ne les retrouverait que dans 20 % des cas.
Les idées actuelles sur la pathogénie de la lithiase biliaire sont bien résumées dans ce passage emprunté à M. Chiray.
« Si le rôle de l'infection et de la stase parait démontré par certaines expériences il semhle que ces éléments constituent seulement une modalité de circonstance par lesquels est engendré la formation des calculs. Presquetoutes les théories mettent en lumière le rôle des facteurs généraux. Qu'on les nomme : ralentissement de la nutrition, diathèse cholestérynique, cholestérynémie ou toxémie ; on se trouve d’une manière ou d’une autre amené à mettre en cause les troubles d’ordre humoral.
On ne peut délimiter la part qui revient au foie
= Ne
dans la lithiase quoique celle-ci soit tout à fait hors de
doute ».
Dans les cholécystites non calculeuses le foie est souvent beaucoup plus insuffisant encore que dans les cholécystites lithiasiques. C’est qu’il est profondément infecté.
Qu’ y a-t-il d'étonnant à cela quand on pense que Îles germes infectieux ont dü le traverser pour atteindre la vésicule.
D'autre part le foyer inflammatoire que constitue cette vésicule le lèse par contiguité.
Nous voyons en somme que les troubles qui suivent la cholécystectomie relèvent de deux mécanismes :
1° De la suppression de la vésicule biliaire qui dérègle le rythme de l’écoulement dela bile ;
> De l'insuffisance des glandes digestives et particulièrement du foie et du pancréas qui persiste après l’opéralion.
[l'est difficile de distinguer quels sont les troubles qui. ressortissent de l’une ou de l’autre de ces causes.
Mais il est logique de penser que les malades dontles
