EE TRAITEMENT

Je le répèle, même dans les cas d’artérite aiguë, il faut intervenir 1res rapidement par le traitement spécifique, si l’on ne veut pas voir persister les accès épileptiques qui deviendront alors justiciables du traitement bromuré .

A côté de l’artérite gommeuse aiguë, j’ai dit que M. Cornil avait montré que la syphilis pouvait donner naissance à des lésions artérielles chroniques, pour ainsi dire d’emblée, très difficilement différentiables, au point de vue anatomique, de l’artério-sclérose ordinaire. Ce sont celles que l’on rencontre très souvent dans les arthrites cérébrales généralisées à évolution assez lente qui, chez les syphilitiques, prennent le masque clinique de la paralysie générale. Elles donnent lieu parfois à des phénomènes de paralysie accompagnés d’accès d’épilepsie. 11 ne faudra pas, dans ces cas, négliger le traitement spécifique qui devra toujours être mis en œuvre avec insistance, mais plus souvent encore on devra recourir, pour faire disparaître les accidents épileptiques, à la thérapeutique bromurée concurremment employée. On voit donc qu’en ce qui regarde les paroxysmes comitiaux liés à la syphilis, après avoir essayé sans succès le traitement spécifique, il faudra recourir fréquemment à la cure bromurée dans les conditions que j’ai indiquées, en tenant compte des appréciations que comporte chaque cas particulier.

2° Épilepsie partielle. — Au courant des considérations que j'ai déjà exposées, il n’a pas été parlé de. l'épilepsie partielle , c’est-à-dire des accidents convulsifs précédés d’une aura qui, partie d’une région déterminée du corps, provoque un accès qui se généralise de la façon suivante : face, membre supérieur, membre inférieur, convulsions généralisées; membre supérieur, face, membre inférieur, convulsions généralisées; membre inférieur, membre supérieur, face, convulsions généralisées.

On sait qu’il est possible, dans certains cas, d’arrêter l’accès, ou au moins d’entraver sa généralisation, en plaçant, par exemple, sur le bras qui est le siège des premières convulsions, un lien; en exerçant une assez forte compression. Ce moyen est uniquement palliatif et n’agit en aucune façon sur le mal lui-même.

Dans les cas d’épilepsie partielle, on pensera à la

syphilis et, dans cette hypothèse, si les accidents sont récents, on instituera le traitement spécifique, mais souvent aussi on se trouvera en présence d’une tumeur cérébrale qui pourra être justiciable d’une intervention chirurgicale. Si la syphilis n'existe pas, si la chirurgie est impuissante, c’est encore au traitement bromuré qu’on aura recours pour atténuer au moins les accès.

3° Épilepsie traumatique. — Ceci me conduit à dire quelques mots de l 'épilepsie traumatique et des cas, en général, dans lesquels la chirurgie trouve à intervenir. Il est certain qu’il faut opérer immédiatement lorsque, après une chute sur la tête, il s’est fait une fracture du crâne avec enfoncement des parois susceptible de déterminer l’apparition des accidents convulsifs; lorsqu'il existe des signes incontestables d’une tumeur qui se juge par des phénomènes de paralysie locale et d’épilepsie partielle. Dans ces conditions, on pourra parfois obtenir de bons résultats.

Mais on ne saurait, ainsi que l’a fait M. Lucas- Championnière, préconiser la trépanation contre l’épilepsie généralisée d’emblée, sans signes de tumeur. Celle-ci ne donne, dans ces conditions, que des résultats nuis ou désastreux. J’ajoute même que lorsque cette opération a paru légitimée, à la suite d’un traumatisme par exemple, les résultats peuvent parfois avoir été assez peu satisfaisants pour qu’on doive encore une fois recourir au bromure.

Je soigne depuis deux ans environ un jeune homme qui, à l’âge de douze ans, reçut sur la tête un objet très lourd qui lui occasionna une fracture du crâne avec enfoncement, bientôt suivie d’accidents épileptiques généralisés, intenses et fréquemment répétés.

Il fut opéré trois fois. On enleva d’abord une portion d’os qui n’étaii plus de niveau avec la surface du crâne et comprimait le cerveau. Une seconde fois, on agrandit le trou de trépanation, une troisième fois on incisa et on libéra la dure-mère qui était adhérente; il conserva ses accès d’épilepsie. Les choses allèrent ainsi pendant près de huit ans; il prit un peu de bromure à doses interrompues. En fin de compte, on vint me consulter pour les accès qui allaient en augmentant. Je le soumis à un traitement bromuré à la dose assez forte de G, 7 et S grammes qui fut scrupuleusement suivi, espaça et fit

disparaître presque complètement les accès. Ce n’est pas la guérison, mais la vie est redevenue possible et le malade peut se livrer à quelques occupations.

On voit donc, je le répète, qu’il existe des cas, assez nombreux à la vérité, où, le traitement spécifique et l'intervention chirurgicale ayant échoué, la thérapeutique bromurée s’impose. Le bromure seul devient alors capable d’atténuer et parfois de faire disparaître l’hyperexcitabililé cortico-motrice née de ces diverses causes. Si ce médicament ne guérit que rarement dans ces cas difficiles, on peut espérer au moins qu’il espacera et atténuera les accès.

IX. — LES MÉTHODES DE TRAITEMENT DE L ÉPILEPSIE AUTRES QUE LA MÉTHODE ORDINAIRE.

En dernier lieu, je poserai la question suivante. Quand la méthode bromurée ordinaire, celle que j’ai décrite, aura complètement échoué dans le traitement de 1 épilepsie pour des causes diverses sur lesquelles je crois inutile de revenir, en existe-t-il une autre qui, quelle qu’elle soit, puisse la remplacer et donner de bons résultats?

Je serai bref, car j’ai déjà laissé pressentir qu’aucune méthode ne valait celle de la dose suffisante et que, lorsque celle-ci avait échoué avec ses adjuvants, surveillée par un médecin expérimenté, le mieux était encore de l’administrer, si possible, à faibles doses par la bouche, ou d’essayer son emploi par la voie rectale. Ce que je vais dire servira au moins à montrer que je n’ignore pas les diverses méthodes qui ont été préconisées et dont la base fondamentale reste d’ailleurs toujours l'emploi prolongé du bromure.

A vrai dire, ces méthodes ne sontpas très nombreuses; je n’en retiendrai d’ailleurs que deux : l’une qui date de sept ans, l’autre qui est toute récente. Bien entendu, on ne serait autorisé à les employer que si la méthode de la dose suffisante, rigoureusement appliquée, avait complètement échoué.

1° La méthode de Flechsig. — La première méthode de traitement de l’épilepsie dont j’ai à parler a été préconisée par Flechsig, en 1893. Elle vient justement d’être l’objet d’un travail intéressant de MM. Séglas et Heitz (1) qui m’évitera de prendre personnellementparti dans la question. Elle consiste, disent ces auteurs, « à faire précéder l’administration du bromure de potassium par

(1) J.SÉGLAset IIeitz.— Le Traitement de l’épilepsie par la méthode de Flechsig. — Archives de neurologie, \ ol. X, n° 56, août 1900,

celle de l’opium à doses progressives et rapidement élevées. L’opium sous forme d’extrait est ainsi administré au début à la dose de 0 gr. 02 à 0 gr. 05, prise en deux ou trois fois. Cette dose est augmentée ensuite progressivement de manière à arriver, au bout de dix à douze jours, à la dose de 1 gramme ou 1 gr. 25 par jour. Cette dernière dose est continuée pendant six semaines.

« A ce moment, l'opium est brusquement interrompu et remplacé par le bromure de potassium à la dose de 7 grammes par jour. Cette dose de bromure est continuée pendant deux mois, puis réduite progressivement à 2 grammes par jour, quantité moyenne et variable suivant les cas. »

En agissant ainsi, la cure s’accompagne le plus souvent « de vomissements, de constipation opiniâtre, de crises diarrhéiques, d’hallucinations et de délire «.Aussi, pendant sa durée, le repos au lit est-il presque indispensable. « Dans ces conditions, on obtiendrait peutêtre des résultats favorables, surtout chez les jeunes gens, beaucoup moins dans le petit que dans le grand mal. « On le voit, c’est l’intoxication qui se montre dans la majorité des cas.

Quelques médecins ont expérimenté la cure de Flechsig Bien entendu, les avis sont partagés. Il résulte cependant des travaux publiés que la cure est à peu près impossible à suivre. L’opium, à dose suffisante, est difficilement toléré, et la dose de 7 grammes de bromure est passible des mêmes objections chez un grand nombre de malades. En oulre, la cure désorganise toute la vie habituelle.

Nous nous en tiendrons, pour démontrer combien, dans tous les cas, elle est inférieure à la cure de la dose suffisante, aux conclusions suivantes de MM. ,1. Séglas et Heitz, qui nous semblent avoir sérieusement expérimenté la méthode de Elechsig.

« En résumé, disent ces auteurs, de l’ensemble de nos recherches personnelles, nous croyons pouvoir conclure que le traitement de Elechsig n’est supporté que par un nombre restreint de malades. Son administration nécessite des soins et une surveillance tels qu’il est indispensable de placer d’abord l’épileptique dans un milieu spécial; encore reste-t-elle toujours difficile, souvent même dangereuse. Les contre-indications .sont

autres que la méthode ordinaire

loin d’êlre récompensées par les bénéfices, somme toute assez minimes, qu’on en peut retirer et qui ne nous paraissent pas supérieurs à la cure bromurée simple. »

Nous pensons qu’il est inutile d’ajouter quelque chose à ces judicieuses réflexions.

2° La méthode de MM. Ch. Richet et E. Toulouse. — La deuxième méthode de traitement de l’épilepsie a été récemment préconisée par MM. Ch. Richet et Toulouse, dans une communication à 1 Académie des Sciences du 20 novembre 1899. Je ne saurais mieux faire, pour dire ce que j’en pense, que d’analyser le dernier Iravail de M. Toulouse lui-même, paru dans la Gazette des Hôpitaux , le samedi 21 juillet 1900 (1).

MM. Ch. Richet et Toulouse ont pensé « qu’en privant dans une certaine mesure l’organisme de chlorures, on devait le rendre ainsi plus sensible à l’action des bromures ». Comme, ainsi qu’ils le disent, selon toute vraisemblance « les actions médicamenteuses sont dues à l’imbibilion des cellules par tels ou tels poisons, ces actions doivent être d’autant plus intenses que l’appélition de ces cellules pour les poisons est plus intense, et, par conséquent, elle doit être augmentée pour les sels alcalins thérapeutiques, par l’absence des sels alcalins alimentaires ».

On voit d’ici la conclusion, bien que M. Toulouse oublie lui-même de nous dire quelles sont les cellules qui fixent les sels alcalins alimentaires et si ce sont les mêmes éléments cellulaires qui absorbent le bromure.

On croyait jusqu’ici que les sels alcalins chlorurés étaient indispensables à l’alimentation, qu’ils devenaient, dans les déserts de l’Afrique, une denrée de premier ordre; cette opinion n’est pas celle de M. Toulouse. Il estime même que le bromure peut se substituer avantageusement au sel alimentaire elle suppléer dans une certaine mesure: « Il faut remarquer, dit-il, que les épileptiques hypochlorurés prennent du bromure et subissent, de ce fait, une autre minéralisation bromurée qui compense, dans une certaine mesure, la déminéralisation chlorurée. »

J’avais cru jusqu’à présent que, ainsi que le dit lui-

(1) Et). Toulouse. — Du sel dans l’alimentation des épileptiques. — Gazelle des Hôpitaux, n° 82, 21 juillet 1900, p. 825. !

même M. Toulouse, les animaux qui mangent du sel engraissent de ce fait. Je sais, par contre, que ceux qui prennent du bromure maigrissent : je ne vois donc pas comment, en qualité, le bromure pourrait remplacer les sels alimentaires sans nuire à la nutrition générale.

En supprimant le sel de l’alimentation, autant que faire se peut, d’abord le pain et le bouillon et bien d’autres substances alimentaires encore, car toutes ou presque toutes contiennent plus ou moins du sel dont l’abstention rend, à mon avis, insupportable un régime qui doit être longtemps prolongé, on arriverait, dit M. Toulouse, à des résultats favorables avec moins de bromure que lorsqu’on emploie la méthode ordinaire, celle que nous avons exposée en précisant toutefois les règles de son administration qui la rendent facilement tolérable.

Donc, en procédant comme il l’indique, on pourrait plus facilement faire tolérer aux épileptiques la dose suffisante de bromure. Quant à la faire tolérer suffisamment pendant un long temps, comme il est nécessaire, nous allons voir que c’est autre chose. Elle est intolérable d’ailleurs, et M. Toulouse l’avoue lui-même.

« Il faut retenir, dit-il, que, dans l’hypochloruration, le pouvoir toxique du bromure s’élève avec le pouvoir thérapeutique, et que l’on peut observer des signes de bromisme avec des doses relativement faibles, par exemple avec 4 grammes. La surveillance médicale doit donc être plus étroite. On doit se rappeler que des doses de 1 gramme en plus ou en moins correspondent, avec 1 hypochloruration, à des doses beaucoup moins grandes de ce médicament données avec le régime ordinaire. » Et M. Toulouse revient encore un peu plus loin sur ces mêmes considérations qui rendent son exposé contradictoire : « Il est à remarquer que 1 gramme de bromure en plus ou en moins a des conséquences thérapeutiques grandes. Tel sujet, qui n’a pas de crises avec 5 grammes de sel et 3 grammes de bromure, en présente dès qu’il ne prend plus que 2 grammes de bromure. On fera bien de manier ce médicament par demi-gramme. »

Il faut donc, continue M. Toulouse, « déterminer la dose maxima de sel et la dose minima de bromure nécessaires pour obtenir les effets thérapeutiques. On

autres que la méthode ordinaire

maintient le malade à ce traitement, sans le changer, pendant plusieurs mois. Pour savoir si le terrain convulsif s’est modifié, il faut donner du sel sans changer la dose de bromure; on peut aussi, dans les cas favorables, redonner au sujet 10 à 15 grammes de sel et le faire revenir au régime ordinaire sans que les accès reparaissent. On peut alors diminuer ultérieurement les doses de bromure. Mais il ne faut augmenter le sel d’abord et diminuer ensuite que très lentement le bromure et en tâtant l’aptitude convulsive du sujet, en s’arrêtant et en retournant en arrière à la première alerte. Dans ces cas, on risquede faire revenir les accès. Il faut donc être très prudent, si Ton ne veut pas observer une série de crises convulsives. »

On le voit, ce sont deux sels que l’on a à manier au lieu d’un, ce qui est loin d’être indispensable. L’un d’eux, le plus important du fait môme de l’hypochloruration, est devenu très toxique et ne doit être administré qu’avec de grandes précautions. Et si l’on peut être sûr de sa solution, doser très exactement le bromure à administrer, je ne trouve pas, dans le travail de M. Toulouse, comment il faut s’y prendre, en dehors du laboratoire, pour arriver pratiquement à la quantité de chlorure de sodium qui, très variable et très variée, car toutes les substances alimentaires en renferment, doit être absorbée.

Le traitement de l’épilepsie préconisé par M. Toulouse est, on le voit par ce qu’il écrit lui-même, d’une technique des plus difficiles. Le régime alimentaire, à observer de Irès près, en ce qui regarde surtout un traitement très prolongé, est en dehors de toutes les règles d’hygiène généralement adoptées. De plus, on court à chaque instant le risque de déterminer, par l’emploi de cette méthode, le renouvellement des accès et l’apparition des phénomènes d’intoxication, en raison, il nous l’a dit, de la susceptibilité extrême que l’hypochloruration donne elle-même au sujet, par ce fait qu’elle augmente la toxicité du bromure.

Pour qui sait combien ces accidents d’intoxication sont déjà difficiles à éviter avec la méthode ordinaire, lorsqu’on veut sérieusement établir la dose suffisante de bromure et s’y maintenir, on jugera avec nous que la méthode de M. Toulouse ne présente que des désa-

vantages par rapport à celle-ci. Je la juge, pour ma part, pratiquement inapplicable.

Du reste, voyons, en fin de compte, à quels résultats est arrivé M. Toulouse. « Combien de temps, dit-il, fautil prolonger ce traitement? J’v ai soumis des malades durant sept mois, et les effets étaient excellents pendant toute cette période. Mais les accès revenaient généralement avec le retour du régime ordinaire. Ce n’est donc qu’à la longue que le terrain convulsif d’un sujet pourrait être modifié d’une façon durable. »

Je crois inutile d’ailcr plus loin dans l’examen de la méthode de traitement proposée par MM. Ch. Richet et Toulouse. Elle est antiphysiologique, ce qui n’est pas une raison pour la repousser d’emblée, car nous avons encore beaucoup de choses à apprendre dans cette branche de la science médicale. Mais les auteurs ne nous ont rien appris de nouveau, si ce n’est qu’elle rend le bromure, qui, de même que dans la méthode de la dose suffisante, en fait la base, à peu près intolérable, par suite de l’élévation du taux de sa toxicité en présence de la diminution presque impossible à régler des sels chlorurés.

Il faut administrer, faire varier et supprimer, suivant les cas et les susceptibilités individuelles, deux sels au lieu d’un, dont l’un est devenu très toxique en présence de l’autre, dans des proportions qu’il est presque impossible d’établir exactement, au moins en ce qui regarde les sels alimentaires chlorurés. Si ces conditions ne sont pas exactement remplies, on arrive vite à l’intoxication et l’on fait reparaître les accès. Si le bromure peut être exactement dosé, il n’en est en aucune façon, je le répète, de même du sel qui existe dans tous les aliments ingérés. L’application de cette méthode est peut-être possible dans le laboratoire, sous la direction d’un chimiste très expérimenté ; elle ne nous parait pas l’être dans la vie réelle, dans la pratique du médecin, qui est celle de tous les jours.

Si encore les résultats obtenus, que M. Toulouse dit satisfaisants, pouvaient être suffisamment prolongés; maisc’est le contraire qu’on obtient avec sa méthode, car il semble presque impossible à M. Toulouse lui-même de prolonger le régime de l’hypochloruration dans des conditions de temps suffisantes, sans être obligé de