C. Bell se prononce en faveur de l’opération

Boyer contre elle. Elle disparut de la pratique et céda le pas h une opération qui n’ambitionnait pas la guérison mais le soulagement du malade: l’œsophagotomie.

Verduc proposa cette intervention que Guy de Chauliac repoussait, considérant les plaies œsophagiennes comme rapidement mortelles « à cause des aliments qui, passant incessamment, en empêchent la guérison ». Goursault, vers 1738 et Rolland, chirurgien major du régiment de Mailly, la pratiquèrent avec succès dans le cas de corps étrangers. On l’appliqua ensuite au traitement du cancer.

L’œsophagotomie se pratiquait au-dessus du rétrécissement, et de façon qu’on puisse passer une sonde dilatatrice sans mettre en action les réflexes, les quintes de toux, les efforts de vomissements et facilitait les manœuvres instrumentales. (W. Cheetan, vétérinaire au 4e dragons et M. Lavacherie, chirurgien de

Liège), dans le cas de cancers bas situés. Pour ceux de la région cervicale on la pratiquait au niveau ou au-dessous du rétrécissement.

Watson, chirurgien de New- York pratiqua une intervention au niveau même du néoplasme et maintint béante l’ouverture qu’il y avait pratiquée au moyen d’un dilatateur. Touranjet puis Moure pratiquèrent l’oesophagostomie au-dessous du rétrécissement.

L’intervention donnait des résultats très médiocres aussi, Follin que la gastrostomie effrayait par sa mortalité conseillait-il de l’appliquer quand le rétrécissement devenu imperméable ne se laisse traverser que très difficilement ou avec de vives souffrances qui exagèrent les phénomènes inflammatoires. Ce fut Sedillot qui opposa au cancer de l’œsophage l’opération mentionnée théoriquement par Egelberg en 1837 et Watson en 1844: la gastrostomie.

La péritonite était l’écueil, il diminua avec l’asepsie, le malade ne tirait pas grand bénéfice de cette intervention ; ce traitement palliatif ne donnait qu’une survie relative même lorsqu’on la pratiquait au début du cancer. Il infligeait au malade une agonie plus lente avec la hantise de sa bouche abdominale.

En 1884, Simonds essaya au moyen du tubage, opération inventée par Sir Morell Mackensie, d’éviter au patient la gastrostomie. Le tubage avait sur les longues sondes à demeure l’avantage de permettre au malade de se nourrir lui-même, d’apprécier la saveur des aliments qu’il ingérait, de déglutir sa salive. Tous ces procédés ne faisaient que prolonger

la vie du cancéreux. Aucun ne lui promettant la guérison. C’est alors qu’on tenta d’appliquer au cancer de l’œsophage cervical la meilleure thérapeutique qu’on possède, à présent contre lui : l’ablation large et précoce.

Etude expérimentale

On fit d’abord des expériences sur le chien.

Billroth en 1872 montra la possibilité d’enlever un cylindre œsophagien. La portion enlevée étant de peu d’importance et une sonde à demeure, sur laquelle on suturait bout à bout les deux surfaces de section, rétablissait la continuité du tractus œsophagien. Kocher conseillait de laisser la nature refaire ce qu’on a enlevé quand ce ne dépassait pas 2 centim.

Mais si la portion excisée mesure plus de 3 ou 4 centim., on ne peut affronter les deux surfaces de section.

On les réunit, dans ce cas, par une double rangée de sutures ; profonde, muqueuse ; superficielle, fîbromusculeuse. Telle est l’intervention pratiquée expérimentalement par Czerny. Si la portion réséquée est plus importante on pratique l’œsophagogastrostomie ou l’œsophagoplastie.

L’œsophagogastrostomie consiste à aboucher la surface supérieure de section à la peau de façon à assurer l’écoulement de la salive au dehors. L’abouchement se pratiquera au besoin au niveau d’une seconde incision faite au-dessus de celle qui aura servi pour découvrir et réséquer l’œsophage. Le bout

inférieur est-il trop court pour être attiré à l’extrémité inférieure de la plaie cutanée on se contente d’une suture à distance ou on l'abandonne après avoir touché la muqueuse au thermocautère, l’avoir invaginé et enfouie sous une suture en bourse. La gastrostomie sert dans ce dernier cas à l’alimentation du malade.

Von Hacher en 1886 tenta sur le chien l’œsophagoplastie. Au lieu de se borner à enlever une mince partie de l’œsophage il pratiqua l’ablation d’un segment plus considérable. Pour rétablir la continuité du tube œsophagien il eut recours à une reconstitution plastique au moyen de lambeaux cutanés empruntés au cou. Cette méthode comprend deux temps dans l’opération pratiquée sur l’animal.

Dans un premier on reconstitue la paroi postérieure du segment enlevé et dans un deuxième sa paroi antérieure. Von Hacher en induisait chez l’homme les conclusions suivantes :

Les lambeaux de peau empruntés au cou fournissent une étoffe suffisante à l’œsophagoplastie ; la déglutition est possible quoique le segment de l’œsophage reconstruit soit dépourvu de tunique musculaire.

Etude clinique

L’expérimentation ayant démontré la possibilité de pratiquer l’œsophagectomie et de restaurer le conduit, l’opération fut alors pratiquée sur l’homme. Mais dans les premiers cas, ce fut comme manœuvre complémentaire dans le cas d’ablation de cancer du pharynx ou du larynx : le chirurgien ayant été

entraîné à sacrifier une partie de l’œsophage pour faire une opération complète.

En 1895 Marwedel a montré dans ses recherches, que dans la plupart des cas c’est une laryngectomie qui a conduit à l’œsophagectomie, tandis que les cas oh la résection à été tentée pour un cancer primitif et limité de l’œsophage est excessivement rare.

Les cas de cancer de l’œsophage cervical traités par œsophagectomie annulaire étaient au nombre de 7 suivant cet auteur en 1895. Les résultats en étaient peu brillants, 3 des malades étaient morts des suites immédiates de l’opération.

Czernv avait le meilleur résultat : survie de 13 mois.

Le malade de Von Lageubeck, celui de Von Bergmann étaient morts des suites de l’opération. L’opéré de Navaro mourut au bout de 7 semaines de récidive, celui de Billroth était mort de fausse route.

Le premier malade de Von Hacher était mort de syncope, le deuxième des suites opératoires.

Czerny en 1896 opérant la résection de l’œsophage cervical avait un résultat encourageant. La méthode qu’il employa était celle qu’il avait expérimenté chez l’animal.

Obs. — Le diagnostic posé était celui de rétrécissement cicatriciel, probablement de nature syphilitique. Il pratiqua l’œsophagotomie, et l’examen d’une partie prélevée montra qu’il s’agissait d’un cancer.

Czerny extirpa la masse et unit bout à bout pharynx et œsophage au moyen de deux sutures au catgut.

La suture circulaire par affrontement étant impossible, à cause de la grande distance qui séparait les deux bords de

la muqueuse, on introduisit une sonde à demeure par la bouche et on tamponna la plaie à la gaze iodoformée. La guérison s’effectua lentement, mais sans complications, la malade put se nourrir au moyen de la sonde. Cinquant-trois jours après l’opération, la plaie étant cicatrisée, la malade quitta l’hôpital. Elle pouvait déglutir, sans l’aide de sonde, les aliments de la consistance de bouillie, mais il fallait introduire une sonde molle après chaque repas pour éviter le rétrécissement cicatriciel.

Telle était la technique opératoire de Czerny.

M. Fedoroff, de Saint-Pétersbourg*, présente au Congrès international de Bruxelles, en 1908, la communication complémentaire suivante :

Je suis convaincu, disait-il, qu’on peut enlever les tumeurs cancéreuses de l’œsophage quand elle n’atteignent pas 21 centimètres de profondeur et, qu’il est possible d’enlever environ 3 cent. 1/2 d’œsophage cervical. On réunit ensuite par une suture circulaire. Dans les cas difficiles, on réunit seulement la paro1 postérieure des tranches de section, on tamponne en avant.

J’ai dans ma pratique deux cas qui m’enhardissent à continuer à tenter les résections circulaires dans la partie cervicale de l’œsophage.

Obs. — Dans le premier cas, une malade à qui une partie de l’oesophage de 2 cent. 1/2 avait été enlevée, vécut encore un an et demi et pouvait se nourrir facilement.

Dans un autre, j’ai fait la résection à un malade d’une partie de l'oesophage de 3 cent. 1/2 à une profondeur de 21 cent., mais il était impossible de suturer les parois antérieures. Le malade a guéri, mais il revint un an après à la clinique, ne pouvant plus rien avaler, même de l’eau ; on fut

obligé de lui faire une gastrostomie et ensuite une dilatation de l’œsophage avec des bougies.

Le malade put de nouveau manger et même avaler de petits morceaux de pain. J’ai appris qu’il avait encore vécu deux ans,

Cette méthode de résection avec abouchement direct des tranches de section Tune à l’autre pouvait procurer la guérison si le chirurgien en intervenant enlevait au plus 4 centimètres d’œsophage, mais souvent le néoplasme occupe une plus grande hauteur.

On a préconisé dans ce cas deux opérations : l’œsophago-gastro-anastomose et l’œsophago-gastrostomie.

La première consiste à rétablir la continuité du tube digestif au moyen d’une anse jéjumal unissant le pharynx à la face antérieure de l’estomac. L’opération fut tentée pour la première fois par Roux en 1907, dans un cas de rétrécissement extrême de l’œsophage, d’origine inflammatoire.

Le cathétérisme donnant de la fièvre, l’état du malade étant inquiétant à cause de la cachexie menaçante, il fallait agir et la gastrostomie était indiquée. Mais M. Roux voulait ouvrir un accès plus large et au besoin capable de durer indéfiniment et il pratiqua le 1er temps de fœsophagojejunoanastomose, opération qui, jusqu’alors, n’avait pas été pratiquée même expérimentalement. Une portion suffisamment longue de jéjunum fut conduite de l’estomac à l’œsophage, sous un tunnel cutané passant au-devant de la portion cartilagineuse des côtes. La surface de section supérieure de cette portion du jéjunum fut fixée à la peau, la surface inférieure, abouchée à une ouverture gastrique située à la face antérieure de l’estomac. La continuité intestinale fut obtenue au moyen du bouton qui unissait les deux

surfaces de section abdominales du jéjunum. La bouche présternale servit à la nutrition du sujet.

Le 2e temps consistait, après section de l'oesophage au-dessus du rétrécissement, à unir la tranche de section supérieure de l’oesophage à cette bouche jéjunale. La tranche inférieure fermée en bourse était abandonnée.

Cette opération fut tentée par M. Lambotte qui essaya de l’exécuter en une seule séance.

Obs. — Homme de 65 ans, alcoolique, usé, présentant des symptômes de sténose œsophagienne depuis plusieurs mois avec amaigrissement énorme.

L'opération pratiquée le 27 avril 1907 est conduite de la façon suivante :

1er temps : Laparotomie sus-ombilicale. Résection de 70 centim. de jéjunum avec conservation du mésentère ; rétablissement immédiat de la canalisation intestinale par enterrorraphie circulaire, implantation de l’eytrémité proximale de l’anse isolée dans la face antérieure de l'estomac. Extériorisation de cette anse et fermeture de la plaie abdominale.

2e temps : Incision de la peau présternale depuis le manubrium jusqu’à la plaie abdominale, l’anse jéjunale est couchée entre les lèvres de cette incision qu’on suture par dessus ; le bout de l’anse seul sortant en haut de l’incision.

3e temps : Section de l’œsophage, fermeture de son bout inférieur, implantation latérale de son bout supérieur dans l’anse jéjunale à quelques centimètres au-dessous de sa terminaison ; en outre, fistulisation temporaire de l’intestin à quelques centimètres plus bas pour pouvoir alimenter le patient sans courir le risque de détruire la suture œsophagointestinale. L’opération dura une heure et fut bien supportée malgré la grande faiblesse du malade.

Dans la journée, ce dernier fut alimenté par sa fistule et le passage des liquides semblait se faire fort bien, mais le lendemain on essaya vainement de faire pénétrer le liquide. Le bout libre de l’intestin était noirâtre d’aspect gangré-

lieux. M. Lambotte fit sauter un pont de sutures au niveau du sternum pour pouvoir plus facilement introduire des liquides, mais, malgré des essais réitérés, le passage ne put être forcé. Les liquides distendaient l’anse sans pénétrer notablement dans l’estomac. Le malade succomba de faiblesse au bout de deux jours assez inopinément.

A l’autopsie, on constata que la vitalité de l’intestin était parfaite jusqu a son extrémité. Seule la muqueuse de la fistule cervicale était gangrenée superficiellement. L’anastomose œsophago-intestinale était bien perméable ainsi que l’anastomose gastro-intestinale, mais sur l’anse placée sous la peau il existait trois fortes coudures et au niveau de la partie inférieure du sternum un véritable volvulus obstruant l’intestin.

Malgré l'insuccès de cette tentative, il reste donc démontré que l’on peut anastomoser en un seul temps l’œsophage cervical avec l’intestin.

L’œsophago-gastro anastome dans les deux cas où elle a été pratiquée n’a point été tentée comme méthode curatrice. Elle avait simplement pour but de contourner l’obstacle en évitant au sujet les infirmités que donne l'œsophago-gastrostomie. Moins radicale que l’opération préconisée par Von Hacker, elle présente aussi plus de risques : elle a été néanmoins un progrès dans la technique sur rœsophago-gastrostomie.

Cette intervention consiste à aboucher les deux bouts du tube œsophagien sectionné aux lèvres de la plaie cervicale. L’abouchement du bout supérieur à la peau est destiné à assurer l’écoulement des sécrétions bucco-pharyngées. Le bout inférieur fixé luimême à la peau forme une bouche cervicale par laquelle on nourrit le malade ou bien on l’abandonne dans la profondeur après avoir touché la muqueuse

au thermocautère, l’avoir invaginé et enfouie sous une suture.

La situation du patient ne laisse pas d’être misérable : les sécrétions bucco-pharyngées s’écoulant constamment sur la partie latérale du cou, la nutrition mal assurée au moyen de cette bouche cervicale ou de la bouche stomachale, l’impossibilité de se livrer à une vie active font de l’opéré un infirme.

Ces deux méthodes valaient pour des cas bien définis. L’opération de Czerny pour ceux où le cancer atteignant une faible hauteur permettait de .compter sur une cicatrisation précoce et naturelle.

L’œsophago -gastrostomie et l’œsophago - gastroanastomose aux cas où le néoplasme exigeait une plus grande résection. Les inconvénients de l’œsophagogastro-anastomose, la présence de cette bouche anormale cervicale si on fixe au cou l’extrémité inférieure de la portion réséquée ; gastrique, si on l’enfouit dans les tissus ; de la fistule cervicale déversant constamment les sécrétions, en font une opération à demie curatrice. Nous n’en avons pas trouvé de relations.

L’opération de Roux est d’une exécution difficile et ses résultats — bons, lorsqu’il s’agit d’une sténose cicatricielle — nécessiteront dans le cas de néoplasme pour conserver leurs valeurs un temps accessoire : la résection de la partie cancéreuse, ce qui la compliquera encore.

Aux dangers d’une laparotomie, d’une gastro-enté* ro-anastomose et d’une entéro-entéro-anastomose, le chirurgien ajoute le choc opératoire résultant d’une ablation d’une tumeur cervicale profonde,

Et puis ÿ le sujet ne doit pas considérer sans apréhension cette partie si superficielle de son tractus digestif.

Le mérite de M. von Hacker consiste dans l’essai d’une œsophagoplastie supprimant les inconvénients de l’œsophagogastrostomie et de Fœsophagogastroanastomose ; il remplace la portion réséquée de l’œsophage par des lambeaux de peau.

La technique opératoire comprend deux temps : dans le 1er, après ablation de la zone cancéreuse, il taille aux dépens de la peau du cou deux lambeaux carrés sur chaque lèvre de la plaie, après torsion sur leur hase, ces lambeaux sont amenés au fond de la plaie, suturés l’un à l’autre par leur bord libre, puis aux deux moitiés postérieures des orifices de section de l’œsophage de façon à former une gouttière postérieure.

Dans le second temps après section des deux lambeaux cutanés à leur base, on les enroule face épidermique en dedans, on les suture l’un à l’autre et avec les demi circonférences antérieures pharyngées et œsophagiennes.

La continuité est rétablie. Les résultats obtenus par von Hacker sur les animaux avaient été excellents ; sur l’homme, il n’en fut pas de même, parce que, disait Fauteur, on s’adresse à des malades à résistance organique diminuée, chez lesquels l’infection de la plaie se produit vite et très intense.

La mortalité immédiate était de 36 °/0 et si l’on ajoute à la statistique quelques morts, plus tardives

elle est de 48 °/0. Le premier opéré de von Hacker mourut de syncope, le deuxième des suites opératoires. Généralement, dans les cas heureux, on avait des survies de 8, 9, 12 et 15 mois, puis la récidive se produisait. Mickulicz mena, le premier, à bien cette opération et eut une guérison confirmée. Poulsen opéra un malade qui mourut de pneumonie, mais la guérison opératoire était presque obtenue. Czerny, en 1906, ayant réséqué l’œsophage d’une malade atteinte de cancer,, la revit en février 1908, ne présentant nulle trace de récidive, se sentait bien, elle vaquait h ses occupations et se nourrissait exclusivement au moyen de son œsophage cutané remplaçant la portion réséquée.

Von Hacker revint en 1908 au congrès de la Société allemande de chirurgie sur la technique de l’œsophagoplastie et mit en relief les points suivants :

La gastrostomie comme opération préliminaire est d’une importance primordiale : elle évite l’infection de la plaie, la pneumonie de déglutition ; elle permet au malade de se fortifier avant l’intervention ; le chirurgien n’opère pas un demi-moribond. Elle présente aussi l’avantage de permettre — par cathétérisme rétrograde — ■ de déterminer la limite inférieure du néoplasme.

Depuis 1897, von Hacker la pratique comme intervention préliminaire dans tous les cas pathologiques nécessitant l’ouverture de l’œsophage cervical. De Quervain en 1899, Helferich en 1900, montrèrent l’importance de ce temps préliminaire.

Ceci fait, le malade fortifié, on procède à l’opéra-

tion. L’incision est celle de l’œsophagotomie. Le chirurgien isole l’œsophage, le résèque. Les deux groupes ganglionnaires sont curés. Cette opération est facile, le 1er groupe est tout près de l’œsophage, le deuxième ou sus-claviculaire, dans l’angle formé par la jugulaire interne et la sous-clavière.

On remplace la partie réséquée par des lambeaux de peau. La restauration se fait en plusieurs temps. Von Hacker pratiqua l’opération complète sur une malade seulement :

Au mois d’août 1906, écrit-il, une femme entre à la clinique pour subir l’ablation des ganglions de la région cervicale. Mais ces ganglions étaient cancéreux, comme le démontra le microscope ; l’œsophagoscopie décela le cancer primitif.

Tous les signes d’une perforation de l’œsophage cervical apparurent bientôt. Après gastrostomie préalable, on tombe sur une collection purulente, s’étendant de l’orifice de perforation, à la jugulaire. On termine par une œsophagostomie. Qn attend la guérison du phlegmon, le relèvement de l’état général et en octobre 1908, on pratique la résection. Le cancer avait envahi le récurrent et pénétré dans le pharynx. Tout fut réséqué. Après l’incision primitive pour œsophagotomie, on pratique des incisions transversales perpendiculairement à elle, sur la région cervicale droite, de façon à obtenir un lambeau rectangulaire. On l’introduisit dans la plaie face épidermique faisant suite à la muqueuse, pour remplacer la paroi postérieure de la portion réséquée. Le bord supérieur du lambeau cutané est suturé à la partie postérieure du bout inférieur au pharynx et son bord inférieur, à la partie supérieure de l’œsophage cousu à la peau. La trachée réclinée à droite fut respectée. Il ne restait après ce premier temps, que les orifices pour drainage. La guérison survint sans incident et la femme après la pose

d’un appareil en caoutchouc, entourant pharynx et œsophage, put assez bien dégluteir les liquides.

En décembre, on pratiqua le deuxième temps, réfection de la paroi antérieure. On prélève deux lambeaux cutanés sur les parties latérales du cou, le plus petit à droite, le plus grand à gauche, on les inclue épiderme du côté de la lumière œsophagienne, on suture en longueur les deux lambeaux entre eux et avec les lambeaux déjà placés. La suture ferme la plaie en avant. On réunit en bas avec la muqueuse œsophagienne mise à vif.

Pour couverture, on prépare de chaque côté du cou, un lambeau rectangulaire à grande base latérale, le plus grand à droite, de façon qu’il recouvre la suture longitudinale après son application sur l’œsophage cutané. Les bords des deux lambeaux affrontés, furent .suturés à un travers de doigt du bord du sterno-cléido-mastoïdien gauche. L’orifice trachéal fut respecté. On suture plan par plan. Il ne restait donc plus à réunir que la demi-circonférence antérieure du pharynx, sectionné avec la demi-circonférence du néo-œsophage cutané.

Dans un dernier temps seulement, on avive leurs surfaces de section, on suture lune à l’autre les demi-circonférences antérieures. La guérison survient sans fistule. Le résultat est excellent ; la malade travaille, parle d’une voix gutturale, sans tonalité, pourtant on la comprend. La fistule stomacale, guérit d’elle-même, quand la malade ne s’en servit plus pour sa nutrition. Le danger immédiat de cette opération, réside dans l’infection de la plaie et la pneumonie de déglutition, c’est contre lui que le chirurgien aura à lutter.

Soins a donner après l’opération

La plupart du temps on suture à la peau en l’abouchant à l’extérieur, le bout inférieur de l’œsophage, on tamponne soigneusement avec un tampon pharyngé et médiastinal. Le meilleur procédé, sui-

vant von Hacker, consiste à protéger avec soin la plaie contre l’infection, pendant l’intervention, puis à faire à celle-ci, une couverture cutanée.

On utilise le tissu conjonctif et particulièrement celui à larges mailles de l’espace retropharyngé contre la pénétration des secrétions de la bouche, de la gorge et de la plaie. De cette façon, on assure le premier temps de la plastique, réfection d’une gouttière œsophagienne postérieure. Ce procédé est meilleur que le tamponnement, quand le malade doit attendre quelque temps la restauration.

Il peut ainsi éliminer les sécrétions buccopharyngées par ce conduit unissant pharynx et œsophage, et le chirurgien a l’avantage de pouvoir attendre quelque temps : c’est qu’en effet, la récidive qui parfois est très précoce, doit entrer en ligne de compte ; si elle survient, inutile de traiter les autres temps.

Les avantages de ce procédé. — Les suites