CHAPITRE III

Les résultats opératoires

Les résultats vraiment remarquables de l’opération de von Hacker, obtenus sur les animaux en expérience et sur deux opérés (Czerny et von Hacker) ont tenté les chirurgiens.

Poulsen en 1891 intervient une fois; le malade meurt avant le second temps. Hocheneg eut un succès : quatre mois après l'opération, le malade avait son néoœsophage perméable.

Depuis lors, Marwedel, Narath en 1897, Tredenlenburg, Garré, deQuer vain en 1899, Glück, Schalita, Helferich en 1900 ont tenté l’opération préconisée par von Hacker. Plus récemment encore, Kôrte de Berlin a deux fois réséqué l’œsophage cervical, il eut deux morts. Hofmeister, dans deux cas de cancer de l’œsophage cervical, opéra une fois sans publier le résultat.

Les tentatives d’extirpation furent très rares en France. Nous n’avons recueilli que cette observation dans le service de M. le professeur Poncet :

Obs. — Cancer de l’œsophage cervical. Essai d’ablation gastrostomie (obs. inéd.).

M... S..., âgé de 35 ans, entre salle Saint-Philippe, le 16 juin 1907 pour de la difficulté de la déglutition. Au début de septembre 1906, il présenta de l’amaigrissement, de la toux et fut considéré dans un service de médecine de l’Hôtel- Dieu comme atteint de tuberculose pulmonaire au début.

En avril 1907 apparurent les premiers troubles de la déglutition, ils consistent en difficultés de déglutir le pain et les aliments solides ; tout bol alimentaire solide s’accompagnait d’une douleur rétrocricoïdienne durable.

Progressivement la gêne augmenta, le malade réduisit son alimentation et maigrit de 22 kilogr. De plus, sa voix a un peu changé; il est enroué depuis une dizaine de jours.

L’examen viscéral ne révèle rien en dehors de l’amaigrissement, il n’y a aucun symptôme ni thoracique ni abdominal, la langue est humide; la palpation du cou ne révèle rien. Une salivation considérable gêne le malade, elle fait songer à un néoplasme œsophagien. Le malade est alors examiné par le professeur Collet qui ne trouve aucun signe laryngé objectif et pratique l’œsophagoscopie.

Le tube est introduit à 16 ou 17 centim. et ne peut plus avancer. A ce niveau existe un bourrelet non ulcéré, ayant l’aspect d’une infiltration néoplasique.

11 siège exactement à L8 centimètres des arcades dentaires. Le néoplasme paraît encore limité et il semble possible d’en tenter la cure radicale.

Le 19 juin, M. Leriche par une incision cervicale, basse, latérale droite aborde l’œsophage : Celui-ci est normal jusqu’au niveau de la fourchette sternale. Là, il existe une masse dure, squirrheuse remplissant tout Fespace intersterno- vertébral. Le doigt arrive à en faire le tour, mais il est impossible de dépasser par en bas les limites de l’infiltration. L’induration plonge dans le thorax, dans ces conditions tout essai d’ablation est impossible, la plaie cervicale est refermée.

On pratique une gastrostomie par le procédé de Fontan.

Les suites de cette intervention ont été simples. Le spasme a cédé et dans les huit jours l’alimentation solide put être

reprise parla bouche. Néanmoins on injecte quatre fois par jour de la bouillie liquide par la sonde. Les douleurs ont disparu, mais la salivation persiste très gênante. Le 8 juillet le malade part très amélioré, sa sonde en place. Nous n’avons pas eu de ses nouvelles depuis lors.

Les résultats si médiocres obtenus par ces divers opérateurs proviennent de ce que le cancer œsophagien s’étend vite aux organes voisins et que le larynx est souvent pris en meme temps que l’œsophage.

En pratique, d’ailleurs, le chirurgien, le plus souvent, n’est arrivé à tenter l’œsophagectomie que dans les interventions portant sur le larynx.

Les adhérences du cancer aux organes voisins et principalement aux voies respiratoires se produit souvent et, suivant von Hacker, leur résection est bien plus souvent nécessaire qu’on ne le croit. La trachée après résection de la portion cancéreuse est fixée dans la région cervicale. L’autoplastie œsophagienne se fait suivant la méthode habituelle.

Il est dangereux d’entreprendre la résection du tractus respiratoire pendant la résection de l’œsophage, car il faut dériver les sécrétions bronchiques pour éviter la pneumonie de déglutition. Ces résections, en effet, sont dangereuses à cause de l’infection de la plaie, des lésions de l’arbre respiratoire avec nécrose consécutive, des fils qui ne tiennent pas, ensuite à cause de la rupture d’une adhérence fixe, du danger de la récidive et des généralisations. Et cela ne va pas sans combiner la technique opératoire.

Tout récemment Kütner présenta à la Société allemande de chirurgie la pièce provenant d’une opé-

ration qu’il avait pratiquée sur une malade qui était venue à l’hôpital se plaignant de dysphagie.

« La sonde exploratrice buttait contre un obstacle à 15 centimètres de l’arcade dentaire. L’oesophagoscopie en ayant démontré la nature cancéreuse on décide l’opération.

Décubitus avec tête tournée à droite. On pratique l’ablation des chaînes ganglionnaires des deux côtés du cou. On extirpe la moitié gauche du corps thyroïde, on libère la tumeur qu’on perçoit au doigt au contact de la jugulaire. On isole facilement l’oesophage de tous côtés. On essaie d’épargner le récurrent gauche en le rejettant sur la ligne médiane, néanmoins on l’intéresse.

J’essayai, dit M. Kütner, d’éviter l’infection du tissu cellulaire lâche du cou et du médiastin en isolant de tous côtés l’œsophage avant sa section au thermocautère ; son extrémité inférieure fut fixée à la peau. Je ne pouvais isoler entre deux ligatures la masse cancéreuse car la partie supérieure s’infiltrait trop loin, c’est pourquoi j’ouvris largement le pharynx. Une gouttière cutanée dérivait les sécrétions pharyngées sur la partie latérale du cou. Des tampons imbibés de lugol destiné à stériliser encore mieux les crachats, protégeaient la plaie. On maintint pendant 8 jours ce pansement sous forme d’une mince couche de gaze qu’on renouvelait sitôt souillée. Cette mesure est de la plus haute importance contre la pneumonie de déglutition. Quant à l’hémorragie elle fut évitée en dérivant soigneusement les sécrétions et en s’abstenant de nourrir le malade par l’extrémité supérieure du tube digestif. Pendant 8 jours la voie rectale fut seule employée puis je pratiquai la gastrostomie. Nous craignions primitivement que le décubitus dorsal ne fit refluer vers le cou les aliments introduits dans l’estomac du patient.

L’opération fut bien supportée mais une récidive survint rapidement au larynx. Le malade refusa toute intervention curatrice ; on dut se borner à la trachéotomie. Le malade actuellement, c’est-à-dire dix mois après l’opération, paraît se porter assez bien, mais il a une grosse récidive inopérable ».

Cette observation confirme les conclusions formulées par M. von Hacker qui prétend que, très souvent, on doit enlever, si l’on veut faire une opération complète, la partie supérieure de l’arbre respiratoire quand on soupçonne une évolution déjà ancienne du cancer. Elle indique la nécessité d’un diagnostic posé au début du mal, possible comme Lotheissen de Wienne y a récemment insisté, grâce à la radioscopie mais surtout à l’œsophagoscopie.

« L’œsophagectomie pratiquée dans le cas de cancer évoluant depuis longtemps, ne nous donnera pas beaucoup de satisfaction, telle est la conclusion de M. Kütner ».

Les délabrements sont en effet trop considérables et encore on n’ôte pas toute la région intéressée par le néoplasme ; ces malades sont fatalement voués à la récidive. « Triste situation de ces malheureux qui ont subi l’extirpation de la partie supérieure de l’œsophage, du larynx, d’un goitre et parfois d’une partie du sympathique »: La respiration se fait par la trachée fixée à l’extrémité inférieure de la plaie ; la longueur de l’œsophage réséqué, la mauvaise qualité du tissu de la surface de section empêche la réunion par des lambeaux cutanés, des deux parties pharyngées et œsophagiennes. On doit pratiquer deux autres fistules cervicales ou une fistule cervicale et gastrique. Le malade supporte à la fois les dangers d’une opération mutilatrice grave et de l’œsophagogastrostomie.

Et si pourtant le patient échappe à la récidive — éventualité rare — • il reste un être débile. Guetté par

les infections pulmonaires ; affaibli par une nutrition insuffisante, le plus souvent confiné au lit, d’un malade il est devenu un infirme.

Faut-il alors ne rien tenter contre ces cancers déjà avancés dans leur évolution et se résoudre à la gastrostomie ?

M. Jaboulay a montré que l’on pouvait améliorer le sort des cancéreux de l’œsophage au moyen d’un conduit alimentaire artificiel contournant l’obstacle.

• (( L’extirpation n’est pas souvent possible, de plus elle est périlleuse dans les cancers imperméables de l’œsophage cervical. Au lieu de l’œsophagectomie suivie d’œsophagoplastie on pourrait faire en dehors et à côté du conduit naturel un conduit artificiel relevé par une sonde en caoutchouc par exemple.

Elle entrerait dans l’œsophage au-dessous du néoplasme pénétrerait dans le pharynx au-dessus et apparaîtrait à l’orifice buccal, par elle se ferait l’introduction d’aliments liquides nécessaires à la nutrition.

Cette sonde à demeure véritable pharynx-œsophage artificiel est moins pénible qu’une sonde qui se fixe à une bouche d’œsophagostomie externe. De plus elle peut permettre par certains artifices l’aspiration directe par la bouche des liquides qui descendent ensuite dans la lumière et c’est alors la suppression du tube avec entonnoir employé pour l’ingestion. La tolérance des tissus est parfaite pour ce corps étranger.

En outre, cette sonde à demeure qui contourne le néoplasme a comme autre avantage, en laissant entre ses orifices d’entrée œsophagien et pharyngien un lambeau de peau en dehors de laquelle la sonde che-

minera vis-à-vis du néoplasme, de préparer un œsophage artificiel cutané analogue à celui que faisaient Hacker et Poulsen dans leur œsophagectomie.

On n’aurait qu’à suturer au bout d’un certain temps deux lambeaux cutanés sur cette sonde. La première

manière seule fut employée.

Obs. — Chez une malade de 45 ans atteinte de cancer de la partie supérieure de l’œsophage ne laissant pas passer la salive nous avons fait une pharyngostomie et une œsophagostomie qui reçoivent la sonde à demeure et la tolèrent depuis quatre mois. Mais celle-ci chemine profondément à côté du néoplasme et elle remplace le conduit alimentaire d une façon définitive. En ressortant par l’orifice buccal elle permet à la malade de s’alimenter elle-même de deux manières, soit par ingestion de liquide avec le tube terminé par un entonnoir que l’on élève, soit par aspiration, à l'aide d’une autre sonde trouée en un point et qui s’adapte à l’extrémité libre de la sonde à demeure.

Ces dernières observations prouvent que le traitement curatif doit choisir ses cas pour être vraiment utile ; qu’il doit céder le pas au traitement palliatif si le cancer est trop étendu.

Et en fait dans ce cas en promettant moins on tient plus.