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Seule la ions musculaire devait être incriminée. Pi ue quoi des tractions sur le pied n'en viennent-elles pasà bout ? ‘ ce d #

Parce qu’elles exercent et épuisent leur action à Ja fois Re sur la peau, les parties molles et les muscles. Les fragments osseux inférieurs ne la subissent pas et ne sont pas abaissés. Si ne 2e parfois ils descendent, ils flottent dans les parties molles et forment avec les fragments supérieurs des angles d'ouverture variable. Le contact, même dans ces conditions assez favorables, ne se fait pas entre les surfaces fracturées et la nt n’est possible qu’à la faveur d’un gros cal dont les inconvénients sont nombreux. 4 ;

Une traction directe sur les os du segment inférieur, avec les mains ou mieux avec un davier, les met en place facilement et correctement; la réparation du foyer de fracture se trouve alors dan facilitée.

Cette fréquence de l'irréductibilité dans pe fractures obliques de jambe, que notre maitre, M. Tuffier, nous à appris à constater par l'étude des images radiographiques et par l'examen des foyers de fracture au cours de l'intervention chirurgicale, est corroborée par nombre de chirurgiens français et étrangers. Kümmel, examinant 1.200 radiographies faites sur 243 fractures, du 1° avril 1896 au 1° avril 1897, arrive à cette conclusion qu’il n’y a pas de réduction , même approximative. Murray déclare, en se basant sur les examens radiographique et directs, qu’on obtient rarement la coaptation dans les fractures obliques du tiers inférieur de la jambe. Otto Rothschild s'exprime ainsi: « Nous avons constaté par les radiographies, comme l'ont a à dit des voix autorisées, combien vicieusement les fragments de ces fractures sont réduits après la première tentative de réduction (tractions sur le pied sous

os Sn excellente. » M. Loison a té à - Société de chirurgie (1) des re a

0 imes loin d arriver à des rentals ni et les quelques épreuves que je vous soumets en font foi. Soit avec la outtière plâtrée, soit avec l'appareil de marche, soit avec V’excellent appareil à extension pour fracture de jambe, de A Hennequin, la coaptation laisse toujours tant soit peu à : désirer, surtout dans les fractures obliques, ainsi que nous pouvons en juger au cours du traitement et après la conso- Jidation. » Sans vouloir citer toutes les opinions analogues exprimées par les chirurgiens les plus qualifiés, nous EXP CS PR | merons celle de Lane (2) qui s'appuie sur des examens métho-

4 diques et prolongés :

« Je ne pus reconnaître aucun rapport du résultat obtenu avec l’habileté ou l'expérience du chirurgien traitant la fracture, mais le résultat dépendait entièrement du carac- : tère de la fracture. à $ -« J'arrivai ainsi à cette conclusion que la supposition que “”. le chirurgien peut réduire de façon satisfaisante les os et à rendre leur forme originale aux os cassés (lorsque les 256 fragments ont été séparés par une force), par des manipu- ES +. lations et des appareils, est au membre inférieur un pur - 7 1120 mythe. »

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Fe () Bull. de lu Soc. de Chir., 1894.

En (2) Arbuthnot Lane, Lancet, 1900.

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Il. — Résultats consécutifs.

e 2 = ET Fe Nous avons étudié l’état du foyer de fracture pendens. la. durée du traitement et montré la persistance fréquente du 13 chevauchement. Prenons ce membre à fragments mal coaptés au sortir de l'appareil, au terme du délai nt De de 60 à 80 jours. Le fragment inférieur a été mis dans l'axe é du supérieur, mais il présente un chevauchement qui va de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Malgré la longue durée de l’immobilisation, la consolidation peut être nulle ou à peine commencée, et c'est là un premier résulz tat de la réduction insuffisante. Sur ces fragments osseux, ayant perdu contact pour l'une des causes énumérées ci-dessus, l’ossification ne se fait pas ou se fait mal.

Nous avons observé, cette année, 3 cas très démonstratifs à cet égard. Les malades des observations VII, IX,X, furent laissés dans l'appareil plâtré bien que la radiographie s

| RAQust l'absence de réduction, après des manœuvres régu- ae RS lières ; à en juger d’ailleurs d’après les signes cliniques la

| mise en place semblait suffisante. Au bout de 73 jours, JS DO jours, 192 jours, la consolidation était nulle; après une aussi longue période d'immobilisation, le membre n'était encore pas solide. M. Tuffier ouvrit le foyer de fracture: les fragments élaient tels que les montrait la radiographie, mais

ils s’adossaient par leurs faces périostées, tandis que les surfaces fracturées regardaieut les deux côtés opposés et répondaient aux muscles. Il n’y avait pas d’interposition muscu-

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1 ibreusé aux frapmentee ils étaient unis par un n tissu dense, Dovenen SE la transformation du tissu le

sées, comme fait un os dans un moignon d amputation. Les se trois malades avaient une excellente santé et ne présen- taient aucune tare à laquelle on püt attribuer le défaut id: ossification. La consolidation fut obtenue après que les à fragments eurent été avivés et suturés au contact. Lorsque le cal est solide, dans ces fractures obliques Let grand déplacement, on voit s'installer dès les premiers pas du blessé, des troubles fonctionnels qui dépendent sur- tout du défaut de coaptation et qui ont été très bien décrits dans les termes suivants : « Nous ne voulons pas insister, disent MM. Tuffier et Loubet (1), sur les troubles locaux inévitables, fonctionnels et physiques, observés au siège de

la fracture aussitôt après l’ablation del’ appareil. La douleur, Fe | Le raideur articulaire de la tibio-tarsienne et des articula- = tions du pied, l’œdème au siège de la fracture, l’atrophie musculaire, relèvent de la durée de limmobilisation : la mobilisation et le massage atténuent rapidement ces acci-

= dents passagers, et sans gravité pour la fonction. Nous vou-

- lons toutefois faire observer que parmi ces troubles, ee à quelques-uns peuvent relever d’une lésion grave, peut-être

définitive : tels les œdèmes qui infiltrent parfois la totalité

du membre, les douleurs à irradiations multiples, dans la Do desquels les thromboses veineuses, les névrites ascendantes peuvent déjà jouer un rôle primordial. Les

troubles trophiques, du côté des ongles, maux perforants,

(1) Congrès belge de chirurgie, 1902.

GUIBATL. 5

ulcères, ne tarderont pas à ee Je. e ten!

accidents à à progression constante et définitifs. RS = Tes

« À cette étape d'évolution des fractures consolidées, appa- ur raissent alors d'autres troubles et d’autres lésions ne

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lesfhels nous voulons insister, comme conséquence de la déviation des axes des fragments ou de l'existence seule d'un volumineux cal. Les muscles sont modifiés dans leur longueur, allongés d’un côté, tandis que les groupes muscu- K: laires placés dans l'angle ne tardent pas à se raccourcir. Les tendons subissent des modifications analogues :leursgaines synoviales sont détruites et par suite leur jeu est profondément gêné. Les articulations recoivent, “à leur tour, le ie contre-coup de ces réductions défectueuses. La direction ss de l'interligne articulaire du genou finit par être modifiée: ee les pressions des surfaces articulaires ne s’exercent plus en ee des points normaux ; il se produit en des points anormaux des pressions exagérées, tandis que, dans d’autres points, les surfaces subissent un écartement. A leur tour, les liga- ee. ments se rétractent ou s’allongent. C’est toute la structure normale des articulations qui est bouleversée. Après les articulations du cou-de-pied, du pied et du genou, celle de la hanche finit par s’altérer aussi dans sa struêtwre ; dans ces circonstances nouvelles, les jointures ne peuventaccom- Re": plir leurs fonctions physiologiques avec la même exactitude et la même perfection, et ce défaut va en augmentant, de même qu'augmente la douleur qui l'accompagne. Nous avons plusieurs fois employé à cet égard un moyen de contrôle que nous ne saurions trop conseiller : c’est la méthode des empreintes. En faisant marcher un malade sur une feuille de papier sensible, vous verrez l'empreinte du piedabsolument différente dans les cas normaux ou pathologiques, et de ce que les parties du pied destinées à la sus-

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HS Résultats éloignés.

nt tes premières semaines qui suivent la consolidatins n'a A le droit de conclure que le résultat est mauvais.

impose une plus grande fatigue et que le malade veut en retirer le même service qu'avant l'accident. Cette évolution

nent consolidées qui entraînent, à la suite de la marche et de la station prolongées, les modifications des articulations