EX

s’en contentent. » M. Delorme prétendait avoir toujours pu

: est trop absolue, puisqu'elle a été démentie du moins une”

atteint le double ul que, } re Gosselin, il doi Fe. vue durant tout le temps du traitement d'une fracturs rétablir la forme et rétablir la fonction. SR La forme normale n est pas toujours rendue au squelette, tant s’en faut; nous avons déjà établi par les examens raho précoces combien rarement la réduction bo 8 à bout était acquise par les manœuvres de réduction génér lement adoptées. Nos constatations sont d' ‘illeurs conformes à l’opinion de presque tousles chirurgiens : nous pouvons en citer des preuves nombreuses choisies entre ee con= vaincantes. fe FAT TRE

A Ja suite du rapport de M. Néläton, cité plus Eat M. Monod, dont on connaît la grande expérience, écrivait ces mots qui sont un aveu de satisfaction incomplète s: « Je n'ai pas encore observé de fracture de jambe qui wait pu, à l’aide de la chloroformisation, être réduite sinon complètement, du moins d’une façon suffisante... Je ne veux. pas dire que dans toutes les fractures le résultat final ait été parfait. Je crois même que, plus souvent qu'on ne le pense, le cal est difforme; que, souvent aussi, la jambe demeure plus courte que celle du côté opposé. Les malades

He

réduire et maintenir une fracture de jambe; il n'acceptait la suture que pour les cas où une esquille ou une portion de muscle était interposée aux fragments. Cette prétention

fois. Nous trouvons, en cffet, dans la thèse de G. Petit (1), à

(1) De l'intervention chirurgicale dans les fractures récentes. 7%. de Paris, 1896. :

in ision, faite deux mois après l'accident, montra le tibia

Fa I LS aux deux jure du péroné. Le mauvais résulà l’indocilité . a mais nous

pu sque ds membre fut rire dans un ou plètré. RE | M. Loison (1) a pratiqué l'examen radiographique de fractures de jambe d'ancienneté variable. « Sur la totalité des fractures complètes de la jambe ou du tibia seul, 5 consolidées pHIEX un re Le ou moins Pi que : ' ai

: € Les autres variétés de cal ru peuvent se classer x de la façon suivante, au point de vue de la direction récipue des fragments : ou e : a) Cals en baïonnetlte, résultant d’un déplac-ment suivant # M ateour. simple ou compliqué de chevauchement des = fragments; ce sont les plus fréquents, je les ai rencone trés dix-neuf fois.

- b) Cals avec chevauchement el rosation persistants. — Je n’en possède que deux cas dans ma coilection, dont l'un précisément, le plus typique, a été traité cs l'appareil à extension de M. Hennequin.

i Cals angulaires. — Les Donne dessinent un angle

ne tal ou le plan frontal. J'ai constaté cinq fois ce cal vicieux. » L'auteur s’est assuré par l’expérimentation que la

. (1) Bull. de la Soc. de Chir., 21 mars 1900.

Se: renseignements, ne peuvent être su

d'erreur. Dee AIDE D'ailleurs, il n’est pas de musée > étital, qui tienne de nombreux spécimens de ces fractures guéri m avec un A ee cs. Et ve ;

toujours Abies : « Une chose qui iptessiontes si l'on SE examine les squelettes, c'est le fait que parmi ces fractures a des os longs il y a un seul cas où la moitié du diamètre He d’un fragment était en contact avec la moitié du diamètre de l’autre. Presque tous n'offrent aucun contact et chevauchent. Un grand nombre de fragments sont dans une position telle qu’il n’y a aucun contact entre les extrémités fracturées. C’est important, car nombre de ces fractures à ù ont dû être traitées régulièrement. » Ds.

mL . Les résultats sont donc ne pour ce qui concerne Fe Æ la forme; sont-ils meilleurs pour ce qui regarde la fonc- De tion? C’est un fait indéniable, reconnu et proclamé par tous SE les auteurs, qu'un blessé peut marcher très bien avec un 4 cal difforme et une fracture vicieusement consolidée. Nous | avons vu un blessé marcher normalement avec une jambe 4 n'ayant plus forme humaine, dans laquelle les fragments eo tibiaux et péroniers soudés tous ensemble (fig. 3), formaient un cal énorme. Dans ces cas, qui déconcertent à première vue, la forme du cal et surtout la direction des fragments À ont une importance capitale et commandent la nature des résultats fonctionnels. Le déplacement en baïonnette peut

(1) Meeting of the amer. acad. of Railway Surgeons, Chicago, oct.

Fig. 3. — Fracture comminutive de jambe; malgré la réduction i impar- | faite le résultat fonctionnel a été bon. -

nus, que dans la fracture de Dupuytren vicieusement consolidée. La rotation du pied en dehors ou en dedans est également pernicieuse. En somme, un cal vicieux, c’est-àdire dans lequel les deux fragments ne se *prolongent pas régulièrement, comporte souvent un bon résultat fonctionnel; quelquefois ce résultat est mauvais; exceptionnelle-

‘apports, des Re des points d'appui, dans les tieulations sus et : d’où résulte la diminu-

pagne des mêmes troubles, d’ailleurs classiques et bien con-

ë ‘On dre porté à dar que ces résultats défectueux s inobservés en France, si l’on juge d'après les compt rendus des sociétés, La majorité de nos compatriotes è déclarent satisfaits de ceux qu'ils obtiennent par les procé- dés ordinaires.

PI et exceptionnel, en effet, qu'on entende élever des. doutes sur la valeur de nos méthodes actuelles et que les chirurgiens s'associent à la confession que faisait naguère M. Routier (1) : «J'ai souvenir de nombreux cas, où, pour des fractures du quart inférieur de la jambe, malgré tous. me les soins que j'ai pu donner à mes malades, le résultat laissait à désirer. » | En général, le besoin de tenter autre chose ne se fait pas sentir, aussi la réduction sanglante est-elle bannie de presque tous les services des hôpitaux de Paris. On lui reconnaît sans doute quelques indications, mais en théorie ELA seulement ; en réalité, à part quatre ou cinq chirurgiens, en personne ne l’exécute. = A peu près partout triomphe l'optimisme de M. Berger, qui déclarait devant lc Congrès beige de chirurgie (2) : « Dans la très grande majorité des fractures obliques de , jambe, même des fractures en V, des fractures spiroïdes avec fissure prolongée jusqu'à l’articulalion tibio-tarsienne, j'ai jusqu'à présent réussi à obtenir un résultat suffisant, sinon parfait, au point de vue de la forme; très bon, sout: vent excellent, au point de vue de la fonction. » | Quelques raresdissidents en France, un plusgrand nombre à l'étranger, par l'étude des suites éloignées des fractures

(1) Bull. de la Soc. de Chirurgie, 1894.

(2) Tenu à Bruxelles en 1902. à

sses ARE Si iles adversaires de 1 méthode a F avouent obtenir parfois des résultats DE brillants,

. pédicule externe après ablation d’un fibrome ; mais ujourd'hui, nous sommes en mesure de lui donner mieux,

ins Hier, le fracturé guérit devaitse contenter parfois “ marcher avec une jambe douloureuse, raccourcie, excep- tionnellement il devait s’aider d’une canne ou d’une bé- È quille. Demain, là où les appareils ne nous satisferont pas, nous cesserons momentanément d'y avoir recours, eb nous 12 | nous efforcerons de donner au blessé une jambe aussi solide : F qu'avant l'accident, fût-ce au prix d’une intervention sanglante. | Arbuthnot Lane est un de ceux qui ont le plus contribué __ à cette marche en avant de la thérapeutique des fractures. FAX R00eR Par des enquêtes patientes et minutieuses, contrôlées par < d’autres chirurgiens, sur des fracturés traitées dans divers hôpitaux de Londres, il a montré l'insuffisance des résultats obtenus: « De mon expérience des méthodes usuelles de : traitement dans les fractures simples obliques de jambe chez les ouvriers par simple réduction et appareil fixateur, écrit- __ il (1), je conclus que les résultats obtenus sont insu/fisants… * Je ne fais pas allusion à la présence d’un raccourcissement L ou d’une déformation considérable, car avec un peu d’habi- leté et de soins on peut les éviter (quoique dans certains cas

(1) In transactions of the clin. soc. of. London, 13 avril 1894.

; ils soient très prononcés) ; at cotte com u di considérerai exclusivement l'aptitude physique d = à accomplir son travail habituel après qu'il a eu u ture oblique des deux os de la jambe. En d’ autres je veux estimer la valeur monétaire de l'homme, com machine, avant et après l'accident. At « Or, je n'hésite pas affirmer qu'avec les sthod ef actuelles de traitement, non seulement l’ouvrier ne peut. gagner sa vie pendant une période très longue, mais encore que dans l'immense majorité des cas il est, dans la suite, LE tout à fait incapable de faire un aussi gros travail qu'avant re son accident, Il gagne moins qu'avant, quelquefois même FN il est infirme. Il peut perdre 70 à 80 p. 100 de sa valeur première. Si ce que je dis est vrai, les traitementsuniversellement adoptés dans nos hôpitaux sont tout simplement dé ES sastreux.…. Le déplacement souvent complexe des frag- Re ments est suffisant pour diminuer et quelquefois abimer

Rd 0

irrémédiablement le fonctionnement du membre. La dévia-. A tion des axes des fragments inférieurs du tibia et du péroné est cause que la pression se transmet à travers les articulations du pied, de la cheville, du genou et même un peude la hanche d'une façon tellement anormale que le malade 4 éprouve non seulement une sensation de faiblesse dans ses. . jointures, surtout dans le pied et la cheville, mais en outre 5: ù une douleur progressivement croissante. Cela signifie que 2 les diverses jointures appelées à remplirune fonction autre que celle à laquelle elles sont destinées doivent subir une He altération proportionnelle au degré suivant lequel ont été = déviés les axes de pression normale. | ; *3 €. Mettons qu'il n’y ait qu'une part de vérité dans ce “+

que j'avance (j'estime que je n’exagère pas), c’est folie pure de continuer les méthodes actuelles de traitement, surtout

si où Er \

F “oipitsl, soit out Il déainnt me prouver le contraire ie” ce que j'avançais, ses observations n'en ont que plus de à valeur. Voici ses conclusions, elles confirment les miennes; il a cherché les résultats éloignés dans 40 cas de fracture de jambe, chez des hommes à occupations différentes : : «Or 48p. 100 ont souffert pécuniairement : soit qu'ils à on or pas pu reprendre leur profession première, soit 5 qu’ils n'aient pu travailler autant qu'avant ;

38 p. 100 ont des douleurs au niveau du trait de fracture; .

15 p. 100 souffraient dés la cheville ;

4 malades souffraient dans le genou ; Î

38 p. 100 se plaignaient de l’instabilité du membre inférieur, La faiblesse était dans tous les cas rapportée au genou, ES Dans une autre statistique portant sur 23 cas de fracture = de jambe chez des ouvriers à gros travail:

56 p. 100 ne purent reprendre le mème travail;

52 p. 100 avaient des douleurs, soit au niveau du trait de fracture, soit dans le genou ou dans la cheville, quelquefois dans les deux ;

39 p. 100 se plaignaient du peu de solidité de leur membre. »

Dans une série d’autres communications Lane revient,

s avec de nouveaux exemples, sur * la dépréciation, ‘après frac ture de jambe traitée par les moyens ordinaires, de l'homme considéré comme machine gagnant argent, « considered as à money-making machine ». On voit que cette appréciation TES à cest toute basée sur Je bon sens pratique britannique. ÿ es

Au cours de la discussion qui suivit la communication de Lane (1), Alf. Parkin convint de la nécessité fréquente d’une ES: ‘intervention opératoire et S. W. Smith fit connaître les

résultats d’une enquête sur quinze anciennes fractures de jambe traitées par les moyens habituels: 1° un nombre considérable de travailleurs (60 °/) ont leur capacité au travail très diminuée par une fracture du tibia et du péroné ; 2° ceux qui recouvrent l'usage complet de leur membre sont les un sujets jeunes et dont {la fracture est à faible déplacement ; 8 après le milieu de la vie les conséquences des fractures sont plus graves ; 4° le traitement employé jusqu'ici laisse à a désirer. S Nombre d’autres chirurgiens sont arrivés à des conclu sions analogues. Hænel (2) rappelle que dans une statistique de Drecker, sur 2021 malades atteints de fractures de toutes sortes, 1359 purent reprendre leur travail et 288 restèrent incapables. Dans l’armée allemande, pendant les années 1888 et 1889, pour 2441 fractures de toutes sortes, il y eut 70 blessés guéris pour 29 invalides partiels ou totaux. Ces derniers étaient surtout atteints de fraëéture du membre inférieur. Hænel a examiné personnellement 128 malades ayant eu une fracture sous-cutanée de jambe et traitée par différents chirurgiens. Si nous laissons de côté les fractures des malléoles, sa statistique comprend 46 cas de fracture siégeant au milieu de la jambe, sur lesquels 30 (65 °/,) furent

Rd

(1) In Lancet, 1900, p. 1489. à (2) In Deutsche seitschrift für Chir urgie, 1894. Æ

16 (35 Jo) brut invalides ; pour 3 fractures de | trémité supérieure de la au il vit un guéri et 2 2 inva- Fa

Jottkowiez (1) a étudié de même les Lchiste éloignés des fractures de jambe sur 31 blessés. Il a trouvé 8 malades guéris complètement et 23 invalides partiels, touchant à titre d'indemnité une rente allant de 10 à 40 ‘ du salaire ne normal. TE Sader o) ja publié le résultat de 35 cas de fractures de jambe, traités par l'immobilisation dans un al plâtré après réduction soignée et examinés 17 mois à 10 ans après l'accident. De ces fractures, 21 étaient fermées, et 8 seule-

ment (40 °/) se présentaient avec un résultat parfait ; pour les 13 autres (60 °/) le résultat était mauvais ; 14 cas se rap- portaient à des fractures ouvertes, dont 3 seulement (21 0) avec un résultat excellent. Les malades se plaignaient, dans les cas dits mauvais, de douleurs dans le cal par les temps humides, de crampes nocturnes au cou-de-pied ; de douleurs après une station prolongée; de faiblesse de la jambe; de

gonflement et dé raideur de la cheville; de limitation des 2 S c Le F mouvements du genou; de douleur dans la marche sur un * pe sol raboteux; de torsion du pied en-dedans. D'une façon 5

générale, conclut l’auteur, le résultat est peu satisfaisant. Scudder constate enfin, comme $S. W. Smith, que le recouvrement fonctionnel est d'autant plus mauvais que le ma- | lade est plus âgé. 44

Dans un travail plus récent, Murray (3) a recherché «les résultats définitifs dans une série de 76 cas de fracture du

(1) In Münch. medicinische Wochenschrift, 1895. (2) In Boston medical and surgical journal, mars 1900. (3) In Lancet, 13 septembre 1902.

tibia et du: péroné ». Ver baton des.

bi-malloléaires et des fractures de Pott fractures de Du-

puytren des Français), il reste dans cette statistique, A6 cas de fracture d’un ou des deux os de la jambe. Il s 'agissait

presque toujours de fractures simples, sans luxation ni * ee pénétration articulaire, ayant atteint des ouvriers des docks Pan ë de Liverpool, c'est-à-dire des hommes de peine. FA. ETS

= 22 blessés sont restés définitivement guéris, soitunepro portion de 48 0/0, et ont pu reprendre leur ancien métier.

7 ont leur membre un peu affaibli ou bien s’enflant ES me soir, mais ils travaillent ; 2 ont dû changer de métier ; DS ENTER

7 sont très affaiblis ; 3 Sont impotents et incapables de se servir de leur membre : ce chirurgien a dü pratiquer 3 fois la suture, 2 fois pour dd pseudarthrose, une fois pour un cal vicieux ; enfin, il a réalisé 2 fois la suture d'emblée, pour une fracture compliquée et pour une fracture simple à déplacement persistant. Bien que l'auteur se reconnaisse une grande expérience dans le traitement des fractures A (puisqu'il en soigne 350 par an) et qu'il ne craigne pas la 6 comparaison avec les résultats de n'importe quel autre | chirurgien, il se déclare peu satisfait des procédés actuels, les mêmes, écrit-il, qu'il y a cent ans. Aussi, créeft-il de Ne larges indications à l'intervention sanglante. 6 Personnellement, nous devons nous associer aux consta= tations peu consolantes des statistiques qu’on vient de lire. + Nous gardons très vivace le souvenir de nombreuses fractures, dont les appareils furent construits avec le plus grand soin par nos maitres, par nos collègues ou par nousmême, et qui gardèrent un membre impotent; les visites fréquentes, obsédantes même, qu’ils nous faisaient pour demander un secours d'hôpital ou pour solliciter quelque = soulagement à leur misère, empêchent que leur souvenir

RUE Me tt

que nous avons vu ; très vigoureux, âgé de 39 ans,

né sans anesthésie inérale 48 jours après, sa jambe

béquille ; au bout de 15 jours, il marchait avec un bâton, mais il n'a plus pu s'en passer. Actuellement, près de 2 ans après l'accident, il ne peut marcher plus de cinq minutes ct est tout-à-fait impotent ; le cou-de-pied et le genou sont mobiles; l'atrophie musculaire est modérée ; le raccourcissement mesure !em.1/2; le cal est peu volumineux et peu douloureux ; mais la crête tibiale du fragment supérieur, prolongée en bas, arrive sur le sol à un centimètre 2 en dehors du bord externe du pied. La radiographie montre que les deux fragments font un angle ouvert en dedans ; si elle avait été pratiquée en cours de traitement, elle aurait sans aucun doute fait connaître cette déviation et aurait permis d'y remédier.

-‘ Un second malade que nous avons vu, il y a un mois, présentait un cal énorme, sensible ‘au palper, visible à la radiographie et dû à un déplacement considérable

rt plante du pied du côté fracturé et aux trois points d'appui, trois maux perforants, avec irradiations douloureuses dans le trajet du tibial postérieur qu'on ne peut attribuer qu’à la compression du nerf par le cal. L'examen très soigneux du malade n’a pas permis de trouver une autre cause à

oudu que les troubles dont ils se plaignaient aient très souvent et qu'ils s’atlénueraient avec le ie < Le les malades se contentaient de ces paroles rassurant attendaient. Beaucoup attendent encore. Témoin le

était solide ; il allait à l'asile des convalescents avec une

des fragments. Depuis un an, ce malade présente sur la

ces maux rte On he a proposé l'opération est NS : le nerf, il l’a refusée.

ture de jambe. Ils ont tous été traités par l'immobilisation

dans l'appareil plâtré; la réduction a toujours été faite = te

sans anesthésie, sauf ne un cas. Voici le résumé denos constatations : une fracture du seultibia, datant de 15 jours, solide, permettant la marche ; une fracture de l'extrémité supérieure du tibia, datant de 9 mois, non consolidée ; deux È fractures transversales, datant de 2 mois, solides, sans ee

raccourcissement, permettant un peu la marche; une fracture oblique, solide, sans raccourcissement, datant de trois mois, ne permettant pas encore la marche; deux fractures

sés soignés dans différents services do Paris pour une fra

obliques, datant de 2 et 3 mois, non solides, avec un rac- «

courcissement de 2 centimètres ; cinq fractures obliques du tiers inférieur, solides, avec un raccourcissement de 2 cen-

timètres, datant de 3 mois, ne permettant la marche qu'avec

des béquilles ; enfin, une fracture du tiers inférieur, datant de 7 mois, immobilisée après réduction sans anesthésie :

raccourcissement de 8 centimètres, cal énorme, saillie très accusée du fragment supérieur, imposibilité d'appuyer sur le membre à cause de la douleur et de marcher avec un sou-

lier orthopédique ; le malade est invalide et ne se soutient qu'avec des béquilles.