MATÉRIEL ET MANUEL OPÉRATOIRE

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([. — Matériel. ;

Dans le matériel instrumental il faut considérer les neo

truments de réduction et les instruments de contention des

FARenrs Te | | Ce” S

par toutes les pinces, tous les Far quEs se RANNPRE dans l'arsenal chirurgical courant. :

Le davier de Farabeuf RS t est d’une: grande uti- 2

inférieur. Leur utilité est surtout manifeste dans certains cas difficiles où l'instrumentation courante ne suffit pas.

Le davier coudé (fig. 4) permet de saisir le fragment À

inférieur dans la profondeur, de le dégager des muscles, de l'attirer en bas et de l'engrener avec le fragment supé-

(1) Cette instrumentation a été décrite par M. Tuffier, i in Presse Me-

dicale, 1900,

lité et peut servir à tirer sur le fragment inférieur pour le < mettre en place. M. Tuffier(1) a imaginé quelquesinstruments qui facilitent trèsnotablement la réduction etlamaintiennent pendantles manœuvres destinées à immobiliser le fragment

Fig: 4. — dote la facon de liver sur le fragment mobile pour le - réduire à Fi aide, ps davier coudé. ,

rieur. Un no. (fig. 5) de construction différente permet

Fig oi Montre la façon .de tirer avec un davier plus fort dans le cas où la réduction est difficile.

avec les deux mains dans le cas de réduction difficile. Lorsque les fragments sont en contact et mis en place, le davier

de saisir plus puissamment le fragment mobile et de tirer | sus

Fig. 6. — Les deux fragments sont immobilisés en bonne place par le davier fixateur : la main droite creuse une entaille sur l'os avec une lime. 3 - : À |

Comme il ne les maintient que par sa pointe, on peutle

SE mouvoir à droite et à gauche, découvrant successivement chaque fragment sur lequel on peut agir pour'cxeuser 1e un trou à suture, par exemple. Le Uon-forceps de Lane répond aux mêmes indications, mais il n’a pas cette mobilité et peut apporter quelques obstacles au forage des trous.

"a Les instruments de contention sont destinés à fixer les

fragments dans la position qu'on juge physiologique. Leur

rôle est de les immobiliser pendant que se fait’ entre les

deux fragments le travail de réparation osseuse. Au terme

. de la consolidation ils sont inutiles. Les uns sont alors en-

k levés ; les autres sont au contraire abandonnés au sein des tissus quoiqu'ils soient dévenus inutiles.

Au premier groupe appartiennent les clamps de Keetley,

AT de la Tes sont immobilisées par une ie commune We + - horizontale, parallèle à l'os. La plaie est suturée etpansée; l'appareil est noyé dans le pansement. Après la consolidation les tiges verticales sont dévissées etde la sorteaucun corps étranger n’est laissé dans l'os. Quoique ces‘appareils ne aient donné de bons résultats entre les mains de leurs pro-

moteurs, l'usage ne s’en est guère répandu.

.On tend à employer de préférence un matériel de contention qu’on laisse dans les tissus. Les substances résorba-

blesnepeuvent étre utilisées parce qu’elles disparaissent trop rapidement. Les corps non résorbables ne sont tolérés qu’à deux conditions : ils doivent être rigoureusement aseptiques, sans quoi ils sont à peu près fatalement éliminés, même dans le cas d'infection très légère; enfin, ils doivent être le moins volumineux possible, sinon, même aseptiques, ils irritent les tissus, provoquent à leur contact de l'ostéite ra- - réfiante et sont finalement expulsés. | Les substances rigides sont principalement les chevilles d'ivoire ou d'os décalcifié, les vis métalliques, les agrafes, les plaques métalliques avec vis.

Les chevilles d'ivoire ont été employées les premières surtout dans le traitement des pseudarthroses. Elles étaient ‘enfoncées dans le canal médullaire des deux fragments et formaient une sorte d'attelle interne. Cette pratique est défectueuse en ce qu’elle lèse la moelle osseuse dont le rôle est capital dans la nutrition de l'os et dans le travail de soudure. Aussi a-t-on observé souvent l’atrophie des ex- trémités fragmentaires et l'absence de toute consolidation.

Le On a ete dû les élève par une tré patos osseuse, FLE LS

ir cause de la persistance de fistules : ces accidents étaient “e. È

Xe assez fréquents dans la période pré-antiseptique. Leurusage | nous semble indiqué lorsqu'il s'agit de fractures d'épi- " physes ou de tubérosités, la cheville sert à les clouer sur. le

| 8 corps de los: Dans les fractures diaphysaires, leur Ge 4

est restreint, à cause de la difficulté qu'on éprouve à leur

; faire traverser ls fragments DSSeuX où ses doivent pénér

“hi nous snble voit être rejetée. & Les vis métalliques ont donné d'excellents. résultats à nombre de chirurgiens, surtout à Lane. Elles doivent autant que possible traverser les deux fragments perpendiculairement au trait de fracture.

Les plaques métalliques fixées par des vis d'acier sont en général efficaces, mais à cause de leur volume elles sont difficilement tolérées et doivent être enlevées ultérieu-

rement. à CRE SEL à

Les agrafes, préconisées par MM. Jacoel et Dujarrieg, emà = ployées par M. Tuffier et par nous, sont d’une application S facile et rapide ; elles immobilisent bien les fragments. Ce s = sont des tiges d'acier, analogues au crochet des charpentiers, formées d'une tige transversale Iôngue de trois à cinq 1e centimètres, reliée à angle droit à deux tiges pénétrantes. ; Celles-ci sont pourvues de dentelures divergentes en haut, QE ce qui assure leur fixité et empêche l'éclatement de l'os Le sous les coups du marteau; la lame horizontale est tran-

chante et s'encastre ainsi facilement dans l 08. Pour s’en

servir, les fragments étant immobilisés, l on fore deux trous ca avec un dril à distance convenable, et l’agrafe y est enfoncée TS

” : DRE Ée

arteau de Roue il faut avoir soin d He

pendiculairement au trait de ne ce te M. Tuffer

Fig. 7. — Pendant que les fragments ee immobilisés avec le davier ; livateur, une aiguille étastique permet d'enrouler autour ET d'eux un fil mélallique pour le corclage.

procédés complexes que les RE Men a ont exiger, à mais sur lesquels nous croyons inutile insister.

ins les tissus, quels que soient les ns sur Pa “23 repose son emploi, on ne devra pas oublier que son rôle est © de coapter des tissus vivants et non des corps inertes. QIl. ne faut pas croire, dit M. Tuffier, que l’on doit réparer les diaphyses des os comme on réparerait un pied de table.Il y a : des conditions physiologiques à ménager. Il faut aussitenir compte de la tolérance des tissus. » Pour que le corps étranger soit bien toléré, il ne suffit pas qu'il soit et reste rigoureusement aseptique ; il faut encore qu'il soit peu vo lumineux, sinon il provoque à son voisinage un travail de défense des tissus qui tendent à l'éliminer.

2* Manuel opératoire,

A) Soins d’asepsie. — La chirurgie des fractures, telle que nous en avons posé les indications, ne doit être tentée que par le chirurgien ayant à sa disposition une installation

Fine connaît leur action déplorable sur les tissus. La veille de l’opération, Ê membre est rasé, savonné et brossé, frotté à l'alcool et à à l’éther, depuis le genou jusqu au bout des orteils, et sur tout son pourtour, puis enve- loppé dans un pansement aseptique. S'il existe des phlyc- tènes il faut attendre qu’elles soient cicatrisées, après les avoir incisées au point déclive et les avoir pansées aseptiquement sans enlever l épiderme.

Les mêmes soins de propreté sont pris au moment de l'opération. Le mémbre ainsi nettoyé est posé sur un coussin de sable revêtu de plusieurs couches de gaze absorbante aseptique. Le membre est couvert d’un champ de toile et de plusieurs compresses aseptiques. L'aide qui exerce la traction sur le pied a les mains nettoyées comme s'il participait à l'opération. L'opérateur et l’aide prennent les précautions habituelles, ils portent, notamment, une bavette aseptique. Enfin le membre sain pend en dehors de la table ou bien il est caché sous les linges aseptiques.

__ B) Anesthésie. — Il faut obtenir non seulement l’anes- thésie, mais encore la résolution musculaire complète, aussi

nous semble-t-il qu'il faut avoir recours à l’anesthésie gé- nérale, par le chloroforme ou par l’éther. La rachi-cocaïni- sation donne une analgésie suffisante, mais elle est imparfaite parce qu'elle laisse persister un certain degré de contracture musculaire. =

C) Zncision des léquments. — Même dans le cas de fracture des deux os de la jambe, nous avons vu M. Tuffier

GUIBAL 5

rière la loge des péroniers, ce qui permettrait d'éviter le

inents : cette indication ne se présente guère, car avec un .

tbe sur le tibia, sans s’occuper du péroné. Si on voulait atteindre cet os, on ferait une incision éxterné, passant der=

nerf musculo-cütané, En général, il suffit de suturer le tibia pour obtenir un bon résultat, aussi l’incision antéro-interne convient-elle parfaitement : elle doit être verticale, suffi e saïiment longue pour donner un accès convenable aù MA j de fracture.

D) Nettoyage du foyer. — Il est pratiqué avec des compresses de gaze aseptique, doucement, pour ne pas ag graver l’attrition des parties molles ; les caillots sont enle-

vés, les vaisseaux sont liés; dans un cas, nous avons lié la ‘# veine saphène interne déchirée par la pointe aiguë d'un fragment. L’ablation des caillots est facile quand la fracture est NES récente ; au bout de quelques jours, ils adhèrent aux frag- Er ments, aux débris musculaires et aponévrotiques d’où on les Le détache assez aisément à l’aide dé la curette. ;

Les esquilles doivent être conservées toutes tés fois À qu'elles ne génent pas la coaptation des fragments et qu'elles gardent des attaches musculaires et'périostiques

suffisantes pour assurer leur vitalité. L’ablation des esquilles expose au retard de consolidation et au raccourcissement du membre. Seules seront supprimées celles qui sont totalement libres, mais on ne les réncontrera que très rare: ent, ét celles qui empêchent la réposition exacté des frag:-

peu de patience, on peut presque toujours mettre et maintenir en place des esquilles même très mobiles. L’interposition des muscles sera en même temps supprimée ; nous ne l'avons jamais rencontrée, mais nombre d’auteurs la signalent. Il faut, autant que possible, dégager les

seront rs que s ils sont 206 Re et paraisent avoir leur vitalité compromise. + Les compressions vasculaires ou nerveuses seront levées ; les lésions nerveuses ou vasculaires seront réparées, E) Réduction. — La réduction est la mise du fragment nférieur à la place qu'il occupait avant le traumatisme. Le résultat idéal à obtenir est l'engrénement exact des extré- | mités fragmentaires, de sorte que la solution de continuité | soit simplement linéaire et que les fragments, surtout lors- qu’ils sont multiples, soient disposés en jeu de patience. La réduction s'obtient en combinant les tractions indirectes sur le pied exercées par un aide vigoureux et l’action directe sur - les fragments à l’aide des différents daviers que nous avons #% décrits. Les premières luttent contre la tonicité musculaire #4 et abaissent le fragment inférieur, mais, comme nous avons pu le constater au cours de toutes les interventions auxquelles nous avons assisté, elles l’abaissent de manière in- suffisante et surtout ne l’engrènent pas avec l’autre frag- ment.

Le chevauchement est atténué, mais il persiste. 2 En agissant directement sur le fragment inférieur à l’aide d’un davier métallique, on l’abaisse en général aisément et on le met à sa place. Ces instruments facilitent et rendent . plus rapide l'opération, dispensent du contact fréquent des mains avec le champ opératoire, suppriment les efforts ma- nuels pénibles et prolongés qui, vidant les glandes de la main, sont un facteur important d'infection. Aussi, leur emploi nous paraît-il très favorable.

Dans les nome récentes, datant de As heur a quelques so0te la réduction s'obtient facilement

action directe sur les oo observé d' exception à cette règle.

Dans les fractures anciennes, datant de plusieurs j Jours ot de plusieurs semaines, la réduction peut parfois s’opérer facilement, surtout s’il s’agit de fractures transversales 0 faiblement obliques. Plus souvent, on rencontre des difficultés notables à la réduction ; elles tiennent à la rétractio des muscles, à la transformation des parties molles voisi-

#4 £ nes du foyer, qui sont fibreuses et inextensibles et qui s'op- Fe posent à la mobilisation du fragment inférieur. ER: sa cé Dans ces cas, après avoir avivé les surfaces fracturées des Se 2178 fragments qui commencent à se cicatriser, il faut libérer

ces fragments sur une hauteur suffisante et détacher aux ciseaux ou à la rugine la gaine fibreuse formée autour d'eux. On s’abstiendra cependant de dénuder les fragments | sur tout leur pourtour et de supprimer leurs connexions 24 musculo- périostiques, car la vitalité de l'os serait diminuée à et la cicatrisation retardée. Pour ces cas pénibles, il faut disposer de plusieurs aides vigoureux pour exercer la traction sur le pied ; i] peut même être indiqué de leur subs- ; tituer la traction par des moufles, l'extension s’exerçant sur & le pied par l'intermédiaire d’un brodequin de toile et la contre-extension étant pratiquée par une alèze passant dans ar: laine et fixée à la table. Ces manœuvres combinées à la 4 traction directe permettent en général la coaptation. Dans des cas très exceptionnels, appartenant à des fractures très anciennes et à des pseudarthroses, le résultat

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aine étendue des fragments pour pouvoir les juxtaout à bout. Il va sans dire que cette résection te

n les te chevauchent. Par la même occasion, le rurgien modèlera les fragments de sorte ci ils s’engrènent solidement.

Certains auteurs, notamment Ransohoff, ont proposé de faciliter la réduction dans ces cas difficiles par ia ténotomie du tendon d’Achille. Quoique nous n’ayons jamais vu mettre -7F es idée en pratique, elle nous paraît rationnelle et nous croyons qu'on ne devrait pas hésiter à employer ce moyen, 2520 le cas échéant, car ce serait une complication sans impor- > tance de l'acte opératoire. | __ F) Fixation des fragments. — Lorsque les fragments ont été mis en bonne place, qu'ils sont juxtaposés exacte- “2 ment, que leurs saillies et dépressions s’engrènent de façon 4140

parfaite, il est bon de les immobiliser à l’aide d’un appa- dE reil pendant tout le temps que durent les manœuvres des- tinées à les fixer définitivement. Le davier fixateur de M. Tuffier ou le « lion-forceps » d’A. Lane répondent très +. bien à cebut. 1, 24

À quel moyen convient-il de donner la préférence pour ‘obtenir la fixation des fragments ? Il nous semble qu'on ne 7 peut poser de règle absolue et qu’il faudra opter, dans cha-

que cas spécial et suivant les indications, pour l’un des nom-

breux agents d’immobilisation que le chirurgien doit avoir

z à sa disposition : chevilles d'ivoire ou vis d’acier, fils métal-

“certaine habileté et, surtout quelque expérience. Le

glisse ou si les fragments ont de la tendance au déplace-

fixation des tubérosités osseuses, au contraire, elles ren-°

métalliques servent au cerclage des os et ont leur empl indiqué dans les cas de fractures très obliques ; on peut faire une simple ligature en passant le fil autour de l’os avec ou sans l'aiguille élastique. Il est indispensable que le fil soit perpendiculaire au trait de fracture et on doit, pour lim mobiliser dans celte position, faire une ou deux encoches = sur les fragments, avec la rugine ou avec une lime. Si le fil

ment, il est préférable de passer les fils à travers l'os, en y creusant préalablement un trajet à l’aide du dril. Les ils servent encore à immobiliser les fragments dans le cas de fracture comminutive. Pour ce qui concerne la matière dont le fil doit être fait, nous rejetons le fil d'argent quin'est solide que sous un gros volume et qui casse très facilement. Le fil de bronze d'aluminium offre une solidité considérable et une souplesse très suffisante sous un faible diamètre. Les chevilles d'ivoire sont introduites dans un trajetpréalablement creusé dans les deux fragments : ilest indispensable que les fragments ne se déplacent pas pendant les manœuvres d’enfoncement des chevilles. Cette manœuvre est en général longue, car la diaphyse se laisse difficile- : ment traverser et les chevilles se cassent souvent, aussi leur emploi nous semble-t-il peu recommandable ; pour la

dent les plus grands services.

Nous n'avons aucune expérience des vis d'acier, mais Lane qui les à employées un grand nombre de fois, s’en déclare très satisfait. |

Les agrafes conviennent à tous les genres de fractures, transversales ou obliques. Les fragments étant immobilisés, on fore deux trous à une distance convenable qu'on

Ù sur n Taches présentée a la e qu delle doit | | per. L’agrafe est enfoncée avec un marteau et elle doit énétrer dans l’os de manière à faire une saillie insignifiante

144 agrafe perpendiculairement au trait de fracture, car de Ke LE sorte les fragments ne peuvent chevaucher : en général une seule agrafe suffit pour immobiliser convenablement les fragments et dans plusieurs cas dont nous avons, été __ témoin la solidité du membre était telle que le déplacement ne se produisait plus, lorsque l’aide abandonnait le membre à lui-même. | Quel que soit le procédé de féstion auquel on a recours, 1 -le chirurgien doit se conformer aux principes suivants qui nous paraissent essentiels :

ÉÈ 1° Abandonner dans la plaie la plus petite quantité possi- D. ble de corps étranger ; Fi. 2° Rapprocher les sutures le plus possible du trait de 3 — fracture ; 39 14 disposer ner au trait de fracture.

Il est utile de recouvrir le corps étranger de lambeaux périostiques ou musculaires de manière à faciliter son enkystement.

Convient-il de suturer le péroné en même temps que le tibia ? En général on peut négliger la fracture de cet os, car la consolidation du tibia suffit à assurer la solidité de la jambe. Il n’y aurait une indication spéciale que dans le cas de diastasis de l'articulation tibio-tarsienne, maïs tant que les malléoles restent en place il est superflu de pratiquer la

suture du péroné. Cependant, si l'on venait à réséquer une - portion notable du tibia et afin d'éviter la déviation due à la persistance d'un péronétrop long, il serait bon d’inciser sur

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sa surface. Une précaution essentielle est de mettre

ce Henden 08, d'en réséquer assez pour mettre les > | fragments bout à bout et de les suturer ensuite. mers G) Suture de la plaie. — La plaie est suturée complèt ment, sans drainage ou en laissant uñ drain qu'on retirera # 24 heures plus tard. On Rte ‘un pansement asep- “re

Le destinée à Sc nécher la He de la suture osseuse, on applique un appareil plâtré,une demi-gouttière postérieure. La traction est cessée, lorsque l’appareil est sec. Get 0 appareil est indispensable, car la suture, qui maintient le contact des extrémités fragmentaires, n'empêche par les déviations latérales du fragment inférieur.

1) Soins consécutifs. — Si le suintement sanguin est notable on peut changer les compresses superficielles sans enlever l'appareil plâtré qui a été disposé de manière à

à À laisser la plaie largement accessible. Le 10° jour les fils se sont Ôtés et on ne touche plus au pansement. Au bout 34 . du 50° ou 60° jour on examine si la solidité est suffisante et

on peut dès ce moment commencer à masser le membre en le replaçant ensuite, si c’est nécessaire, dans da gouttière plâtrée.

On pourrait dès les premiers jours appliquer un appareil de marche, mais nous n'avons jamais suivi cette pratique. Il est indispensable d'exécuter la radiographie dès les premiers Jours qui suivent l'opération : dans un cas, la radiographie, faite le 5° jour, montra que le fil avait cassé et que le déplacement s'était reproduit. La mise en place fut faite facilement par une deuxième intervention et la guéri- -son fut obtenue normalement (obs. VII. Quelques radiographies prises pendant la période de consolidation et à son terme sont indispensables pour suivre les progrès et la marche de la réparation de la fracture.