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exerce une légère pression sur la tumeur, celle-ci diminue immédiatement et disparaît même presque en entier. En explorant la région avec le doigt, et en faisant faire un effort au Malade, onsént que les deux muscles droits sont écartés l’un

de l’autre de façon à loger la tumeur entre eux.

Le malade nous raconte qu'après l'opération la plaie était parfaitement réunie sauf à la partie inférieure, où. l’on avait mis un drain et où a persisté une fistule qui livrait passage à une certaine quantité d'urine ; pendant deux années environ il s’écoula continuellement un peu d'urine par cet orifice, puis l'écoulement a diminué el depuis quelques semaines il semble

s'être lari.

… La tumeur s'est manifestée quelque temps après la cicatrice de la plaie opératoire ; d’abord de petit volume, elle a augmenté

æ peu à peu jusqu'à acquérir ses dimensions actuelles; elle paraît stationnaire depuis quelque temps déjà.

Plusieurs chirurgiens, après avoir pratiqué le cathétérisme, ‘ont pu faire pénétrer ensuite la bougie, de la vessie dans la fis- -tule, et la faire ressortir par l’orifice cutané. J'ai moi-même

< répété cette exploration, et après quelques tâtonnements, j'ai d’abord senti la bougie sous ‘la peau et je l'ai fait ensuite ressortir par la fistule. Je pensais donc qu'il existait une première fistule faisant communiquer la vessie et une loge sous-cutanée, vestige de l'ancienne cavité de Retzius, laissé par l’opération, et une seconde fistule faisant communiquer cette loge avec l'extérieur au niveau du point où sortait le drain. Dans les derniers temps, l'urine avait cessé de s’écouler par cette voie, bien .que le trajet fût encore perméable à une petite bougie intro-

duite par l'urèthre.

‘: En injectant dans la vessie une assez grande quantité d’eau,

j'ai cru d’abord qu’il en venait dans la loge sous-cutanée, bien

qu’il n’en sortit pas par la fistule, parce que la tumeur äugmentait alors de volume. Je vis plus tard qu'il n’en était rien.

Bien qu'il n’y eut plus de calculs dans la vessie, l'urine était extrèmement purülente, f

En présence de ces constatations, nous avons pensé, mes aides et moi, que là réunion des divers plans de la paroi abdominale-antérieure après la sulure, avait manqué en partie, la vessie et la peau s'étant réunies prèsque complètement et les

muscles droits incomplètement.

L'apparition et la disparition si rapide de la tumeur me fit penser d’abord, comme je viens de le dire, qu'elle était formée par la distension de l’ancienne cavité de Relzius, qui se rem- ‘plissait d'urine venant de la vessie par la fistule précédemment décrite, ou d’eau injectée dans la vessie, Ce n’est que plus tardæ que je me rendis compte qu’au moment de l'injection de l’eau boriquée dans la vessie, la tumeur se manifestait non pas par le passage de cette eau dans la cavité de Retzius, mais par suite de la contraction des muscles de la paroi abdominale provoquée par la douleur que causait l'introduction de l'eau dans la vessie, Une seconde hypothèse, qui était la vraie, mais à laquelle je ne m'arrêtai pas sur le moment à cause de l'absence de sonorité bien nette de la tumeur, fut que celle-ci était constituée par une anse intestinale venant se loger ReRTRes l'effort dans l'intervalle des muscles droits.

- De toute façon, l'existence d’une fistule vésico-cutanée meñit prendre la résoiution de pratiquer une opération qui consistait à agrandir l’orifice de la fistule cutanée afin d'explorer la poche prévésicale, de reconnaître le siège de Ja fistule vésicale, de suturer celle-ci, de suturer ensuite, si je le pouvais, après avoir désuni l’ancienne cicatrice, les deux muscles droits, et enfin de

suturer à nouveau l'incision cutanée et de fermer la fistule

Le malade accepta ma proposition et revint me voir le 45 février; nous primes jour alors pour pratiquer l'opération.

Le 21 février, le malade étant dans la position de la taille, j'introduisis dans la vessie, pour trouver la fistule, d'abord un béniqué, puis une sondeen gomme, mais ce fut en vain, ni l’un ni l’autre, parvenu dans la vessie, ne put franchir l'orifice de la fistule. Alors, après avoir chloroformé le malade, je lavai soigneusement la vessie par plusieurs injections d’eau boriquée et j'mtroduisis dans cetle cavité un béniqué pour me renseigner sur la situation de la fistule en le faisant saillir en avant ; puis j'incisais sur la ligne médiane, à partir de la fistule cutanée, dans l’étendue de quatre centimètres environ.

Ayant désinfecté soigneusement le champ opéraloire souillé par le pus de la fistule, j'introduisis alors le doigt dans lineision afin d'aller à la recherche de l'orifice vésical, mais je dus y renoncer, après des tentatives réilérées pour rejoindre le bec de la sonde et pour le faire sortir de la vessie. Ayant agrandi encore un peu vers le haut l'incision, je fis écarter les lèvres de la plaie au moyen de deux écarteurs métalliques, mais l’exploration visuelle ne me renseigna pas mieux que l'exploration digitale nulle part je ne vis d’orifice fistuleux à la vessie dont je poussiis la paroi intérieure dans la plaie. Mais en revanche je vis dans le fond de celle-ci, à sa pârktie supérieure, une anse d’intestin quisoulevait le péritoine pariétal, que j'avais déchiré dans l'étendue d’un centimètre au cours de mes explorations. Je me bâtai de fermer la déchirure avec un fil de catgut et, ayant constaté que les muscles droits avaient contracté de fortes adhérences avec les parties voisines dans leursiluation nouvelle pour pouvoir enêtre séparés facilement, je bornai là mon intervention. ;

Toute la plaie a yant été touchée avec la liqueurde Van Swieten, je la recouvris d’une mèche de gaze au traumatol ressor-

Richard N 6

tant par son angle inférieur et je la fermai par quelques points

de suture comprenant toute l’épaisseur de la peau. Compres-

ses de gaze au traumatol, feuille de ouate sur le ventre, bandage de corps en fianelle exercant une compression légère, ma sonde à demeure. :

Les suites de l'opération furent des plus simples : on déboucha la sonde toutes les deux heures pour ne pas laisser la vessie se distendre, petits lavages de la vessie avec l'eau boriquée et ins-

tillation de sublimé pour combattre là cystite. 1

Aucune douleur dans le ventre et lorsque j’ôtai le bandage de

corps du quatrième jour, les sutures purent être enlevées

ainsi que la mèche de gaze au traumatol. Il n’y avait pas trace q 8 P

d'inflammation ; compresse de gaze au traumatol sur la plaie

et bandage ouaté comme plus havt.

Lorsque j'enlevai celui-ci, au dixième jour après l'opération,

la plaie était complètement cicatrisée, y compris la fistule.

Je gardai encore quelques jours le malade, qui sortit de mon

service guéri desa fistule et sa cystite en bonne voie de guéri- ‘son.

En somme, mon intervention, outre la guérison de la fistule,

avait eu pour résultat de me renseigner exactement sur la su-

ture de la tumeur et sur son mode de formation, que je m' èx=:.

plique ainsi qu’il suit: 14

Le manque de réunion des muscles droits avait provoqué un

écartement de ces muscles, qui peu à peu s'était élargi sous

d'influence des efforts, el avait mis le péritoine pariétal, parfai-

tement réunis en contact avec la peau. Il s'était ainsi formé une

cavité limitée par les bords des muscles droits écartés, la peau

el. la Ju et où venaient se loger, sous l'influence des efforts,

une anse d intestin, formant ainsi une pseudo- hernie de pro-

duction-et de réduction extrêmement faciles.

D'autre part, la suture de la vessie avait également manqué

en un point très limité, au niveau du point où sortait le drain ;

d’où la production d’une fistule qui, pendant longtemps, avait

communiqué avec la fistule cutanée par l'intermédiaire d’une poche située entre les deux orifices vésical et cutané, et qui, peu à peu remplie par des fongosités etentouré de tissu fibreux comme j'ai pu m'en assurer en incisant l’orifice cutané, aurait fini par s’oblitérer spontanément.

L'orifice vésical élait certainement encore perméable à la fin du mois de janvier, au moment de ma première exploration, il ne l'était plus le 21 février, j'ai donc'‘pensé que ma première exploration, en faisant pénétrer une sonde dans cet orifice, lié à un foyer de suppuration, y avait déterminé une irritation suf-

fisante pour en amener la fermeture.

Depuis, dans plusieurs cas de taille dont l’observation ne présente rien de particulier, le D' de Pezzer emrloya Je trauma{(ol, mettant de la gaze au traumatol comme pansement, ainsi qu'une mèche de même qaze dans la partie inférieure de la plaie. :

Les résultats ont été excellents.

Dans un cas d'opération de Poncet, le malade protège avec le traumatol le pourtour de son méat hypogastrique contre l'irritation déterminée par un peu d'urine qui s’échagpe parfois malgré le bon fonctionnement d’une sonde de Pezzer.

L'emploi du traumatol est particulièrement recom-

mandable après la circoncision. Il protège les lèvres de la plaie contre l'urine en formant une légère croûte sous

laquelle s ‘opère rapidement la cicatrisation.

Voici une observation de circoncision compliquée où la -

Aie plaie présentait une grande Surface et qui a été suivie

d’un excellent résultat.