CHAPITRE PREMIER

Des Tremblements.

(Etude physiologique et clinique.)

Un tremblement est un mouvement du corps ou de quelque partie du corps, oscillatoire, involontaire, rythmique, de faible amplitude, consciefit ou subconscient. Il est compatible.avec l'exécution des mouvements volontaires, qui n'en continuent pas moins à se produire et ne font que perdre de leur précision.

Ce mouvement à oscillations plus ou moins rapides (de 4 à 9 par seconde d’après Charcot et Déjerine, de 3 à 12 d'après Dutil) se produit malgré le malade dont la volonté peut cependant parfois l’atténuer, mais non pas à son insu. Son caractère rythmique le distingue des mouvements involontaires aussi, mais irréguliers de la chorée, des tics, des myoclonies et des spasmes. Sa faible amplitude le différencie des convulsions, d'amplitude beaucoup plus grande, et qui d’ailleurs se produisent par crises à intervalles irréguliers.

Ces distinctions ne sont cependant pas radicales, car il existe des transitions entre les tremblements proprement dits et ces différents mouvements (les tremblements posthémiplégiques, par exemple).

Le siège du tremblement est très variable. Parfois il est généralisé à tout le corps ; d’autres fois il ne se

maire montre que sur un membre où même sur un segment de membre.

Le tremblement constitue un symptôme que l’on peut rencontrer dans un grand nombre de circonstances, et si parfois son intérêt est secondaire, il occupe d’autres fois dans la symptomatologie une importance de tout premier ordre et presque pathognomonique (sclérose en plaque, paralysie agitante). Souvent même il peut constituer à lui seul toute la symptomatologie. Mais ce symptôme peut se montrer sous une multitude d’aspects bien différents les uns des autres : il peut se présenter sous des formes absolument opposées, et ce sont ses caractères essentiellement variables qui ont servi pendant longtemps de base aux diverses classifications qui ont été données.

Charcot fonda une première classification sur la rapidité plus ou moins grande des oscillations. Il distinguait aussi trois groupes de tremblements :

1° Les tremblements à oscillations lentes, 4 ou 5 par seconde (tremblement sénile, maladie de Parkin- SON) ; 2° Les tremblements à oscillations moyennes, 5 à 7 par seconde (tremblement hystérique) ;

3° Les tremblements à oscillations rapides, 8 à 9 par seconde (tremblement alcoolique, mereuriel, de la paralysie générale, de la maladie de Basedow).

Charcot proposa dans la suite une nouvelle classification ayant pour point de départ l'influence des incitations volontaires sur les tremblements. Il fut amené ainsi à distinguer les tremblements intentionnels ne se produisant qu'à l'occasion des mouvements volon-

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taires (slérose en plaque) et ceux existant au repos {maladie de Parkinson). À vrai dire, cette classification n’était pas absolument nouvelle, puisque Galien déjà avait établi la distinction entre ces deux catégories de tremblements (roeuos et maux). Van Swieten avait précisé cette distinction et proposé une pathogénie de ces deux ordres de tremblements. Enfin Charcot mit au point la question en fixant définitivement cette distinction fondamentale.

Actuellement, ces deux classifications ne suffisent plus pour ranger toutes les variétés de tremblements qui ont été décrites. Evidemment, les distinctions basées sur la rapidité plus ou moins grande des oscillations et sur l'influence des mouvements volontaires conservent toujours une valeur considérable, mais 1l est certain qu'à l’heure actuelle, elles ne sauraient différencier tous les tremblements d’une manière absolue. On à remarqué, en effet, que des tremblements de même nature, reconnaissant bien une même étiologie, variaient beaucoup de rapidité, parfois du simple au double, suivant les malades observés, C'est ainsi que dans le tremblement héréditaire on peut trouver de 5 à 9 oscillations par seconde et de 4 à 9 dans la paralysie générale. D'autre part il existe des tremblements mixtes : les uns s’observent au repos et augmentent pendant les mouvements, et les autres qui sont intentionnels sont cependant presque continus, car au repos il y a presque toujours tel ou tel groupe musculaire en contraction. D’autres enfin, le tremblement héréditaire et le tremblement hystérique. surtout, pouvant revêtir les formes les plus variées,.

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ne rentrent spécialement dans aucune des variétés des classifications précédentes. Ces diverses considérations ont amené les auteurs à établir la classification des tremblements d’après leur étiologie, en divisant ensuite chaque catégorie ainsi obtenue en diverses variétés d’après les caractères physiques propres à chacune d'elles.

Cette classification est cependant loin d’être parfaite, car s’il est facile d'y faire entrer les tremblements ayant une étiologie bien définie, comme les tremblements toxiques ou infectieux et les tremblements liés à des lésions cérébrales ou médullaires (hémiplégie, sclérose en plaque), par contre il en existe d’autres dont l’étiologie est douteuse ou même. indéterminée (paralysie agitante, hystérie, épilepsie, goitre exophtalmique).

Dernièrement, le professeur Ughetti (de Catane) proposa une nouvelle classification, sans toutefois prétendre à la perfection. Il distingue :

Le tremblement émotif (amour, colère, peur, etc.)

Le tremblement par déséquilibration thermique ({roid, fièvre).

Le tremblement par intoxication.

Le tremblement essentiel héréditaire.

Le tremblement par faiblesse générale (convalescence, sénilté).

Letremblement par maladies organiques des centres nerveux.

Le tremblement par névroses (hystérie, maladie de Basedow, etc.)

. Nous devons donc conclure que quelle que soit la

classification que l’on adopte, aucune n’est véritablement parfaite. Et d’ailleurs il semble bien qu'aucune ne saurait être complète. Si on admet, en effet, l’existence d’un tremblement normal, non morbide, où s'arrête alors ce tremblement physiologique et où commence le tremblement pathologique ? Comme on peut passer insensiblement de l’un à l’autre par des formes intermédiaires, on peut rattacher certains tremblements aussi bien au premier groupe qu'au second. Et ce tremblement physiologique existe certainement. M. le professeur Pitres a examiné à ce point de vue 1000 sujets, 500 hommes et 500 femmes, n'ayant, bien entendu, aucune affection à tremble+ ment, et voici les chiffres qu'il a trouvés :

TREMBLEURS NON TREMBLEURS HOMMES 199 301 Rennes sr 201 299

Soit une moyenne de 40 trembleurs sur 100 sujets. Ce tableau montre que le nombre des trembleurs est le même chez les hommes et chez les femmes. « D'où nous pouvons conclure, dit Lamacq, que ce n’est pas le tremblement émotif auquel nous avons affaire, car, sans conteste, les femmes auraient donné une proportion plus élevée. Ce n’est pas non plus le tremblement alcoolique, car il y aurait sûrement une proportion plus forte du côté des hommes. »

Cette statistique montre done combien souvent se rencontre à l’état normal un tremblement.

Et encore ne s’agit-il ici que de celui qui peut être constaté par la simple vue, et ce nombre serait très

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sensiblement augmenté si on utilisait les appareils enregistreurs. Parisot et Meyer vont même jusqu’à admettre qu'on peut, à l’aide d'appareils très sensibles, mettre en évidence ce tremblement chez tous les individus, même dans le relâchement le plus complet des muscles, et Lamacq à pu présenter au Congrès des neurologistes (Nancy, 1896) des tracés de ce tremblement, inappréciable à la vue et au toucher.

En résumé, il ressort de cette courte étude que la valeur semeiologique des tremblements est variable, parce qu'il y a de nombreuses formes de transition entre les tremblements proprement dits et certains mouvements involontaires mais irréguliers, entre le tremblement physiologique et les tremblements pathologiques, et entre les différents types de ceux-ci. D'autre part, certaines formes sont encore mal définies et mal connues. Enfin il est impossible de dire d’une manière certaine dans quels cas le tremblement est un symptôme purement fonctionnel, et dans quels cas il est la manifestation précise d’une lésion organique.

Comme l'ont démontré Charcot et Fernet, dans beaucoup d’affections, le tremblement n’est qu’une manifestation épisodique sans grande importance, d'autres fois au contraire, il constitue un symptôme de haute valeur et pathognomonique.