SO

personnelle nous avons observé un arc osseux latéral réunissant deux corps wertébraux, et sous lequel un espace pouvant admettre une plume d'oie, devait livrer passage aux vaisseaux lombaires.

Parmi les ankyloses observées, les unes sont en rectitude, les autres en cyphose marquée qui tend à les faire rentrer dans le cadre de la spondylose rhizomélique. La cyphose atteint particulièrement les régions dorsale et cervicale inférieure. Il nous est apparu qu'elle coïncidait le plus souvent avec une lésion qui touche de très près le trou de conjugaison, avec l'ossification des insertions des ligaments jaunes. Celle-ci n’est signalée qu'à litre accessoire dans les publications. Nous ne l'avons pas trouvée dans le mémoire initial de P. Marie sur la spondylose rhizomélique (33) ; elle est signalée par Jeaugeas dans son traité de radio-diagnostic (34): seul Léri (17) l’a décrite avec précision « ossification fibre par fibre » dans la spondylose rhizomélique.

Sur les pièces du Musée Dupuytren, cette ossification est presque aussi fréquente que l’ankylose des articulations apophysaires, mais lorsqu'elle existe, elle s’éteng à un bien plus grand nombre de ligaments jaunes qu'il n’y a d’articulatiens apophysaires ankylosées.

L'ossification est surtout bilatérale (pièce 28 nouvelle), parfois, uniiatérale (voir fig. 5) prédominante à la région dorso-lombaire, mais s'étendant souvent à la région cervicale. Les ligaments sont alors remplacés par une lame transparente qui avait déjà été notée par Tessier et Roques (30) dans leur description des lésions du rhumatisme chronique. La ponction lombaire devait être, dans ce cas, une impossibilité. Dans la plupart des cas, lorsqu'il y a ossification totale des ligaments jaunes, l'ossification du ligament vertébral antérieur est très avancée. Nous avons cependant vu

— Si

une pièce unique en son genre (pièce 630 Musée Dupuytren) où deux vertèbres cervicales étaient soudées au niveau des lames alors que le ligament vertébral antérieur ne présentait aucune ossification (voir fig. 6).

Dans bien des cas, si l'ossification des ligaments jaunes

Fire. 5

Rhumatisme vertébral, segment dorsal. Ossification du ligament jaune inférieur à gauche, En haut ossification « en stalagmite » des insertions des ligaments jaunes. Pièce personnelle.

est minime, les corps restent libres entre eux, et une ossification partielle des ligaments jaunes dorsaux et cervicaux aboutit à la cyphose, par un mécanisme très simple que nous allons décrire.

Mécanisme des cyphoses. — On sait qu'à la région dorsale l’interligne de l'articulation apophysaire se trouve dans un plan oblique en bas et en arrière ; la surface arti-

laire appartenant à la vertèbre inférieure regarde en haut

ét en arrière, l’autre en sens opposé. Dans les mouvements d'extension de la colohne dorsale, la surface inférieure tend à glisser directement en bas et en arrière landis que la surface inférieure soulève la capsule articulaire sur sa face antérieure (fig. 7-B).

A la région dorsale, les ligaments jaunes, bien développés, viennent s'étendre au-devant de la partie interne de cetie capsule et s’attachent un peu au-dessus d'elle, à la

Fre. 6

Soudure absolument anormale de 2 vertèbres dorsales par les articulations apophysaires et les ligaments jaunes, absence d'ossification du ligament vertébral antérieur. Intégrité du trou de conjugaison. Musée

Dupuytren. Pièce sans renseignements. :

partie moyenne de la face profonde de la lame vertébrale. Normalement ainsi que nous avons pu le constater sur un certain nombre de pièces fraîches, ces ligaments sont soulevés avec la capsule, lorsque la colonne dorsale se redresse.

Mais si ces ligaments jaunes perdent leur parfaite élasticité, s'ils commencent à s’ossifier, ce qui est infiniment plus fréquent qu'on ne le croit, que va-t-il se passer ?

Pour s’en rendre compte, il faut d’abord noter ce fait, que le ligament jaune commence à s’ossifier au niveau de son attache supérieure, et particulièrement dans les régions latérales.

Est-ce dû à une constitution histologique particulière ?

Sont-ce les mouvements auxquels il est soumis par le fait de l'articulation apophysaire ? Le fait est là. Et il en découle aussitôt la conséquence suivante (fig. 7-C) :

Fi. 7

Mécanisme des cyphoses dorsales par ossification des insertions des ligaments jaunes (schématique).

Limites des surfaces articulaires.

A. — Position normale, rectitude, coïncidence des surfaces articulaires.

B. — Extension vertébrale, la surface articulaire supérieure descend.

C.— Flexion pathologique par ossification de la base du ligament jaune (portion hachurée). Bloquage de la surface supérieure par le crochet osseux, en position de demi-flexion.

Au lieu de former un voile simple au devant de la capsule, etdese laisser soulever dans l'extension vertébrale, il se condense en trois ou quatre petites colonnettes osseuses, à peine grosses comme des allumettes, implantées obliquement sur la lame vertébrale à la manière de sfalactites (Léri) et formant avec elle un angle aigu, rigide, ouvert en bas. Dans cet angle, la surface articulaire de la vertèbre inférieure ne pourra plus s'engager, car l’angle ossifié ne peut plus s'ouvrir : que les néoformations osseuses s'accentuent encore, cette surface devra se maintenir encore un peu plus bas à 1 ou a millimètres de la position

habituelle.

de

Les surfaces articulaires apophysaires, sont donc maintenant l’une par rappert à l’autre dans la position qu'elles prennent dans la flexion vertébrale. Que cette lésion minime exerce son action sur 5, 6, 10 vertèbres dorsales, qu'elle s’étende aussi sur les vertèbres cervicales inférieures dont les articulations apophysaires ressemblent à celles des dorsales, la cyphose en sera d'autant plus accentuée et irréductible. |

Si nous ajoutons que cette lésion est le plus souvent bilatérale, n’entrainant donc aucune déformation asymétrique, et que, de plus, elle est très fréquente chez des sujets ne présentant par ailleurs, aucune soudure des corps vertébraux, aucune ankylose des articulations apophysaires, et pas d'ostéophytes, on sera bien forcé d'admettre qu’elle représente un type étiologique intéressant, par sa fréquence, par sa précocité, de cyphose pure.

Cette ossification des ligaments jaunes empêche done le redressement de la colonne vertébrale, mais est incapable, cela est évident, d'entraîner à elle seule un trouble dans la flexion vertébrale; cyphose, impossibilité d'extension, flexion conservée en partie, telles doiventer être les manifestations cliniques que nous avons pu reconnaître déjà chez un certain nombre de sujets.

Nous croyons que cette pathagénie peut s'appliquer à un cas de grande cyphose, sans ankylose complète de la colonne vertébrale, rapporté par Brissaud et Grenet, et dont nous n'avons pu préciser l'indication bibliographique.

il s'agissait d’un malade qui, après une période de douleurs vertébrales, s'était mis à se courber progressivement. La convexité postérieure était marquée, du sacrum à la nuque, mais «il pouvait exagérer la flexion de sa colonne lorsqu'il ramassait un objet à terre ».

Elie nous paraît devoir encore être invoquée dans les

cyphoses professionnelles, les cyphoses des vieillards, les plicatures champêtres, où les ligaments jaunes, soumis à des tractions continues, tendent, peu à peu, à s’ossifier, conformément à la loi dite d’ «adaptation fonctionnelle » de Holzknecht. |

Arthrites des trous de conjugaison

Funiculites vertébrales

À côté des lésions grossières, constatables à l'autopsie ou sur les pièces squelettiques, il en est un bon nombre, atteignant les divers étages du rachis qui touchent les tissus de remplissage, les articulations apophysaires, et que l’on a rarement l'occasion de vérifier, -à cause de leur bénignité, puisqu'elles ont une tendance résolutive spontanée et qu’elles n’entraînent pas la mort.

C'est seulement dans le cas où elles ont nécessité l’intervention opératoire qu'elles ont pu être mises en évidence.

Ce sont d’abord les arthrites du trou de conjugaison, localisées au niveau des articulations apophysaires, d’origine rhumatismale, infectieuse, ou gonococcique, qui déterminent le gonflement articulaire et de la distension synoviale, entraînant des attitudes vicieuses afin de mettre la capsule en relâchement.

Lorsque les lésions sont unilatérales, elles tentent toujours à faire glisser légèrement la surface articulaire inférieure sur la supérieure, et entraînent, si elles s'étendent à plusieurs articulations consécutives, une inflexion latérale du rachis, du côté opposé, réalisant la scoliose croisée.

Ces arthrites passagères ont été mises en évidence par Lannelongue, dans le torticolis, puis, par beaucoup d’autres auteurs, dans le lumbago. Elles s’accompagnent rarement

de lésions ankylosantes et peuvent être le prélude d’arthrites chroniques. *

Mais la lésion qui nous paraît de beaucoup la plus importante dans les funiculites vertébrales et dans certaines formes de rhumatisme non ankylosant, siégeant le plus souvent à la région inférieure du rachis (rachialgie lombaire) ce n’est point tant l'arthrite apophysaire que l’hy- Pertrophie du tissu cellulo-graisseux de l'espace épidural, et de ses prolongements dans le trou de conjugaison. Nous l'avons observée, non pas sur des pièces anatomiques, mais au cours d'interventions pratiquées par. le Dr Robineau pour nos malades atteints, soit de lumbago chronique, soit de sciatique funiculaire, elle se présente de la façon suivante au cours de l’opération :

Chez un sujet normal, lorsqu'on a réséqué les lames à la pincerouge et détaché les lambeaux desligaments jaunes qui masquent le canal rachidien, la graisse épidurale apparaît formant une couche continue épaisse de plusieurs millimètres, jaune et lobulée. Elle cache complètement le sac, et apparaît comme un manchon parfaitement cylindrique. C'est à peine si, dans certains cas, l'empreintè des lames vertébrales s’y trouve marquée.

Dans les rachialgies, au contraire, cette gaine revêt un aspect annelé, avec des parties rétrécies comme par des anneaux fibreux et correspondant aux ligaments jaunes, et des parties saillantes, faisant hernie en quelque sorte dans l'intervalle ; si bien que la surface de cette gaine, suivie dans l'axe du rachis, revêt l'aspect classique de « montagnes russes »,

Cet état particulier de la graisse épidurale, correspond vraisemblablement à son hypertrophie et sa mise en tension par l’impossibilité de trouver un espace où se dilater.

Bridée en arrière par le plan ostéo-ligamentaire des

lames et des ligaments jaunes, cette graisse hypertrophiée refoule le sac dural. et surtout tend à s’engager, pour ainsi dire sous pression, dans le trou de conjugaison ; c’est là l’origine des troubles de la circulation du liquide céphalorachidien (dissociation albumino-cystologique légère), et surtout des phénomènes douloureux observés dans ces cas.

La compression funiculaire et de tous les tissus de voisinage est l’origine de violentes douleurs rachidiennes, et même d'algies périphériques (sciatiques) accompagnées de contracture des muscles gouttières.

Cette hypertrophie graisseuse ne nous paraît pas le simple témoin d’un processus pathologique, qui n’aurait aucune action causale sur les symptômes de la maladie, Pour nous, c’est cette hypertrophie qui est l'origine du syndrome et le bien-fordé de cette pathogénie se trouve vérifié par les résultats de l'intervention opératoire.

L'ablation de cette graisse pathologique, la résection des lames entraînant avec elles les ligaments jaunes, ont supprimé la cause de la compression et empêché son retour, en transformant en paroi souple, extensible, la paroi postérieure de l’espace épidural autrefois à demiosseux.

Cette simple opération a apporté un soulagement complet et rétabli la mobilité vertébrale, sans crainte pour la solidité du rachis.

Dans la plupart des cas, il n’a pas été nécessaire d’agir directement sur les trous de conjugaison en réséquant les apophyses articulaires, la seule libération de l’espace épidural a procuré un soulagement au niveau des funicules.

Il s’agit donc là d’une lésion bien spéciale que nous avons rencontrée, tantôt à la hauteur d’une ou deux vertèbres,

tantôt sur toutes les vertèbres lombaires, et il est à

re

remarquer que c'est bien à la hauteur des espaces intervertébraux, des trous de conjugaison et des funicules, qui correspondent aux ligaments jaunes, que se produit le maximum de striction,puisque c'est là,dans larègle, le siège des anneaux fibreux que l’on voit brider la gaine au cours de la laminectomie. Il faut dissocier ces anneaux transversalement pour redonner à l’étui épidural son aspect cylindrique. |

Cette hypertrophie graisseuses'estmontrée d’une manière presque constante dans les lumbagos chroniques que nous avons eu l'occasion de faire opérer, som existence nous a paru digne d’être signalée en termes précis ; nous verrons plus loin à quelle cause on peut la rattacher.