L... Ch , 50 ans, mécanicien

Entre le 7 juillet 1921 à l'hôpital, pour sciatique à bascule évoluant depuis quinze ans.

Antécédents. — A 20 ans, fièvres paludéennes, fièvre jaune, une crise de dysentérie endémique de la Guyane (vraisemblablement dysenterie amibienne). En 1885, urétrite,suivie de goutte militaire pendant quinze ans. En 1906, première crise de sciatique gauche de trois mois de durée, suivie d'une seconde aussitôt après. à

En 1912, deuxième crise de sciatique gauche, puis apparition de sciatique droite.

Tout se calme pendant quelque temps puis, à la fin de 1918, apparition de douleurs lombaires violentes avec douleurs sciatiques bilatérales sans irradiations génitales, sauf en juin où une douleur intense, irradiée dans le testicule gauche, le surprend. ‘

Sur ces entrefaites, le malade contracte un chancre syphilitique, pour lequel il se soigne avec novarsénobenzolet mercure, et dont il guérit sans accidents secondaires.

En juin 1919, ilest soigné dans le service du professeur Achard, pour des douleurs sciatiques très fortes. Bien qu'iln'ait pas été fait de ponction lombaire, on porte le diagnostic de radiculite.

Après une amélioration transitoire, les douleurs reprennent en juin 1920, et empêchent tout travail.

Mais fait nouveau : les douleurs apparaissent à la partie supérieure de la colenne lombaire et s'irradient en ceinture à la base du thorax et sur l'abdomen dans te domaine des neupième, dixième et onzième racines dorsales, surtout à droite, provoquant de la dyspnée. Nouvelle accalmie, puis en juillet 1921, la malade revient à l'hôpital porteur d'une sciatique double avec retentissement génital, priapisme, rétention d’urine, constipation.

A l'examen, signe de Lasègue bilatéral avec de la raideur dorso-lombaire, sans point douloureux localisé, les réflexes rotuliens sont exagérés, les achilléens diminués des deux côtés. Réflexes pupillaires normaux, la pupille droite est un peu plus

large que la gauche. Raideur du rachis lombaire. Douleur à la pression sur la dixième épineuse dorsale.

Gros cœur avec deuxième bruit klangoreux et hypertension artérielle. Foie un peu gros. La réaction de Bordet-Wassermann du sang est négative. Une ponction lombaire donne les résultats suivants :

Liquide clair sans hypertension.

Pas de lymphocytose.

Albumine o gr. 5o au rachi-albuminimètre de Sicard.

Bordet-Wassermann du liquide négatif.

On soupçonne alors une affection vertébrale, le malade va être radiographié, lorsqu'il sort le 2 juillet. Mais après avoir travaillé quelques jours, il revient le 22 septembre, déclarant que son état s'est aggravé.

Les douleurs dans la sphère des sciatiques ont disparu, mais il existe de très violentes douleurs dans la région lombaire supérieure, qui s’irradient en ceinture avec fourmillement, surtout à droite et s'accompagnant de « crispation », au dire du malade qui dénomme ainsi ces sortes de contractions spasmodiques du transverse et du grand oblique droit. Il se présente en effet, raide, un peu penché en avant et paraissant souffrir beaucoup.

A l'examen, on ne révèle aucun trouble sensilif objectif, ni dans le domaine des sciatiques, ni dans celui des neuvième, dixième, onzième racines dorsales. Mais la jambe gauche présente une légère diminution de force et un peu d’atrophie musculaire. Les réflexes rotuliens sont sensiblement normaux, mais l’achilléen est très faible à gauche et aboli à droite, les réflexes cutanés abdominaux et crémastériens sont normaux. Pas de signe de Babinski, pas de troubles sympathiques.

Deux points douloureux très nets sur la colonne vertébrale :

1° Sur l’épine de la dixième vertèbre dorsale qui est saillante ;

2° Sur l’épine de la quatrième lombaire.

Pas de douleurs dans les articulations sacro-iliaques ni à la pression directe, ni à la pression indirecte sur les crêtes iliaques. Le sujet étant debout on n'observe ni cyphose, ni scoliose, mais seulement une diminution de la lordose lombaire normale, La masse sacro-lombaire est relativement peu contracturée

sa partie supérieure, mais très nettement à sa partie inférieure du côté gauche. La démarche est lente, pénible, sans boiterie.

Raideur totale de la colonne lombaire dans la flexion, la flexion latérale gauche est limitée, pénible; à droite. dès la première tentative, on réveille une douleur fulgurante en ceinture.

Une radiographie vertébrale, face et profil centrée sur la dixième vertèbre dorsale est pratiquée par M. Contremoulins.

De face, le corps de cette vertèbre paraît diminué de hauteur, les disques adjacents aplatis.

De profil, on constate son écrasement en coin, parfaitement net, il y a augmentation de transparence des corps vertébraux des neuvième et onzième dorsales en même temps que des ombres floues les entourent. Les neuvième, dixième, onzième trous de conjugaison ont perdu leur transparence habituelle, sont grisâtres, à contour mal défini, la saillie de la surface articulaire inférieure de l'articulation apophysaire, si nette normalement à ce niveau, a disparu.

Une nouvelle ponctionlombaire estjugéeinutile.Le diagnostic du mal de Pott dorsal inférieur avec syndrome funiculaire portant sur les huit, neuf et dixième funicules, est porté, puisque les signes névralgiques observés, malgré leur bilatéralité, ne s’accompagnent d'aucune lymphocytose rachidienne, mais d’un syndrome de dissociation albumino-cytologique de Sicard et Foix. Ces signes sont en rapport avec une ostéite &éuberculeuse de la dizième vertèbre dorsale, ayant sans doute envahi les trous de conjugaison, et, à un moindre degré, les disques et les vertèbres adjacents.

Il reste à expliquer la sciatique à bascule qui a marqué le début de la maladie. Nous ne pouvons admettre qu'il se soit produit une compression intra méningée des racines, à leur émergebce médullaire sur lPépicône, car, en ce cas, le territoire névralgique aurait débordé sur les branches de plexus lombaire ; nous en soupçonnons donc l’origine plus bas, au niveau des quatre et cinquième trous de conjugaison lombaires.

Une deuxième radiographie, centrée sur cette région, est pratiquée, et montre l'exactitude de notre supposition. Il existe un tassement des troisième et quatrième vertèbres lombaires qui se sont soudées l'une à l’autre en basculant légèrement à gauche ;

l'opacité des ombres permet de penser que c'est un processus ancien en voie de cicatrisation. Les quatre et cinquième trous de conjugaison un peu déformés gardent leur transparence.

Aünsi nous pouvons rétablir l’histoire complète de ce malade. Apparition d’un premier foyer d'ostéite tuberculeuse sur les dernières vertèbres lombaires, il y a quinze ans, avec, pour conséquence, névralgie sciatique à bascule avec irradiation génitale. Après des alternatives diverses, ce foyer s’est consolidé spontanément. Un deuxième foyer est apparu à la région dorsale inférieure, et esten voie d'évolution.

Ce qui nous a guidé pour obtenir une radiographie confirmative du foyer lombaire, c'est beaucoup moins l'existence d'un point douloureux qui pouvait prêter à confusion,que l'existence d’une névralgie sciatique qui ne pouvait relever que d’une compression funiculaire au niveau des quatre et cinquième trous de conjugaison lombaires.

Nous avons pu, par la suite, vérifier l'état de l’espace épidural et des trous de conjugaison par l'injection épidurale haute de lipiodol et la radiographie (voir page 113.)

IJ. — Cancer vertébral

Beaucoup plus souvent que le mal de Pott, le cancer veriébral, en général secondaire, s'accompagne de troubles douloureux, dus à l'atteinte des racines ou des funicules. Il existe en eflet d’après Monsseaux (8) deux formes de cancer vertébral : l’une osseuse, à foyer dans le corps vertébral, et qui tend à évoluer vers le canal rachidien, avec pachyméningite puis compression médullaire, tout comme le mal de Pott ; c’est une forme à symptômes moteurs. L'autre, radiculo-méningée, due à la propagation cancéreuse, à partir des ganglions para-vertébraux vers les trous de conjugaison, englobant les funicules, et déterminant des troubles douloureux d’une intensité inouïe. Il s'agit là d’un mode très particulier d'envahissement des funicules, que

nous n'avons pas encore rencontré et qui ne s’observe que dans cette forme, la plus fréquente, du cancer vertébral.

Au point de vue clinique, la première forme osseuse, du cancer vertébral, évolue à la manière du mal de Pott. A la suite d’un cancer du sein, de l'utérus. ou d'un autre viscère, opéré ou non, apparaissent quelques douleurs sourdes vertébrales et surtout des troubles moteurs du côté des membres inférieurs l’évolution se fait vers la paraplégie flasque, avec troubles sphinctériens, en même temps que la légère saillie d’une épineuse, un peu d’angulation rachidienne, de la sensibilité à la pression, marquent l'effondrement vertébral.

Celui-ci est plus souvent dorsal que lombaire, aussi ne trouve-t-on guère de contracture des muscles des gouttières. Cette forme peut évoluer sans troubles douloureux intenses, et aboutir à la mort par l'infection urinaire,

Nous en avons observé un cas, secondaire à un cancer du sein opéré, chez une femme de quarante ans. Il y eut destruction presque complète du corps de la dixième vertèbre dorsale, réduite à l’état de lamelle, bien visible à la radiographie en vue latérale. Ce qui permet de faire le diagnostic radiologique, dans ces destructions épithéliomateuses, c’est que, malgré l’intensité du processus destructif, il reste très limité, parfois n'attaquant qu'un seul corps vertébral, et respectant les disques adjacents. Tout au contraire le mal de Pott arrivé à ce stade destructif a entamé les disques, et même les corps vertébraux voisins.

La forme radiculo-méningée de Monsseaux est surtout funiculaire,se traduit par la précocité des douleurs irradiées. Celles-ei sont variables suivant le siège de la métastase cancéreuse : intercostales, lombaires, sciatiques, mais à topographie radiculaire, Intenses, continues, intolérables, elles offrent pour caractère d'être unilatérales. I] suffira de se

reporter à une observation de Monsseaux et aux observations de Charcot, Darolles, Galiard, Brault, Sottas, Labbé, Raynaud, citées dans ce travail, pour en connaître les caractères.

Au début, elles ne s’accompagnent d'aucun trouble de la sensibilité objective ; plus tard, l’anesthésie peut se manifester dans le territoire intéressé, à cause de la destruction du funicule, mais souvent en ce cas les douleurs continuent cependant, à cause de l'irritation du bord central; il y a anesthésie douloureuse. L'abolition des réflexes tendineux existerait même avant la période de destruction nerveuse.

Cette forme radiculo-méningée n'existe pas loujours à l’état de pureté, et il s'associe souvent des troubles moteurs d'origine médullaire qui contribuent à former le tableau clinique de la paraplégie douloureuse.

Il manque aux observations de Monsseaux trois renseignements importants, l’un clinique, les deux autres instrumentaux :

1° La contracture musculaire qui n’est pas signalée ; elle ne doit pas être fréquente car le cancer: vertébral siège souvent à la région dorsale où la contracture se manifeste peu. Faute de documents cliniques nombreux nous n'avons pu la rechercher. Cependant dans un cas de cancer vertébral à forme radiculo-méningée, chez une femme de soixante-cinq ans et consécutif à un cancer du sein, il y avait au niveau de la douzième vertèbre dorsale et de la première lombaire, une contracture localisée.

C'est un signe de localisation important à rechercher, car les lésions du corps vertébral seules ne le provoquent pas.

20 La ponction lombaire. qui nous a donné dans trois

cas de ce genre un liquide légèrement xantochromique,

avec un gramme ou plus d’albumine, et sans cellules, tout comme dans le mal'de Pott.

3° La radiographie vertébrale. — Les lésions destructives de la forme radiculo-méningée suivent les gaines (endonévrite cancéreuse)et envahissent d’abord des organes transparents aux rayons X : la radiographie n’y décèle pas de lésions osseuses précoces ; dans un seul cas observé par nous, où les douleurs duraient depuis sept mois, il était impossible sur la radiographie de découvrir une destruction osseuse apparente.

Les douleurs à topographie radiculaire par atteinte du funicule ne sont pas toujours dues, dans le cancer vertébral, à l'atteinte directe, endonévritique, du funicule. Charcot invoquait l’affaissement unilatéral d’un corps vertébral « cisaillant » le trou de conjugaison, Tripier (21) a montré que le nerf pouvait être comprimé par la destruction du pédicule ou par une masse para-vertébrale à la face interne des côtes.

Nous avons eu l’occasion d'observer pour notre part un sarcome vertébral primitif à plusieurs foyers, mais dont l’un aboutit à la destruction totale de la sixième vertèbre dorsale avec dislocation complète de la colonne en ce point.

La compression qui suivit, atteignit le sixième funicule dorsal gauche, provoquant des douleurs extrêmement intenses au moindre mouvement.

Il y eut par la suite des troubles paraplégiques, dus à la compression médullaire qui emportèrent la malade d’une manière rapide.

Cette compression directe d’un funicule et atteinte unilatérale, même avec cette origine, méritait d'être notée.

Obs. 2. — Ostéo-sarcome vertébral primitif. — Syndrome funiculaire du sixième funicule dorsal gauche par dislocation vertébrale.

Marie B..., 35ans.

Entre le 7 janvier 1920 à l'hôpital Necker pour douleurs rachidiennes dorsales, irradiées dans le côté gauche.

Rien de particulier dans les antécédents.

Histoire de la maladie. — En 1918, la malade eut un jour brusquement une douleur dans le milieu du dos, s'irradiant vers le coccyx et exagérée par la marche et les mouvements. Cette douleur s’atténue puis disparaît complètement au bout de huit mois.

En 1919, elle doits’aliter quelque temps pour soigner un kyste poplité, en se relevant elle ressent de très vives douleurs dans le dos et dans l’hémithorax gauche au-dessous du sein. Toute tentative de mouvement de la colonne vertébrale réveille cette douleur « en éclair », toujours irradiée dans le même territoire

A l'examen, se tient droite, mais guindée.

Elle indique comme siège des douleurs une bande en demi-écharpe à mi-hauteur du thorax, partant de la région intercapsulaire vers le mamelon gauche, sans trouble de la sensibilité objective. Pas de scoliose ni de cyphose, mais un peu de saillie de la sixième épine dorsale. La pression en ce point réveille une très vive douleur en écharpe dans Île terri= toire ci-dessus décrit. Il y a de la contracture musculaire loca= hisée, peu intense et bilatérale, des muscles des gouttières vertébrales, dans la région interscapulaire ; pour la faire apparaître il est nécessaire de faire pencher la malade en avant.

Mouvements de la colonne : flexion relativement bien conservée, extension difficile et douloureuse dans la région inter-capsulaire, inflexion latérale droite possible en partie, inflexion gauche impossible. Toute tentative arrache un cri à la malade qui déclare que l’irradiation en éclair est insupportable. La démarche est pénible, un peu guindée à cause de la rigidité de la partie moyenne de la colonne et de l'appréhension de la malade de provoquer un élancement douloureux.

Aucun trouble moteur du côté des membres inférieurs, pas de paraplégie. Les réflexes tendineux, achilléens et rotuliens sont

normaux, pas de Babinski, pas de troubles sphinctériens, vasomoteurs, ni trophiques. On ne trouve rien d'intéressant aux autres appareils, sauf un peu d’obscurité respiratoire au sommet droit et quelques râles de bronchite. La température est légèrement au-dessus de 39 degrés.

. En présence de ce tableau, on fait le diagnostic de mal de Pott avec foyer siégeant à la partie postérieure de la sixième dorsale et s'étendant vers le sixième trou de conjugaison gauche.

Radiographie. — De profil et de 3/4, montre un tasement de la sixième vertèbre dorsale, avec inclinaison sur le côté gauche. L’apophyse transverse et la tête costaie correspondante sont très peu opaques, les corps vertébraux et les disques adjacents ne paraissent pas altérés. Le sixième trou-de conjugaison dorsal et le septième ont perdu leur transparence.

Dans les quinze jours qui suivent apparaissent des troubles de la marche, rétention d'urine, en même temps qu’une poussée de bronchite du côté gauche, avec quelques crachats ; la fièvre est peu élevée, il y a des traces d’albumine dans les urines. La malade est mise en corset plâtré. à cause des douleurs intolérables du côté gauche. La paraplégie est apparue, en quelques jours elle est complète, flasque, avec abolition des réflexes tendineux aux membres inférieurs et troubles sphinctériens.

Au 1° mars l'état s'est aggravé rapidement : les douleurs dorsales persistent, il s’en ajoute en écharpe à la’ région lombaire irradiant vers l’aine du côté gauche.

La malade meurt le 10 mars, après six mois de maladie. A l’autopsie :

Colonne vertébrale : Destruction complète du corps de la sixième vertèbre dorsale réduite à l'état de masse gélatiniforme ; ‘ésions analogues mais moins avancées à la face antérieure des première, quatrième et cinquième vertèbres lombaires.

Eu ce point, malgré l'apparence normale, le tissu osseux se laisse découper au couteau Il n’y a aucun caseum ni abcès par congestion ; la cavité rachidienne au niveau de la région dorsale est rétrécie par la masse gélatiniforme qui repousse le sac dural, expliquant la paraplégie. La moelle elle-même et l'espace sous-arachnoïdien ainsi que les racines dorsales ne sont pas envahies.

: Maïs il y a destruction complète du rachis à la hauteur de la sixième vertèbre dorsale, il ne reste que les pédicules et les apophyses articulaires. À gauche le tassement a cisaillé pour ainsi dire les organes du sixième trou de conjugaison, un peu de tissu gélatineux occupe ce trou, mais les vaisseaux et surtout le sixième funicule gauche sont comprimés, congestionnés, sans paraître envahi, le névrilème seul paraît épaissi :

A droite un fragment du corps vertébral résistant a empèché le cisaillement. Rien de spécial aux viscères, sauf à la surface de la plèvre, des taches laiteuses sans induration. Aucune trace de néoplasme viscéral.

Examen histologique des corps vertébraux et du poumon. Sarcome faso-cellulaire développé sur le tissu spongieux du corps vertébral ayant abouti au ramolissement. Sur la plèvre, noyau métastatique sarcomateux, due à une propagation par voie lymphatique.

Il s’agit donc d’un sarcome vertébral primitif qui à détruit précocement le corps vertébral et s'est propagé ensuite en traînées le long du rachis. La destruction du corps a eu pour résultat :

1° Un affaissement de la colonne, cisaillant le sixième trou de conjugaison gauche;

2° Une dislocation complète du rachis.

Le sixième nerf dorsal a été comprimé, non par l'envahissement néoplasique, qui était peu intense et trop gélatineux, mais par l’affaissement et la dislocation vertébrale.

Il n’est pas inutile de remarquer que le tassement ainsi observé, s'observe rarement à la colonne dorsale, où il y a plus souvent inflexion et gibbosité ; sans doute à cause de la rapidité de l’évolution, celle-ci n'a pu apparaitre.

Nous avons pu constater à l’autopsie, l'intégrité de la portion intra-méningée des fibres nerveuses de la cavité sous-anachnoïdienne.

C’est donc un cas rare de syndrome funiculaire où la com-

pression du funicule a été la résultante directe d'une Striction osseuse.

IT. — Traumatismes vertébraux

(Spondyloses traumatiques)

Nous n’avons pas en vue ici les graves traumatismes accompagnés de dislocation vertébrale et de troubles médullaires importants, non plus que les luxations assez fréquentes à la région cervicale et parfois lombaire, et qui sont du ressort de la chirurgie, Dans ces occasions les trous de conjugaison peuvent être altérés et des troubles névralgiques peuvent se manifester, mais au milieu dn tableau à retentissement médullaire, ce sont des symptômes de relative et minime importance.

Bien plus fréquents sont les traumatismes légers du rachis, soit indirects par flexion ou extension, effort museulaire ; soit directs, à la suite de chute, contusion, et pendant la guerre, de blessure par projectile divers, qui, sans altérer d'emblée la statistique vertébrale d'’ûne manière grave, tendent à aboutir à des lésions d'ankylose etde néoformation osseuse, C'est ce que nous appelons du nom général de spondyloses traumatiques.

Ces spondyloses comportent plusieurs variétés :

Tantôt elles surviennent sur un rachis sain, ce sont : la spondylose traumatique avec cyphose, les ossifications vertébrales traumatiques à tendance ankylosante.

Tantôt le traumatisme touche un rachis déjà malade soit par cyphose, soit par rhumatisme chronique.

1° La spondylose traumatique avec cyphose ou maladie Kummel- Verneuil, dont mon père a rapporté avec ce dernier auteur, le cas princeps en 1892 (25). A la suile d’un

léger effort, soit pour éviter une ehute, soit pour soulever un fardeau, le sujet est pris de douleurs lombaires violentes et de raideur vertébrale ; le tout se calme pendant une période intercalaire de plusieurs mois, puis apparaissent des névralgies en ceinture, souvent prédominantes d’un côté, en même temps qu'une cyphose progressive se développe. Il est rare que des troubles paraplégiques s'ajoutent aux troubles sensitifs.

Depuis que Léri a montré (24) que l’origine de la eyphose hérédo-traumatique (type P.-Marie-Betcherew) résulte de l’ossification rétractile du ligament vertébral antérieur décollé par le traumatisme, on a de bonnes raisons de croire qu’ilen estde même dans la maladie de Kummel-Verneuil et on comprend que les nodules de l’ossification puissent se développer jusque dans le voisinage des trous de conjugaison et déterminer des douleurs névralgiques irradiées.

Dans le cas rapporté par mon père, il y avait une gibbosité, à peine saillante au niveau de la première vertèbre dorsale, le territoire d'irradiation douloureuse était celui du premier funicule, en hémi-ceinture, et la contracture musculaire unilatérale si caractéristique dans le syndrome funiculaire ne manquait pas.

2° Les ossifications vertébrales traumatiques à tendance ankylosante, ou spondyloses traumaliques simples peuvent relever d’une chute, d’un effort musculaire, et on les a observées pendant la guerre à la suite de blessures par projectile.

Dans les premiers jours, la douleur est profonde et vive et entraîne un peu de raideur ; il y a ensuite une amélioration fonctionnelle, mais bientôt la raideur du segment rachidien s'affirme et l’on peut voir se développer une ankylose limitée mais irréductible.

A la période qui précède l'ankylose, il y a souvent des

douleurs en demi-ceinture avec contracture, dues à la compression funiculaire. à

La radiographie est du plus haut intérêt dans ces cas, et permet, dans les vues de face, de suivre le développement des ostéophytes développés sur les côtés des corps vertébraux, au voisinage des trous de conjugaison. Cluzet, qui a bien étudié cette question avec des documents de guerre (27) les divise en spondyloses locales, de. voisinage, et à distance. Les ossifications peuvent s'étendre à des segments du rachis éloignés de plusieurs vertèbres du point traumatisé. Les images ostéophytiques se rapprochent dans ce cas de celles du rhumatisme vertébral ainsi que de celles

Ja lombarthrie de Léri.

Mais le point capital qui permet d'en faire le diagnostic radiologique c’est que les modifications n'atteignent qu’une, au plus deux vertèbres voisines, et sont par conséquent extrêmement localisées.

La limitation des lésions et des signes cliniques est la caractéristique des spondyloses traumatiques.

30 La cyphose hérédo-traumatique de P. Marie et Betcherew se rapproche beaucoup de la maladie de Kummel- Verneuil. Mais elle survient chez des sujets déjà âgés, préalablement voûtés, dont la colonne vertébrale est déjà touchée et qui subissent un traumatisme vertébral plus ou moins violent d'ordre direct ou indirect:

Après les vives douleurs du début, il y a un calme relaüf, puis une gibbosité apparait au bout de quatre à six mois.

Fréquemment il s'ajoute des douleurs irradiées en écharpe dans le thorax et l'abdomen, et Léri a bien montré par l'autopsie d’un sujet atteint de cette affection que l'ossification rétractile du ligament vertébral antérieur pouvait s'accompagner de nodules osseux dans les ligaments

jaunes déchirés ; ce sont ces nodules qui compriment le funicule et obturent les trous de conjugaison. Les douleurs irradiées persistantes sont justiciables d’une intervention : la laminectomie avec dégagement des trous de conjugaison obturés.

40 Le traumatisme peut atteindre les colonnes vertébrales déjà soudées par le rhumatisme ankylosant, et où, l’ankylose elle-mème, développée aux dépens du surtout ligamenteux et des fibres intervertébrales, constilue une prédisposition de fragilité aux chocs extérieurs. Ce qui se produit dans ces cas c’est non point la déchirure ou l’arrachement d'un ligament travaillant normalement, mais la rupture d'un ou plusieurs de ces ponts osseux développés sur les faces des vertèbres à la hauteur des ménisques.

Ces faits ont été étudiés récemment par Martin et Juvin (26).

Tout comme dans le cas de traumatisme d’une colonne saine, il y a trois étapes dans l'évolution de l'affection. Au début, douleur vive et profonde, avec quelquefois troubles réflexes et sphinctériens transitoires, mais sans déformation à l’examen clinique. Puis, au bout de dix à quinze jours, une phase latente qui peut durer quelques semaines ou quelques mois, et qui cesse après l'apparition d'une légère déformation vertébrale, cyphose, saillie épineuse : puis surviennent les douleurs irradiées, souvent à type de sciatique, ce sont des névralgies funiculaires liées aux néoformations qui se produisent dans les ligaments jaunes et les ligaments des articulations apophysaires.

Ce qui fait l'intérèt de ces traumatismes au cours du rhuimatisme vertébral c’est que, tantôt le rhumatisme se mani. festait cliniquement par des troubles qui gènaient l’activité du malade, tantôt la colonne était atteinte de rhumatisme latent sans manifestations apparentes.

J. Forestier Al

Dans le premier cas, il n'est pas difficile de ramener l'accident à sa cause*véritable, dans le second, le trauma peut-être le véritable «révélateur » du rhumatisme vertébral ostéophytique.

On en aura la preuve par des clichés radiographiques, bien faits, pris aux divers étages du rachis et qui montreront la dispersion des déformations vertébrales.