DIAGNOSTIC

En présence d'un syndrome douloureux étendu à un territoire de topographie un peu anormale, après avoir éliminé les viscéralgies et les affections centrales médullaires, les compressions ou tumeurs intra-rachidiennes, Le diagnostic se pose entre radiculite, funiculite et tronculite.

D'une manière un peu schématique on peut faire les distinctions suivantes :

La radiculite intra-méningée a pour elle : la topographie radiculaire des troubles sensitifs, l'importance des troubles réflexes, la lymphocytose rachidienne, l'absence de dou-

leurs à la pression ou à l'extension des nerfs périphériques, l’absence de toute eontracture vertébrale. Le tabes, le zona, affections radiculaires type et fort douloureuses ne s’accompagnent d'aucune contracture, ni raideur vertébrale, au cours des accès les plus intenses, et si la raideur rachidienne s'observe dans les méningites aigues cérébro-spinales, c’est qu'il s'y ajoute un élément toxi-infectieux exerçant son action sur le cerveau et la moelle et provoquant une irrilation pyramidale dont témoigne la présence fréquente du signe de Babinski.

La funiculite extra-méningée au contraire comporte la contracture des muscles des gouttières et son complément l'infiexion vertébrale croisée, l'exagération des douleurs par les mouvements du rachis, la présence d'une hyperalbumirose rachidienne sans réaction lymphocytaire, l'absence de douleurs des troncs nerveux périphériques.

L'atteinte des troncs nerveux périphériques depuis le plexus jusqu'aux branches terminales s'accompagne de douleurs à la pression des troncs (point de Valleix) et à leur extension (signe de Lasègue, abaissement du moignon de l'épaule), d’inflexion vertébrale homologue, de troubles de la sensibilité à topographie périphérique avec absence de troubles d'examen du côté du rachis, et intégrité du liquide céphalo-rachidien. |,

En pratique, la distinction entre les radiculites intraméningées, et l'atteinte extra-méningée est le plus souvent complète. Au contraire les funiculites peuvent dans certains cas se prolonger un peu en dehors du trou de conjugaison et donner lieu à des signes périphériques. En particulier on peut parfois trouver dans la sciatique funiculaire un point douloureux sur la grande échancrure sciatique, mais même dans ces cas le signe de Lasègue est à peine sensible ou absent.

Formes cliniques

Faute d'espace pour décrire en détail les formes cliniques des funiculites, nous en citerons les principaux caractères avec quelques observations démonstratives.

Habituellement à évolution aiguë les funiculites sont sujettes à récidives mais ne passent pas souvent à la chronicité. Elles peuvent siéger à tous les étages du rachis depuis le cou jusqu’à la région lombaire inférieure.

Les funiculites cervicales sont rares, sans doute, à cause du développement des trous de conjugaison de cette région. La névralgie du nerf sous-occipital d’Arnold,qui est relativement fréquente, n’est pasle plus souvent une funiculite du deuxième cervical, comme on pourrait le croire, mais une névrodocite du tronc nerveux périphérique dans son trajet ostéo-périosté à la face postérieure de l’occipital.

Nous n'avons pas eu l'occasion d'observer de funiculites cervicales hautes, mais Léri (62) a rapporté sous le nom de radiculite cervicale rhumatismale, 4 observations de guerre où l'intervention du trou de conjugaison dans la pathogénie est formellement invoquée par l’auteur, ‘et où l’algie, d'origine extra-méningée correspond évidemment au groupe des funiculites.

Nous en rapportons un cas ayant atteint les funicules C8 et D 1.

Observation 17 (Personnelle). — Funiculite du huitième cervical et du premier dorsal

Mad. B .., Rose, 48 ans, ménagère.

Vient consulter à Necker en juillet 1921 pour douleurs cervico-dorsales irradiées dans le bras gauche et apparues depuis un mois. Rien de particulier dans les antécédents. Pas de syphilis ni de tuberculose.

Depuis un an la malade souffrait de petits fourmillements dans le bras gauche et de douleurs scapulaires. En juin 1921 éclate une violente crise névralgique présentant la topographie suivante :

Base de la nuque, face interne du membre supérieur jusqu'aux deux derniers doigts. Douleur paroxystique en brüûlure, déchirure s’accompagnant de deux ordres de phénomènes :

a) Tiraillement et raideur de la‘base de la nuque, gênant les mouvements, b) Faiblesse musculaire dans le domaine de l’'avant-bras et de la main, gênant la préhension des objets.

A l'examen, inclinaison latérale de la partie supérieure du rachis vers la droite. La tête est infléchie de ce côté, l'épaule abaissée. L’attitude est fixée par la contracture des muscles spinaux du côté gauche localisée à la région cervico-dorsale. La palpation révèle des points douloureux sur le côté gauche de la septième épineuse cervicale et de la première dorsale. Aucun point douloureux à la pression des troncs nerveux périphériques du membre supérieur gauche.

Les mouvements du rachis cervico-dorsal, surtout l’extension sont douloureux, la flexion latérale gauche impossible. Il paraît y avoir parésie du triceps brachial, des pronateurs de l'avant-bras, et des fléchisseurs des doigts. Il est difficile de faire la part de ce qui revient à l'inhibition par la douleur et à la parésie vraie.[l y a cependant de l'hypotonïede ces muscles. Le réflexe périosté-cubital à droite est aboli à gauche, le réflexe radial normal des deux côtés, quant au réflexe olécranien gauche il est inversé, en flexion.

Les mouvements d'élévation' et d'abaissement de l'épaule gauche n’entraînent aucune douleur de tiraillement des nerfs. Aucun trouble de la sensibilité objective sur le membre supérieur, aucun trouble trophique, ni sympathique. En particulier pas de syndrome de Claude-Bernard-Horner.

Les autres appareils sont sains, le Bordet- Wassermann du sang fait à deux reprises a été négatif. La radiographie de la région vertébrale correspondante n'a révèlé aucune lésion osseuse, On porte le diagnostic d'arthrite simple du huitième trou de conjugaison cervical et du premier dorsal gauches,avec compression des funicules correspondants. On fait des injec-

tions intra-musculaires de lipiodol et d’iodaseptine. En un mois la guérison est obtenue, il ne persiste que des fourmillements dans le bras. Le diagnostie nous paraît indiscutable. La topographie des troubles subjectifs s’étendait dans le domaine des racines ; huitième cervicale et première dorsale. Mais il y avait des troubles moteurs en même temps que sensitifs, ce qui marque que les fibres sensitives n'étaient pas seules atteintes. L'existence d'une scoliose croisée, position destinée selon nous, à ouvrir les trous de conjugaison, de contracture musculaire localisée, indice de l’arthrite sus-jacente, tout cet ensemble de symptômes conduisait à penser à un syndrome funiculaire, et non radiculaire. Il n’y a pas eu de troubles oculo-pupillaires, mais on peut remarquer que le deuxième funicule dorsal n'était pas intéressé.

Quant à l’origine même de cette compression funiculaire, nous avons éliminé les causes extra-rachidiennes ayant pu siéger au niveau du dôme pleural et du creux sus-claviculaire. Il ne saurait s’agir d’une pachy-méningite cervicale hypertrophique, où les troubles moteurs et sympathiques sont plus intenses et où l’évolution est progressive. Au contraire dans ce cas, la compression a paru légère, sans trouble de la sensibilité objective, avec une parésie légère ; la bénignité de l’affec tion en cause s'est manifestée par une guérison rapide en un mois, qui s’est maintenue. Il y a donc tout lieu de penser à une arthrite apopbhysaire localisée a 2 articulations gauches'avec périostite, ligamentite et cellulite à tendance résolutive ; les points douloureux para-spinaux et la contracture localisée en témoignent. Ce syndrome funiculaire, ressemble étrangement par son aspect clinique et son évolution à la sciatique vulgaire. Notre Maitre Sicard l’appelle « sciatique du bras ».

Les funiculites dorsales sont d’un diagnostic difficile, car la contracture musculaire y est moindre et la topographie des troubles est la même dans l'atteinte funiculaire et l'at-

teinte tronculaire.

Mais ce sont surtout les funiculites lombaires qui sont fréquentes et intéressantes à étudier, nous accorderons un chapitre spécial à la sciatique funiculaire à propos de

laquelle nous discuterons l’étiologie et la pathogénie des funiculites.

Sciatique funiculaire

De toutes le névralgies, la sciatique est sans doute la plus fréquente, et celle qui a donné lieu au plus grand nombre de discussions étiologiques et pathogéniques. Nulle Part dans l’organisme les fibres nerveuses périphériques n'ont un trajet aussi développé, et sur lequel abondent les régions sensibles où les troncs nerveux sont mal protégés. C'est donc surtout à propos de la sciatique que l'origine tronculaire, plexique, funiculaire, radiculaire, des névralgies se pose.

Ayant en vue ici la sciatique funiculaire, nous en don nerons les caractères différentiels et en préciserons l'importance clinique.

La sciatique funiculaire est liée à l'irritation ou à la compression des quatrième et cinquième funicules lombaires au niveau des trous de conjugaison correspondants, et peut s'associer à l'atteinte des premier et deuxième funicules sacrés dans les canaux du même nom et au niveau des trous sacrés antérieurs qui Sont en réalité de véritables névrodoques, longs d’un centimètre (Léri).

Nous n'insisterons pas sur les conditions anatomiques et physiologiques qui règlent les affections funiculaires touchant la région lombaire inférieure, et que mon père a déjà développées autrefois (2). Mais nous croyons utile de noter à nouveau le volume particulièrement important des quatrième et cinquième funicules lombaires, qui au lieu d'avoir 3 à 4 millimètres de diamètre comme ceux de la région supérieure, se présentent à leur émergence ménin-

gée sous forme de rubans longs de 6 à 8 millimètres de hauteur.

Au point de vue clinique, le premier point important sur lequel mon père avait attiré l'attention il y a longtemps est l'apparition d’un lumbago prémoniloire de la sciatique. Cet épisode aigu vertébral, annonciateur de l’algie du membre inférieur, donne à cette forme un premier caractère ; et nous estimons que toute crise de sciatique qui a été précédée d’un lumbago doit être présumée funiculaire jusqu’à preuve du contraire.

Parmi les différents signes de la sciatique funiculaire les uns sont banaux, communs à toute algie de ce nom, les autres particuliers propres à cette modalité. Parmi les signes habituels, la douleur spontanée, n'offre aucun signe différentiel, elle peut avoir les caractères d'acuité ou de lourdeur qu’on rencontre dans toutes les formes, et même s’associer aux sensations de fourmillement et de picotement auquel on attribue parfois de l’importance pour le diagnostic des lésions radiculaires. Elle siège à la fesse, à la face postérieure du membre, mais ne se rencontre jamais dans la zone périnéale et génitale. Toute sciatique à irradiation génitale, a dit Sicard, n’est pas une sciatique simple, mais une para-sciatique.

La douleur provoquée est plus intéressante. Les points douloureux à la pression du tronc périphérique sont frustes ou absents, et on ne les rencontre guère, quand ils existent, qu’à la région fessière au niveau de l'échancrure sciatique. La recherche des signes de Lasègue est rarement démonstrative, la douleur ne se manifeste que par une grande flexion de la cuisse et n’est pas très vive.

Par contre, les points douloureux supérieurs lombaires y sont d’une extrême fréquence. Parfois sur l’épineuse de la quatrième et cinquième lombaire, mais surtout le point

latéral de cette dernière vertèbre, point sacro-vertébral latéral sur lequel a insisté mon père (2) et qui se trouve à la hauteur de la cinquième épineuse et à 2 centimètres de la ligne médiane. Il ne faut pas le confondre, rappelons-le, avec le point sacro-iliaque qui est situé plus bas à 2 Où 4 centimètres et plus en dehors, à 4 centimètres de la ligne médiane.

Ce qui ajoute au caractère spécial des douleurs dans la sciatique funiculaire, c’est la provocation par les mouvements du rachis. L'extension vertébrale, et la flexion du côté malade provoquent la douleur lombaire intense de ce côté et l’irradiation douloureuse.

I est de plus constant d'observer un signe que nous avons déjà signalé dans les lumbagos inférieurs et qui indique l'atteinte de l'articulation Sacro-vertébrale, c’est la douleur au passage de la position assise à la station debout.

À ces signes douloureux, le rachis lombaire en ajoute deux autres : l'inflexion vertébrale latérale en scoliose croisée, et la contracture lombaire.

L’inflexion vertébrale, se marque sur le sujet debout, el est visible au premier coup d'œil. Cette inflexion est lombaire, débutant à l'articulation Sacro-vertébrale et offre sa concavité au côté opposé, où se remarque l'abaissement de l'épaule, l’accentuation du pli costo-iliaque. A cette attitude s'associe le plus souvent une cyphose très légère, ou plutôt la disparition de la cambrure lombaire. Dans des cas plus rares, la cyphose peut être très accentuée, mais il ne s'agit pas alors de sciatique funiculaire simple, mais de rhumatisme vertébral actuellement décelable par la radiographie. La scoliose croisée, destinée à ouvrir les trous de conjugaison, comme mon père le soutenait en 1914, réa-

lise l'attitude antalgique où le sujet réduit sa souffrance au :

minimum. C’est pourquoi toute tentative de quitter cette position est capable d’exacerber la douleur.

La contracture des muscles des goutiières lombaires est le dernier signe vertébral caractéristique ; elle est parfois bilatérale, à prédominance du côté de l’algie ; elle siège le plus souvent uniquement de ce côté ; parfois intense, elle fait saillir les muscles sous la peau, donne une impression de dureté à la main et entraîne une gène des mouvements du rachis ; mais souvent, comme l’inflexion vertébrale, elle est discrète, inaperçue du malade et doit être recherchée avec soin. Cette contracture qui touche surtout la convexité de la scoliose, est un signe caractéristique, de l’atteinte du trou de conjugaison, elle a la valeur de toute contracture siégeant au voisinage d'une articulation enflammée.

Les troubles réflexes ne sont pas constants, nous avons déjà jugé de leur valeur dans Îles funiculites. Le réflexe achilléen qui doit être interrogé en premier lieu est souvent normal, parfois vif, rarement aboli. Nous n'avons pas noté de troubles des réflexes cutanés crémastériens et du tenseur du facia late.

Les troubles trophiques et moteurs n'apportent aucun élément de dissociation important dans la sciatique funiculaire, mais les troubles de la sensibilité objective quand ils existent sont plus caractéristiques.

Sur 22 cas de sciatique funiculaire observés pendant une année d’internat à Necker, nous n'avons trouvé ces troubles présents que cinq fois, dont deux à l’état débauche et trois fois d'une façon caractéristique.

Dans les 3 cas la topographie en était à peu près semblable, bande longitudinale débutant au pli fessier ou un peu plus haut, et descendant à la face postérieure du membre, jusqu’au tendon d'Achille, et même sous la plante

du pied. A la hauteur du mollet cette bande avait tendance à s’étendre ‘à la face externe de la jambe. Ces troubles consistaient en hypoesthésie à la piqûre, nous n'avons jamais observé d'hyperesthésie.

Gelte topographie est évidemment radiculaire et correspond au domaine de L5, Sret S 2; mais il s’en faut que l’on puisse toujours la voir correspondre aux schémas, Car la distribution radiculaire aux membres inférieurs est sujette à variations, et les schémas de Thornburn, de Kocher, Head, Allan, Star et Sherrington, et que l’on trouve très bien reproduits dans le Traité de Séméiologie nerveuse de Déjerine (63) sont loin de s’accorder.

Il nous reste à envisager les deux examens complémentaires qui doivent être pratiqués chaque fois que l’on peut au cours de la sciatique: L'examen du liquide céphalorachidien, la radiographie. s

L'examen du liquide céphalo-rachidien, pratiqué dans de bonnes conditions n'offre aucun inconvénient particulier dans les sciatiques, et apporte ici les mêmes renseignements que dans les autres funiculites. Nous considérons comme un signe de sciatique funiculaire l'hypéralbuminose nette de 0,50 à 0,80, dosée avec le rachi-albuminomètre de Sicard et Cantaloube, ou à l'échelle diaphanométrique de Bloch. Le liquide céphalo-rachidien reste limpide et clair, mais est parfois hypertendu, et s'échappe en jet. Pétren (38) qui a mesuré systématiquement sa pression dans 47 cas de sciatique de toutes origines a observé une augmentation légère (160 mm. à 290 mm.) dans 12 cas. Il est vraisemblable qu'il s'agissait pour une grande part. de sciatiques funiculaires.

Par opposition l'absence de toute réaction cellulaire, indice d’inflammation méningée est la règle, comme nous l'avons vu, dans toutes les funiculites.

ns bn

La radiographie vertébrale dans les sciatiques offre les résultats les plus contradictoires suivant les auteurs, car la plupart n’ont pas tenu compte de ce fait que la coexistence de productions ostéophytiques sur le rachis lombaire n’impliquait pas un rapport de cause à effet entre ces dernières etles algies, et qu’en sens inverse, l'absence de déformations vertébrales visibles à la radiographie, n’empèche nullement d'admettre l’origine vertébrale de la sciatique.

A notre avis, le diagnostic de sciatique funiculaire est avant tout un diagnostic clinique se basant sur l'assocation de troubles algiques avec des symptômes rachidiens, el confirmé par l'albuminose rachidienne sans réaction lymphocytaire.

Ce diagnostic étant posé, la radiographie peut jusqu’à un certain point distinguer les sciatiques funiculaires liées à la lombarthrie, à la spondylose ostéophytique. Et il est bien rare, lorsque les déformations vertébrales sont accentuées, qu'un certain nombre de symptômes anormaux, tels que des irradiations génitales, crurales, n’aient pas déjà attiré l’attention. La sciatique bilatérale, ou la sciatique à bascule plaident dans le même sens, car la sciatique funiculaire vraie est une affection unilatérale.

Les trois observations suivantes illustreront notre des-

cription.

Observation 18 (H. Forestier). — Sciatique funiculaire droite avec scoliose croisée.

W. L..., Irlandais, 41 ans. Vient consulter et suivre un traitement thermal à Aix-les-Bains en 1912, pour sciatique à répétition dont la première crise remonte à dix-neuf ans.

Comme antécédents on ne note qu'une fièvre typhoïde à l’âge de dix-neuf ans. À commencé à souffrir de sciatique en 1893, eut alors une petite crise à gauche. Tout rentre dans l'ordre pendant dix ans, le malade contracte alors une blennorragie et fait aussitôt une violente crise de sciatique droite. Malgré les

J. Forestier 16

nombreux voyages il n’a pas de nouvelle crise avant 1908, celleci assez violente engage le malade à suivre la cure d’Aix-la- Chapelle qui donne une amélioration transitoire. Mais à cause de la reprise des douleurs, il vient en 1912 se faire soigner à AIx.

À cette époque, son état général est amélioré, un peu d’amaigrissement. Les douleurs du membre inférieur droit sont continues ou presque, exagérées par la marche, la fatigue, le passage de la position assise à la station debout. La toux les exagère. En fin de journée il a de la pesanteur inguinale, et, la nuit, la douleur est plus accusée.

A l'examen, d'emblée l'attitude en scoliose croisée frappe l'observateur, l’inclinaison de la partiesupérieure du corps sur le côté gauche est forte, mais seule la colonne lombaire participe à l'inflexion latérale. Le rachis supérieur est rectiligne. La contracture des masses lombaires est nette surtout à droite.

On ne trouve pas de points douloureux sur le tronc périphérique du sciatique, mais il y en a un très net à l'interligne de l'articulation apophysaire sacro-vertébrale à droite. La quatrième épine lombaire est saillante mais non douloureuse. Le signe de Lasègue est positif. Pas de troubles de la sensibilité objective, de la motricité ; il y a un peu d'hypotonie musculaire dans le membre inférieur droit. Les réflexes rotuliens sont normaux mais l’achiléen est aboli à droite. x

Le malade fait une première cure de bains chauds avec douches sur la région lombaire et bains de vapeur locale (Berthollet), puis finit par quelques séances de douches massages et repart très amélioré. Il revient l’année suivante, fait une deuxième cure de 18 douches-massages générales suivant la méthode classique d’Aix-les-Bains. Il ne souffre plus, l'attitude vertébrale à complètement disparu.

Observation 19 (personnelle). — Sciatique funiculaire.

M. M... Charles, 26 ans, comptable.

Vient consulter à l'Hôpital Necker en avril 1921 pour douleurs dans le membre inférieur droit apparues depuis depuis deux mois.

À toujours été bien Portant jusqu'ici quoique gras et lym-

phatique. On ne note dans ses antécédents que la rougeole dans le jeune âge et une fièvre muqueuse en 1915, vraisemblablement typhoïde ou paratyphoïde légère. En 1917 a éprouvé de façon transitoire des douleurs dans la fesse et la cuisse droites.

La crise actuelle remonte au mois de février. Le malade fut alors brusquement pris, pendant la nuit, de douleurs violentes siégeant à la cuisse et au mollet droits. Il lui fut impossible de se tenir debout, de se mouvoir à cause de la douleur ; en particulier le passage dela position assise à la station debout réveillait des douleurs intolérables dans les lombes et le mollet, Le malade dut rester alité cinq semaines, soulagé un peu par le décubitus dans le lit. Au bout de ce temps il put marcher en talonnant sur le pied droit, et en boitant ; mais la douleur des lombes et de la fesse restait vive chaque fois que le malade se levait

À l'examen c’est bien la sphère du sciatique: face postérieure du membre inférieur, qu’il désigne comme siège de l’algie ; le maximum est à la fesse et au mollet.

: En position debout, vu de dos, il peut se tenir sur les deux

jambes tendues, mais la colonne lombaire s’infléchit du côté gauche, en scoliose croisée, l'épaule droite surélevée, le pli costo-iliaque plus accentué à gauche.

La tentative de réduction de l'attitude pour rendre au rachis sa rectitude réveille la douleur dans la sphère du sciatique ; un peu de contracture lombaire du côté droit. La recherche des points douloureux sur le tronc et les branches du sciatique est négative sauf à la tête du péroné qui est un peu plus sensible que normalement. Sur le rachis, les épines ne sont pas douloureuses, mais la pression au point sacro-vertébral apophysaire à droite, donne une douleur nette et précise.

Les mouvéments de la colonne lombaire ne sont que partiellement troublés, l'extension est douloureuse, l’inflexion latérale drôite aussi. La marche n’est pas très guindée, mais le malade talonne du pied droit. La recherche des troubles de la sensibilité objective est négative. Il n’y a pas d’atrophie musculaire; pas d'hypotonie des muscles du membre atteint. Le sighe:dé Lasègue n'existe pas d’une façon nette, ôn doit exagé-

rer le mouvement pour provoquer la douleur. Les réflexes cutanés ettendineux ne sont pas troublés. Iln'y a pas de douleur à l'hyperextension du psoas ; maïs la toux, l'éternuement réveillent la douleur de manière évidente.

L'examen des autres ap pareils ne fait constater aucun signe pathologique. En particulier les urines sont normales, il n’y a pas de fièvre. La réaction de Bordet-Wassermann du sang est négative. La radiographie de la région sacro lombaire ne révèle aucune lésion osseuse.

Le malade ayant déjà subi des siphonnages au chlorure de méthyie sans résultats est mis à la révulsion profonde par les injections d'alcool antipyriné dans les muscles lombaires et fessiers [injections para-nerveuses de Sicard) l'amélioration n'est pas immédiate. En particulier une nouvelle crise se déclanche et se double de douleurs dans la fosse iliaque droite que le malade prend pour la manifestation d'une appendicite aiguë ; un chirurgien consulté écarte ce diagnostic. Par la suite la douleur se calme peu à peu,et quarante jours après la guérison est assurée, ;

Cette observation concerne donc un cas de sciatique légère (type névralgie de Landouzy) puisqu'elle ne comportait aucun trouble moteur ni trophique,ni abolition des réflexes tendineux. Son évolution relativement rapide confirme cette &pinion.

Nous retenons ici les signes de sciatique haute funiculaire : raideur lombaire, attitude scoliotique, point douloureux vertébral, réveil de la douleur par le passage de la position assise à la position debout. Et comme signe négatifs : Lasègue peu net, pas de point de Valleix. Nous éliminons le diagnostic de sciatique radiculaire,dans laquelle il faut au moins trouver la caractéristique de troubles de la sensibilité objective en bande.

Ce qui donne à cette sciatique funiculaire une allure un peu spéciale, c'est la crise douloureuse de la fosse iliaque droite dont elle s’est compliquée. 11 ne s’agit là nullement d’une crise d’appendicite, et l’on peut écarter la possibilité d’une sciatique appendiculaire (type Enriquez et Guttmann) puisqu'il n'y eut aucun autre signe que la douleuriliaque.ll s’agit donc très vraïisemblablement d'une funiculite associée des 1% et 2° lombaires,ayant déterminé la douleur irradiée dans la sphère des

abdominaux génitaux. Si la sciatique vraie s'accompagne rarement d'irradiations périnéo-génitales, étant surtout une funiculite des 4e et 5*lombaires, elle peut par contre coexister avec une funiculite lombaire, et l'observation ci-contre nous en offre l'exemple.

Observation 20 (personnelle). — Sciatique funiculaire grave.

Marcel, 42 ans, agent de police.

Entre le 27 avril 1921 à l'Hôpital Necker, pour douleurs dans le membre inférieur droit.

Rien de particulier dans ses antécédents héréditaires, passé pathologique réduit à peu de chose :

Rougeole dans la jeunesse, souffre depuis longtemps de petites crises de lumbago, dont une seule, en 1918, a nécessité pendant quelques jours la marche avecune canne. Depuis vingt ans est agent de police, est passé motocycliste en octobre 1920. Deux mois après, en décembre, a faitune petite crise de SCia= tique droite localisée à la fesse et à la cuisse. Après trois semaines de repos reprend son service, mais fait un phlegmon au tendon d'Achille du même côté qui évolue vers la guérison, lorsque, le 20 mars, une très violente crise de névralgie se développe dans le membre inférieur droit.

La douleur atteint toute la face postérieure du membre, et la face externe du mollet.

Elle s’irradie parinstants, mais de façon transitoire. au testicule droit. C'est une brûlure profonde intolérable qui oblige le malade à rechercher toutes les positions ; aucune ne le soulage, le repos au lit lui est insupportable, et il doit pour dormir s'étendre à plat ventre sur une couverture jetée sur le parquet ; c’est ainsi qu’il passe ses nuits, un peu soulagé au début par les antinervins, qui, par la suite, restent sans action.

C'est dans ces conditions que la malade se décide à rentrer à l'hôpital.

Le premier symptôme qui frappe lorsqu'on l’examine debout c'est son attitude : déhanché, le membre inférieur gauche servant seul d'appui, tandis que le droit reste en demi-flexion, la pointe du pied venant seule en contact avec le sol. Le tronc est

incliné du côté gauche en scoliose croisée, l'épaule droite soulevée, le pli costo-iliaque plus nettement marqué à gauche. Il ÿ a de plus une légère cyphose Ilombo-dorsale, et le malade ne peut se redresser sans douleur. |

Contracture des muscles para-vertébraux lombaires à droite : qui ne se relâchent pas tout à fait dans la flexion. La recherche des points douloureux sur le tronc du nerf sciatique et de ses branches est négative, sauf dans la région de l'épine sciatique, où la pression profonde réveille un peu de douleur. Les épineuses lombaires ne sont pas sensibles, mais La pression sur l'articulation sacro-vertébrale apophysaire droite arrache un cri au malade.Rien à l'articulation sacro-iliaque,-pas plus de points directs,que de réveil de douleur à la pression des ailesiliaques. Pas de véritable signe de Lasègue. La flexion lombaire est bonne, mais l’extension forcée détermine une vive douleur au point sacro-vertébral apophysaire.

L'inflexion latérale est pénible: à gauche elle est possible, à droite, elle est limitée par une vive douleur du côté droit des lombes et s'irradiant dans la cuisse. La marche est difficile, le sujet s’aide d'une canne, et réduit le temps d’appui sur le pied droit avec lequel il talonne.

La topographie des troubles de la sensibilité objective est intéressante : une bande d'hypoesthésie continue 4la face postérieure du membre depuis le pli fessier jusqu’au petit oreil : large de 8 centimètres en haut, elle s’amincit un peu à sa terminaison. En son centre elle est presque totalement dépourvue de sensibilité à la piqûre. Ù

Troubles moteurs légers mais étendus à tout le membre, parésie légère tant de la flexion que de l'extension du pied, de la flexion de la jambe.

Il n'y a pas d’atrophie musculaire, mais de l’hypotonie généralisée. Les réflexes cutanés sont vifs : les réflexes rotuliens sont normaux, mais l’achiléen droit est aboli.

Si l’on fait coucher le malade à plat ventre la contracture: diminue, l'extension forcée du psoas n’est pas douloureuse. Le passage à la position debout est par contre long et douloureux. Il faut au malade plus d'une minute pour atteindre sa position d'équilibre.

-La recherche de la provocation de la douleur par la toux est

positive. wi ‘Par ailleurs on ne trouve aucune organopathie viscérale. Une ponction lombaire pratiquée montre un liquide clair,

avec une lymphocytose normale avec disso:iation albumino-

cytologique puisque le taux de l'albumine est de 0,80.

La réaction de Bordet-Wassermann tant du sang que du liquide céphalo-rachidien est négative.

Sur la radiographie lombaire, aucune déformation des corps vertébraux ni des disques.

Le diagnostic de sciatique funiculaire étant porté, le malade est traité par des injections bi-hebdomadaires de 1 centimètre cube d'alcool à 60 degrés, en trois points de la région lombaire et fessière droite, dans les muscles,suivant la révulsion profonde préconisée par M. Sicard.

Trois séances restant sans résultat, on pratique une première injection épidurale de 20 centimètres cubes de sérum physiologique ; l'effet estinsuffisant ; aussi doit-on la renouveler au bout d'une semaine. Cette fois la douleur après avoir été exacerbée, finit par s’amender, et au bout de dix jours la marche est possible. Le malade sort le 4 juin de l'hôpital, il ne conserve plus qu’un peu d’engourdissement du membre et sa bande d’hyposthésie. Il boite encore un peu.

Revu en octobre ro21, il n’y a pas eu de récidives malgré la reprise des fonctions de motocycliste. La parésie du membre droit persiste ; si la marche est lente, sur le talon, il n’y a pas de boiterie. Mais si le malade veut accélérer, la flexion plantaire du pied ne peut se réaliser et le malade fléchit à chaque pas; la pratique de la bicyclette est mieux supportée que la marche. Le réflexe achiléen droit n'a pas réapparu, l’hypoesthésie s’est réduite et il ne reste qu’une petite plaque au bord externe du pied et une autre à la partie supérieure de la cuisse.

Il s’agit donc là d’un cas de névralgie sciatique intense ayant évolué pendant plus de trois mois, et accompagnée de troubles moteurs caractéristiques.

Toutes les causes de compressions extrinsèques du nerf sciatique ayant été éliminées par l'examen clinique; la radiographie ayant démontré qu'il n’y avait aucune lésion. vertébrale osseuse

en cause, le diagnostic devait préciser à quel niveau les filets nerveux étaient atteints.

Il était facile d'éliminer la sciatique tronculaire,et la sciatique du plexus lombo-sacré. ,

Restait donc à savoir s’il s'agissait d’une sciatique radiculaire endo-méningée ou d'une névralgie funiculaire, d'une funiculite sciatique exo-méningée.

La rachicentèse nous apporte ici un appoint précieux. Aucun signe d'inflammation méningée, la lymphocytose qui en serait le signe révélateur précoce est absente.

Par contre il y a une forte albuminose.

En conséquence, topographie radiculaire.de l’hypoesthésie, scoliose croisée, contracture lombaire, points douloureux apophysaires, dissociation albumino-cytologique dans le liquide céphalo-rachidien conduisent à porter le diagnostic de faniculite sciatique.

Reste à déterminer les funicules atteints :

Les troubles de la sensibilité objective nous permettent de le faire ; l’hypoesthésie recouvre les territoires radiculaires des branches antérieures des cinquième lombaire, première et deuxième sacrées. Il y a donc eu ici en même temps que funiculite de la cinquième lombaire, névrodocite sacrée.

Un fait particulier ajoute au tableau de cette sciftique funiculaire, c’est la présence de troubles moteurs.

Ceux-ci ne sont pas constants, ils impliquent l'atteinte du tronc nerveux en un point où les fibres sensitives et motrices se sont réunies. On comprendrait mal une sciatique radiculaire touchant à la fois les racines antérieures et postérieures, alors que le ligament dentelé forme une barrière qui les séparent.

Quant à la cause de cette funiculite, nous ne pouvons la préciser absolument faute de preuves objectives.

A défaut d’autres preuves de l'origine de cette fluxion, l’excellent résultat obtenu par l'injection épidurale vient apporter un témoignage important,

Et cette fois encore, le diagnostic a permis d'appliquer le traitement rationnel qui, seul, a réussi.

Les limites inspirées à notre étude nous empêchent de

nous étendre sur les formes cliniques des sciatiques funiculaires.

L'évolution habituelle de ces funiculites, étant favorable la sciatique funiculaire simple n'échappe pas à la règle et a une tendance spontanée à la guérison après une durée qui peut être de quelques jours ou s'étendre à plusieurs mois. Dans certains cas assez rares, après une phase aiguë la tendance à la chronicité se manifeste, la douleur devient continue, et dans ces cas l’opportunité d’une intervention se pose.

La sciatique funiculaire est habituellement parcellaire ; elle n’atteint pas tout le domaine du plexus lombo-sacré mais seulement un ou deux funicules ; le plus souvent pris est le 3° lombaire. Léri et Schoeffer ont défendu la théorie de la névrodocite des canaux sacrés antérieurs (64), en ce cas le premier ou le deuxième funicule sacré pourrait être atteint pour son propre compte.

La limitation à un domaine restreint des signes algiques funiculaires s oppose, d'une part à la topographie plus étendue de la sciatique radiculaire (les racines intra- -méningées sont pressées les unes contre les autres) el à celle de la sciatique du plexus et de la grande échancrure où les filets tendent à nouveau à se ramasser. C'est au niveau des trous de conjugaison que l'écart entre les divers faisseaux d’origine du nerf a la plus grande hauteur.

Dans certains cas cependant on peut observer des phénomènes dans le domaine du plexus lombaire, mais ils sont habituellement légers et transitoires (obs.19-20). Au contraire l'association avec des troubles dans le domaine sacro-coccygien s'oppose au diagnostic de sciati-

que funiculaire simple.

Fréquence relative de la sciatique funiculaire

Tous les auteurs sont d'accord pour reconnaitre l'extrème fréquence, au cours des sciatiques, des atlitude sColiotiques dont Babinski a le premier bien fixé les caractères (1888). Phulpin dans sa thèse (65) n'aurait trouvé qu'un cas sur 83 où la scoliose était absente. Bien que celle proportion paraisse un peu exagérée, il fautadmettre la grande fréquence de ces attitudes.-Pour les expliquer des théories innombrables ont été émises et on les trouvera excellemment exposées dans le livre que Lortat-Jacob et Sabareanu ont consacré à la sciatique (66). Comme on avait observé des scolioses croisées, homologues, alternantes, la plus grande confusion régnait dans leur interprétalion. Il nous semble que tout s’éclaire si l’on admet les proportions suivantes :

.1° La scoliose homologue est l'apanage des sciatiques dites moyennes et basses (plexus et troncs), car elle réalise la position de relâchement des troncs nerveux dans leur passage du bassin à la cuisse.

2° La scoliose croisée répond à une atteinte funiculaire et réalise l'attitude d’ ouverture, d'entrebaillement des trous de conjugaison.

3° Les sciatiques de sièges extrêmes, haut (racines-

méningées), bas (branches de division) ont peu de ten-. dance à déterminer une attitude scoliotique… Or, de l'avis:

de tous les auteurs « c'est avec une très forte majorité que la scoliose croisée vient en tête » (66). Nous n'avons pas relevé de pourcentage exact dans la littérature, mais notre statistique personnelle portant sur 31 cas nous a donné :

ia.

Scoliose croisée.....:....... 22 —— homelopuess Prise 3

Pas de scoliose..:.:......... 6

Donc si comme nouscroyons l'avoir démontré la scoliose croisée est bien un signe de l'atteinte des trous de conjugaison et répond à la sciatique funiculaire, sa prédominance est un premier argument en faveur de la fréquence de la sciatique funiculaire. PEN

L'examen du liquide céphalo-rachidien au cours des sciatiques a donné lieu à des conclusions très divergentes. Pour Queckenstedt, Eskuchen, Schmidt, l'intégrité totale du liquide est la règle ; d'autres, tels Lortat-Jacob, Léri insistent sur la relative fréquence de la lymphocytose rachidienne. Mais le plus grand nombre, avec Sicard,

Francçais,s’accordent à trouver une hyperalbuminoselégère, et l'augmentation de pression du liquide (Pétren).

Nous avons pour notre part dans 20 cas de sciatique cliniquement funiculaire recherché la teneur du liquide en alburnine avec l’albuminimètre de Sicard et Cantalonbe, et avons trouvé dans 18 cas une augmentation allant de 0,40 à 0,90. Dans a cas le chiffre était anormal. |

Nous ne croyons pas à altération de l'examen du liquide céphalo-rachidien dans toutes les formes de sciatiques ; on conçoit très bien que les scialiques moyennes el basses. ne retentissent pas plus sur lui que ne le font la névralgie dentaire, ou la paralysie radiale. Au contraire si l'on soupconne une sciatique haute, cet examen est important. En cas deradiculite, l'inflammation méningée se traduit par l'augmentation du nombre des cellules, et cette réaction lymphocytaire a une valeur capitale. D'après Déjerine: la lymphocytose modérée est la règle dans les funiculites,:

linlie

elle ne serait absente que dans les cas anciens, cicatriciels.

En adoptant ce point de vue, soutenn par une voie autorisée, nous croyons que c'est une interprétation inexacte d'appeler sciatique fanieutaire/une algie en évolution aiguë où la ponction lombaire donne un liquide non lymphocytaire. C’est pour s’être écarté de la pensée du créateur du cadre des radiculites, qui donnait à cellesci une origine exclusivement intra-méningée, qu'on a décrit sous le nom de sciatique radiculaire de toutes origines : gonococcique, tuberculeuse, etc..…., des formes en réalité funiculaires, et où l’on retrouve souvent, bien qu’imparfaitement énumérés, les signes, pour nous caractéristiques, de l'atteinte funiculaire.

Pour notre part sur 31 cas de sciatique nous n'avons observé qu’une seule fois une lymphocytose rachidienne légère, chez un sujet ancien spécifique, non trailé depuis longtemps.

Notre conclusion sur ce point, est que la lymphocytose rachidienne recherchée systématiquement, est rare au cours des sciatiques, alors que l’hyperalbuminose simple dont nous avons montrél'importance dans le syndrome du trou de conjugaison est très fréquente (elle manque au contraire dans la sciatique basse où sur 7 cas personnels elles'est montrée constamment absente). Etc’est un second argument en faveur de la fréquence de la sciatique funiculaire.

Enfin la grande fréquence des symptômes vertébraux, tels que : lumbago, raideur lombaire, points douloureux apophysaires et surtout sacro-vertébral latéral ; provocation des douleurs par l'inflexion latérale ou l'extension du rachis, douleur au passage de la position assise à la station debout (caractéristique de l’atteinte des dernières

articulations lombaires et de la sacro-vertébrale)constituent avec les attitudes scoliotiques, un dernier argument clinique très important.

Quant à l'examen radiologique, il nous ‘apporte un élément de différenciation sur un point particulier, mais non décisif. Il montre la présence ou l’absence de déformations du type lombartbrique (vertèbres en diabolo, becs de perroquet, etc...), et renseigne si un processus osseux ou ostéo-ligamentaire est en jeu.

Positif, il signifie que les symptômes cliniques peuventêtre en rapport avec ce processus, mais il reste alors à étudier si les modifications observées correspondent bien aux funicules intéressés. Négatif, il indique simplement que ce n'est pas un processus d'ossification anormal qui est en jeu, il ne doit nullement faire rejeter l'hypothèse d'une origine vertébrale de troubles algiques. Ce qui est vrai pour le lumbago chronique l’est encore pour la sciatique, et nous rapporterons plus loin (obs. 21) un cas démonstratif à cet égard.

Le dernier point de vue, thérapeutique, s'accorde avee les autres pour affirmer la fréquence de la sciatique funiculaire. Les injections épidurales de solutions salines et analgésiques, constituent un des procédés les plus efficaces du traitement de la sciatique. Or comme ces injections ne produisent rien d'autre qu'une forte dissociation de la gaine cellulo-adipeuse épidurale, elles ne peuvent avoir d'action que si les causes de compression ou d'irritation nerveuse sont à ce niveau.

Et le haut pourcentage des succès dans les injections épidurales bien faites doit faire admettre la fréquence de

causes épidurales et funiculaires.

Formes cliniques

Mais il faut prendre garde que le diagnostic de sciatique funiculaire n’est pas exclusif de l'atteinte des fibres nerveuses sur un autre point de leur trajet. Le processus pathologique qui a déterminé l'atteinte funiculaire peut se manifester en d’autres points, où le nerf parcourt des gouttières analogues : grande échancrure sciatique, gouttière ischio-trochantérienne, etc... Ce sont ces cas complexes de sciatiques mixtes à origine à la fois funiculaire et tronculaire, et qui, de ce fait, nécessitent une thérapeutique pathogénique et locale : Vintervention aux deux régions correspondantes.

À côté de la sciatique funiculaire simple, à domaine bien limité et à évolution régressive spontanée après une période de crise, nous devons placer les sciatiques funiculaires secondaires à la lombarthrie. Cliniquement ces formes se manifestent par la longue période de lumbago préexistant qui peut évoluer depuis plusieugs années, l'atteinte relativement légère de la mobilité du rachis lombaire, la longue durée d'évolution et le caractère trainant de la crise. Très fréquemment les phénomènes débordent la sphère du sciatique, entrainant d' une manière plus ou moins prolongée des irradiations périnéales et génitales, Ce peuvent être aussi des sciatiques mixtes funiculaires et tronculaires et l’observation suivante en est un exemple :

Observation 21 (personnelle). — Lombarthrie. — Sciatique mixte funivulaire et tronculaire gauche rebelle. — Laminectomie. |

M. A..., cantonnier, 56 ans.

A toujours été bien portant. Pour tout passé pathologique uné fracture du péronné à 31 ans, et des varices des membres inférieurs guéries récemment par des injections intra-veineuses de carbonate de soude.

À vu apparaître depuis dix ans, presque chaque année en automne, une crise de lumbago. La douleur était vive pendant quinze jours, avec impotence fonctionnelle nécessitant l'arrêt du travail. En 1920 fait une première crise de sciatique gauche au mois d'octobre, guérie par une injection épidurale de sérum physiologique. Fait une crise violente de sciatique un an après (octobre 1921) pour laquelle il entre à l'hôpital.

‘ A ce moment la douleur est intense, maxima au réveil le matin, avec des points électifs à la fesse, à la face externe de la jambe. Il n'y a aucune irradiation périnéale ou génitale. Toutes les positions sont mal tolérées.

Les mouvements du rachis, la toux, l’éternuement provoquent de brusques exacerbations dans la sphère du sciatique.

A l'entrée le sujet étant debout, on note un certain degré d'inflexion vertébrale droite, en apparence de scoliose croisée. L'ensellure lombaire est diminuée, la contracture des muscles des gouttières est nette surtout à gauche. La palpation révèle des points douloureux apophysaires à 2 centimètres de la ligne épineuse du côté gauche, à la hauteur des troisième et quatrième vertèbres lombaires, ainsi qu’un point près de l'épine sciatique du même côté;la pression y révèle des contractions des muscles fessiers.

Il n’y a pas d'autre point de Valleix sur le tronc des nerfs. Les mouvements du rachis sont limités par la raideur musculaire et fort douloureux : la flexion se fait un peu mais accentue la contracture lombaire gauche ; l’extension est impossible et provoque la douleur locale et l’irradiation sciatique gauches, tout éomme l’inflexion latérale gauche qui détermine en plus une irradiation en demi écharpe sur l'abdomen du même côté.

: La marche se fait avec difficulté, le sujet ne pouvant garder

longtemps l'appui sun le membre gauche. Le signe de Lasègue n'existe pas, le signe de Bonnet non plus.

Les troubles de la sensibilité objective se manifestent par une longue bande d'hypoesthésie qui s'étend à la face postérieure du membre,depuisle pli fessier jusqu’à la hauteur des malléoles ; large de 16 centimètres en haut elle se rétrécit à 10-12 vers le bas. Il n’y a pas de troubles réflexes tendineux tant rotuliens qu'achilliens ; les réflexes cutanés sont normaux, le Babinski est en flexion, pas d’atrophie musculaire ni de troubles de calorification, mais le sujet accuse une transpiration du membre inférieur gauche pendant la nuit. En position étendue la contracture ne cède pas tout à fait, Le signe de la douleur vertébrale à l'extension du psoas est positif des deux côtés.

Par ailleurs le sujet est en bon état, il n’y a ni albumine ni sucre dans les urines, pas de fièvre.

Le Bordet-Wassermann est négatif dans le sang et le liquide céphalo-rachidien, qui est clair, un peu hypertendu, sans lymphocytes, avec un peu d'hkyperalbuminose (0,50).

La radiographie confirme nettement l'attitude scoliotique à inclinaison droite, les espaces intervertébraux sont beaucoup plus ouverts à gauche qu’à droite, il y a élargissement des faces méniscales des corps dont le contenu apparaît un peu « soufflé ». Les disques paraissent normaux mais il y a dés estéophytes en bec de perroquet du côté droit sur L 3,L4, L5. En vue latérale inclinaison de L 5 peu accusée, et début d’ossification sur le ligament vertébral antérieur sur toute la hauteur du rachis lombaire,

L'espace épidural à été exploré radiologiquement avec le Bpiodol par voie lombaire deux fois, par voie sacrée une fois, il n'y a pas de cloisonnement. L'injection a fusé dans le cinquième funicule lombaire droit en contournant l’aileron sacré.

L'eftet thérapeutique du lipiodol épidural a été insuffisant, une injection de sérum épidural n'apporte qu’une amélioration passagère. Le 19 novembre, des irradiations en éclair apparaissent dans la région de l’épine iliaque antéro-supérieure gauche, sans douleur à la pression en dedans de l’épine (névralgie du 1°" funicule lombaire). |

Au début de décembre la névralgie sciatique se calme, mais

imparfaitement, il reste un lumbago chronique avec contracture et, d’un jour à l’autre, de violentes irradiations sciatiques gauches qui troublent le sommeil. |

L'opération est décidée. Luminectomie de L2 à S 1. inclus, par M. Robineau. Les lames de L3 sont très dures ; hémorragie veineuse continue en nappe.

Le tissu adipeux épidural forme une couche continue sans aspect annelé On dégage le troisième trou de conjugaison gauche. Suture simple.

Suites opératoires normales.

Au bout de dix jours la zone d’hypoesthésie cutanée a presque disparue, mais il y a encore des élancements douloureux dans la sphère du sciatique gauche.

La pression à l’épine sciatique reste douloureuse et réveille encore la contraction des muscles fessiers.

On injecte alors dans le nerf 5 centimètres cubes de lipiodol ; un peu de fourmillement immédiat ; en trois jours la douleur a disparu.

Au vingtième jour la marche est possible.

Plus de douleurs.

La lombarthrie a déterminé, uniquement du côté gauche, des troubles névralgiques dans la sphère : r° de L4-L 5 (sciatique) ; 2 de L 1 (douleur à l’épineiliaque).

Il s’y associai une atteinte du tronc sciatique à la région fessière ; une thérapeutique mixte a amené la guérison.

Etiologie. Pathogénie

Ce que nous avons dit des syndromes funiculaires au cours des différentes affections vertébrales, nous montre que l'atteinte des troncs d'origine du sciatique est soumis aux mêmes causes étiologiques que les autres syndromes funiculaires.

S'ils se rencontrent avec une fréquence particulière dans cette région, c’est que celle-ci constitue le centre des mouvements de la partie inférieure du rachis, qui supporte

J. Forestier 19

le poids de tout le tronc et sert d’axe de pivotement (quatrième et cinquième vertèbres lombaires). On conçoit, au contraire, qu’une lésion radiculaire limitée intra-méningée ait moins de raison de se fixer à ce niveau puisque les racines du plexus lombo-sacré parcourent la cavité sousarachnoïdienne dans une partie largement ouverte, et où l’'enkystement a peu de raison de se faire. Le siège électif des radiculites vraies, doit être anatomiquement sacro- ‘coccygien.

Les causes éliologiques de la sciatique dite rhumatismale n'ont pas encore été précisées avec certitude.

Est-elle syphilitique ? Nous ne le pensons pas.

L'examen du sang de 22 cas de sciatique funiculaire ne nous à pas permis une seule fois de déveler un Bordet- Wassermann positif. Celui-ci s’est montré aussi négatif dans le liquide céphalo-rachidien dans 7 cas où la ponction lombaire put être pratiquée. La hlennorragie qui se trouvait dans les antécédents était, sauf dans 2 cas, tellement ancienne qu'on ne pouvait valablement l'invoquer. Quant aux autres infections antérieures qu'on retrouve à l’interrogatoire, aucune n'est apparue avec certitude comme un élément étiologique. Certains sujets étaient des obèses arthritiques dans le sens large de ce mot. Nous n'avons pas eu l’occasion d'observer personnellement de goutteux mais d'après des observations faites par un de mes collègucs, et non publiées, il serait possible de retrouver souveni les signes funiculaires au cours des sciatiques goutteuses. Au contraire, les névralgies chez les diabétiques auraient bien plus souvent une cause directe névritique.

Le manque d’autopsie ne permet d'indiquer avec certitude la pathogénie des troubles observés la forme et l’aspect des lésions concommitltantes.

Sans doute l'existence des phénomènes fluxionnaires se

Passant au niveau des lames d’enveloppes, des tissus ostéo-périostés et des articulations apophysaires, est-elle possible et nous l'avons déjà invoquée à titre d’hypothèse. Mais il est une autre lésion à siège électivement épidural qui retentit sur le trou de conjugaison, est l’origine de certaines formes de lumbago chronique et peut-être invoquée ici, c’est l’hypertrophie du tissu cellulo-adipeux épidural dont nous avons déjà donné la description (p. 86). L'intervention de ce trouble pathologique est pour nous plus qu’une hypothèse ; nous avons l’occasion de l’observer d’une manière indiscutable chez un homme de cinquanite ans atteint de sciatique funiculaire chronique rebelle à tout traitement et dont voici l'observation :

Observation 21 (personnelle). — Sciatique funiculaire chronique gauche. Laminectomie. Hypertrophie du tissu cellulograisseux épidural. Guérison.