CINQUIÈME PARTIE

THÉPAPEUTIQUE

Nous ne pourrions sans étendre exagérément ce travail, étudier en détail les divers modes de traitement à appliquer aux nombreuses affections où les trous de conjugaison et l’espace épidural se trouvent atteints. Nous nous limiterons à l'indication des moyens thérapeutiques à employer dans les diverses formes du rhumatisme vertébral, le lumbago chronique et les funiculites, et décrirons deux modes de traitement, dont nos recherches nous ont prouvé le bien fondé : les injections épidurales lombaires ; la laminectomie.

Les agents chimiques dits antirhumatismaux employés contre les « douleurs de rein» sont innombrables, c’est donc dire qu’aueun n’est souverain : salicylate de soude, aspirine et ses dérivés, iode, soufre, sous toutes leurs formes, colchique, elc.., peuvent être employés soit dans un but symptomatique pour calmer la douleur, soit dans l'espoir de modifier le terrain « arthritique ». Entre tous le soufre colloïdal en injections intra-veineuse à la dose de o milligrammes 33 préconisée par Loeper et Wahram en 1915 (67) et l'huile soufrée dont Pautrier (63) a montré les mérites, paraissent efficaces.

Voici la formule de cette huile :

Soufre octaédrique. . . . 8 grammes

Huile cholestérinée . . . . 80 — Encalpplo On Fos nr s 20 —

Préparer à froid, mettre en ampoules scellées de 1 à 2 eme. ; 2 injections par semaine.

Les moyens physiques sont aussi variés : massage, mécano-thérapie sont couramment employés.

Nous devons une mention particulière aux cures thermales qui dans les formes chroniques de rhumatisme vertébral et les reliquats de spondylites peuvent donner de réels succès. Parmi ces stations, nous citerons : Dax et Saint-Amand avec leurs bains de boue, Cauterets, Luchon avec leurs eaux sulfurées ; leurs indications se trouvent résumées dans la thèse de mon oncle, L.-G. Blanc, sur le traitement physique de la sciatique (69).

La pratique du massage sous l’eau thermale (douchemassage) avec l’aide de bains de vapeur, en honneur à Aix-les-Bains (eau sulfureuse) et que j'ai vu appliquer par mon père se montre efficace dans nombre d’affections vertébrales ostéo-articulaires et ligamenteuses, d’origine rhumatismale ou goutteuse ; témoins les observations qu’il a rapportées dans son mémoire sur le rhumatisme vertébral (53) et les nombreux cas de sciatiques gnéris par les cures thermales. Nous ne pourrons juger que plus tard la question de savoir si le lumbago épidural est accessible a cette thérapeutique. |

L'application des dérivés de radium, le mésothorium et et le thoriam X est de date trop récente pour qu’on puisse en juger définitivement. Le premier, après avoir été préconisé par le professeur Carnot pour le traitement du cancer, est entré dans la pratique courante des injections intramusculaires pour le traitement du rhumatisme chronique, et a fait notamment l’objet de la thèse de Thérèse (70).

Le second, de date plus récente, ne peut à cause de l’existence éphémère de son activité être employé que frais et à hautes doses (200 à 500 microgrammes), ainsi que Léri et

Marcel Thomas (71) l’ont récemment indiqué. Il est possible que l’activité des cures thermales soit due à la présence de substances analogues. |

Enfin nous devons rappeler que parfois une médicalion spécifique peut avoir une action sur les affections rachidiennes que nous envisageons. Mettant à part les cas où la syphilis est en jeu, ét où le traitement arsénical par voie sous-cutanée amène la guérison (Obs. X), la vaccinothérapie antityphoïdique a eu parfois des résultats favorables dans les spondylites infectieuses de nature éberthienve (entre les mains de P. E. Weill et Chévrier (48); J.-A. Sicard et Robineau (50). |

La vaccinothérapie a par contre échoué dans un cas de spondylite staphylococcique rappelé ici (Obs. IV).

Nous croyons cependant, que l'origine infectieuse de beaucoup d'arthrites des trous de conjugaison, de funiculites se précisera dans l’avenir, et qu'une médication spé cifique atteignant le germe ou ses produits toxiques. causes de l'affection, et qui est actuellement à l'ébauche, pourra être appliquée rationnellement.

La radiothérapie appliquée aux lumbagos chroniques, aux sciatiques rebelles ou récidivantes, dites improprement radiculaires, constitue un moyen des plus efficaces employé la première en fois France par Babinski (52) (Japiot, Belot, Gunsett, etc.).

Elle agit particulièrement lorsque l'élément algique est prédominant et que manquent les troubles trophiques ou réflexes ; elle agit même dans des cas anciens qu'on pourrait croire résistants.

D'après Barré et Guanseil (33) les irradiations se font sur les gouttières vertébrales avec de petites doses (3 H) répétées de cinq à dix fois à des intervalles de huit jours.

D’autres auteurs (Belot) emploient des doses plus fortes

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(7 H) mais filtrées sur { millimètres d'aluminium et à intervalles plus éloignés. Il est incontestable que ce traitement agit favorablement très souvent (12 guérisons et 5 améliorations, sur 20 cas, Barré et Gunsett),.

Mais, il nous semble utile de préciser ses indications. Laradiothérapie a une remarquable influence sur les troubles congestifs profonds, et chacun sait que son action prolongée tend à transformer les vaisseaux dilatés turgescents en conduits atrophiques de moindre calibre. Or il n'est point douteux que cet élément fluxionnaire consécutif ou non à une infection est à la base des lumbagos chroniques et des Sciatiques. Comment expliquer autrement l'intermittence de la douleur, son apparition par crise, alors que les modifications radiologiques persistent même en l'absence de signes cliniques.

C'est donc sur cet élément qu'agit la radiothérapie en décongestionnant le tissu cellulo-adipeux épidural, les gaines nerveuses qui, dans les affections funiculaires, enserrent les fibres sensitives à la sortie du rachis. L'action favorable s'exerce dans ce cas sur les troncs, nerveux, à l'origine des plexus, au niveau du trou de conjugaison, et non sur les filets radiculaires intra-médullaires.

Nous avons signalé la rareté des radiculites, prises dans le sens précis assigné par Déjerine (60) et qu'on ne saurait étendre sans enlever à la dénomination toute sa valeur.

Or un grand nombre d'algies à topographie spéciale dont les observations ont été publiées sous le nom de radiculites sont en réalité des funiculites.

La radiothérapie a-t-elle action sur les véritables affections radiculaires telles que le tabès et le zona? Personne ne l’a jamais observé ; au contraire, appliqué au traitement des algies par compression ou irritation nerveuse dans des canaux ou trous osseux ou ostéo-fibreux (névrodocites de

J.-A. Sicard) elle peut donner d'excellents résultats, et nous n’en voulons pour preuve qu’elle peut être parfois utilisée avec succès dans la névralgie du trijumeau, qui est selon les idées de J.-A. Sicard et que nous partageons, une névrodocite typique.

En résumé, si la radiothérapie agit sur les algies dues à des lésions plus rapprochées des centres que les troncs ou les plexus, ce n’est point tant sur les radiculites intraméningées que sur les funiculites extra-méningées.

INJECTIONS ÉPIDURALES

La notion de syndrome funiculaire et de funiculite commande une thérapeutique rationnelle: l'injection épidurale.

Ce que nous savons de cet espace (voir chapitre anatomie) montre qu’on peut l’aborder, sur toute la hauteur du rachis par voie postérieure.

L'injection épidurale sacrée de J. A. Sicard a été jusqu'ici la seuleemployée en pratique courante, l'introduction d’une aiguille dans l'hiatus sacro-coccygien, a l'avantage d'entrer à coup sûr sans perforer la dure-mère mais offre quelques inconvénients :

r° Difficulté de pénétrer dans le canal sacré chez les obèses ou les sujets à fente sacro-coccygienne très étroite. En ce cas l'aiguille peut passer à la face postérieure du sacrum alors qu’on la croit dans le canal.

> Le liquide injecté à la dose de 5 à 10 centimètres cubes ne remonte guère au delà du canal sacré, car le canal sacré est un canal percé et le liquide s'échappe par les trous sacrés, au lieu de remonter plus haut. La preuve de ce fait nous a été donnée par les injections de lipiodol par cette voie (voir chapitre radiographie). Aussi, la méthode

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excellente pour les funicules sacrés n’a-t-elle qu’une faible action dès qu'il s’agit de lumbagos ou de scialiques funiculaires avec atteinte de L. 5 ou de S. r.

L'injection épidurale lombaire pour les deux affections nous à paru rationnelle, et, sous la direction de notre Maitre Sicard, qui l'avait décrite en 1913 (74), nous avons cherché à en rendre pratique l'application.

La techniqne de l'injection épidurale lombaire, avec notre aiguille canule a été décrite plus haut (voir p. 106). Nous nous contenterons d’insister sur les points suivants :

1° Nécessité de pratiquer la ponction, en adaptant à l'aiguille une petite seringue pleine de solution analgésique que l'on injectera par petites portions au fur et à mesure de la progression de l'aiguille.

2 Progresser en profondeur comme pour une ponction lombaire, mais lentement, méthodiquement, il n’est pas mauvais de venir d’abord buter contre une lame qui repère la profondeur, et que l'aiguille contourne. Il est absolument nécessaire de bien reconnaitre la résistance spéciale offerte par l'aiguille (percement d’une peau de tambour tendue) dans la traversée du ligament jaune.

Aussitôt que cette résistance cède, c’est que le ligament est traversé, il faut enlever l'aiguille mandrin pointue, et ne pas la remettre à l'intérieur de la canule sous peine de perforer la dure-mère.,

3° Faire progresser la canule restée seule en place, de 2 à 5 millimètres pas plus, pas moins. La marge est suffisante pour une bonue injection épidurale, et on ne risque pas Ge perforer la dure-mère.

Que doit-on injecter par voie épidurale lombaire ?

a) Une solution chlorurée sodique, à la dose de 5 10 centimèlres cubes suivant la formule :

LE

Ban disniée. 195404. MS GENS +. 100 gr.

Novocaine PA RER C o gr. bo , Chlorure de sodium ............. 9 gr.

à appliquer dans les cas aigus pour une diffusion rapide ; elle détermine une réaction immédiate, suivie d'apaisement ; l'injection peut être répétée.

b) Le lipiodol, ou une huile iodée à haute concentration à la dose de 2, 4 ou 6 centimètres cubes; l'injection est indolore, la réaction consécutive à peine sensible si la dure-mère n’a pas été perforée et n'a pas laissé échapper de liquide céphalo-rachidien dans la cavité épidurale.

Cette substance permet d'explorer en même temps radiologiquement la cavité épidurale.

Notre expérience sur ces injections porie sur 16 cas, l'amélioration se manifeste deux fois sur trois, et l'injection de lipiodol peut être renouvelée sansinconvénient jusqu’à une dose totale de 10 à 15 centimètres cubes de lipiodol.

Une dose supérieure pourrait être mal tolérée, à cause de l’accumulation du produit qui s’élimine très lentement.

Les indications de l'injection épidurale lombaire dans les funiculites sont plus étendues que celles de l'injection sacrée. Malgré ses difficultés apparentes, elles nous paraissent d’une technique relativement facile, si l’on utilise une aiguille canule. Le pourcentage des réussites pour un opérateur habitué aux ponetions lombaires devient rapidement plus grand qu'avec la vois sacrée, car l’espace inter-lamaire de la région lombaire est bien plus vaste que l'interstice d'ouverture inférieur du canal sacré.

La perforation de la dure-mère n'empêche l'injection qu’au point de perforation. On peut tenter l'injection épidurale sur un autre espace. Mais il sera nécessaire de faire prendre au sujet les précautions habituelles après la rachi-

centèse.

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LA LAMINECTOMIE

La laminectomie comme son nom l'indique est la résection bilatérale des lames sur une étendue plus ou moins grande, embrassant les segments postérieurs detrois,quatre, cinq vertèbres. Elle peut s’étendre sans danger à l'arc postérieur des deux premières vertèbres sacrées.

C'est une opération bénigne qui ne compromet nullement la solidité de la colonne vertébrale ; J.-A. Sicard a publié autrefois des observations où trois. Jaminectomies avaient été pratiquées sur un même sujet, avec deux ou trois vertèbres seulement intercalaires laissées intactes. sans que la statique vertébrale en eut été influencée.

Elle peut se limiter à la simple résection des lames, ou s'étendre latéralement pour dégager le trou de conjugaison, en réséquant les apophyses articulaires. Dans la plupart des cas que nous avons rapportés ce dégagement fut prolongé au niveau de r ou 2 trous de conjugaison, sans aucun inconvénient. 1l paraît nécessaire quand la preuve anatomique d’une sténose limitée à un trou de conjuaison se

manifeste à l'intervention; cette éventualité ne s’est pas manifestée au cours des iumbalgies et des sciatiques opérées par M. Robineau, mais elle reste possible. Le déga: gement du trou de conjugaison s'accompagne d’une petite hémorragie veineuse qu’un tamponnement passager suffit à arrêter.

La laminectomie que nous proposons comme moyen thérapeutique dans les affections des trous de conjugaison et de l’espace épidural ne comporte nullement l'ouverture de la dure-mère comme dans le cas où l’on veut intervenir sur les racines intra-méningées: celle-ci fut perforée en un point deux fois (obs, 13 et 19) et suturée sans l'ombre d'une complication.

Pour le moment ses indications sont précisées, à notre avis, dans 2 cas bien définis.

a) Dans la rachialgie lombaire chronique, lumbago épidural, où la constatation anatomique d'hypertrophie de la graisse épidurale est constante. Elle est suivie d’une guérison complète des signes cliniques, avec retour à la sou-

p'esse vertébrale normale.

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