NÉPHROTOXINES FABRIQUÉES SPONTANÉMENT DANS L'ORGANISME

toxine au niveau du rein. Nous admettons donc que les lésions du rein opposé, dans le cas d'altérations d'un seul rein, sont dues aux produits de désintégration des cellules épithéliales du rein traumatisé, qui, mis en circulation dans l'organisme, ont une action lésionnelle sur le congénère.

Que les produits de désintégration des cellules rénales soient mis en circulation dans l'organisme en cas de lésions provoquées du rein, cela ne semble pas douteux, et l'on ne peut expliquer autrement comment un rein dont l'uretère est oblitéré peut, comme dans certains cas d'hydronéphrose, être réduit à une coque fibreuse.

D'ailleurs, expérimentalement, nous avons pu nous rendre compte de cette résorption et de la façon dont elle se produit. En ponctionnant, à l'autopsie, le liquide contenu dans un rein hydronéphrosé, après ligature de l'uretère, nous avons constaté qu'il contenait des leucocytes granuleux, et nous avons pu voir sur diverses préparations que ces leucocytes englobent des débris de cellules rénales. Nous avons du reste déjà démontré que le rein, enlevé par néphrectomie à un animal et réinjecté dans sa cavité péritonéale, était toxique pour cet animal et provoquait des lésions du rein qui subsistait. Les phénomènes qui se passent en cas de lésion unilatérale peuvent être considérés comme analogues.

Il existe une façon élégante de démontrer cette action toxique du rein primitivement lésé, c'est d'étudier le sérum de l'animal ainsi traité et de voir s'il jouit de propriétés toxiques vis-à-vis du parenchyme rénal. Ce sont ces expériences que nous allons maintenant exposer.

§ 2. — Propriétés néphrotoxiques du sérum des animaux atteints de lésions rénales.

Le sérum d'un animal atteint de lésion rénale jouit-il de pro-

ÉTUDE IN VIVO DES SKRUMS

priétés nocives dues à la présence d'une toxine sécrétée par le rein malade ? Cette question est d'un intérêt capital, car, s'il est possible de déceler cette néphrotoxine dans le sérum, il devient dès lors facile d'expliquer, d'une part les lésions du rein opposé, en cas de lésion unilatérale, d'autre part la persistance et l'évolution d'altérations rénales causées lors d'une infection aiguë, la scarlatine par exemple, lorsque tout germe infectieux aura disparu.

Le rein, une fois lésé primitivement par un agent quelconque, deviendrait pour lui-même et son congénère une source perpétuelle et toujours plus riche de poisons : on comprend dès lors, étant donné ce véritable cercle vicieux, que la lésion aille toujours en s'aggravant et que l'affection évolue.

La méthode qui vient de suite à l'esprit pour mesurer ce pouvoir toxique du sérum, la seule jusqu'ici employée par les quelques auteurs qui se sont occupés de la question, consiste à recueillir le sérum de l'animal atteint de néphrite, à l'injecter à un autre animal et à étudier les troubles morbides et les lésions anatomiques consécutives à cette injection. Nous verrons que ce mode opératoire n'a pas donné tous les résultats qu'on en attendait, et que les auteurs sont partagés sur la réalité des troubles et des lésions constatées d'une part et sur la pathogénie de ces lésions d'autre part. Par contre, l'étude in vitro du sérum met à l'abri de bien des causes d'erreur. Nous verrons comment nous fûmes amené à la tenter et les résultats décisifs qu'elle nous donna.

A. — ÉTUDR IN VIVO DES SÉRUMS

Elle peut être pratiquée en deux cas, soit qu'il s'agisse de lésions rénales unilatérales, soit qu'on se trouve en présence de néphrites toxiques doubles expérimentales.

1° Lésions unilatérales du rein. — Nefedieff (51), le premier,

l48 NÉ PHR0T0XIN ES FABRIQUÉES SPONTANÉMENT DANS L'ORGANISME

étudia le sérum des animaux soumis à une ligature unilatérale de l'uretère. 11 opéra sur 2 lapins et leur préleva du sang. 11 injectait ensuite le sérum recueilli, à la dose de 4 centimètres cubes par kilogramme d'animal, dans les veines auriculaires de j h lapins. A la suite de cette opération, il constata de l'albuminurie. Il ne pratiqua l'examen histologique des reins que chez 1 seul lapin, il constata de la congestion, de la vacuolisation des tubes contournés, « l'épithélium des tubes contournés était soit nécrosé, soit vacuolisé; les noyaux manquent totalement ou possèdent une forme irrégulière » ; il conclut à l'existence d'une « inflammation diffuse».

Le pouvoir néphrotoxique du sérum « parait augmenter avec j le temps, car le sérum recueilli 6 semaines après la ligature était plus fort que celui qui a été pris seulement après 3 se- j maines ». Ces résultats sont intéressants, malheureusement ils , sont un peu sommaires, l'examen histologique des organes n'ayant été pratiqué quune seule fois; de plus, les figures données par cet auteur semblent contenir des altérations notables de fixation.

Ascoli et Figari (55) firent ensuite une étude assez complète du sérum néphrotoxique. Mais ils identifiaient tout à fait les résultats obtenus après la ligature unilatérale de l'uretère et après la néphrectomie unilatérale. Dans ce cas, il se produisait « une surcharge conduisant à l'obtention de produits de désassimilation anormaux (néphrotoxines), qui pouvaient agir sur les reins comme des poisons puissants ». Ils expliquent l'inconstance de l'albuminurie à la suite de la ligature unilatérale de l'uretère par la production d'antinéphrotoxine ; ces auteurs ne donnent du reste aucune description histologique complète. A notre avis, ils semblent faire confusion dans les résultats obtenus, et leur travail semble plutôt théorique que basé sur des données anato-

miques sérieuses.

Albarran et Bernard ont voulu contrôler les résultats obtenus

ÉTUDE IN VIVO DES SÉRUMS ify

parNefedielF; ils firent deux séries d'expériences, mais, loin de se contenter d'un seul examen histologique, ils sacrifièrent 8 lapins injectés pour étudier leurs reins. Les résultats qu'ils obtinrent furent « contradictoires ». Dans une première expérience, ils prirent à un lapin présentant une ligature unilatérale de l'uretère, 2J jours après l'opération, du sérum qu'ils inoculèrent à des lapins. « Les reins de ces derniers présentèrent quelques altérations disséminées de vacuolisation cellulaire, analogues à la plasmolyse de Gastaigne et de Rathery. Cette plasmolyse, insignifiante chez le lapin sacrifié 10 jours après l'injection de sérum, était plus accusée chez l'autre lapin injecté avec la même dose de sérum et sacrifié 11 jours après. »

Dans une seconde expérience, le sang fut recueilli 41 jours après la ligature urétèrale.

Les reins des 2 lapins injectés avec ce sérum présentèrent des altérations très marquées. « Il s'agit là d'une lésion hautement individualisée et qui ne peut prêter à discussion. »

Pour 2 autres lapins inoculés de la même façon, les reins « se montrent dans un état d'intégrité parfaite ; il existait cependant quelques cellules épithéliales claires, mais vraiment cette lésion était trop insignifiante pour pouvoir être retenue ».

En résumé, ces auteurs concluent que, dans un cas, le sang possède des propriétés néphrotoxiques certaines; dans les autres cas ces propriétés seraient nulles, et ils en déduisent que l'existence de néphrotoxine n'est pas démontrée.

Nous répondrons tout d'abord que, dans tous les cas qu'ils ont signalés, le rein des lapins soumis à ces injections ne fut jamais trouvé absolument normal ; les lésions notées sont pour Albarranet Bernard souvent insignifiantes; or ceci est peut-être discutable, car à notre avis, comme nous l'avons démontré plus haut, les altérations de cytolyse protoplasmique par îlots sont des lésions réelles du rein, d'une importance capitale dans

150 NÉPIIROTOXINES FABRIQUÉES SPONTANÉMENT DANS i/ORGANISME

l'histoire anatomique des néphrites, et qu'on ne retrouve jamais par la simple injection de sérum normal.

Comme résumé de tous ces travaux, et nous en tenant à la conclusion d'Albarran et Bernard, l'existence de néphrotoxine n'était pas clairement démontrée.

2° Lésions bilatérales. — Lindemann (76) attire l'attention sur ce fait que le sérum du sang des chiens qui ont eu une néphrite à la suite de l'introduction dans leur sang de chromate de potasse ou d'autres poisons rénaux, exerce une très forte action néphrotoxique sur d'autres chiens. Le sang renfermerait donc des poisons rénaux au cours des néphrites.

Nous avons nous-même repris les expériences de Lindemann. Un lapin (exp. 349) était traité par des injections d'acide chromique à faible dose ; à la suite de deuxinjections, l'albuminurie fut constatée. On laissa alors l'animal tranquille et on ne lui prit du sang par ponction du cœur que plus d'un mois après. Le sérum recueilli aseptiquement futinjecté à deux cobayes (exp. hOketkOh).

Le premier cobaye pesait 500 grammes, il reçut une injection sous-cutanée de 5 centimètres cubes : cà la suite de celle-ci, le poids diminua et l'albuminurie apparut intense. On sacrifia l'animal k jours après l'injection pour l'examen histologique. Le deuxième cobaye, pesant 490 grammes, reçut 3 centimètres cubes de sérum par injection sous-cutanée ; à la suite de l'opération, l'amaigrissement survint très marqué et la mort se produisit 14 jours après l'injection.

L'examen histologique ne put être pratiqué que pour le premier animal, le second ayant été trouvé mort dans sa cage. On pouvait constater des lésions de cytolyse protoplasmique du 1er et du 2a degré siégeant par îlots.

Ces résultats viennent donc confirmer pleinement ceux obtenus par Lindemann. Nous pouvons cependant donner une démonstration encore plus rigoureuse de l'action néphrotoxique de ces sérums.

ÉTUDE IN VITRO DES SERUMS

B. — Étude in vitro des sérums.

L'étude in vivo du sérum n'a donc pas donné de résultats décisifs, au moins en ce qui concerne les néphrites unilatérales. Il fallait trouver un moyen détourné de prouver cette toxicité ; c'est en le cherchant que nous sommes parvenu à découvrir la méthode d'étude in vitro que nous avons exposée plus haut. Il nous devenait alors facile de contrôler l'existence du pouvoir toxique du sérum des animaux ainsi traités. Nous arrivions de la sorte à donner une preuve définitive de l'existence dans le sang des néphrotoxines.

Nous avons pratiqué cette étude dans les deux cas étudiés in vivo :

1° Lésions unilatérales ;

2° Néphrites bilatérales.

1° Ligature unilatérale de l'uretère. Néphrectomie unilatéra'e. Étude des propriétés toxiques du sérum in vitro. — De

par nos expériences chez l'animal, nous étions arrivé à cette conclusion, que les altérations unilatérales d'un rein (traumatisme, ligature en masse, ligature de l'artère, de l'uretère, etc.) provoquaient des lésions dans l'autre rein. Il s'agissait là pour nous d'une véritable sécrétion de toxine, ayant son lieu d'origine dans le rein primitivement atteint. Des objections nombreuses surgissaient du reste, auxquelles il nous fallait répondre ; nous le fimes par l'étude in vitro de ces sérums.

Nous opérions de la façon suivante. L'expérience comprenait trois phases :

lro Phase. — Nous prenions 2 lapins dont les urines étaient examinées préalablement et reconnues non albumineuses. Nous prélevions par ponction du cœur du sang à ces deux animaux. Le sérum ainsi obtenu était ramené, au moyen de 1 à 3 gouttes de la solution saturée de NaCl, à A = — 0°,78.

l52 NÉPIIROTOXINES FABRIQUÉES SPONTANÉMENT DANS l' ORGANISME

Nous mettions alors en présence de ce sérum du rein de cobaye et du rein de lapin normaux pendant trois quarts d'heure. Nous pouvions ainsi vérifier si le sérum de nos deux animaux altérait ou non les reins mis en présence.

2° Phase. — Les deux lapins étaient opérés aseptiquement, l'un de néphrectomie unilatérale, l'autre de ligature de l'uretère.

3e Phase. — Cinq jours après l'opération, on recueillais par ponction du cœur du sang à ces deux animaux. Le sérum ainsi obtenu était traité absolument de la même façon que plus haut, ramené au même point cryoscopique A = — 0°,78.

On mettait en présence de ce sérum des morceaux du rein d'un même cobaye et d'un même lapin pendant le même laps de temps, trois quarts d'heure.

Il nous devenait ainsi facile de vérifier :

1° Si le sérum du lapin néphrectomisé était ou non toxique pour le rein du cobaye et du lapin ;

2° Si le sérum du lapin traité par la ligature unilatérale de l'uretère acquérait, à la suite, des propriétés toxiques pour le rein du cobaye et du lapin.

Les résultats furent très nets.

Le sérum du lapin néphrectomisé ne possédait aucune propriété toxique vis-à-vis du rein de cobaye et de lapin. Les préparations fournies par les fragments plongés dans le sérum retiré soit avant, soit après l'opération, étaient identiques.

Par contre, on notait des différences très nettes dans les préparations de rein traité par le sérum du lapin qui avait subi la ligature unilatérale de l'uretère.

Le sérum provenant du sang retiré avant l'opération ne possède aucune propriété toxique notable vis-à-vis du rein de cobaye ou de lapin. On note l'aspect habituel du rein traité par le sérum, c'est-à-dire un léger gonflement des cellules, un peu plus marqué vis-à-vis du rein de cobaye que vis-à-vis du rein de lapin.

ÉTUDE IN VITRO DES SERUMS

Le sérum de ce même lapin, dès qu'on lui eut pratiqué la ligature unilatérale de l'uretère, acquérait au contraire des propriétés toxiques très nettes vis-à-vis du rein de cobaye et de lapin. Les altérations sont plus intenses pour le rein de lapin ; en tous cas ni pour le rein de lapin ni pour le rein de cobaye, les préparations ne sont comparables à celles provenant de la première phase de l'expérience.

Les tubes contournés sont altérés en masse, presque aucun tube n'a conservé son aspect habituel, ils sont très gonflés, la bordure en brosse est souvent colorée de façon massive, arborescente, fréquemment dilacérée. Les tubes paraissent beaucoup plus clairs par suite de la cytolyse protoplasmique très marquée, les granulations sont très espacées, volumineuses. Dans certains tubuli contorti, la brosse a presque totalement disparu, les granulations sont très rares, et le tube n'est plus représenté que par sa membrane basale et un fin lacis occupant toute la surface cellulaire avec des débris plus ou moins abondants de protoplasma granuleux ; le noyau est intact ou fragmenté. La lumière a dans ce cas totalement disparu et l'aspect des coupes est assez semblable à celui des figures que nous avons obtenues à la suite d'injections massives de toxiques (sublimé, cantharidate de soude, acide chromique). Ces tubes ainsi altérés ne sont, du reste, pas les plus nombreux.

Enfin, sur la limite de la coupe on peut voir des tubes qui ont éclaté et qui déversent leur contenu sous forme de placards granuleux arrondis.

Ces altérations sont d'une telle netteté qu'elles ne peuvent, à notre avis, prêter au doute. Nous avons, du reste, un triple moyen de contrôle : d'une part, les préparations obtenues avec ce même sérum avant l'opération ; d'autre part, la double série de préparations du lapin néphrectomisé ; enfin des prépa-

l5/| NÉPHKOTOXINES FABRIQUÉES SPONTANÉMENT DANS L'ORGANISME

rations montrant l'action nulle du sérum normal pris à un lapin

normal dans les deux séries d'expériences.

Conclusions. — Nous avons donc prouvé ainsi :

1° Que le sérum d'un lapin traité par la ligature unilatérale

de l'urètère possède de ce chef des propriétés toxiques pour

le rein opposé ;

2° Que le sérum d'un lapin traité par la néphrectomie n acquiert de ce fait aucune propriété toxique vis-à-vis du rein ;

3° Que cette toxicité du sérum ne relève pas d'une question d'osmonocivité, puisque le sérum fut ramené dans toutes nos expériences au même point cryoscopique.

2° Néphrites bilatérales. — Il fallait, après avoir traité des lapins par des injections de substances toxiques données, examiner in vitro le pouvoir lésionnel de leur sérum vis-à-vis du parenchyme rénal.

Nos expériences peuvent être divisées en deux classes, suivant cpie nous intoxiquions l'animal avec des substances chimiques ou avec des poisons bactériens. Dans les deux cas, on avait soin de ne prélever le sérum qu'un certain temps après l'injection de façon à laisser au toxique introduit le temps de s'éliminer complètement.

1° Substances chimiques. — Nous avons injecté à deux lapins (exp. 338, 3/j3), à l'un du sublimé, à l'autre de l'acide chromique; ces injections étaient faites à faible dose, de façon à laisser vivre l'animal mais aussi à provoquer chez lui des lésions de néphrite. Nous laissions s'écouler un assez long laps de temps après la dernière injection (19 jours, 30 jours) pour permettre au toxique de s'éliminer. Nous prenions alors à ces animaux du sang par ponction du cœur,. nous ramenions les sérums obtenus au point cryoscopique A = — 0°,78 ; nous avions soin de prendre également du sang à un lapin normal et nous amenions ce sérum normal au point cryoscopique A = — 0°,78; ce tube nous servait de tube témoin. Nous mettions dans

ÉTUDE IN VITRO DES SÉRUMS 100

les trois tubes, placés préalablement à l'étuve à 37°, de petits cubes de parenchyme rénal provenant d'un lapin normal non albuminurique. Nous avons laissé les morceaux en présence 1 heure et demie, puis l'inclusion de ces morceaux était faite d'après nos procédés habituels.

Les fragments qui avaient été mis dans le sérum normal, étant donné le long laps de temps de l'expérience, étaient évidemment lésés ; mais cette altération consistait simplement en un gonflement général des tubes, qui tous possédaient leurs bordures en brosse; quelques cellules cependant très rares avaient éclaté ; il existe en certains points de la cytolyse protoplasmique périnucléaire légère.

Par contre, les morceaux qui avaient été plongés dans le sérum de nos lapins atteints de néphrite, présentaient des altérations considérables nullement en rapport avec celles retrouvées avec le sérum normal. Les tubes sont en certains points complètement détruits, la brosse fragmentée n'existe plus qu'à l'état de débris, les granulations protoplasmiques ont presque complètement disparu, celles qui subsistent sont très volumineuses, il existe dans la cellule de grosses vacuoles avec un fin réticulum. Dans d'autres endroits, on note des lésions de cytolyse protoplasmique intense de 2e et 3e degrés.

Cette expérience nous a paru pleinement démonstrative. Étant donné le long laps de temps entre la dernière injection et la prise de sang; étant donnée également la similitude des résultats pour les fragments provenant des deux tubes de sérum pathologique appartenant à des animauxtraités avec des toxiques différents, nous avons jugé inutile de refaire l'expérience chez d'autres animaux en examinant leur sérum avant le début des injections comme nous le faisions après.

Conclusions. — // existe dans le sérum des animaux atteints de néphrite par puisons chimiques une substance toxique provenant du parenchyme rénal lui-même, douée de propriétés no-

l56 NÉPHROTOXINES FABRIQUÉES SPONTANÉMENT DANS L'ORGANISME

cives vis-à-vis de ce même parenchyme rénal. Les néphrotoxines que l'on peut artificiellement produire chez ranimai peuvent donc se former d'elles-mêmes dans l'organisme.

2° Toxines bactériennes. — Nous avons vu qu'/n vitro la toxine diphtérique ne lésait pas le rein ; il était intéressant d'étudier in vitro les propriétés du sérum des animaux traités par des injections de ces mêmes toxines. A 2 lapins, on retirait du sang par ponction aseptique du cœur. Leur sérum étant ramené à a = — 0°,78, on plongeait dedans de petits cubes de parenchyme de cobaye normal en opérant suivant notre technique, et après les avoir fixés, inclus, colorés d'après notre méthode, on pouvait s'assurer que le parenchyme rénal ainsi traité n'était pas lésé.

A ces 2 lapins on injectait de la toxine diphtérique (injection intraveineuse à l'un, injection sous-cutanée à l'autre); on provoquait ainsi une forte albuminurie ; 3 jours après on leur retirait du sang par ponction aseptique du cœur, et on examinait, par le même procédé que celui décrit plus haut, leur sérum en le ramenant au même point cryoscopique que dans la première expérience.

On constatait alors que le rein ainsi traité par ces sérums était altéré ; ces sérums avaient donc acquis des propriétés nouvelles, ils étaient devenus néphrotoxiques. Un tube témoin contenant de l'eau salée à A= — 0°,78, dont les cubes rénaux n'étaient pas altérés, venait nous apporter la preuve que le rein qui avait servi dans la deuxième expérience était bien un rein normal.

En résumé, la toxine diphtérique, incapable de léser in vitro le rein, suscite, une fois injectée dans l'organisme, la production d'une substance allant léser le rein. On peut admettre alors deux hypothèses : ou bien que cette substance lèse une première fois le rein, qui se met à sécréter des néphrotoxines, ou bien que c'est cette substance qui existe dans le sérum et qui lèse in vitro comme in vivo le rein. Il est fort probable qua un

DES NÉPIIKOTOXINES EN PATHOLOGIE HUMAINE l5j

moment ces deux agents toxiques doivent exister dans le sérum.

Conclusions. — L'étude in vitro du sérum des animaux atteints de lésions rénales nous montre que les substances pouvant léser le rein peuvent être classées en 3 catégories :

1° Substances agissant par osmonocivité : (NaCl, p. ex) ;

2° Substances lésant le parenchyme rénal une fois quelles sont introduites dans l 'organisme: par exemple, toxine diphtérique ; ne jouissant pas par elles-mêmes des propriétés néphrotoxiques : substances indirectement néphrotoxiques ;

3° Substances douées de propriétés néphroloxiques directes. Ce sont les véritables substances néphrotoxiques .

Cette étude nous montre également que le sérum des animaux atteints de lésions rénales est doué de propriétés directement néphrotoxiques.