DIAGNOSTIC

Un chapitre ayant pour objet de fixer le diagnostic d’une maladie comporte avant tout une étude utile et pratique

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dès différents symptômes, une recherche minutieuse des détails, une analyse fine des phénomènes locaux et généraux, car dans les cas difficiles, c’est l'observation de nuances souvent fort délicates qui permet d’établir la distinction poursuivie. On sait de combien de difficultés est entouré le diagnostic des ulcérations scrofuleuses, des gommes, et la proposition que je viens d’émettre est entièrement applicable à ces cas. La période de tumeur et d’abcès, bien qu’offrant en général des caractères plus tranchés, n’est pas non plus sans exposer à des erreurs. Aussi pour faire ici un chapitre utile, devrionsnous considérer isolément chacune des localisations tuberculeuses et montrer pour chaque région et pour chaque phase de la maladie à quels signes le chirurgien pourra reconnaître leur nature. Un semblable travail est évidemment en dehors de l’esprit de notre thèse; aussi, renvoyant aux traités classiques ou aux monographies spéciales pour tout ce qui a trait aux éléments d’un diagnostic clinique utile, ne traiterons-nous ici que des points qui peuvent offrir un intérêt doctrinal.

Le diagnostic général des affections tuberculeuses doit permettre de les distinguer nettement entre deux groupes de maladies. Les unes, inflammatoires, peuvent en effet être confondues avec la forme aiguë de la tuberculose ; les autres répondent à sa forme chronique.

La forme aiguë, ainsi que je l’ai fait remarquer en traitant de la symptomatologie, n’accompagne pas avec une fréquence égale les différentes localisations tuberculeuses. Les parenchymes glandulaires et les surfaces séreuses y sont plus spécialement exposés. Le siège de la maladie a donc dans cette forme une véritable impor-

tance, et fournit souvent des données utiles au diagnostic.

Rien, en effet, ne permet, au début d’une orchite tuberculeuse, de la distinguer par ses seuls caractères objectifs d’une inflammation franche. Ce sont les mêmes symptômes, ayant la même acuité, le même début brusque, et si aucune manifestation concomitante n’existe du côté de la prostate, si aucun antécédent tuberculeux ne peut être relevé, on sera forcément dans l’embarras. Ce ne sera plus que la marche ultérieure de la maladie qui viendra affirmer sa nature. J’en dirai autant de l’engorgement caséeux aigu des ganglions cervicaux, autant des poussées tuberculeuses aiguës des séreuses dont les symptômes se rapprochent tellement de ceux de l’arthrite rhumatismale subaigüe que la même conclusion leur est encore parfaitement applicable. Dans tous ces cas, avant que le processus vienne éclairer la question, le siège seul delalésion pourra sinon permettre le diagnostiedu moins tenir en éveil le chirurgien.

La forme chronique présente un grand nombre d’étals d’une interprétation et d’un diagnostic difficile et longtemps difficile.

Dans cette forme chronique, les affections tuberculeuses peuvent offrir des aspects bien différents. Tout d’abord, le néoplasme tuberculeux forme tumeur : et déjà, dans les parenchymes glandulaires, dans le tissu cellulaire, cette première phase peut donner lieu à de nombreuses méprises. La tuméfaction, l’engorgement sont-ils circonscrits, peu volumineux, ils offrent l’aspect de reliquats inflammatoires simples : dans l’épididyme à la suite de blennorrhagie, dans la glande mammaire à la suite d’abcès, et, dans ces deux organes après des trauma-

tismes, il n’est pas rare de voir se produire des indurations persistantes. La syphilis peut quelquefois donner lieu à de semblables noyaux indurés, circonscrits ; or, dans ces différents cas, à part quelques détails d’une appréciation toujours délicate, les seuls éléments du diagnostic sont fournis par les commémoratifs.

Quand le néoplasme est plus volumineux et plus étendu, c’est avec de véritables tumeurs, fibromes, sarcomes, etc., que la confusion est possible. La distinction est généralement facile à faire lorsque la maladie a le testicule ou la mamelle pour siège. La marche rapide de ces tumeurs, leur forme plus régulière, leur développement plus considérable , l’absence de ramollissement et de fonte caséeuse sont autant de conditions qui, dans la très grande majorité des cas , ne laissent même pas d'hésitation. Il n’en est plus de même quand la tumeur occupe les ganglions lymphatiques ou le tissu cellulaire sous-cutané. Si en effet le diagnostic de la variété d’adénopathie en présence de laquelle on se trouve peut très souvent s’établir avec facilité, c’est l’âge des malades (enfance ou puberté), le siège de prédilection de ces tumeurs au cou, leur origine presque toujours locale et dépendant de l’altération des dents, de l’engorgement des amygdales, des éruptions impétigineuses du cuir chevelu, etc., qui éclairent le diagnostic. Or il faut reconnaître que bien des fois on observe des ganglions volumineux, durs, élastiques, formant une tumeur unilatérale cervicale que l’on aurait la plus grande tendance à confondre avec le lymph adénome, si ces antécédents scrofuleux ou tuberculeux du malade ne venaient élucider la question.

La présence de ganglions tuméfiés dans d’autres parties du corps pourrait à la vérité permettre quelquefois de croire à l’existence plus probable d’un lymphadénome, mais ce signe est inconstant et l’engorgement ganglionnaire multiple peut d’ailleurs se rencontrer chez les tuberculeux.

Dans le tissu cellulaire sous-cutané, les tumeurs connues sous le nom de gommes scrofuleuses offrent souvent une similitude absolue avec les productions analogues de la syphilis, et ce ne sont encore ici que les antécédents scrofuleux ou syphilitiques qui peuvent à ce moment faire croire à l’une plutôt qu’à l’autre diathèse.

De même encore, les néoplasmes tuberculeux arrivés à la période de ramollissement feront naître bien des hésitations. Mais c’est à la période d’ulcération, surtout lorsque la maladie siège au niveau des muqueuses, que le diagnostic offre les plus sérieuses difficultés. Parfois l’aspect des bords de l’ulcère tuberculeux moins bourgeonnants, moins saignants que ceux du cancroïde, le défaut d’induration , de retentissement ganglionnaire permettent de le distinguer du cancer; dans d’autres cas l’existence d’un pointillé jaunâtre autour de la perte de substance, le décollement de ses bords, son fond caséeux distinguent le tubercule des ulcérations bourbillonneuses de la gomme syphilitique. Mais dans un très grand nombre de circonstances, pour ne pas dire dans presque toutes, le diagnostic aura surtout pour base les conditions étiologiques de l’ulcération. La recherche des antécédents scrofuleux ou syphilitiques, la connaissance de l’âge du sujet, de son tempérament, de sa constitution deviendront ainsi des données do 'premier

ordre. Mais je n’insiste pas, car si j'ai avancé ces quelques propositions, c’est surtout dans le but de montrer où réside la difficulté, non pour essayer de la résoudre, j’ai dit pourquoi au début de ce paragraphe.

Ce que je veux traiter ici plus complètement, c’est la question du diagnostic différentiel entre une affection scrofuleuse et une affection tuberculeuse , diagnostic dont les éléments sont fournis dans la plupart des ouvrages classiques d’une manière ou très théorique ou très incomplète.

Si j’ai jeté tout à l’heure un coup d’œil rapide sur l’ensemble des maladies qui peuvent à des époques variables simuler la tuberculose, c’était surtout pour faire voir que, dans les cas difficiles, les éléments principaux du diagnostic se tirent des commémoratifs. Or, ces commémoratifs, quels sont-ils? Ils sont constitués par la relation des manifestations antérieures de nature scrofuleuse. Tout le monde en effet, s’accorde à admettre que le terrain scrofuleux est le champ d’évolution de la tuberculose. Si donc nous n’avons plus, ainsi que je le suppose, à différencier cliniquement un épithelioma d’un ulcère tuberculeux, un lymphadénome d’une adénopathie tuberculeuse, un testicule tuberculeux d’un sarcome, etc., etc., mais bien à établir une distinction entre une affection scrofuleuse et une affection tuberculeuse; comme l’un ou l’autre de ces deux genres de maladies n’offre pas un caractère pathognomonique qui permette de le séparer de son congénère, nos éléments de diagnostic se réduisent à néant, puisque ces commémoratifs qui, tout à l’heure, nous ont presque exclusivement servi pour différencier -par exemple une gomme tuberculeuse d’une

gomme syphilitique, ne peuvent plus nous être à présent d’aucune utilité.

La conclusion de ceci est et se vérifie tous les jours, qu’entre nombre d'affections réputées scrofuleuses et certaines lésions tuberculeuses toute distinction est impossible. Mais une discussion générale se prête mal à prouver la réalité des faits, prenons des exemples.

Envisageons tout d’abord la question du diagnostic des adénopathies strumeuses. Pourrons-nous d’après l’examen clinique dire : ceci est une adénopathie strumeuse, ceci est une adénopathie tuberculeuse? Evidemment, si nous considérons comme lésions tuberculeuses celles seulement qui se seront développées au cours d’une tuberculose pulmonaire ou qui auront été rapidement suivies d’accidents thoraciques, la réponse sera facile. L’affection sera tuberculeuse s’il y a des lésions du poumon; dans le cas contraire elle ne le sera pas; mais nous n’en sommes plus k savoir que la tuberculose peut évoluer localement, naître, croître et s’éteindre en une région déterminée sans s’accompagner d’aucune généralisation. Alors, la distinction devient réellement impossible, aucun symptôme local, aucune différence dans la marche n’existant entre les deux ordres de lésions. Ces faits ont été nettement établis pour la première fois par M. Humbert dans sa thèse d’agrégation de 1878.

Dans les deux cas encore, le diagnostic anatomique, entre un ganglion strumeux et un ganglion tuberculeux, est impossible, car le ganglion strumeux présente pour la plupart des histologistes tous les caractères anatomiques fondamentaux de la tuberculose y compris les bacilles. Admettant donc qu’il n’y ait point de distinction à

établir entre une écrouelle scrofuleuse ramollie et ulcérée et une adénopathie tuberculeuse nous pouvons encore nous demander si la lésion a été tuberculeuse dès son origine, dès le moment où elle est apparue à l’état de petite tumeur dure rénitente, ou bien si à ce moment elle n’était pas purement scrofuleuse et si ce n’est pas secondairement qu’elle a été envahie par les dépôts tuberculeux qui se sont substitués aux altérations de la scrofule?

Certains faits .cliniques dans lesquels on voit chez un sujet nettement scrofuleux, présentant des gourmes, de la blépharite ciliaire, de l’otorrhée, etc., survenir une petite tumeur ganglionnaire (une glande) dure, indolente, stationnaire dans son évolution, qui beaucoup plus tard, un an ou deux après devient le siège de ramollissement, pourraient faire penser qu’il en est réellement ainsi.

D’autre part, on peut soutenir et l’on soutient que ces cas-là ne diffèrent des adénopathies tuberculeuses ordinaires que par une marche beaucoup plus lente de la première période de la maladie. Les partisans de la première manière de voir ne s’appuient que sur les faits cliniques et disent : il y a des lésions scrofuleuses superficielles qu’on ne peut attribuer à la tuberculose et qui apparaissent en même temps que les engorgements ganglionnaires à évolution lente. Les deux genres de manifestations relèvent de la même cause, sont souvent même sous la dépendance l’un de l’autre, il est rationnel de leur attribuer la même origine, et comme on ne peut pas dire que l’impétigo soit tuberculeux, on est amené à conclure que l’engorgement ganglionnaire est scrofuleux. La déduction est logique; et plus tard, si une marche évidemment

tuberculeuse de l’adénopathie se montre, la tuberculose se sera développée sur un terrain préparé.

Pour ceux qui considèrent au contraire les engorge-

ments ganglionnaires comme tuberculeux dès leur origine, rien n’autorise à admettre cette transformation du ganglion scrofuleux en ganglion tuberculeux. Pour eux, la tuberculose se développe chez un scrofuleux , la gourme, la blépharite ciliaire, etc., le dénotent et cette diathèse est effectivement un terrain des plus favorables à son éclosion. Elle peut y évoluer lentement, mais la nature des lésions est dès le début tuberculeuse, quelle que soit leur marche ultérieure. C’est cette dernière manière d’envisager la question qui est la vraie, sanctionnée d’une part par l’anatomie pathologique et la présence des bacilles, d’autre part, par l’expérimentation.

M. Colas (1) en effet a cherché à faire expérimentalement la distinction que la clinique et l’anatomie pathologique étaient impuissantes à établir entre une adénopathie tuberculeuse et un engorgement strumeux. Or voici les résultats de ses expériences :

'Première série, — 14 inoculations sont faites avec de la substance provenant de ganglions réputés scrofuleux.

9 fois la généralisation se produit.

1 fois la généralisation se produit mais la réinoculation n’est suivie d'aucun résultat.

1 fois l’animal ne présente aucun phénomène morbide.

3 fois les animaux meurent trop rapidement après l’inoculation pour que l’expérience puisse servir à une démonstration quelconque.

Deuxième série, — 4 inoculations sont faites avec des ganglions nettement tuberculeux.

Dans 3 cas — généralisation, mais on n’observe pas de lésions plus

(1) Colas. Th. Lille, 1881.

graves que celles provoquées par l’inoculation des ganglions réputés strumcux.

1 fois l’inoculation n’est suivie d’aucun effet.

Tro:sième série, — inoculations faites avec la substance de ganglions provenant de diverses affections.

2 expériences ne sont suivies d'aucun effet.

Quatrième série, — inoculations de pus scrofuleux.

3 animaux sont mis en expérience.

2 fois l’inoculation est suivie d’une véritable granulie.

i fois l’animal meurt en quelques jours après l’inoculation.

Dans son mémoire des archives de physiologie, M. H. Martin (1) publie également 3 cas d’inoculations pratiquées avec de la substance provenant de ganglions tuberculeux, toutes trois suivies de généralisation. M. Quinquaud rapporte un fait analogue.

Ces faits nous permettront, je pense, de conclure avec M. Colas, avec Conheim à l’identité de nature des deuxvariétés de ganglions, car toutes deux soumises au critérium expérimental se comportent absolument de même. On rencontre quelquefois un animal réfractaire à l’inoculation, mais c’est là un phénomène exceptionnel et qui se voit lorsque l’inoculation est faite avec des ganglions réputés tuberculeux aussi bien que dans les cas Où elle est pratiquée avec la substance de ganglions déclarés strumeux. Presque toujours la généralisation se fait et elle s’accompagne des mêmes lésions. Aucune différence n’est donc à faire entre l’adénopathie strumeuse et la tuberculose ganglionnaire.

Ainsi, toutes les formes d’écrouelles ganglionnaires et bien d’autres manifestations que nous allons maintenant passer en revue ne sont que des phtisies locales où la

(1) Martin, loc. cit.y p. 54.

scrofule n’intervient qu’à titre de prédisposition. « Mais, dira-t-on, si l’on retranche delà scrofule tout ce qui semblait lui constituer un domaine commun avec la tubercu- * lose,que lui restera-t-il? Il lui restera tout ce qui n’appartient pas à la tuberculose, elle perdra le tubercule pour garder de la scrofule tout : les conjonctivites tenaces et à répétition, les érosions faciles des narines, les manifestations paroxystiques vers la peau et les muqueuses, les éruptions exanthématiques éphémères , tous ces mille indices par lesquels la scrofule se reconnaît si bien que nul ne s’y trompe (1). »

De cette discussion, quels sont les résultats que puisse tirer la clinique? — Les suivants : 1° Dire si un ganglion est scrofuleux ou tuberculeux est chose impossible, un diagnostic semblable ne peut être tenté. 2° On peut constater un état stationnaire de la lésion, supposer qu’elle ne progressera point, ou au contraire prévoir son évolution rapide. Mais il est impossible d’affirmer qu’à un jour donné, ce ganglion actuellement induré, indolent, réputé scrofuleux ne se ramollira pas et ne présentera pas absolument la même marche que le ganglion dit tuberculeux.

Les conclusions auxquelles je viens d’aboutir sont encore absolument applicables, ainsi que je vais essayer de le démontrer, au diagnostic différentiel des arthrites scrofuleuses et tuberculeuses.

Me conformant au plan que je me suis tracé au commencement de ce chapitre de diagnostic général, je ne chercherai pas encore ici à faire une étude destinée à fournir les éléments d’une distinction entre l’arthrite

(1) Landouzy in Brissaud, article Scrofule du Dict. de méd. et de chirurg .pratique, p. 753.

tuberculeuse et les différentes manifestations articulaires qui peuvent présenter des points de ressemblance avec elle; mais je rappelerai que ce diagnostic peut toutefois présenter des difficultés et que dans les cas épineux, ce sont les antécédents scrofuleux du malade qui guident le chirurgien et lui font porter le diagnostic d’affection tuberculeuse. Donc, là encore, nous répétons ce que nous disions tout à l’heure à propos des adénopathies lorsqu’il s’agira de distinguer cliniquement une arthropathie scrofuleuse d’une arthrite tuberculeuse; s’il n’y a pas de signe local distinctif entre ces deux affections, la séparation ne pourra être faite. Aussi est-ce pour cette raison que la plupart des auteurs qui se sont occupés jusqu’ici de la question, admettant a priori l’existence d’une arthrite scrofuleuse bien distincte de l’arthrite tuberculeuse proprement dite, se sont efforcés de trouver des différences entre les deux maladies, de façon à pouvoir les reconnaître. Passons en revue les travaux qui témoignent de ces efforts; nous en apprécierons ensuite les résultats.

Bonnet (1 ) , parlant des arthrites tuberculeuses s’exprime, ainsi :

« Dans ces lésions, le genou était tuméfié, mou, pâteux, tous ses enfoncements avaient disparu, les ligaments étaient ramollis et les cartilages absorbés; la constitution était celle des tuberculeux, je ne trouvais pas là les caractères des inflammations chroniques avec induration. Dans ces lésions, les ligaments sont indurés et devenus plus résistants, et la constitution est plus ou moins forte.

« Je n’avais pas non plus sous les yeux des abcès froids^

(1) Bonnet, Traité des maladies articulaires, t. II, p. 107.

puisqu’il n’y avait pas de fluctation ni accumulation de liquide. Ce n’était pas non plus des fongosités simples, celles-ci acquièrent plus de volume, la peau qui les recouvre est moins pâle, elles coexistent avec des formes plus ou moins bouffies et en général avec des signes de la diathèse scrofuleuse. »

Que tirer de semblables indications, qui se résument en ceci : les arthrites tuberculeuses s’accompagnent de destructions ligamenteuses sans grand développement de fongosités synoviales, chez des sujets de constitution tuberculeuse? Je ne pense pas que l’on trouve là les bases d’un diagnostic différentiel sérieux avec l’arthrite fongueuse commune réputée scrofuleuse.

Beaucoup plus près de nous, Roux (1) élève d’Ollier, dans une thèse sur l’arthrite tuberculeuse, aborde la question. Mais avant d’opposer l’un à l’autre les signes propres à l’arthrite tuberculeuse, il déclare que, « dans l’état actuel de la science , le diagnostic entre l’arthrite fongueuse scrofuleuse et l’arthrite tuberculeuse est le plus souvent impossible », ce qui nous donne déjà peu d’espoir de rencontrer dans son travail les éléments d’une différenciation exacte. Toujours est-il que voici les propositions auxquelles il arrive :

L'arthrite tuberculeuse est spontanée , — l’arthrite fongueuse est souvent consécutive à un coup, une contusion.

Il y a peu de réaction inflammatoire, les lésions osseuses ou cartilagineuses sont tardives dans la tuberculose articulaire. — Dans la tumeur blanche au contraire, il y a une bouffissure articulaire caractéristique de

(i) Roux, Th. Paris, 1875.

la scrofule, et non de la tuberculose; le doigt explorateur perçoit des sensations variées d’œdème sous-cutané, de masses volumineuses et élastiques dures plus fluctuantes, les craquements articulaires sont rapides, il y a enfin une résorption rapide des os, une friabilité des épiphyses au stylet et un raccourcissement précoce. Enfin pour Roux l’arthrite tuberculeuse est plus fréquente chez des sujets adultes que chez des enfants.

La conclusion de la thèse de Roux est donc celle-ci : chez les sujets adultes, on observe souvent une forme d’arthrite fongueuse, moins destructive et envahissante que la tumeur blanche scrofuleuse des enfants. Nous sommes encore bien loin d’avoir les données d’un diagnostic suffisant.

Plus récemment, M. Priou (1) recherche, lui aussi, avec grand soin les différences qui peuvent exister entre les deux maladies. Interrogeant les commémoratifs, il reconnaît que l’arthrite tuberculeuse se développe généralement chez des sujets présentant des lésions tuberculeuses ou ayant des antécédents héréditaires. Il insiste sur ce fait : que les parties molles sont augmentées d’épaisseur, « mais elles s’isolent facilement par les mouvements que la main leur imprime sur les surfaces articulaires ou sur la couche intra-articulaire, différence capitale avec la manière dont les téguments sont confondus et réunis aux néoformations de la synoviale dans la tumeur fongueuse. Elles n’ont point la résistance élastique et molle des fongosités, il existe presque toujours un degré quelconque d’œdème sous-cutané ». La fluctuation est tou-

(1) Priou, Th. Paris, 1878.

jours facile à percevoir au commencement de l’arthrite tuberculeuse, plus tard, elle cesse d’être perceptible à cause du développement des fongosités.

Il ressort de l’étude de tous ces essais de diagnostic, que j’ai tenus à rapporter pour mettre en relief leur insuffisance, que leurs auteurs, sachant que l’on rencontre quelquefois à l’autopsie, des lésions nettement tuberculeuses tandis que le plus souvent on ne trouve que des fongosités sans caractères, se sont efforcés d’établir des distinctions cliniques entre les cas. Mais* ils ne sont en somme arrivés à aucun résultat, et ils conviennent euxmêmes de l’incertitude des signes qu’ils invoquent.

Rompantavec cette manière de faire, et ne poursuivant plus cette recherche toujours infructueuse, M.Lannelongue (1), dans une communication à la Société de chirurgie a présenté une conception toute nouvelle de la question. Reprenant et complétant les idées de Koster, M. Lannelongue considère l’arthrite fongueuse scrofuleuse comme une affection tuberculeuse, au lieu de s’évertuer, comme on l’avait fait jusque-là à établir un diagnostic différentiel entre ces deux états qui ont une même origine , il reconnaît simplement leur communauté de nature. M. Lannelongue, dans cette communication, établit donc, 1° que toute arthrite fongueuse n’est pas scrofulo-tuberculeuse, que les fongosités n’ont rien par elles-mêmes de spécifique et peuvent se rencontrer dans une foule de circonstances. Les arthrites traumatiques, en prenant une forme chronique, sont souvent accompagnées d’un développement fongueux considérable; l’ar-

(1) Lannelongue, bulletins de la Société de chirurgie , 21 juin 1882.

thrite rhumatismale, les arthrites suppurées de l’ostéite épiphysaire, de l’ostéomyélite, celles qui se développent dans le cours de maladies générales parfois infectieuses, fièvre puerpérale, morve, scarlatine, syphilis, rougeole, etc., peuvent présenter cette altération.

Mais 2% il fait ressortir de l’examen macroscopique et histologique de 38 autopsies que les fongosités des tumeurs blanches dites scrofuleuses présentent souvent à l’œil nu des granulations tuberculeuses et toujours, au microcroscope,.le follicule tuberculeux, ce qui permet de les distinguer des arthrites fongueuses purement inflammatoires, dans lesquelles ces lésions ne se rencontrent pas. Ne se tenant pas aux résultats fournis par l’examen anatomique, il les confirme par l’expérimentation, et provoque la généralisation de la tuberculose chez des lapins auxquels il inocule le liquide obtenu par la trituration des fongosités articulaires scrofuleuses. Les résultats obtenus par M. Lannelongue ne peuvent laisser de doute et l’on peut conclure avec lui à la nature tuberculeuse de toutes ces affections jusque-là réputées scrofuleuses. Déjà d’ailleurs, en 1879, Yolkmann disait : « Ce qu'il faut retenir, c’est que tout ce qui était connu sous le nom de tumeur blanche, d’arthrocace, est de nature tuberculeuse, jamais une arthrite suppurée, passée à l’état chronique (1). »

Ce que nous venons de dire nous dispensera, je pense, d’insister davantage sur ce diagnostic impossible à établir, nous venons de démontrer pourquoi.

Je sais bien néammoins qu’il y a place encore à l’objection ; on pourra dire que les expériences de M. Lan-

(1) Volkmann, Ueber der Karackter und die Bedentung der füngose gelenkentzundungen-sammelung , chir., 15 mars 1879.

nelongue ont été faites avec des fongosités prises sur une jointure profondément atteinte, nécessitant une intervention. Ace moment, les lésions étaient tuberculeuses, les expériences le prouvent, mais au début, n’avait-on pas eu affaire à une arthrite fongueuse purement scrofuleuse qui est devenue, à un moment donné, le siège d’une poussée tuberculeuse? Les inoculations n’ayant pas été faites, que je sache, avec des fongosités prises au début tout à fait de la maladie, l’hypothèse est permise.

Mais rien ne nous démontre cette différence supposée des deux phases de la lésion, et l’histologie, en nous faisant reconnaître le follicule dans les fongosités dès leur début, doit au moins nous donner de grandes présomptions en faveur de leur nature constamment tuberculeuse (1).

Tout récemment enfin M. K. Schuchardt etFedor Krause donnant le résultat de l’examen de tous les cas de tuberculoses chirurgicales qui se sont présentés pendant le mois de février à la clinique de Volkmann, arrivent aux conclusions suivantes : « L’existence du bacille tuberculeux a été constante dans 40 cas de tuberculose des os, des articulations, des gaines tendineuses musculaires, de la peau, dans les membranes tuberculeuses d’abcès, dans les ganglions lymphatiques tuberculeux, dans la langue, le testicule, les trompes. Nous avons acquis la certitude que dans tous les cas de tuberculose chirurgicale, il est aussi facile d’observer au microscope le bacille tuberculeux que dans les crachats des tuberculeux ou dans les noyaux de la tuberculose miliaire aiguë

(1) Lannelongue, Soc. de chir., 1878.

« Notons à nouveau la rareté des bacilles tuberculeux, rareté qui a été constante à peu d’exception près. De nouvelles recherches seront nécessaires sur ce point. 11 s’agit dans tous ces cas de processus nettement chronique dont on n’a jamais pu observer le stade dès le début pendant lequel les bacilles étaient peut-être plus nombreux (1) ».

La présence du bacille dans tous ces cas, ne vientelle pas encore à l'appui de notre opinion et ne nous autorise-t-elle pas à déclarer catégoriquement toutes ces affections de nature tuberculeuse?

Arrivons maintenant aux affections osseuses. Après les considérations que je viens d’exposer au sujet des maladies articulaires, je n’entrerai pas à nouveau dans la discussion des faits qui me permettent de dire qu’il ne faut pas chercher à différencier l’affection tuberculeuse des os de l’ostéite chronique des scrofuleux parce que ces deux maladies n’en ^ont qu’une. « Schuller a réussi à inoculer des fongosités articulaires et osseuses. Volkmann, Huter, Kœnig ont rapporté des succès semblables. Iviener et Poulet (2) ont fait des expériences, etc. (3) » et dans tous

(1) K. Schuchardt et Fedor Krause, Fortschritte der medicin von K. Friedlandcr n° 9. Bd I, p. 277.

(2) Quinquaud, loc. cil., p. 69.

(3) Nous devons encore à l’obligeance de MM. Kiener et Poulet le relevé de quelques-unes des expériences qu’ils ont faites pour s’assurer de l’inoculabilité des lésions tuberculeuses osseuses, je les transcris ici :

1° Abcès tuberculeux de la paroi thoracique. Ouverture et raclage de la paroi. Inoculation sous-cutanée chez un cobaye le même jour.

L'animal est sacrifié quatre mois après. On le trouve atteint de tuberculose généralisée très avancée.

2° Tumeur blanche de l’articulation métacarpo-phalangienne de l’annulaire. — Extirpation de la capsule et des fongosités articulaires.

3U Inoculation intra-abdominale d’un cobaye. Durée trois mois.

Un premier cobaye, inoculé par introduction dans l’abdomen de fragments de fongosités reconnues tuberculeuses anatomiquement, présenta pendant plusieurs semaines une tumeur pisiforme intra-abdominale, au

ces cas la généralisation à été constatée. L’expérimentation a donc établi l’inoculabilité de ces lésions, la recherche des bacilles a révélé leur présence dans les cas examinés par M. Schuchardt, les figures histologiques

lieu d’inoculation; tumeur qui finit par s’abcéder. Mort au troisième mois. Tuberculose du foie et des poumons.

4° Inoculation sous-cutanée (région abdominale). — Mort cinq mois après.

Pas de vestiges de la plaie d’inoculation. Aux deux aines, chapelet de 3 à 4 ganglions du volume d'un haricot, aplatis, d’une consistance lardacée. Un d’entre eux de chaque côté renferme un petit abcès à pus presque séreux à paroi fibreuse. Dans le foie, nodules tuberculeux isolés ou confluents. Quelques nodules conglomérés sont devenus caséeux et teints en jaune par la bile — tubercules dans la rate, pas de tubercules dans le rein. Poumons : quelques adhérences à la paroi costale. Masses ganglionnaires médiastines. Nodules gris demi-transparents, amas conglomérés de nodules jaunâtres, pas de cavernes.

5° Ostéo-périoslite suppurée du 4e et du 5e métacarpien.

Injection dans le genou droit d’un cobaye adulte femelle de pus et de granulations fongueuses écrasées prises dans le foyer osseux. Arthrite chronique du genou. Amaigrissement progressif. Au quatrième mois naissance de trois petits, morts. L’émaciation fait des progrès rapides, anhélation. Cyanose. Mort en quatre mois. Autopsie. Gonflement des tètes articulaires, érosion des cartilages, abcès tuberculeux, caséeux périarticulaires, foie tuberculeux, poumons indurés-tuberculeux.

6° Ostéite et périostite costale. Inoculation sous-cutanée sur une cobaye mâle adulte, le 15 juin 1881. Animal sacrifié le 11 octobre, chancre large comme une pièce de 50 centimes au lieu d’inoculation, sur fond induré. Il en part plusieurs cordons durs dont le centre est caséeux. — Abcès tuberculeux de la peau au voisinage, ganglions de l’aine et des aisselles — tubercules abondants dans le foie, la rate et les poumons.

Réinoculation des produits provenant du cobaye précédent sur un lapin (injection abdominale) animal sacrifié au 34e jour. — Nodules tuberculeux dans le poumon, le mésentère.

7° Foyer d'ostéite tuberculeuse costale — cobaye inoculé le 29 mai - Mort tuberculeux le 4 juillet.

8° Ostéite tuberculeuse du premier métacarpien. — Inoculation d’un cobaye le 2 novembre. — Mort tuberculeux le 21 janvier.

9° Abcès par congestion dorsal. Injection abdominale de pus chez un cobaye 14 janvier 1881. Le 26 février adénopathie inguinale double. Cordons noueux sous-cutanes à l’hypogastre. Mort tuberculeux.

10° Périostite tuberculeuse du gros orteil. Injection sous-cutanée à la région abdominale d’un cobaye. Inoculé le 26 février. Mort le 4 avril 1880. Péritonite tuberculeuse. Pas de tuberculose pulmonaire.

du follicule tuberculeux se trouvent dans ces affections avec leur netteté la plus parfaite, l’évolution tuberculeuse générale se reproduit ici fidèlement, la généralisation est une terminaison fréquente, donc je crois que tout démontre la nature tuberculeuse, de la maladie.

Ce que je vais chercher à montrer ici, c’est l’identité de nature de l’affection tuberculeuse des os et de la carie. Nous savons qu’il existe une différence clinique des deux maladies qui permet de dire facilement dans un grand nombre de cas si on se trouve en présence de l’une ou de l’autre. La carie affirme sa présence par la raréfaction du tissu osseux, une vascularisation plus grande et un état fongueux; toutes choses facilement reconnaissables soit par l’examen direct, soit par l’exploration avec le stylet du trajet fistuleux déterminé par la lésion.

Si donc, le signe pathognomonique que nous avons tout à l’heure vainement recherché soit pour différencier un ganglion scrofuleux, soit pour établir une séparation entre l’arthrite scrofuleuse et la tumeur blanche tuberculeuse existe ici, voyons si la distinction ainsi établie se retrouve dans la marche de la maladie, dans ses conditions étiologiques, dans la manière dont elle se termine.

La marche de la maladie est dans les deux cas absolument semblable. On constate tout d’abord un empâtement au niveau duquel la pression provoque de la douleur qui d’ailleurs existe spontanément, puis la tuméfaction s’accuse sur un point circonscrit, et on peut bientôt reconnaître à son centre un point mou, dépressible, fluctuant ; la peau s’ulcère à ce niveau. Par l’orifice cutané s’écoule un pus séreux, grumeleux, contenant des par-

celles osseuses, et le trajet reste indéfiniment fistuleux. Jusqu’ici rien ne diffère donc des symptômes ordinaires de l’infiltration tuberculeuse ; mais l’examen au stylet fait à ce moment reconnaître : 1° la raréfaction plus grande du tissu osseux ; 2° sa vascularisation exagérée qui se traduit par un écoulement de sang assez abondant après chaque exploration. Ces symptômes constituent des différences réelles.

La marche ultérieure de la maladie redevient semblable à celle de l’affection tuberculeuse. En effet, ou bien le trajet fistuleux persiste indéfiniment, la lésion demeurant stationnaire, ou bien les portions malades sont éliminées et la cicatrisation a lieu. Il y a une similitude d’évolution absolue dans les deux cas ; mais, il est à remarquer que si la terminaison spontanée heureuse est déjà rare dans l’affection tuberculeuse proprement dite, elle se rencontre encore plus exceptionnellement dans la carie. Et lorsqu’elle se produit, c’est après élimination d’un séquestre qui diffère de celui de l’affection tuberculeuse. « Le séquestre qui succède à une carie est poreux, léger, fragile, ainsi que l’on aurait pu le présumer d’après ce que nous avons dit des modifications éprouvées par le tissu osseux affecté de carie. » (Nélaton.) Celui de l’infiltration tuberculeuse, au contraire, présente des trabéculescondensées, hypertrophiées.

Or, cette légère différence dans le mode de terminaison des deux maladies et la texture dissemblable des séquestres s’expliquent aisément par ce fait que la carie et l’infiltration tuberculeuse proprement dite n’évoluent point sur un même terrain. La première envahit un os dont le tissu spongieux ne présente aucune altération ; la seconde

se développe dans une épiphyse raréfiée graisseuse, hypérémiée. « Il semble que le tissu osseux pour être affecté de carie, doive être préalablement modifié par un travail phlegmasique de longue durée. C’est pourquoi on observe si souvent cette maladie à la suite des affections chroniques des articulations. » (Nélaton.) Dès lors, il ne nous est guère difficile de comprendre : 1° Pourquoi l’élément tuberculeux aura plus de tendance à la diffusion dans les os carieux. N’avons-nous pas vu que l’état subinflammatoire est dans les diverses localisations du tubercule une condition favorable à son extension?

2° Pourquoi le séquestre d’un tissu spongieux raréfié avant d’être frappé de mort sera poreux et plus léger que celui d’un os présentant sa consistance et sa texture normales. Ainsi s’expliquent aisément ces légères différences dans l'aspect clinique des deux maladies. Les recherches de MM. Kiener et Poulet, dont nous avons déjà donné la substance, nous permettent d’ailleurs d’affirmer que dans les deux cas la nature de la maladie est la même.

Niera-t-on ce fait en se basant sur l’insuffisance du follicule tuberculeux pour l’établir? Nous objecterons que l’expérimentation encore ici a répondu, car plusieurs des expériences précédement citées de M. Lannelongue ont été faites avec des fongosités tirant leur origine de foyers carieux, et M. Kiener (1) nous a dit avoir pratiqué ses expériences d’inoculations avec des fongosités provenant tantôt d’os présentant les lésions macroscopiques de la carie, tantôt celles de l’affection tuberculeuse, sans avoir dans aucun cas constaté de différences dans les résultats

(1) Communication orale.

expérimentaux. Enfin la présence des bacilles dans des os cariés est mentionnée dans le travail que j’ai tout à l'heure cité. A la vérité, K. Schuchardt ne fait point de distinction entre la carie et l’affection tuberculeuse proprement dite, mais n’est-il pas facile de comprendre que c’est bien réellement de la carie qu’il est question dans l’observation suivante : « Granulations dans une carie tuberculeuse de l’index. Tissu de granulation vasculaire ; petits tubercules avec cellules géantes. Après de longues recherches, on trouve deux bacilles tuberculeux croisés. »

La recherche du bacille tuberculeux dans les affections chirurgicales n’ayant pas encore fourni en France beaucoup d’observations où la présence de ce microbe soit signalée, je crois intéressant de faire suivre ce chapitre de la relation des trois observations suivantes que MM.Bouilly et Debove ont bien voulu me communiquer.

Épididymite tuberculeuse suppurée. Service de M. Bouilly, n° i ,

2e pavillon, hôpital Beaujon.

Homme de 42 ans, tourneur en cuivre. Jusqu’à ces trois derniers mois, bonne santé habituelle. Depuis ce moment, sans cause connue, sans traumatisme, sans écoulement uréthral , gonflement progressif du testicule droit.

10 mai 1883. — A gauche (côté en apparence sain), noyau dur très appréciable à la queue de l'épididyme.

A droite, augmentation considérable de volume portant surtout sur l’épididyme qui est bosselé, et encadre le testicule. Bosselure fluctuante à la partie inféro-postérieure de la tumeur.

Lobe gauche de la prostate induré et plus volumineux que celui du côté opposé. Rien à l’auscultation des poumons, pas de toux ni d’oppression.

Amaigrissement assez prononcé depuis le début des accidents. Néanmoins l’état général est encore très bon, et chez cet homme de bonne constitution, n’ayant jamais eu de maladie, ayant une bonue

hygiène, une nourriture suffisante, on cherche en vain la raison de cette affection locale qui a tous les caractères de la tuberculose génitale.

15 mai. — Ouverture de l’abcès épididymaire. Issue d’une assez grande quantité de pus grisâtre bien lié; lavages, pansement à l’io do forme.

L’examen du pus fait par M. Debove lui a fait reconnaître la présence de bacilles nombreux.

Tuberculose ■pulmonaire. Entérite tuberculeuse. Abcès froid de la paroi

thoracique antà'ieure. — Hôpital Beaujon , service de M. Bouilly.

Gail., 34 ans, employé. Depuis 10 à 12 ans, il a toujours toussé plus ou moins, et craché le sang en petites quantités à plusieurs reprises. Depuis trois mois, apparition d’une tumeur au-devant de la partie antérieure du sternum. Amaigrissement de plus en plus prononcé.

État actuel, mai 1882. — Aspect d’un tuberculeux avancé. Tumeur fluctuante du volume d’une grosse orange, siégeant sur la ligne médiane dans le quart inférieur du sternum non réductible ne subissant pas de notable variation par la secousse de la toux. Cet abcès froid a pour origine probable la partie antérieure et inférieure du sternum. Toux très fréquente, signes d’une vaste excavation; à droite en arrière, au niveau de la fosse sous-épineuse, craquements et râles humides disséminés dans l’étendue des deux poumons. Diarrhée abondante.

La gravité des lésions pulmonaires et la déchéance générale contre-indiquent toute intervention chirurgicale importante. Le 23 mai, ponction avec aspiration de l’abcès froid, liquide purulent d’aspect séreux sans aucune fétidité. Évacuation complète de la poche. Compression collodionnée.

Pus examiné par M. Debove renferme des bacilles.

Abcès froid d'origine osseuse ( huitième côte). Large ouverture. Grattage

de la poche et de la cavité osseuse. Hôpital Beaujon, 2e pavillon,

service de M. Bouilly.

Aub.,41 ans, Suisse, vitrier. Homme vigoureux de bonne constitution en apparence, n’a jamais fait de maladie. Depuis trois à quatre

mois, développement d’une tumeur à la partie antéro-latérale droite du tronc vers les septième et huitième côtes droites dans le voisinage des articulations ohondro-costales. Cette tumeur n’a jamais été précédée et ne s’est pas accompagnée de douleurs.

D’après le dire du malade, elle aurait été plus volumineuse qu’aujourd’hui et aurait subi, dans ces derniers temps une légère réduction.

Le malade tousse de temps en temps mais d’une manière trèspassagère.

État actuel, mai 1883. — Tumeur fluctuante siégeant au point indiqué, avec rougeur de la peau en un point et menace d’ouverture spontanée. Cette tumeur plaquée sur les parties profondes avec lesquelles elle semble faire corps a tout le caractère d’un abcès froid dont le point de départ est probablement une côte.

Aucun signe à l’examen de la poitrine.

22 mai. — Large ouverture de la poche. Mise à nu d’une petite caverne osseuse siégeant sur la huitième côte au voisinage de l’articulation chondro-costale. Grattage soigné de la poche de l’abcès froid et des fongosités peu abondantes qu’elle renferme. Rugination de la cavité osseuse jusqu’à sensation [de la résistance d’un tissu osseux dur et sain.

Hémostase complète. Pansement à l’iodoforme.

(S’il s’agit ici d’une tuberculose locale, cet abcès est la première manifestation de l’infection, car le malade ne présente rien, autre part et a une bonne apparence de santé.)

Le pus et la paroi de l’abcès examinés par M. Debove renferment des bacilles.

Deux jours après son opération, ce malade ayant eu un courant d’air dans son lit, est pris d’une pleurésie droite à marche subaiguë avec épanchement très considérable ; dyspnée menaçante, etc., qui forcent à lui faire une thoracentèse d’urgence le 29 mai (2 litres 100 grammes de liquide séro-fibrineux).

Le liquide examiné par M. Debove ne contient pas de bacilles.

Nous conclurons donc en disant que les états inflammatoires longtemps considérés comme dépendants de la scrofule et distincts de la tuberculose ne sont pas constitués par autre chose en somme que par les périodes

initiales de la tuberculose ou par ses différentes formes. Il est impossible d’établir une distinction de nature entre ces états en apparence distincts, mais démontrés semblables par leur évolution générale, leurs caractères anatomiques et leurs réactions expérimentales.

J’ai pris pour terrain d’argumentation les ganglions, les os, les jointures, parce que les maladies de ces organes sont celles qui ont donné lieu au plus grand nombre de controverses ; mais, tout ce que j’ai dit s’applique sans réserves aux affections du testicule, du tissu cellulaire, etc.