INFILTRATION DIFFUSE. — OSTÉITE TUBERCULEUSE AIGUË

de M. Kiener et Poulet

1. Follicules tuberculeux. — 2. Cellules géantes disséminées au milieu du tissu médullaire proliféré. — 3. Cavités dues à la fonte caséeuse des follicules. — 4. Tissu osseux raréfié.

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volume, en même temps que le réseau trabéculaire qui les sépare disparaît pour permettre leur fusion. Ici la marche est progressive, lente, et les lésions primitives ne sont pas au début continues entre elles, puisque des capillaires très déliés et des trabécules les séparent. Cela permet à la résorption de la trame qui les contient, de se faire.

Dans la deuxième variété (infiltration circonscrite), la multiplicité des lésions initiales est tout autre. Dans une tache d’infiltration, on ne rencontre plus un seul capillaire perméable; ils sont tous oblitérés par des follicules dont l’apparition s’est faite d’une manière uniforme. Il en résulte que, au même moment dans toute l’étendue de la tache, le réseau trabéculaire se trouve privé de vaisseaux, il se nécrose, et cela se passe dès que les follicules sont complètement formés. Il n’y a pas ici de résorption trabéculaire possible, puisque, très vite, la portion infiltrée est ischémiée. Si l’oblitération vasculaire était plus lente à se produire, moins complète, peut-être pourrait-on observer encore cette résorption, car l’hypertrophie et la raréfaction qui se trouvent sur différents points du séquestre témoignent du travail de réaction osseuse commencé, mais bientôt entravé parle défaut d’afflux sanguin.

Enfin dans la troisième variété, diffuse, où la confluence des lésions initiales est telle que toute une épiphyse se trouve transformée en séquestre, les formations folliculeuses présentent leur maximum de multiplicité. Alors la rapidité de l’évolution est si grande qu’au lieu de marcher peu à peu vers la dégénérescence caséeuse, les follicules à peine formés subissent cette fonte et tombent en déliquium purulent.

Ces différences dans l’évolution sont-elles en rapport avec le plus ou moins grand nombre des organismes spécifiques répandus dans Los? La chose est possible ; il est possible aussi que les tissus soient plus ou moins favorablement disposés pour la diffusion des lésions qui resteront limitées si elles se développent chez un sujet encore en bonne santé, qui prendront une extension très grande si elles naissent chez un malade déjà affaibli et cachectique. L’influence du terrain sur lequel évolue la tuberculose est en effet considérable suivant MM. Kiener et Poulet, et donne pour ainsi dire la clef des différences d’aspects macroscopiques et cliniques de ces états jusqu’ici séparés de l’affection tuberculeuse que l’on désigne sous le nom de carie.

Avant d’entrer dans la description des lésions tuberculeuses de la carie telles que MM. Kiener et Poulet nous les ont fait connaître, il faut tout d’abord établir exactement à quelle variété d’affection clinique correspondra l’exposé anatomo-pathologique que nous nous proposons de faire.

Avantle travail de Nélaton, carie et affection tuberculeuse étaient tout un. Nélaton ayant décrit l'affection tuberculeuse sous ces deux formes, la carie resta pour lui une affection caractérisée : 1° par l’augmentation de vascularité; 2° la raréfaction; 3° le ramollissement; 4° la suppuration du tissu osseux. « Nous croyons donc, nous dit-il, devoir considérer avec la plupart des auteurs modernes (Michon, Malgaigne, Sanson)la carie comme ne constituant au fond qu’une phlegmasie du tissu osseux. Seulement il

(1) Nélaton, Éléments de pathologie chirurgie . , t. I, p. 603. An. 1844.

faut reconnaître que cette phlegmasie présente quelque chose de particulier dans sa marche qui la rapproche des phlegmasies ulcéreuses. Toute la difficulté consistera à résoudre cette question : En quoi la carie diffère-t-elle de l’ostéite simple terminée par suppuration? Or on a pu voir quelle était notre pensée à cet égard; pour nous, la carie n’est qu’une ostéite développée dans un tissu préalablement raréfié, ramolli, vascularisé et ne serait pour ainsi dire qu'une ostéite aigue entée sur une ostéite chronique. » Avec Nélaton, beaucoup d’auteurs à sa suite, faisant une distinction bien nette entre l’infiltration tuberculeuse et la carie, considéraient cette dernière comme une ostéite raréfiante chronique.

La séparation entre les deux maladies put paraître définitivement établie lorsque M. Ranvier (1), appliquant les résultats de ses observations microscopiques à leur étude eut déclaré que la carie est caractérisée par la dégénérescence graisseuse des ostéoplastes. Ces éléments étant destinés à présider à la nutrition du tissu osseux, leur disparition par transformation graisseuse entraînait la mort des trabécules osseuses qui ne se nourrissaient plus et qui devenaient alors autant de petits corps étrangers provoquant autour d’eux une inflammation suppurative.

Néanmoins, avec quelques chirurgiens, M. Gosselin, sous le nom d’ostéite spontanée chronique de l'enfance et de l’adolescence dans les extrémités des os longs et da?is le tissu spongieux des os courts , décrit en même temps la carie et les différentes formes de l’affection tuberculeuse.

(1) Ranvier, Arch. de physiol ., 1868, p. 80.

Pour lui, ces deux états sont deux variétés d’une même maladie : l’ostéite chronique. Nous venons d’exposer avec détail ce qu’est l'affection tuberculeuse proprement dite, elle ne saurait plus être confondue avec une inflammation simple. Il nous reste à montrer que la carie n’est pas purement et simplement une ostéite chronique suppurée. Toutefois, il faut reconnaître que ce n’est point l’étude des altérations macroscopiques qui permettra d’établir cette distinction et que si les considérations dans lesquelles nous allons entrer nous conduisent à conclure à la nature tuberculeuse de celte affection, notre manière de voir s’appuie sur trois ordres de faits tout à fait différents :

1° L’étude histologique des lésions;

2° Les résultats fournis par les inoculations expérimentales ; •

3° L’étroitesse des liens qui enserrent la carie et l’affection tuberculeuse au point de vue clinique.

(L’étude histologique des lésions sera seule exposée dans ce chapitre d’anatomie pathologique.)

La description macroscopique des os cariés donnée par M. Gosselin nous paraît en effet d’une fidélité absolue; nous ne saurions mieux faire que de la reproduire, et lorsque nous connaîtrons, d’après sa description magistrale, comment se présente la maladie, nous n’aurons plus qu’à faire voir au sein même de ses altérations macroscopiques la lésion microscopique initiale, le follicule tuberculeux.

Dans une première période, les phénomènes prédominants sont: l’hypérémie du tissu spongieux, l’agrandissement des canalicules osseux, la fragilité des trabécules due à la résorption qui se faitàl’intérieur des canaux vasculaires osseux et qui semble aussi se produire à l’extérieur des

trabécules, car les espaces limités par elles s’accroissent.

Dans une deuxième période, la suppuration s’établit. « Quand on examine avec attention, dit M. Gosselin, après l’avoir sciée ou cassée avec un marteau, une portion du tissu spongieux, qui commence à suppurer, on voit dans les points où la suppuration n’est pas encore parfaitement établie une substance rougeâtre, mollasse, vascularisée, dont l’aspect rappelle celui des fongosités articulaires et qui paraît n’être autre chose que la substance médullaire modifiée par l’inflammation. Quand la suppuration est confirmée, le pus est séparé des trabécules par une membrane mince de même aspect que la substance précédente et qui me paraît en effet être cette substance fongueuse étalée en membrane. C'est elle, selon toute probabilité, qui finit par sécréter le pus. D'où il résulte que dans l'ostéite purulente du tissu spongieux, le pus est fourni par une membrane pyogénique provenant d'une transformation de la moelle normale. Mais, à côté des points où la membrane en question est bien interposée, entre le pus et les trabécules osseuses, il en est d’autres au niveau desquelles le pus est immédiatement en contact avec ces dernières (1). »

Il n'y a rien à ajouter à cette description d’une exactitude scrupuleuse, et l’histologie ne peut faire qu’une chose, c’est d’essayer d’en donner l’explication . Que l’on porte les yeux sur notre figure 3, n’y voyons-nous pas une zone hypérémiée et raréfiée dans les points où la suppuration n’est pas établie C, puis une zone fongueuse représentant cette membrane pyogénique provenant

(1) Gosselin, article Os du Dict. deméd. et dechirurg. pratique, p. 308.

d'une transformation de la moelle normale B. Quant à cette transformation elle-même, elle est constituée par l’infiltration des follicules tuberculeux.

La couche la plus superficielle À nous montre le point où le pus est directement en contact avec les trabécules.

Les travaux de MM. Kiener et Poulet confirmant donc les observations de M. Gosselin, nous ont appris en outre la nature tuberculeuse de l’affection.

Mais, de plus, soutenant une idée déjà émise par Nélaton qui disait : « La carie est une ostéite aiguë entée sur une ostéite chronique »; MM. Kiener etPoulet font jouer au terrain sur lequel l’affection prend naissance un rôle considérable. Si le tubercule se développant dans les os d’un sujet jusque-là bien portant peut rester circonscrit et évoluer comme nous l’avons vu, il aura une marche beaucoup plus rapide et diffuse lorsqu’il se montrera chez un sujet épuisé par de longues suppurations ou par une affection antécédente du squelette. Dans ces conditions, en effet, les os présentent une raréfaction trabéculaire et un état subinflammatoire ou graisseux de la moelle qui favorisent la propagation rapide des lésions.

L’aspect de la maladie est alors celui que nous [avons représenté, que M. Gosselin a décrit et que nous pourrons résumer maintenant de la façon suivante : dans les trois zones que présente une région carieuse, la premi ère n’offre rien de plus à signaler que l’hypérémie et la raréfaction; la seconde est criblée de follicules tuberculeux ; de plus, la trame osseuse en est hypertrophiée, condensée, absolument comme dans les cas de tubercule circonscrit bien qu’à un degré beaucoup moindre.

Les tubercules compris dans ce réseau trabéculaire

s’agrandissent rapidement, se caséifient, se désagrègent donnant ainsi naissance à des ulcères festonnés qui suppurent, et toute la moelle de la région envahie est détruite, laissant à nu un séquestre dépouillé et entouré de pus au niveau de la troisième zone. « Très souvent le contour de fulcère tuberculeux est interrompu sur une étendue plus ou moins grande par une masse fongueuse, partant de la zone hyperhémiée bourgeonnant dans les mailles vides du séquestre et farcie elle-même de tubercules. » (Kiener.)

Telle est donc la carie, et l’on voit que nous admettons avec M. Kiener que cette ostéite chronique raréfiante est, elle aussi, d’origine tuberculeuse. Je sais fort bien que cette opinion n’est pas encore aujourd'hui généralement acceptée et que la présence du follicule tuberculeux dans les lésions ne suffira certes pas à bien des auteurs pour leur faire admettre l’opinion que nous venons de soutenir ; je sais que les affections syphilitiques se présentent dans les os avec un aspect identique, de l’aveu de la plupart des histologistes ; et je reconnais volontiers que dans les cas où l’on hésitera entre la carie tuberculeuse et la carie syphilitique, le diagnostic histologique n’aura pas grande base. Mais je ferai remarquer que si la présence du follicule tuberculeux ne suffit pas à établir le diagnostic dans tous les cas, il en est du moins un grand nombre où sa valeur n’est pas contestable, lorsqu’il s’agit par exemple de différencier la carie d’une ostéite chronique raréfiante pure et simple. Me dira-t-on que le follicule tuberculeux a été rencontré dans les fongosités des ulcères chroniques et ne peut avoir encore aucune valeur dans le cas actuel? Non, car dans l’ostéite tuberculeuse toute l’évolution du

follicule se retrouve, nous le voyons, à tous ses âges, occupant tous les points de la préparation , s' accompagnant de la condensation du tissu osseux infiltré, et ces deux faits ne se retrouveront point dans l’inflammation simple.

Mais il me semble encore que la présence du follicule, quelle que soit sa valeur réelle, laisserait cependant des doutes si d’autre part l’inoculation faite avec des fongosités de carie, bourrées de follicules (Volkmann, Lannelongue, Kiener) ne déterminaient des généralisations tuberculeuses chez les animaux mis en expérience; il me semble aussi qu’il serait bien difficile d’établir une différence dans la marche clinique de la carie et de la tuberculose osseuse, dans les indications thérapeutiques réclamées par ces deux affections. Pourquoi donc repousser ce rapprochement que nous conseille l’histologie, que la clinique nous impose et que l’expérimentation sanctionne?

Tuberculose des membranes de surface. Tuberculose des séreuses. Tuberculose des muqueuses. —

La disposition anatomique différente de ces deux ordres de membranes imprime à la marche des dépôts tuberculeux qui se font dans leur épaisseur des caractères très opposés. Dans les membranes séreuses comme dans le tissu cellulaire, l’envahissement tuberculeux peut être primitif, et le produit morbide se dépose tout d’abord dans l’épaisseur de la synoviale. Cornil (1), Roux (2), Brissaud (3), Lannelongue (4), pour les synoviales articu-

(1) Cornil, Arch. de physiolog. normale et jjatholog., 1870, p. 525.

(2) Roux, Th. Paris, 1875.

(3) Brissaud, Revue mensuelle de méd. et de chimrg ., p. 457.

(4) Lannelongue, Bullet. et mém. de la Soc. de chirurg -, 1882, p. 492.

laires ; Lancereaux (1), Trélat (2), Terrier (3), pour les synoviales tendineuses, en ont signalé des exemples. Ou bien au contraire la lésion synoviale sera secondaire et consécutive à la propagation d’une affection tuberculeuse des os voisins.

Ce dernier cas est tout à fait comparable à l’abcès ossifluent symptomatique d’une lésion osseuse, mais la production tuberculeuse, au lieu d’envahir simplement le tissu cellulaire, se répand dans l’appareil de conjonction d’une jointure.

Que la tuberculose des séreuses soit primitive ou secondaire, on observera constamment avec une infiltration œdémateuse plus ou moins prononcée des parties molles périphériques, un épaississement très marqué de la synoviale et au milieu de cet épaississement où la prolifération conjonctive est le fait prédominant, les préparations histologiques permettront de reconnaître la présence du tubercule élémentaire.

La marche de la maladie n’est pas toujours la même, et l’on peut distinguer trois variétés de la lésion qui nous occupe, déjà indiquées parBrissaud et sur laquelle M. Pollosson a récemment appelé l’attention (4). Dans une première catégorie de faits la séreuse, envahie brusquement par une poussée tuberculeuse, ne présente pas autre chose qu’une hypérémie congestive très intense qui provoque à sa surface une exsudation séreuse, transparente ou légèrement louche. Cette poussée se recon-

(1) Lancereaux, Bullet. de la Soc. anat ., 173, p. 617.

(2) Trélat, Progrès médical 1882, p. 359.

(3) Terrier et Verchere, Rev. de chir., 1882, p. 543.

(4) Pollosson, Gaz. hebd., 1883, n°s 14, 15, 18.

naît facilement à l’œil nu, car sur cette membrane vascularisée se voit un semis souvent abondant de granulations miliaires, opalines, transparentes.- L’observation de M. Laveran (1) est un remarquable exemple de cette lésion qui a été mentionnée de nouveau par MM. Ollier et Pollosson. Cette forme est relativement rare et coïncide avec des éruptions granuleuses miliaires dans différents autres organes, avec cet état que M. Empis a désigné sous le nom de granulie.

La deuxième variété de tuberculose des synoviales correspond à l’abcès froid des articulations de Bonnet. On ne trouve dans la jointure aucune fongosité, mais une épaisse couche d’un dépôt caséeux jaunâtre, 'parfois adhérent encore aux parois de la cavité articulaire, d’autres fois libre, diftluent et mélangé à des lambeaux de parties molles, imbibées de produits dégénérés. C’est une véritable infiltration tuberculeuse en masse de la synoviale. A l’œil nu, on n’y saurait découvrir aucune granulation, mais si on fait l’examen histologique de cette paroi, on constate que les follicules tuberculeux « se touchent tous et forment comme une nappo tuberculeuse ». (Pollosson.) Je n’ai pas besoin d’ajouter que dans cette forme la désorganisation de la jointure est complète.

Enfin, la troisième variété de beaucoup la plus commune correspond à ces exemples de tuberculose des synoviales dans lesquelles le folliculeprovoque le développement de fongosités plus ou moins volumineuses qui font saillie dans la cavité séreuse. Ces masses d’abord simples et constituées par une simple prolifération em-

(1) Laveran, Progrès medical.

bryonnaire ne tardent pas elles-mêmes à être contaminées par l’agent spécifique. Les produits de la fonte caséeuse des premiers follicules développés imbibent les parties périphériques (Lannelongue) et bientôt toute la production fongueuse est spécifique et renferme des nodules tuberculeux.

Ces fongosités peuvent progressivement envahir les parties dures et constituer ainsi une ostéo-arthrite fongueuse dont le point de départ a été dans les parties molles. Toutefois Yolkmann (1) et M. Lannelongue (2) pensent que bien plus souvent la marche est inverse, et que, dans l’immense majorité des cas, le point de départ do la lésion est dans l’os.

Si maintenant, nous nous rappelons l’évolution naturelle générale des dépôts tuberculeux, nous ne retrouvons pas ici le processus conduisant au ramollissement caséeux et à l’évacuation au dehors du produit dégénéré pouvant amener dans certains cas la guérison. Il semble que le voisinage de la cavité synoviale laisse la propagation de la néoplasie se faire librement de son côté. Cette dernière n’ayant dès lors aucune tendance à se faire jour à l’extérieur, les produits caséeux se videront dans l’articulation et aggraveront la maladie au lieu de lui permettre de s’éteindre par élimination de son principe infectieux.

- Par contre, ici comme partout ailleurs, en opposition avec ces cas d’infiltration en nappe de la synoviale que nous pourrions rapprocher des infiltrations diffuses -des parenchymes (glandulaires, osseux) on peut rencon-

(1) Volkmann, Sammlung Klinischer Vortrage, mars 1879.

(2) Lannelongue, Bullet. et mém. de la Soc. de chirurg ., 1882, p. 49.

tror des faits où le processus tuberculeux, tout d’abord discret, provoque une irritation légère autour de lui et s’entoure de fongosités. Celles-ci, s’organisent peu à peu au lieu d’être progressivement envahies par l’élément tuberculeux, l’enveloppent d’une coque fibreuse résistante, empêchent sa diffusion. et lui permettent de se résorber et de disparaître.

La proximité de la cavité synoviale prive donc la tuberculose articulaire d’un mode de guérison spontané possible dans d’autres organes : l’élimination des produits caséeux. Mais les lésions discrètes à marche lente peuvent encore ici aboutir à une heureuse terminaison par organisation fibreuse périphérique.

MM. Ollier et Pollosson par la simple inspection à l’œil nu des fongosités tuberculeuses, pensent pouvoir reconnaître celles qui sont susceptibles de transformation fibreuse et celles qui sont vouées à la destruction ultérieure par ramollissement caséeux. Confiants dans les qualités curatrices de ces dernières, ils conseillent de les conserver lorsqu’on les rencontre pendant los opérations de résection.

On peut diviser, ditM. Pollosson, les fongosités en trois catégories. « La première comprend les fongosités pales, peu ou pas vasculaires, grisâtres, avec pointillé blanchâtre, avec amas caséeux ou petits foyers purulents interstitiels. Cet aspect indique une poussée tuberculeuse confluente ou des dégénérescences avancées, ou les deux choses à la fois. D'autre part, une longue pratique du traitement des fongosités et des résections articulaires avec conservation de ces productions morbides a montré à M. le professeur Ollier que le tissu fongueux présentant

de tels caractères à l’œil nu était voué à la mort, devait être éliminé et n’était pas susceptible de subir une évolution favorable

« Dans la troisième catégorie, se rangent des fongosités qui à l’œil nu présentent exactement le même aspect que les fongosités simples; mais le microscope y révèle l’existence d’éléments tuberculeux, ou peu nombreux ou à une période peu avancée de leur évolution. Leur teinte rosée montre qu’elles sont vasculaires, on y trouve au microscope des vaisseaux perméables au sang. » M. Pollosson affirmant que de telles fongosités peuvent se convertir en tissu fibreux et aider à la guérison conclut en disant que les fongosités de cette troisième catégorie doivent être conservées dans une opération.

Nous aurons à examiner, au point de vue thérapeutique, si ces idées sont conciliables avec les tendances actuelles qui consistent à considérer de plus en plus la tuberculose comme une maladie infectieuse. Mais ne devons-nous pas tirer de ces faits cet enseignement que, dans les cas de tuberculisation discrète des synoviales, la guérison par transformation fibreuse de la gangue qui les renferme n’est plus une chose à démontrer.

La tuberculose des synoviales tendineuses ne saurait nous retenir longtemps. Au point de vue anatomique, eu effet, nous n’avons rien de spécial à signaler, l’étude de la tuberculose des synoviales articulaires nous a fait voir comment se présentait le follicule dans toutes ces membranes. En ce qui concerne l’évolution du produit tuberculeux, dans les synoviales tendineuses, M. Terrier, dans une communication récente à la Société de chirurgie, admet deux formes principales de la maladie : l’une répond

à la production de poussées granuleuses aig uës, l’autre à la synovite fongueuse pouvant aboutir rapidement à l’ulcération.

Les bourses séreuses peuvent aussi devenir le siège d’une semblable altération. Bien que Ivoster (1) signale ce fait, nous n’avons pas relevé dans nos recherches d’observations de tuberculose de ces cavités. M. Terrier ayant bien voulu nous donner un exemple de tuberculisation de la bourse sous-scapulaire, en raison de la rareté do ces faits nous croyons devoir le publier ici.

Abcès tuberculeux développé dons la bourse séreuse sous-scapulaire.

Y..., jardinier, 29 ans, salle Jarjavayn0 28, service de M. Terrier. Aucun antécédent héréditaire tuberculeux. Pas d’antécédents syphilitiques ni scrofuleux personnels. Variole à 18 ans, santé générale bonne. Il y a 15 jours, pendant qu’il travaillait, un de ses camarades lui a signalé l'existence d’une tumeur qu’il portait au niveau de la partie latérale gauche du dos. Depuis ce moment, il a toujours continué son travail de jardinier, sans jamais éprouver la moindre gêne, ni la moindre douleur au niveau de la tumeur. 11 vient à l’hôpital par pure curiosité, pour savoir ce qu’il a, et ne se décide à y entrer que parce qu’on l’y pousse.

13 avril. — On découvre à l’examen du dos une tuméfaction à contours arrondis, du volume des deux poings, embrassant l’angle inférieur de l’omoplate gauche , sous lequel elle semble s’étendre, molle, fluctuante dans sa totalité , indolente spontanément, un peu sensible à la pression, à la partie supérieure et inférieure. Cette tumeur est irréductible, ne présente pas d’expansion par la toux. Elle ne suit pas les mouvements de l’omoplate. Elle s’étend en dedans jusqu’à deux travers de doigt des apophyses épineuses, en dehors jusqu’au bord postérieur de l’aisselle. La peau est mobile à sa surface, sans altération aucune. La tumeur est immobile sur les parties profondes.

Rien à l’examen de la colonne vertébrale, des testicules. Quelques râles sous-crépitants à la base droite. A gauche, côté de la tumeur,

(1) Koster, Cenlralblat , p. 212, 2° série, 1883.

on trouve de la matité des deux tiers inférieurs ; une faiblesse de la respiration à ce niveau et à la partie antérieure de l’aisselle , quelques frottements. Les vibrations thoraciques sont abolies au niveau de la tumeur. Rien à l’auscultation des sommets. M. Terrier porte le diagnostic : abcès tuberculeux développé dans la bourse séreuse sousscapulaire.

18 avril. — Pour confirmer le diagnostic, on fait une ponction avec l’appareil Potain. Issue d’un liquide purulent.

20 avril. — Anesthésie; incision d’environ 12 centimètres, écoulement d’une énorme quantité de pus; grattage des parois de l’abcès qui paraît limité au-dessous de l’omoplate, avec la curette de Volkmann ; suture avec du fil d’argent. Drain, pansement de Lister.

La membrane de l’abcès a été examinée par M. Malassez, qui y a consLaté l’existence de granulations tuberculeuses. La réunion par première intention s’est bien effectuée, et le 17 mai, le malade sort sur sa demande, présentant encore à la partie inférieure une petite plaie de dimension très minime avec un trajet fistuleux, qui ne s’étend pas à plus de trois à quatre centimètres sous la peau. (Observation recueillie par M. Hartmann, interne du service.)

Les lésions des membranes muqueuses > quel que soit leur siège, offrent une série de phénomènes identiques, formation d’une petite saillie muqueuse ou sous-muqueuse qui se ramollit à son centre et s’ulcère. L’ulcère, une fois constitué, s’agrandit vite, car tandis que le développement excentrique de la masse néoplasique se poursuit, la dégénérescence rapide de ses portions centrales a lieu.

Partout, que l’ulcération tuberculeuse siège au niveau de la muqueuse des fosses nasales (1), sur la langue (2),

(1) Riedel, Tuberculose der Scheidenwand-Deutsch Zeit. f. chirurg ., 1878. — XVeichselbaum, De la tuberculose des fosses nasales et des sinus , Centralblatt f. chinirgie, 1882. — Laveran, Soc. médic. des hôpitaux, 13 octobre et 22 décembre 1876.

(2) Buzenet, Th. Paris, 1858. — Julliard, D-?s idcérations de la bouche et du pharynx dans la phtisie pulmonaire , 1865. — Trélat, Mémoire lu à l'Académie de médecine , 1869, et Arch. gén. de méd., 1870. — Féréol,

ail niveau de l’anus (1), au niveau du col utérin (2), sur la muqueuse vésicale ou uréthrale, la marche en sera la môme et la disposition des lésions histologiques absolument semblable. Au niveau de la muqueuse linguale où ces ulcérations ont été plus spécialement étudiées, voici comment elles se produisent d’après M. Trélat : « Les ulcères tuberculeux de la bouche se développent de la manière suivante : on trouve sur la muqueuse une plaque à peine saillante, ronde, large de 1 à 3 ou 4 millimètres, laissant voir à sa surface encore recouverte d’épithélium un ou plusieurs orifices folliculaires. Cette tache est d’une couleur jaune clair analogue à celle du pus phlegmoneux. Au bout de peu de jours, l’épithélium se détruit et bientôt laisse à nu une surface ulcérée; au lieu d’une tache, on en observe souvent plusieurs à différents degrés de leur évolution. » Ces différentes petites taches ne sont autre chose que des follicules tuberculeux caséifiés. On les retrouve en plus ou moins grande abondance dans l’épaisseur de

Isambert, Bucquoy, Raynaud, Laveran, Millard, in Bullct. de la Soc. méd. des hôpitaux, 1871-1878. — Bourcheix, Ulcérations tuberculeuses de la langue, Th. 1870. — Nedopil, Des ulcères tuberculeux de la langue. (Arch. f. Klin. chir. de Langenbeck , t. XX, 1876.)— Spillmann, Th. agrégat., 1878. — Ducrot, Th. 1879. — Laboulbène, Leçons, France médicale , 1879, nos 15, 16. — Peter, Gazette médicale , 1885, nos 1, 2, 9, 10, 12. — Trélat, Soc. de chir., 9 novembre 1881, 14 juin 1882; Annales des maladies de l'oreille et du larynx, 1882, n° 1. — Nedopil, Wiener Klinick , 9e fasc., 1881. — Gazagne, Th. Paris, 1872, Pouzergues, Paris, 1873.

(1) Péan et Malassez, Étude clinique sur les ulcérations anales, 1871.

— Martineau, Bullet. de la Soc. méd. des hôpitaux , mai 1874. — Féréol, Bullet. de la Soc. méd. des hôpitaux , juin 1874. — Liouville, Bullet. de la Soc. anat., juillet 1874. — Mollière, Traité des maladies du rectum, 1877.

— Esmàrch, Traité t de chirurgie, de Pitha et Billroth. — Spillmann, Th. d’agrégat., 1878. — Primet, 1880, Th. Paris.

(2) Holmes-Coote, London medical Gazette , 1856, vol. X, p. 1023. — Cornil, Soc. de biologie, séance du 11 avril 1879. — Vermeil, Th. Paris, 1880.

la muqueuse et même à une assez grande distance dans le tissu musculaire sous-jacent. « Ces granulations, dit M. Spillman, siègent quelquefois àl centimètre ou 1 centimètre 1 /2 dans le muscle lingual et au-dessous de la surface de l’ulcération. »

De l’étude des faits de tuberculisation des muqueuses, il ressort ceci au point de vue de la marche de la maladie, c’est que, ou bien l'ulcération s’accroît rapidement par extension progressive de la lésion primitive et peut prendre de grandes dimensions, ou bien le dépôt tuberculeux est évacué en totalité par la solution de continuité de la muqueuse, le processus se limite et la guérison se produit. La terminaison par induration fibreuse n’est pas signalée à propos de ces membranes, en revanche leur siège superficiel permet l’évacuation facile des produits dégénérés et ce processus donnera souvent d’heureux résultats.

Tuberculose des tissus invasculaires. — Les lésions tuberculeuses de ces tissus sont très rares. Et si elles ont été plusieurs fois décrites dans les cartilages permanents (1) aucun exemple probant de tuberculose des cartilages d’encroûtement n’avait été produit avant le fait que M. Pollosson a rapporté et fait représenter dans le mémoire dont nous avons déjà parlé. D’ailleurs, M. Pollosson n’affirme point la nature tuberculeuse de la tumeur qu’il a observée en raison de l’absence de toute vascularité du cartilage à sôn niveau. Yoici le fait : sur un cartilage, appartenant à la tête de l’astragale, il a observé,

(1) Hayem, Bullet. de la Soc. anat., 1865, p. 424. Lediberder, Bull, de

à la suite d'une résection faite pour une tumeur blanche de cette jointure. « Trois petits nodules arrondis du volume d’une tête d’épingle, d’un blanc rosé. Deux de ces nodules se confondaient par un point de leur circonférence ; le

troisième était isolé. Une coupe montra qu’entre eux et le tissu osseux sous-jacent existait une couche très nette de cartilage. Au microscope, on trouve à leur niveau les cellules superficielles du cartilage envoie de prolifération; chaque nodule est constitué par un amas de cellules embryonnaires. » Néanmoins, on peut conserver encore bien des doutes sur la nature véritablement tuberculeuse de cette petite tumeur, et déclarer que le tubercule des membranes invasculaires est une véritable rareté.