CONDUITE A TENIR DEVANT LA GUÉRISON DE LA TUBERCULOSE

Les tuberculeux guéris peuvent-ils, comme le pensait Laënnec, remplir toutes les fonctions de la vie civile? La réponse à cette question paraît d'emblée affirmative, et cependant tout se passe comme si l’opinion publique en jugeait autrement. |

Nous sommes donc forcés de répondre encore à trois problèmes qui paraîtront sans doute étranges : le tuberculeux guéri est-il un danger pour lui-même? est-il un danger pour son entourage? est-il un danger pour la société ?

1° Le tuberculeux guéri est-il un danger pour luimême ?

A de nombreuses reprises, on a discuté le problème des rechutes. Il est réconfortant de constater que les conclusions ont presque toujours été concordantes : les rechutes sont rares, elles sont généralement bénignes, elles ne sont probablement pas des rechutes au sens réel du terme.

a) Les rechutes sont rares. Les sujets qui redeviennent

malades sont presque tous des tuberculeux qui ne sont pis , SR °

pas encore guéris. La poussée évolutive nouvelle sur-

vient, en effet, généralement pendant la première année qui suit la disparition des signes cliniques. Elle apparaît donc à une époque où le malade n° a pas encore retrouvé son équilibre complet et où il est bien probable que les poumons gardent encore des foyers incomplètement éteints. Jacques Arnaud remarque que les rechutes se produisent en effet chez les malades qui 8 gardent d’importantes images parenchymateuses; au fur et à mesure que le temps passe et que les dessins cicatriciels tendent à l'emporter sur les larges images des foyers d'autrefois, il semble bien que la maladie perd à peu près totalement son pouvoir d’envahir à nouveau le poumon. La statistique que nous avons établie nous-mêmes sur des malades suivis depuis vingt ans nous en donne une preuve évidente : 10 tuberculeux sur 96 furent les seules victimes de la tuberculose recommençante qui survint à nouveau tantôt au bout de neuf, tantôt au bout de dixhuit ans. Ainsi, plus le temps sera long, plus la guérison clinique aura des chances d’être définitive, et surtout plus la guérison sera complète, plus elle méritera son nom, plus les malades pourront considérer avec sérénité leur avenir. L'exemple des tuberculeux traités par le pneumothorax le démontre amplement : les rechutes frappent à peu près uniquement les malades dont le collapsus fut abandonné prématurément ou à tort, ou dont les lésions ne furent jamais complètement affaissées. Dans le premier cas, on aurait pu les éviter. Dans le second, elles sont moins des récidives que des reprises d’un mal qui n’a jamais été maîtrisé réellement. Il est sans doute des observations où aucune de ces raisons ne peut être invoquée : le pneumothorax fut pleinement efficace, et son interruption ne fut décidée qu’à bon escient. Mais ces cas sont exceptionnels:

b) Les rechutes sont généralement bénignes. I s ’agit là d’une donnée clinique dont on ne peut fournir aucune explication précise. Il faut se borner à la constater. Nos malades ne construisirent aucun foyer nouveau. Ils souffrirent simplement d’un réveil momentané d’anciens

en.

foyers qui jusqu'alors avaient paru s'endormir sous la cafapace de la sclérose;

c) Les rechutes méritent rarement ce terme. Les notions que nous venons d'exposer nous laissent entendre qu’elles sont dans la plupart des circonstances ou des reprises d’un mal qui n’a jamais cessé chez des sujets qui, par conséquent, n'avaient que les apparences de la guérison clinique, ou des maladies entièrement nouvelles comparables à des poussées de tuberculose frappant d’autres sujets du même âge et cliniquement sains jusqu’à cette époque. L’un de nos dix malades, guéri depuis quinze ans, redevint tuberculeux le jour où un diabète grave fit son apparition dans l’organisme, Ainsi, presque toujours, une cause précise et facile à trouver explique naturellement le retour de la maladie : alimentation insuffisante, abus des sports, grossesses répétées, opération chirurgicale, cirrhose, ménopause, etc. Or, ces causes sont exactement celles qui chez d’autres sujets déclenchent des tuberculoses de première apparition, On commence à connaître par exemple la poussée tuberculeuse, souvent très grave, de la cinquantaine, et l’on peut se demander si les perturbations profondes du fonctionnement des glandes endocrines à cet âge de la vie ne sont pas la raison déterminante de la défaillance si fréquente

du terrain. Dès lors, comment s’étonner qu’un tubercu-.

leux guéri fasse une rechute à cette époque? Un sujet sain est pareillement exposé. Les malades de notre statistique ont tous présenté leur rechute entre 45 et 55 ans.

On peut donc conclure que le tuberculeux guéri n’a

pas plus de chance de retomber malade que le sujet sain:

du même âge n’est exposé à devenir tuberculeux.

2° Le tuberculeux est-il un danger pour son entourage ?

Tout récemment, Bergeron et Me Mézière ont écrit un article sur le danger des tuberculeux pulmonaires réputés guéris. Voici, disent-ils, un homme qui, atteint de tuberculose pulmonaire unilatérale, est entré dans un sanatorium populaire. Il y a été traité efficacement par

un pneumothorax. La fièvre est tombée, le malade a repris du poids, des forces. Il tousse à peine et ne crache presque plus. On ne saürait, sans imprudence, arrêter: les insufflations, maisiles examens d’expectoration sur lames par voie directe s'étant montrés négatifs depuis “six mois, un an ou plus, l’état général étant excellent, le médecin de sanatorium autorise cet homme à quitter son établissement. Le malade va donc rentrer dans sa famille. I lui suffira de se faire régulièrement insuffler au centre hospitalier voisin, à moins que son médecin traitant ne se charge de ce soin.

« Mais ce médecin traitant s'inquiète. Car ce malade « qui rentre chez lui peut avoir une femme et des en- « fants; il compte souvent reprendre son métier, et il « se peut qu’il soit laitier, épicier, confiseur ou pâtissier. « Quel danger s’il crachait encore des bacilles! Est-il « aussi sûrement guéri qu’on le prétend?»

Pour répondre à cette question angoissante, Bergeron et M'e Mézière pratiquent systématiquement des cultures, des expectorations sur milieu à l’œuf et, quatre fois sur dix, ils font pousser des bacilles tuberculeux humains. Le malade peut-il donc être guéri et continuer, fût-ce par intermittence, à projeter tout autour de lui des bacilles ? |

Ces recherches ont un grand intérêt, mais elles ne comportent selon nous; qu’une seule conclusion : nous avons dit, à propos des tests de la guérison, que les bacilles devaient être cherchés par tous les moyens, et que l’on ne pouvait affirmer la disparition de la tuberculose que lorsque toutes les méthodes répétées plusieurs fois avaient abouti de façon constante à des résultats négaüifs. Le travail de Bergeron et Me Mézière confirme donc cette exigence de notre définition. Il doit nous rendre plus circonspects sur le diagnostic vrai de la guérison.

Or, celle-ci chez nos malades est affirmée non seulement par les résultats négatifs des investigations bactériologiques, mais par tout un ensemble de signes cliniques et radiologiques que nous avons rappelés dans les chapitres précédents. Au lieu que, si l’on relit avec

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attention l’histoire des malades de Bergeron et M'° Mézière, on voit que les uns ont un pneumothorax en cours, et par conséquent sont des tuberculeux améliorés, stabilisés, mais trop jeunes malades pour déjà figurer dans le lot des guéris, et que les autres demeurent de vieux tousseurs qui crachent de façon constante, et présentent, sans parvenir à s’en délivrer, des symptômes de bronchite diffuse cadrant avec des images radiologiques qui ressemblent au tableau des tuberculoses fibreuses bien plus qu’aux ombres des états cicatriciels.

On peut donc conclure que le tuberculeux guéri n’est pas dangereux pour son entourage.

3° Le tuberculeux guéri est-il dangereux pour la société ?

Nous voici devant le problème le plus important et le plus mal résolu. La société, qu’il s’agisse de l’opinion publique, d’une grande administration ou de l'Etat, refuse pratiquement de croire à la guérison de la tuberculose. Elle ignore la distinction qui s’impose entre la tuberculose-infection et la tuberculose-maladie. Elle n’admet dans ses cadres que les sujets qui, suivant la formule, sont indemnes «de toute affection tuberculeuse >». On peut même dire que l'Etat se contredit dans ses attitudes. Comme le remarque Rüist, «il favorise d’une part et subventionne la création d’établissements de cure dont l’objet ouvertement proclamé est de guérir les tuberculeux et, d'autre part, il interdit au tuberculeux guéri l’accès des fonctions publiques parce qu’il ne croit pas à la guérison de la tuberculose ». Dans un ordre d’idées voisin, la loi de 1919 qui régit le code des tuberculeux dé la dernière guerre admet en pratique que ces sujets sont des invalides définitifs. La tuberculose, pour le législateur, est incapable de guérir, et par conséquent entraîne une incapacité totale durable autant que celle des autres mutilés. Dès lors, l'Etat, tour à tour sévère ou clément, va rejeter de ses cadres les individus guéris parce qu'ils ont été malades autrefois, dans le même temps qu’il gardera à sa charge d’autres

sujets qui sans doute ont été pareiïllement des malades, mais qui eux aussi sont complètement guéris.

Ces conceptions, qui nous heurtent, étaient peut-être

permises à l’époque où le traitement de la tuberculose végétait dans des règles passives et des médications purement symptomatiques. Elles étaient légitimes à l'heure où nous ne connaissions pas encore le polymorphisme clinique et évolutif de la maladie tuberculeuse. On pourait les admettre lorsque personne ne pouvait juger avec un recul de temps suffisant l’évolution d’un sujet reconnu malade à un moment donné. Aujourd'hui ces lacunes sont comblées, mais les conceptions des législateurs ou même de l’opinion publique continuent de s’attarder sur le dogme entièrement erroné de l’éternelle phtisie.

Il y a donc un travail profond dé redressement psychologique à accomplir et leffort qu’il réclame exigera certainement beaucoup de courage. Il sera facilité cependant par l’ensemble des faits que nous avons développés tout au long de ce modeste travail, et qui nous permettent de poser ici quelques jalons pour ce redressement :

a) Un tuberculeux guéri peut-il être fonctionnaire? Insistons sur une des bizarréries de la législation actuelle. « Pour le candidat qui a dans ses antécédents, ne fül-ce qu'un soupçon de tuberculose, il y a présomption d’incurabilité. On refuse de l’admettre. Pour le fonctionnaire devenu tuberculeux, il y a au contraire présomption de curabilité, > La loi du 30 mars 1929, complétée par les articles 9, 13 et 15 du 10 décembre 1929, prévoit en effet des congés de longue durée et accorde libéralement à ce second malade, avec les moyens de se soigner, un délai de cinq ans pour guérir, et la promesse de le réintégrer s’il est effectivement guéri.

Il n’est pas question de discuter la loi du congé de longue durée dont on ne peut qu’admirer le caractère judicieux autant que généreux, tout en regrettant qu'il soit réservé aux fonctionnaires et aux employés de quel-

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ques grandes Administrations privées, à l'exclusion des autres tuberculeux. Ce qu’il convient de dire, par contre, c’est que le candidat aux fonctions publiques ne devrait plus a. priori être rejeté de l'Administration pour la raison qu’il y a une tache dans son passé. Les sujets que l’on doit écarter seuls sont les tuberculeux atteints de lésions actives et encore évolutives. Pour les autres, lorsque la preuve de la guérison clinique est faite et sanctionnée par le jugement du temps, aucune raison d'élimination n’est valable, non plus que la moindre renonciation du candidat au bénéfice des congés de longue durée: ou de la retraite. Nous pensons donc en somme avec M. Rist que :

— le fonctionnaire ou le candidat doivent être égaux devant la loi, l'Administration peut être ouverte à l’un comme à l’autre;

— le fonctionnaire ou le candidat qui, avant sa nomination, avait été tuberculeux, ne doit être admis, même dûment guéri, que sous la réserve d’un temps de probation durant lequel il ne jouira pas des avantages

réservés au fonctionnaire dont le casier sanitaire est

vierge;

— le candidat doit être admis tout d’abord à titre temporaire et soumis durant ce stage probatoire à des examens médicaux trimestriels. Lorsque l’épreuve du temps et du travail aura été jugée suffisamment démonstrative, la titularisation dévra être acquise et entraîner le droit aux congés de longue durée.

b) Un tuberculeux guéri doit-il être indéfiniment pensionné? Nous avons dit que la loi l’admet en pratique, bien que certains dispositifs, qui ne sont jamais appliquéss autorisent le médecin de dispensaire à demander le retrait de la pension. Il y a là un abus d'autant plus violent qu’il grève d’un passif formidable le budget de la nation. Cette conception est parvenue à créer la classe des «rentiers de la tuberculose » qui vivent indéfiniment à la charge de l'Etat sans rien lui donner en échange. La statistique que nous avons rapportée plus haut de-

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vrait permettre de tracer exactement la frontière entre la justice et l’abus. Il est juste que les tuberculeux qui ne guérissent jamais ou que les tuberculeux guéris qui demeurent de grands infirmes jouissent indéfiniment du privilège de la pension. Il est injuste que les tuberculeux guéris soient pensionnés et «touchent», en plus de la pension, l'indemnité de soins qui leur interdit toute activité professionnelle, et par conséquent les entretient dans l’inaction. L’injustice se complique d’une faute professionnelle parce qu’il est à peu près démontré aujourd’hui que l’inaction prolongée provoque de nombreux troubles dans l’organisme. Il serait donc désirable qu’une loi pareille à celle des congés de longue durée fût promulguée pour les tuberculeux à titre militaire.

c) Un tuberculeux guéri doit-il être exclu. de l'armée?

Devant ce problème, l'Etat non plus ne montre aucune souplesse. La tuberculose est définitive, le service militaire est donc exclu. Il est bien probable que la loi sur les pensions est en partie responsable de cette attitude que nous jugeons trop absolue. Et cependant, comme l'écrit Dumarest, nous n’aurions a priori aucune raison de redouter le service militaire en temps de paix pour un grand nombre de nos anciens tuberculeux. C’est une période de vie active au grand air, beaucoup plus saine que l’existence que mènent dans les villes la plupart des jeunes gens de toutes conditions, En temps de guerre, et de guerre moderne, la question est encore plus facile à trancher, car enfin il ne s’agit pas alors d’instituer une sorte de privilège à rebours au profit des éléments les plus sains de la nation seuls considérés comme aptes à être sacrifiés, mais d'utiliser toutes les ressources au mieux des compétences et des possibilités. On ne voit donc pas pourquoi les tuberculeux latents ou bénins, qui ne sont pas contagieux, ne prêteraient pas dans le service auxiliaire leur concours de défense nationale. On ne voit pas davantage pourquoi les tuberculeux guéris qui sont aptes, répétons-le, à toutes les fonctions de la vie civile ne seraient pas capables d’obéir

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pleinement aux différentes disciplines de la vie militaire, même dans le service armé. Aussi bien tout le monde connaît d'anciens tuberculeux qui ont eu le courage de s'engager pendant !: dernière guerre, et qui ont supporté à merveille la dure vie du front. Certains mêmes déclarent ne s’être jamais si bien portés. Pourquoi donc les bureaux de recrutement et les conseils de réforme sont-ils donc si sévères à l’heure actuelle? Estce dans la crainte d’une éventuelle pension ?

d) Un tuberculeux guéri doit-il choisir un métier plutôt qu’un autre?

Faut-il répondre longuement à cette question? Le tuberculeux guéri doit reprendre son métier antérieur. Un ancien forgeron aura moins de mal à reprendre son

-outil qu’à faire l’apprentissage d’une profession nou-

velle souvent contraire à ses goûts et à ses aptitudes. En France, on admet communément que les travaux agricoles conviennent à merveille aux anciens tuberculeux. Cette conception est critiquable dès qu’ils ne sont pas des ouvriers des champs, et pour la raison que nous venons d'indiquer. En outre, il faut reconnaître, avec Vos, que le retour à la terre exige souvent des efforts pénibles et n’est pas nécessairement un cadre de travail très sain. Aux intellectuels, on doit conseiller la reprise

des études, la préparation d’examens.

Il est inutile enfin, contrairement à ce que l’on a cru jusqu'ici, de demander si le tuberculeux guéri devra vivre dans un cadre spécial. On a construit récemment, parfois sur des marécages, des cités où il est arrivé que le superflu lemportait sur le nécessaire, et où l’on invitait les anciens malades à venir se fixer pour le restant de leurs jours. N’insistons pas sur les erreurs psychologiques et sociales de ces léproseries d’un nouveau style. Du point de vue clinique qui est le point de vue du bon sens, ces organisations ne sont pas défendables. Ou le sujet est encore un malade évolutif, et il doit se soigner activement. Ou il est stabilisé de fraîche date, et la cure

de travail contrôlé doit être sa règle. Ou il demeure un

invalide définitif, et la maison de retraite lui convient mieux que la cité pompeuse. Ou il est guéri et, réserve faite de tolérances climatiques particulières, il n’est nullement besoin de le diriger vers une organisation spéciale où sa famille ét lui devront fournir un pénible effort afin de se plier aux habitudes neuves qu’ils auront à contracter. Le tuberculeux guéri n’a pas à refaire sa vie : il n’a qu’à la reprendre au point où il l’a laissée.

Les tuberculeux guéris n’ont donc aucun droit à constituer un état dans l'Etat. Blessés du poumon ou civils, ils ne méritent aucun privilège. On doit les juger sur le même plan que les autres hommes, loin des considérations sentimentales qui sont inspirées par un romantisme démodé, et loin des fantaisies démagogiques qui ne sont jamais désintéressées.