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potension dans le typhus nous permettent d’affirmer que, si la tension artérielle peut être légèrement influencée par l’état du myocarde, c’est surtout /’éfat vasculaire périphérique, la résis-

nce péripherique, qui commande ses variations

Nous possédons de nombreuses observations qui nous démontrent cette indépendance presque compléte des deux phénomènes.

DRM € Jos 43 42 5 15 46 11 Ag :

[ig. 23. — Hypotension pronnoncée sans phénomènes d'insuffisance myocardique.

1. Il est vrai que la grande majorité des malades qui présentent de l’insuffisance myocardique sont aussi très hypotendus, mai le contraire n’est pas toujours vrai. Nombreux sont les cas où nous avons constaté une hypotension marquée sans que le malade présente à aucun moment de sa maladie des phénomènes d'insuffisance du myocarde,

En voici quelques exemples :

Le malade C. I, de 25 ans, atteint d’une forme légére de typhus présentait entre le 10-ème et le 11-ème jour une hypotension nette, arrivant certains jours a 8'/,. Pendant tout ce temps le pouls s’est maintenu au-dessous de 120, quelquefois même au-dessous de 100. Pas d’extrasystoles. Le troisième jour d’apyrexie la tension montait à 12. Fis23)

La malade C. B. atteint d’une forme plus sérieuse de typhus exanthématique, présente un pouls autour de 100 et souvent au-dessous

Fig. 24.— Hypotension très pronnoncée sans phénomènes d'insuffisance myocardique,

avec une tension de 9 et même de 8. Elle ne se relève pas vite pendant l’apyrexie. (Fig. 24).

Le malade C. R. de 46 ans, atteint d’une ‘forme hypertoxique de typhus présentait pendant tout le courant de la maladie un pouls autour de 100; la tension. prise a la fin de la période fébrile et pendant

l’apyrexie, fût basse: 8-8 1/, -0. Elle resta basse jusqu’au jour de sa mort. (Fig. 25).

Ces cas, et de nombreux autres que nous croyons inutile de décrire, nous démontrent que ?’hypotension peut exister sans insuffisance du myocarde. La coexistence d’une hypotension avec des phénomènes d’insuffisance myocardique provient

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MORT

Fig. 25, — Forme hypertoxique.

Hypotension très pronnoncée sans phénomènes d'insuffisance myocardique.

en grande partie du fait que les deux phénomènes sont tributaires du même facteur de production, l’intoxication de l’organisme. Il suffit d’ailleurs de dire que presque tous les exanthématiques ont de l’hypotension et que seulement une partie d’entre eux présentent des phénomènes d’insuffisance

myocardique, pour démontrer que les deux phénomènes sont, du moins en grande partie, indépendants l’un de l’autre.

2. L'évolution des courbes du rythme et de la tension pendant la période fébrile et l’apyrexie nous démontre d’une manière encore plus manifeste que l’hypotension est presque complètement indépendante de l’état du myocarde. La dimi-

Fig. 26. — Discordance entre les phénomènes d’insuffisance myocardique et l’hypotension. La strophatine fait disparaître l’insuffsance myocardique, mais n’a pas d’action nette sur la tension artérielie.

nution de la tension artérielle commence, en effet, plus tôt et finit plus tard que l'insuffisance du myocarde. Le phéno-

IT mène qu’on constate en première ligne, avant une accélération notable du rythme, est la petitesse du pouls, qui précéde quelquefois de 2 et 3 jours l'insuffisance myocardique; de même, les phénomènes myocardiques pouvent disparaître pendant l’apyrexie, tandis que l’hypotension continue. Si, d’un autre côté, on suit chaque jour les courbes du rythme et de

la tension nous voyons que dans beaucoup de cas elles ne sont pas parallèles.

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Fig. 27. — Discordance entre la courbe du rythme et celle de la tension artérielle. La strophantine fait disparaitre l'insuffisance myocardique, mais n’a aucune action sur la tension artérielle,

Les exemples suivants sont très démonstratifs.

Le malade M. I. atteint d’une forme légère de typhus exanthématique a 152 pulsations le 11-ème jour et une tension à 11:/,. Malgré que le

rytme tombe à 128 et 120, la tension diminue, tombant à 10 et 9!t/,.

Ce n’est que plus tard, à Papproche de la d‘fervescence, que la tension recommence à monter (Fig. 26).

Le malade S. N. atteint d’une forme moyenne présente un rythme à 132 et 136 le 11-ème —12-ème jour avec une tension de 91/, — 10 1/,. Malgré que le rythme tombe les jours suivants à 112, 96 et 72, la tension se maintient aux même chiffres et quelquefois même à des taux plus bas (8'/,) (Fig. 27)

La malade D. M. de 46 ans, atteint d’une forme hypertoxique, pré-

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Fig. 28. — Discordance entre la courbe du rythme et celle de la tension artérielle. La strophantine fait disparaitre l’insuffisance myocardique, mais n’a aucune action sur la tension artsrielle.

sente au moment de la défervescence des phénomènes d’insuffisance myocardique grave (rythme a 144) et une tension de 11. Malgré que le rythme tombe autour de 100, l’hypotension s’accentue (10, 9, et même 8. Fig. 28).

Ces observations démontrent que chez le même malade il n'y a souvent aucun parallélisme entre l'insuffisance du

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myocarde et a ltension artérielle. Nous trouvons, en effet, chez le même sujet une tension de 11 — 111/, à un moment où le cœur est très faible et des chiffres de 8 — 81/, à un moment où le myocarde est reveau à un rythme presque normal.

Nous avons, il est vrai, des observations où l'hypotension marche pendant quelque temps de pair avec l’insuffisance myocardique, et où on peut incriminer la faiblesse du myocarde d’avoir produit en partie l’hypotension. Mais dès qu'on s’approche de la défervescence les deux courbes se d'ssocient : l’hypotension persiste encore pendant quelque temps, tandis que le rythme tombe près de la normale; ce dernier fait prouve une fois de plus le peu d’importance du facteur myocardique dans la production de l’hypotension.

3. Ajoutons enfin que la strophantine, qui agit d'une manière si manifeste sur l’insufñsance myocardique, n’a fa plupar du temps aucune action sur la tension dans le typhus. Comme cette question présentait pour nous un intérêt thérapeutique tout spécial, nous avons entrepris la-dessus eu collaboration avec M. D. Simici une série de recherches qui ont pleinement confirmé notre manière de voir.

Nous avons constaté que les petites doses de strophantine (1 à 3 fois par jour 2 dixièmes de mgr.) ne provoquent aucune élevation de la tension artérielle, Nous voyons quelquefois. après plusieurs injections a la file une hausse de la courbe artérielle, mais la courbe n’est nullement différente de celle que suit la tension chez les exanthématiques, sans aucun traitement cardiotonique. Nos recherches nous permettent d'affirmer que la strophantine à petites doses n’agit pas beaucoup sur la tension artérielle,

Les figures 26,27 et 28 sont très demonstratives à cet égard. Nous voyons dans la figure 27 un pouis à 152 tomber à 120 sous l’influence de la strophantine, sans que ce phénomène soit accompagné d’une élévation de la tension artérielle. La tension maxima baisse au contraire de 111/, a 9:/,. Dans les figures 28 et 29 nous trouvons la même action énergique de la strophantine sur le rythme sans aucun É sur la tension artérielle,

Nous possédons de nombreuses observations anaogues (1).

(1) M. D. lonesco, répondant à une de nos communications faite devant la Société du front Russo-Roumain, (Traitement du typhus exanthéma tique à lhôpital Brancovan, 18 Avril 1917) confirme le phénomène d’hypotension signalé par nous dans le typhus mais attribue le symptôme à l’insuffisance myocardique.

A l’occasion d’une seconde communication (Danielopo'u et Simici, Tension arteri:lle dans le typhus exanthématique. Juin, 1917), le même confrère ne se rallie pas à notre oppinion d’après laquelle la strophantine à petite dose n’aurait pas la propriété d’élever la pression artér.elle et sou‘ient que les cardiotoniques du groupe de la digitale font toufours monter la tension, même si ces substances sont employées à petite dose. Or, les affirmations de M. D. Jonesco sont contraires à toutes les recherches modernes sur Îles cardiotoniques.

Gottlieb et Mayer (Arch. f. exp. Path. u. Pharm, 1901, vol. XEVID), Kasztan, (Ibid 1911, voi. XVLIII, Fahrencampf (Ibid, 1911 vol. LXV,) Joseph (Ibid, 1910, L XXII), ont démontié, en effet, que les fortes doses de divitale provoquent une vasoconstriction généralisée et une hy. pertension consécutive, tandis qu’avec les petites quantités, qui correspondent aux doses thérapeutiques, la vasoconstriction n’est que partielle et la tension ne change presque pas. Avec la strophantine Thoms (qui parait être identique à la stroph. crist Merck que nous employons) à grande dose, Kasztan a obtenu chez l’anima! une vasoconstriction généralisée, tandis que les petites doses provoquaient une vasoconstriction limitée à l’intestin, et par contre une vasodilatation rénale. De très petites doses du médicament produisent même une vasodilatation intestinale. Joseph démortra que lPaction cardiaque des médicaments du eroupe de la digitale est complè‘ement indépendante de l’action vasculaire: cette dernière est une action purement locale sur les appa-

terminaux intra-vasculaires.

Des recherches faites sur l’homme normal ou malade par Offo Vagt (Med. Klinik), il ressort de même que la strophantine à dose théraçeutique n’a aucune action vasoconstrictive qui influe sur la pression générale.

Toutes ces recherches démontrent, en résumé, que les petites doses de digitale ou de strophantine, qui correspondent aux doses thérapeutiques, ne modifient pas la tension artérielle. [}’ailleurs les recherches de Gottlieb et Mayer, furent répétées et confirmées par M. D. lonesco, lui même, en collaboration avec le prof. Loewi (Arch. f. exp. Path. u. Pharm., 1908, vol.LIX). M. D. Zonesco ne se base d’ailleurs pour soutenr l’ac. tion hypertensive de la strophantine dans ses cas de typhus que sur lPim. pression produite à la palpation radiale ; il n’a jamais fait, en effet, de men-

Sans exclure complètement toute influence de l’insuffisance myocardique sur la tension artérielle dans le typhus, nous pouvons affirmer à la suite de nos recherches qu’elle n'en est pas le facteur principal. C'est de l’état des vaisseaux périhériques que l’hypotension dépend en première ligne. Nous savons d’ailleurs que la tension artérielle en général dépend beaucoup moins de la force de la contraction cardiaque que de la résistance périphérique.

Le premier facteur qui détermine l’hypotension dans le typhus est la vasodilatation si constate et la plupart du temps si pronnoncée. Nous avons décrit en détail plus haut les différents symptômes dus à la vasodilatation: l’aspect vultueux de la face, l’injection des conjonctives, la vasodilatation de la peau du cou et de la partie antérieure et supérieure du thorax, quelquefois la vasodilatation des extrémités. Nous avons vu que dans les cas plus sérieux ce phénomène peut se généraliser sur toute la peau, restant pourtant plus intense à la tête. Nous avons rapproché ce dernier phénomène de l’état de vasodijatation excesive des méninges et du cerveau qu’on trouve à l’autopsie.

L'hypotension est en général plus intense dans les cas où la vasodiiatation est plus pronnoncée, c’est-à-dire dans les formes plus toxiques, Si on suit le malade pendant tout le courant de la maladie, en notant chaque jour le degré des phénomènes de vasodilatation et les chiffres de pression artérielle, nous constatons en général une coïncidence parfaite entre la courbe de la tension et l’évolution des phénomènes de vasodilatation. C’est dans le courant de la seconde semaine que ce dernier symptôme est plus pronnoncé, c’est aussi en ce moment que l’hypotension s’accentue. Dans les formes hypertoxiques mortelles, tant la vasodilatation que l’hypotension persistent pendant lPapyrexie jusqu'à la mort.

surations sphygmanométriaues. Nos affirmations sont au contraire soutenues par des chiffres précis, résultant des recherches spygmomanométriques exécutées quotidiensement pendant tout le courant de la maladie, chez de nombreux exanthématiques traités par la strophantine.

Nous avons dit plus haut que nous faisons entrer la vasodilatation dans le groupe des phénomènes toxiques. Sa persistance dans les formes graves pendant l’apyrexie en est une preuve. Elle est le résultat d’une propriété spéciale du virus, plus précisément l’effet d’un poison exanthématique, qui aurait une action élective sur les vaisseaux en provoquant leur dilatation, Il est possible que la vasodilatation soit due exclussivement à une action directe de la toxine vasodilatatrice sur les vaisseaux periphériques, mais il n’est pas exclu que cette derinère agisse aussi sur les centres vasomoteurs.

Mais, en dehors de la vasodilatation, il faut faire intervenir dans le mécanisme de production de l’hypotension un certain degré d'insuffisance surrénale. Dès nos premières autopsies nous avons été frappés de l'intensité et la fréquence des lésions capsulaires dans le typhus exanthématique (1). Il faut dire dès le commencement qu'il ne s'agissait pas d’aitérations

dues à la putretaction, car nous faisions la plupart du temps l’autopsie un quart d'heure à une heure après la mort. La

capsule surrénale peut être atteinte à différents degré dans le typhus exanthématique. Quand la lésion n’est pas très pronnoncée nous constatons un certain degré d’hypertrophie de la glande ; l’organe présente à la coupe une congestion plus ou moins intense des differentes zones, plus marquée dans ja substance médullaire. Cette congestion est acompagnée ou non de petites hémoragies siégeant principalement dans la substance médullaire ou dans la zone réticulée de la substance corticale, région qui est comme on le sait, particulièrement riche en vaisseaux. Ces hémorragies sont souvent visibles à l'oeil nu, quelquefois décélables seulement à l’examen histologique.

Mais les lésions ne se limitent pas là dans d’autres cas, Ics hémorragies sont quelquefois beaucoup plus étendues et arrivent à détruire une partie de ia glande. Dans plusieurs

(1) Danielopolu. Traitement du typhus exanthénatique à l’hôrital Brancovan, Société du Front Russo-Roumain, 19 Avril 1917.

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cas nous avons trouvé une destruction complète de la substance médullaire. L'organe se présente sous la forme d’une poche, dont les parois sont formées par la substance corticale, et qui contient une bouillie rouge noirâtre composée de sang et de détritus de substance médullaire, Nous avons trouvé cette lésion dans 12°/, des cas autopsiés par nous. Il s’agissait toujours de sujets atteints de formes hypertoxiques, qui sont morts au milieu d’un complexus de phénomènes toxiques très intenses et qui ont présenté pendant toute la période fébrile et l’apyrexie une hypotension très marquée, la plupart du temps autour de 8. Chez tous ceux qui ont été étudiés de plus près à l’aide de la sphygmomanométrie nous avons trouvé la courbe classique décrite plus haut dans les formes hypertoxiques. En voici un exemple :

Letmalade ©O"G'deteans/oprésentenure, forme, hyper oxique. de typhus: phénomènes rerveux très intenses, extrémités cyanosées et froides, courbe leucocytaire ascendante pendant Papyrexie et dépassant 30.000 leucocytes par m. m. c., liquide céphalo-rachidien jaune, etc. Les prénomènes toxiques se sont accentués surtout à la fin de ja seconce semaine et pendant l’apyrexie. La tersion artérielle maxima est de 10 /, le 7-ème jour, tombe à 9 et ensuite à 8 dans le courant de la seconde semaine, Malgré la défervescence, la courbe de la tension se maintient basse pendant l’apyrexie. Nous trouvons à Pautopsie faite une demi-heure après {a mort une capsule surrénale flasque, réduite de volume, À la coupe la couche corticale paraît normale, maïs à la place de la substance médullaire nous trouvons une cavité remplie d’une substance demi-liquide, rouge-noirâtre, composée en graude partie de sang.

Nous possédons plusieurs observations de ce genre, On trouve les mêmes lésions intenses des capsules, la destruction de la substance médullaire, dans les cas de typhus exanthé- matique terminés à la fin de la période fébrile ou en pleine apyrexie par la mort subite. Nous savons que la mort subite par insuffisance surrénale est admise en médecine légale; les lésions des capsules trouvées à l’autopsie des exanthématiques morts .de cette manière nous permettent d'attribuer avec beaucoup de probabilité la mort subite dans ces cas a l’insuffisance surrénale. |

Nous dirons quelques mots sur l’observation du malade, I. E., de 42 ans, qui a fait une forme hypertoxique de typhus. Vers le 14-ème jour fébrile le malade était dans un état de prostration intense, présentait de [1 cyanose intense des extrémités, une très petite tension artérielle (7 maxima, 4—5 minima). La leucocytose était arrivée à 38.000, l’exanthéme avait une tendance nettement hémorragique. La température tomba le 15-ème jour, mais le malade est mort subitement le 16-ème, en pleine apyrexie. A l’autopsie faite un quart d’heure après la mort nous avons trouvé les capsules normales comme volume. À Îa coupe elles étaient transformées en une cavité, dont les parois était formées par la substance corticale et qui contenait une bouillie demi-'iquide composée de caillots sanguins et de detritus de snbstance glandulaire.

Les lésions capsulaires signalées par nous à la Société du Front Russo-Roumain (Traitement du typhus exanthémiatique, 19 Avril 1917) furent confirmées par M. D. lonesco (séance suivante) et par M. M. Daniel et Scriban qui en on fait une très intéressante étude microscopique. D’autres confrères n’ont pas trouvé les mêmes lésions et cela n’a à notre avis rien d'étonnant. L'’intoxication exanthématique se porte inégalement sur les differents organes et il est possible que le malade meure avant que les lésions capsulaires aient le temps de se produire. Mais il est difficile de croire qu’en faisant un plus orand nombre d’autopsies on ne constate pas dans certains cas les lésions des surrénales décrites par nous.

Nous ne pouvons pas encore donner les résultats de nos recherches microscopiques sur la capsule surrénale ; il est certain que ces recherches nous déceleront beaucoup plus souvent que le simple examen macroscopique des lésions importantes de ces organes, Nous pouvons considérer le typhus exanthématique comme une des infections qui touchent le plus souvent et de la manière la plus intense la capsule surrénale.

Notons encore dans le groupe des phénomènes d’insuffisance surrénale signalés plus haut leur persistance et même leur accentuation après la défervescence. Nous trouvons là un point d'appui important à notre théorie du rôle de lintoxication dans le typhus exanthématique. Nous ne nions pas, il est certain, le rôle de l'agent infectieux, mais nous croyons

pouvoir affirmer que le virus inconnu du typhus agit dans l’économie par une toxine, produisant des altérations dans le parenchyme de organes, pour au moins une grande partie par l'intermédiaire des lésions vasculaires. Le rôle antitoxique des capsules surrénales et des produits de sécrétion qui en résultent est suffisamnent connu depuis les recherches d’Abelous et Langlois, A. Marie, etc,; on connaît de même la fréquence des lésions capsulaires dans les infections expérimentales comme le diphtérie, la tétanos, le charbon, les intoxications expérimentales par la toxine diphtérique, l’arsenic, le phosphore, dans les infections chez l’homme, comme la scarlatine, la. dipthérie, la variole, la fièvre typhoïde, les streptococcies.

En dehors des constatations nécropsiques, qui ont certainement le plus de valeur, nous trouvons cliniquement des symptômes qui plaident pour lexistence d’une insuffisance surrénale. A part l’hypotension, qui est en partie due à la vasodilatation spéciale du typhus, il faut noter l’adynamie, l’asthénie profonde dans laquelle sont plongés ‘les malades, la cyanose des extrémités et cet état de collapsus profond que nous observons dans les formes hypertoxiques à la fin de la seconde semaine et pendant l’apyrexie et qu’on a atribué

dans d’autres infections à l’insuffisance surrénale. Il est probable que tous ces symptômes sont. tributaires: de plusieurs facteurs qui agissent en même temps, mais 1l est certain que l'insuffisance capsulaire à sa part d’action.

Il faut ajouter ici certains phénomènes de ion surrénale, naturellement beaucoup moins accentués, qui. persistent longtemps pendant la convalescence. Nous avons signalé plus haut l’hypotension artérielle qui persiste des semaines et. même des mois après le typhus; il faut. y ajouter un état d’asthénie très pronnoncée, durant quelquefois plusieurs mois après le typhus, et que nous avons souvent constatée surtout chez les convalescents de formes sérieuses. C’est avec les modifications du liquide céphalo-rachidien et l’hypersénsibilité myocardique, le phénomène qui pérsiste le plus après le typhus exanthématique. Le de :

C’est par un état d’ypoadrénalinémie que peut s'expliquer en partie l’hypotension dans le typhus. Nous savons que la tension artérielle est fonction surtout de résistance périphérique qui dépend du tonus vasculaire. Or, ce tonus est entrenu normalement, au moins en partie, par les produits hypertensifs de la sécrétion surrénale. L’hypoadrénalinémie résultant de linsuffisance capsulaire provoque un état d'hypotonus vasculaire phériphérique qui commande la diminution de la tension artérieile.

La vasodilatation d’une part, l'insuffisance surrénale de l’autre, donnent naissance à l’état d’hypotension qui est si accusée dans ie typhus exanthématique. Il est probable d’ailleurs que le

premier facteur dépende en partie du second. C’est dans tous

les cas à la periphérie que les deux portent leur action. Pour démontrer encore plus l’importance de ce facteur périphérique nous avons cru intéressant de rechercher la réaction vasculaire à l’adrénaline chez les exanthématiques. C’est ce que nous appelons l'épreuve à l’adrénaline (1) Elle nous a permis de trouver un signe de très grande importance pronostique et nous a fait comprendre le mécanisme de production de l’hypotension dans le typhus exanthématique. C’est une épreuve qui décèle, entre autres, l’état du tonus vasculaire

périphérique entretenu à l’état normal par l’adrénaline. Voici en quoi consiste notre épreuve. Si on injecte sous Ja peau d'un homme normal une dose d’un milligrame et demi à deux, milligrames d’adrénaline, c’est à dire 1 eme. 1/, à 2 cmc. de la'solution au milhième (telle quelle, non diluée), on observe.trois séries, de. phénomènes: des troubles subjectifs des phénomènes . cardiaques et des phénomènes vasculaires. Phénomènes. subjectifs. Une à plusieurs minutes après lPingection le sujet. se plaint de palpitations et d’une sensation particulière d'angoisse. Il est quelquefois pris d’un petit fris-

(1; Les recherches sur la réaction à l’adrénaiine, ainsi que celles sur la tension arterielle dans le typhus exanthématique, ont éié ie en collaboration avec M. D. Simici.

son, d’un tremblement généralisé ou seulement des extrémités. Le sujet sent aussi quelquefois des douleurs de tête, ou a une sensation de constriction dans la région frontale. L'intensité des phénomènes subjectifs est variable et dépend de l’état pour ainsi dire constitutionel de l'individu. Mais ils sont constants : si on examine attentivemment le sujet et si on l’interroge il est impossible de ne pas constater avec les doses d’un miligrame et demi, et surtout avec celle de deux milligrames, des phénomènes subjectifs manifestes.

Ces phénomènes ne durent pas en général longtemps, ils disparaissent souvent après quelques minutes.

2. Les phénomènes cardiaques consistent en un renforcement de la contraction cardiaque et en troubles du rythme. Le coeur se contracte avec plus de force et ce phénomène coïncide avec les palpitations que ressent le malade: si en ce moment on palpe la région précordiale, on constate très nettement un renforcement de la contraction cardiaque. Le malade attire en général l'attention sur le fait que son coeur bat plus fort qu'avant injection.

Le rythme se modifie sensiblemeut après l'injection: en géneral, après une période de ralentissement du rythme, qui dure une à plusieurs minutes, il se produit un degré plus ou moins pronnoncé d’accélération. Le rythme tombe d'abord de 72 à 60 ou même au-dessous, ét passe ensuite à une fachycardie de 100 où même plus. D’autres fois des phases de ralentissement alternent avec l’accélération; c’est en général par ce dernier phénomène que se termine les modifications du rythme. Les troubles du rythme, sont très variables d’un individu normal à l'autre, mais, si lon examine consciencieusement le rythme toutes les minutes après l'injection, on cons tate toujours des modifications importantes.

L’accélération du ryt-me est facilement expliquable par l'excitation des appareils terminaux nerveux dans le myocarde, plus précisément du centre normotrope, ou noeud sino-auriculaire. Le ralentissement ne peut s'expliquer que par un reflexe dépresseur. Le reflexe a comme voie centripète les