CHAPITRE I

ET HEO"L-0 GIE

L'agent microbien du typhus exanthématique n’est pas connu On a décrit dernièrement toute une série de microbes, mais leur rôle étiologique n'est nullement démontré.

Nous avons trouvé dans un grand nombre de cas de typhus, dans le protoplasma des polynucléaires, des corpuscules de différentes formes, ronds ou ovoiïdes, quelquefois triangulaires ou en bâtonnet, entourés souvent d’un halo clair, Ces corpuscules se colorent par le Giemsa en bleu, tandis que le protoplasma et les granulations neutrophiles se colorent en violet. Nous les avons trouvés presque constamment dans le sang des exanthématiques ; par contre, nous ne les avons jamais rencontrés dans la fièvre récurrente, dans la fièvre typhoïde, dans la variole ou chez l’homme normal.

Nos recherches ne nous permettent pas d’affirmer la nature microbienne de ces corpuscules basophiles intra-cellulaires : ils peuvent être de simples produits de dégénerescence protoplasmatique des polynucléaires. Nous rappelerons seulement que les recherches de Nicolle semblent démontrer le siège intraleucocytaire du microorganisme du typhus. Nous reviendrons sur cette question dans le chapitre du sang.

Provaczek a décrit des corpuscules sembables dans Île sang des exanthématiques.

Si on ne connait pas l’agent étiologique, on sait grâce aux travaux de Charles Nicolle et de ses élèves, la manière dont e transmet Le fyphus exanthématique. Ces auteurs ont dé-

montré que le typhus exanthématique se transmet par l’intermédiaire du pou. Avant d'exposer les preuves démontrant ce fait, nous résumerons dans un premier paragraphe les recherches expérimentales de Charles Nicolle sur la transmissibilité de l'infection exanthématique au singe et au cobaye. Nous y aiouterons quelques considérations personnelles.

Transmissibilité au singe et au cobaye.

C'est Ch. Nicolle, qui démontra pour la première fois en 1909 que la maladie peut être transmise au singe. Un centimètre cube de sang d’exanthémathique pris chez l’homme au troisième jour de l'infection fût injecté sous la peau d’un chimpanzé. L'animal présenta après une incubation de 24 jours une infection qui dura une semaine.

Le bonnet chinois s'est montré insensible au virus humain dans les premières expériences de Nicolle et O. Conor, mais ces auteurs sont arrivés dès leurs premières recherches à infecter le macaque en lui inoculant sous la peau le virus de chimpanzé. C’est pour cela que dans leur premier mémoire Nicolle et ses collaborateurs ont affirmé que le bonnet chinois n’est sensible au virus exanthématique qu'après passage par le chimpauzé. Mais les auteurs reviennent dans leur travaux ultérieurs sur cette affirmation. Le Macacus rhesus et le Macacus cynomolgus se montrèrent insensibles, tant au virus humain qu'au virus de chimpanzé.

Les recherches de 1910 établissent plusieurs nouveaux faits de la plus grande importance. Nicolle et Conseil démontrèrent que, si dans les premières recherches le virus humain ne donnait pas la maladie au bonnet chinois, c’est parce qu’on employait une dose trop petite de sang (1 em. c.)-et qu'on lins jectait sous la peau. Il n’y a que le chimpanzé qui puisse être infecté à coup sûr par la voie sous-cutanée avec cette dose ; le résultat est par contre inconstant chez le bonnet chinois, et quand l'infection se produit, elle est toujours lévère et débute après une très longue période d’incubation. Pour infecter d’une manière certaine le bonnet chinois £/ faut injecter 4 à 5 cm. c. de Sang humain et ernployer la voie péritonéale.

Mais il ne faut pas dépasser cette dose à cause de la toxicite du sang frais d'homme pour le singe. Mais, en dehors de la quantité de sarg et de la voie d'introduction, un troisième facteur intervient dans la reproduction expérimentale du typhus chez le bonnet chinois: c’est le degré de virulence du sang. Nicolle a vu, en effet, une petite dose de virus humain provoquer chez le bonnet un typhus grave, et une grande dose de sang d’un autre malade trausmettant une maladie abortive-

C’est le chimpanzé et ensuite le bonnet chinois qui sont les éspèces les plus sensibles au virus exanthématique, mais avec une dose suffisante de sang et en employant la voie péritonéale. Nicolle put encore transmettre la maladie au Macacus cynomoleus, au magot (Macacus innuus),au Macacus rhesus. Gavino et Girard ont pu aussi transmettre le typhus à un singe du Nouveau continent, Affeles vellerosus.

La maladie se résume la plupart du temps chez le singe à une courbe fébrile, ressemblant à celle de l’homme, mais d'une durée plus variable, L’exanthème est assez rare. L’incubation varie selon le degré de virulence du sang, la dose injectée et la voie d’inoculation. Avec la dose de 4 à 5 cm. c. de virus humain injectés dans le peritoine l’incubation est de 3 à 8 jours. Mais si on varie la provenance du virus, la quantité de sang employée, la voie d'introduction, elle peut être réduite à 4 jours ou se prolonger jusqu'a plus de trois semaines.

Les premiers jours de fièvre l’état général n’est pas changé et l’animal ne semble pas malade. Mais à partir du 3-ème où du 4-ème jour le singe devient triste, perd l'appétit, les conjonctives se congestionnent ; 1l apparaît en même temps des marbrures sur le tronc et une éruption sur la figure. Mais ce dernier symptôme est loin d’être constant. Vers la fin de la période fébrile l’animal devient de plus en plus asthénique et maigrit. La température tombe et la maladie passe par une phase d’hypothermie, qui ne manque presque jamais, mais qui peut ne durer que 24 ou 48 heures. Les animaux guérissent souvent, mais quiquefois ils meurent, soit dans le courant de la période fébrile, soit dans l’apyrexie. |

La durée de la période fébrile est de 5 à 14 jours, em moyenne de 8 à 10 jours, Le début de la fièvre est brusque ou représentée par de petites ascensions assez rapides ; la courbe présente quelquefois un crochet le second jour. Elle reste en plateau pendant plusieurs jours. La défervescence se produit en général assez rapidement, rarement d’une manière très brusque, quelquefois en Iysis. Dans de rares cas on observe après la phase d’hypotermie une petite récrudescence passagère.

Ce sont là les caractères des formes expérimentales moyennes et graves; à côté de ces formes, Nicolle décrit le typhus expérimental abortif, composé d’une courbe fébrile très courte et une incubation souvent très longue.

L’infection expérimentale du singe ressemble beaucoup à l'infection naturelle de l’homme. Nous tronvons, en effet, plus d’un point de ressemblance, L’incubation varie aussi beaucoup chez la homme, la moyenne restant autour de 8 jours. Le début de l’ascension thermique fût dans nos observations assez variable d’un malade à l’autre : la fièvre débute chez l’homme tantôt par une ascension brusque, accompagnée quelquefois d’un frisson, tantôt, et le plus souvent, par des ascensions progressives qui durent quelques jours et qui ressemblent à celles décrites par Nicolle dans le typhus expérimental. Le température se maintient en plateau pendant un certain intervalle de temps et la défervescence se produit comme chez le singe, tantôt rapidement, tantôt en un lysis de courte durée. Tout comme dans e typhus expérimental, l'état général se maintient très bon les premiers jours de la maladie et les phénomènes oraves apparaissent la plupart du temps dans la seconde moitié de la période fébrile (asthénie intense prostration de plus en plus prononcée).

Dans le typhus expérimental, comme dans l'infection naturelle de l’homme, ces phénomènes vont en progressant vers la fin de la période fébrile et après la défervescence, et la mort peut se produire dans l’hypothermie. Nous avons insisté dans plusieurs communications faites à la Societé du front

russo-roumain de lassy sur l’accentuation des phénomènes toxiques après la chute de la température et sur le rôle important que joue l’intoxication dans le typhus exanthématique. Le même fait fût observé chez le singe par Nicolle. L’auteur affirme que ces phénomènes sont très constants et qu’on peut reconnaître le typhus chez |: singe rien que d’après l’amaigrissement, la perte des forces et l’hypothermie, dans les cas où la température n’a eu qu’une courte durée. Nous avons plusieurs fois insisté sur l’aspect classique que prenneut les formes graves de typhus après la défervescence. Nombreux ont été au commencement de cette épidémie les cas de typhus qu’on nous envoyait à j’hôpital après la défervescence ; les phénomènes d'intoxication profonde, l’hypothermie, l’état de marasme, suifisaient pour faire un diagnostic retrospectif. Mais il faut dire que chez l’homme il y a un autre symptôme dans les formes graves qui nous facilite la diagnostic et qui manque chez le singe: c’est l’aspect spécial, hémorragique intense, que prend l’exanthème dans les formes graves à la fin de la période fébrile ou après la chute de la température.

Nous avons signalé aussi le fait que les exanthématiques meurent intoxiqués, la plupart du temps pendant la phase d’hypothermie,et que les differents symptômes cliniques d’intoxication coincident avec des modifications importantes du sang et du liquide céphalo-rachiden.

A côté des points de ressemblance qu’il y a entre le typhus expérimental et l'infection naturelle chez l’homme, on trouve aussi certaines différences. La durée de la courbe fébrile est, en effet, beaucoup plus variable chez le singe que chez l’homme. Elle est la plupart du temps plus courte, car la courbe classique de l’homme dure en général 15 jours. Mais il faut ajouter qu’il existe aussi chez l’homme des formes abortives et que les expériences de Nicolle et de ces élèves furent faites avec un virus de typhus endémique, dans lequel les formes abortives sont beaucoup plus fréquentes que dans le typhus épidemique. Il serait à voir si des expériences faites avec un virus exanthématique pris en pleine épidémie ne

donnerait chez le singe un typhus expérimental à durée plus constante.

Dans une autre série de recherches, Nicoille et Conseil déterminèrent à quelle époque de la maladie le virus circule dans le sang. Le sang est virulent pendant la période fébrile.. un ou deux jours avant la première ascension thermique, encore un ou deux jours après la défervescence. Les faits n’ont pas seulement une importance théorique; ils présentent aussi un intérêt pratique, car il était intéréssant de savoir la période pendant laquelle l’exanthématique peut être contagieux par l’intermédiaire du pou.

Étudiant ensuite la question de l’immunité, les auteurs ont établi qu’il n’y a qu’une infection grave qui confère a coup sûr l’immunité du singe contre une seconde inoculation; elle est beaucoup plus inconstante après une infection légère. L’immunité commence très vite après la defervescence car dans un cas elle s’est montrée complète déjà le 4-ème jour d’apyrexie. Elle peut durer longtemps, plus d’un an dans les. expériences de Nicolle, Le virus chauffé à 50° ne donne pas le typhus et ne confère pas l’immunité, ce qui rend très peu. probable la possibilité d’une vaccination exanthématique.

Le sérum obtenu par coagulation et debarassé par centrifugation de tout élément figuré ne transmet pas la maladie, ni au singe ni à l’homme; par contre le sérum de sang défibriné qui contient encore des éléments figurés ou des débris de leucocytes peut infecter le singe, Une ‘émuision de leucocytes est tout aussi virulente que le sang entier, tandis que les hématies sont dépourvues de virulence et ne peuvent pas immuniser. Le liquide céphalo-rachidien n’est de même pas. pathogène. Il est parfaitement normal dans les recherches de Nicolle. Mais nous croyons que les recherches faites avec le liquide céphalo-rachidien doivent être répétées et entreprises. Sur une plus grande échelle, En effet, contrairement aux con- Statations de Ch. Nicolle, nous avons toujours trouvé une réaction cellulaire intense dans le liquide céphalo-rachidien des exanthématiques. Il est vrai que la plupart du temps cette

réaction est mononucléaire, ce qui expliquerait lé manque de pathogéniété si le virus se trouve dans l’intérieur des polynucléaires. Mais la réaction est autre dans les cas graves, Le liquide est souvent jaune dans ces cas, il contient, à côté des mononucléaires, beaucoup de polynucléaires et des hématies en grand nombre. Il serait étonnant qu’un liquide qui est quelquefois trouble, coagule même, et qui contient beaucoup de polynucléaires, ne transmette pas la maladie s’il est injecté à dose suffisante. Nous devons ajouter que les hématies qu’on trouve dans le liquide ne sont pas ie résultat d’une hémorragie accidentelle, mais bien, soit des petites hémorragies méningées, soit de la vasodilatation si caracteristique du cerveau et des méninges qu’on trouve dans les cas graves. Nous renvoyons pour tous les détails concernant cette question au chapitre special où nous exposons nos recherches sur le liquide céphalo-rachidien dans le typhus exanthématique. Nous sommes actuellement en train d'étudier la question de la pathogénéité du liquide céphalo-rachidien, mais nos résultats ne nous permettent pas jusqu’à présent de conclure dans un sens ou dans l’autre. Nous pouvons seulement affirmer jusqu’à présent que Ze liquide des formes légères, qui est incolore, clair et ne contient pas des pohynucléaires, n’est pas pathogène pour le cobaye. D'ailleurs, le fait que Nicolle affirme que le liquide des exanthématiques est clair et qu’il n’est pas modiñé prouve que cet auteur ne s’est servi que des liquides de ce genre. L’auteur n’a pas employé le liquide xanthochromasique qu’on rencontre souvent dans les formes graves de typhus exanthématique, et qui contient un grand nombre de polynuücléaires et des hématies.

Nicolle, Conseil et Conor demontrèrent eu 1912 un fait très important au point de vue expérimental, la sensibilité du cobaye pour le typhus exanthématique. Pour obtenir l’infection expérimentale du cobaye il faut injecter dans le péritoine une dose de sang humain ou de singe de 2 à 4 cmc.; mais il ne faut pas dépasser cette dose, sous peine de voir se produire des phénomènes toxiques mortels (toxicité du sang

humain frais pour le cobaye). L’incubation dure de 7 à 16 jours et la période fébrile de 4 à 11 jours, en moyenne une semaine, La température est le seul symptôme du typhus expérimental du cobaye. Ou peut obtenir le passage du singe au singe, du cobaye au cobaye et entretenir de cette manière indéfiniment le virus. En dehors du cobaye et du singe Îles auteurs n’ont pas trouvé un autre animal qui soit sensible au typhus: la chèvre, le mouton, le rat, le chien, le porc, l’âne et le lapin sont naturellement immuns.

Les recherches de Nicolle et de ses élèves furent répétées et confirmées par un grand nombre d’auteurs. Nous regrettons, qu’étant dépourvu de toute source bibliographique, nous ne pouvons pas résumer ces travaux.

Rôle du pou du corps.

Il est actuellement démontré d’une manière incontestable que le typhus exanthématique se transmet d'un homme à l’autre par l’intermédiare du pou. Contrairement à un certain nombre d'auteurs qui croient que toutes éspèces de poux peuvent servir d'hôte intermédiaire, nous croyons qu'il z'y a que le pou du corps qui peut transmettre le typhus exanthématique. Nous n'entrerons pas dans les détails des caractères morphologiques et biologiques des poux. Cette question est trop spéciale et ne trouverait pas sa place dans un traité clinique du typhus. Le rôle du pou du corps dans la transmission du typhus est démontré par les recherches expérimentales et par des faits cliniques et épidémiologiques.

Recherches expérimentales. C’est encore Ch. Nicolle et ses élèves qui ont démontré ce fait si important pour la prophylaxie du typhus: la transmissibilité par le pou du corps. Il place dans une première expérience 29 poux du corps, pris sur un Sujet sain et gardés à jeun pendant 8 heures, sur la peau d’un bonnet chinois infecté avec le virus d’un chimpanzé. Le bonnet chinois était en pleine infection exanthématique. Il reporta le lendemain et les jours suivants les poux sur deux bonnets chinois neufs, qui furent piqués 6 et 12 jours consécutifs. Les deux animaux contractèrent le typhus après une

période d’incubation de 22 et de 40 jours. Le sang de ces deux singes, injecté à d’autres bonnets chinois, se montra virulent. Les deux derniers animaux avaient par conséquent contracté le typhus du premier bonnet par l'intermédiaire des poux du corps. L’infection fût d’ailleurs démontrée plus tard par l’épreuve de l’immunité: un des bonnets qui avaient fait l'infection exanthématique fût injecté 9 mois plus tard avec 2 cm. c. de sang d’exanthématique extrait en pleine période fébrile. Il se montra immun, tandis que deux témoins, des bonnets chinois neufs, injectés avec le même sang, prirent la maladie. Malgré le nombre restreint d'expériences, Nicolle préconisa déjà en 1909 l’épouillage comme moyen prophylactique du typhus.

Les recherches ulterieures ne firent que confirmer les premières et apportèrent d’autres nouveaux faits d’une importance capitale. Nicolle démontra que si un pou infecté pique immédiatement après avoir sucé le sang infectant un homme sain, il ne lui transmet pas la maladie. Le pou ainsi infecté ne transmet le typhus à l’homme sain que s’il s’est écoulé 5 à 7 jours depuis que le parasite s’est infecté avec le sang de l’exanthématique. La piqûre n’est pas infectante, ni avant, ni après cet intervalle de temps. L’expérience suivante le démontre jusqu à l’evidence.

Des poux infectés depuis 1 à 4 jours furent placés sur la peau de deux bonnets chinois: aucun n’a attrappé le typhus. Des poux infectés depuis 5, 6 et 7 jours furent placés sur la peau de deux autres bonnets chinois : les deux contractèrent le typhus après une periode d'’incubation de 10 et de 26 ours. Enfin, des poux infectés depuis 9 à 12 jours ne purent pas transmettre le typhus au bonnet chinois neuf. Deux singes de ces experiences furent soumis à une inoculation d’épreuve (injection de virus exanthématique): tous les deux contracterent la maladie.

Deux expériences accidentelles faites sur l’homme peuvent s'ajouter aux expériences sur les animaux. L'auteur et un de ses assistants furent accidentellement piqués par les poux in-

fectés 1 à 3 jours auparavant sur le Chimpanzé. Aucun ne prit le typhus.

Ces constatations conduisirent Nicolle à supposer que l'agent inconnu du typhus doit nécessairement subir dans l'organisme du pou un cycle évolutif pour arriver au stade où il peut infecter l’homme. ;

Les recherches de Nicolle, Comte et Conseil furent confirmées par Ricketts et Wilder, Goldberger et Anderson. Rickets et Wilder prouvèrent en outre qu'on peut transmettre au singe le typhus en injectant sous la peau des poux écrasés: Sergent, Foley et Vialatte ont obtenu des résultats semblables. Ces derniers auteurs purent aussi transmettre le typhus à un homme, après une incubation de 5 jours, en lui injectant sous la peau des lentes écrasées.

Il découle de toutés ces recherches plusieurs faits de la plus grande importance, que tout médecin doit connaître.

a) Le typhus exanthématique se transmet par les poux et la prophylaxie de cette maladie réside uniquement dans l'épouillage des malades.

b) L'infection se fait par la piqûre du pou. Les experiénces faites avec les lentes de Sergent, Folley et Vialatte n'ont qu'une importance théorique, car pratiquemment il n'y a pue la piqûre du pou qui peut transmettre la maladie,

c) L'agent inconnu du typhus doit subir dans le corps du pou une évolution qui demande 5 à 7 jours pour être accomplie : la morsure d'un pou infecté depuis moins de 5 jours où plus de 7 jours n'est pas suivie de résultat, Ce caractère rapproche le microorganisme du typhus exanthématique de celui du paludisme et de l'agent inconnu de la fièvre jaune, Le pou s'infecte en suçant du sang d’un exanthématique.

d) Pour que le pou soit infecté il doit en général piquer l’exanthématique en pleine période l'ébrile. Deux jours avant le début de la fièvre et deux jours après La defervescence, le virus ne circule plus dans le sang du malade.

y a par conséquent au point de vue de la transmission

de l'infection d'importantes différences entre le typhus et la . récurrente. Les deux se transmettent par les poux, mais l’infection se fait de manière differente.

1. Le typhus s’attrape seulement par la piqure du pou’et le pou écrasé sur une excoriation ne transmet pas la maladie. Dans la fièvre récurrente, au contraire, les spirilles, étant contenus dans la cavité lacunaire du pou et n'envahissant pas l'appareil buccal, ni ses dépendances, la piqüre du pou ne transmet pas la maladie; c'est en écrasant le pou que les spirilles sortent de cette cavité et sont déposés sur la peau de l’homme ; s'ils rencontrent une excoriation de la peau produite en général par les lésions de grattage, les spirilles infectent l'organisme.

C'est pour cette raison que la fièvre récurrente se voit surtont chez les gens qui ont beaucoup de poux du corps. Cette condition rend, en eftet, plus facile l'infection au niveau d'une lésion de grattage par les spirilles mis en liberté à la suite de l’écrasement d'un pou. Il suffit au contraire de la piqûre d'un seul pou pour attrapper le typhus exanthématique. Les expériences de Nicolle, Blaisot et Conseil sont très démonstratives à cet epard.

2. Le microrganisme du typhus doit suivre un cycle évolutif pour pouvoir infecter l’homme, tandis que le spirille de la récurrente ne doit pas suivre cette évolution.

Ces differences entre le mécanisme d'infection de la fièvre récurrente et le typhus exanthématique expliquent plusieurs faits épidémiologiques très importants.

a) Nous avons eu pendant l'hiver de 1917 deux épidémies concomitantes très étendues, l’une de récurrente, l’autre de typhus exanthématique. La récurrente commença plus tôt et était déjà arrivée à son maximum au mois de Decembre 1916. Le typhus commença plus tard et n'arriva à son acmé qu'au mois de Février 1917. Au mois d'Avril 1917 la récurrente avait beaucoup diminué: au mois de Mai les cas furent très rares. Cette épidémie disparut ensuite complètement, Par contre, l’'épidemie de typhus exanthématique continua pendant tout le printemps, l'été et l’automne suivant. Ce fait ne peut s’expli-

auer que de la manière suivante, Pour attrapper la récurrente, il faut avoir beaucoup de poux, ce qui était réalisé pendant l'hiver par le port des manteaux et des fourrures, l’encombement dans les casernes, le manque de tout soin hygiénique. Une fois l’hiver passé, ces mauvaises conditions ne persisterent qu’en partie, les hommes n'avaient plus beau coup de poux, la récurrente disparut. Par contre, le typhus exanthématique, qui ne nécessite que la piqure d’un seul pou, diminua, mais ne disparut complètement que beaucoup plus tard. Cette dernière épidemie disparut pendant lété sur le front, où il était plus facile de faire l’épouillage, mais continua à Âtre assez intense dans ia population civile, dans les quartiers pauvres de lassy, où les mesures étaient plus difficiles à prendre.

b) La fièvre récurrente fût très rare dans la classe aisée ou chez les médecins, tandis que le typhus exanthématique fût très répandu dans toutes les classes. Ce fait s'explique aussi par la nécessité de porter un grand nombre de poux pour atrapper la récurrente.

Observations cliniques el épidémiologiques. De nombreuses observations cliniques et épidémiologiques démontrent aussi d’une manière très évidente le rôle du pou dans la transmission du typhus exanthématique. Ce sont d'ailleurs des observations de ce genre qui attirèrent l’attention de Ch. Nicolle et qui le conduisirent à entreprendre ses recherches expérimentales sur le rôle du pou. L'auteur avait remarqué qu’à l’hôpital indigène de Tunis, où les malades étaient bien néttoyés à l’entrée, il n’y avait aucun cas de contagion dans le service, malgré qu'on n'isolait pas les malades; iis étaient, par contre, assez fréquents parmi les personnes qui soignaient les effets de malades.

Plusieurs faits antérieurs d'observation, de date assez ancienne, avaient démontré le rôle important que jouaient l’encombrement et la saleté dans la propagation du typhus exanthématique. Murchison, Trousseau et Jaccoud insistent sur ce fait, mais leur interprétatation est toute différente et ne coïn-

cide nullement avec les données épidemiologiques modernes. Nous trouvons signalée, dans plusieurs traités anciens, la propagation du typhus par les vêtements des malades. Citons, à titre d’exemple, l’histoire de l’épidémie de typhus apparue sur le brick égyptien, Scheah-Gehald, parti d'Alexandrie en Novembre 1860 et arrivé à Liverpool le 16 Février 1861: «Le temps avait été froid pendant la traversée... les effets de «d'équipage n’avaient pas été lavés une seule fois pendant le «voyage, ils éfaient pleins de vermine…. trois personnes qui «visitèrent le navire furent prises du typhus exanthématique.…. «340 hommes furent conduits dans ie bain publique de Paul «Street sur les six baiïgneurs qui ont été en rapport avec «eux et leurs vêtements, trois ont eu le typhus..».

Plusieurs observations personnelles recueillies pendant l’épidémie de [assy, viennent aussi à l’appui de cette hypothèse, déjà si bien établie par Nicolle.

1. Le personnel médical et infirmier a payé un très lourd tribut pendant l’épidémie de Moldavie. Il y a eu dans tous les hôpitaux de [assy des cas de contagion, mais c’est surtout au service du triage de la gare qu’on en a observé le plus grand nombre. Presque tous les médecins du triage sont tombés malades du typhus. Le fait est expliqué par le grand encombrement des malades, les arrivages étant très fréquents et copieux, et par le fait que le manque de bois et de pétrole rendait l’épouillage tout à fait illusoire.

Dans les hôpitaux, lPépouillage était de même très incomplet. Les malades étaient couverts de poux; Pencombrement était tel qu’on hospitalisait dans certains services les malades avec leurs vêtements remplis de vermine. Les médecins et les infirmiers faisaient leur service en blouse habituelle d’hôpital, qui les protégeaienttouta fait insuffisemment contre les poux.

C'est au mois de Février 1917, qu’on nous a confié le service d’exanthématiques à l'hôpital Brancovan. Les conditions dans lesquelles nous avons travaillé au commencement ont été assez mauvaises. Le local était trop petit; au mois de Février il n’y avait pas un assez grand nombte de lits. Les

malades arrivaient chaque jour en grand nombre et nous étions arrivés à avoir dans notre service deux et trois malades par lit. Nous avions organisé un service d’épouillage à l'entrée de l'hôpital, qui fonctionait assez bien. Mais comme nous n'avions pas la certitude que “’épouillage était parfait, car pendant plus d’un mois nous n’avons pas eu de bois à l'hôpital et que le pétrole manquait le plus souvent, tout le personnel médical et infirmier de notre service portait un costume spécial en toile cirée, composé de culottes et de blouses bien fermées et d’un capuchon à pélerine qu’on serrait autour du col de la blouse. C’est le seul service de Iassy où on portait ce costume au mois de Février, c’est aussi le service dans lequel il y eût le moins de cas de contagion parmi le personnel médical et infirmier. Une seule personne de notre service a attrappé le typhus; c’est une infirmière qui ne portait pas régulièrement son costume et qui allait souvent au triage de l'hôpital. Au service d’épouillage tout le personnel avait aussi le costume. Mais le travail à ce service était très difficile, le personnel était insuffisant, les hommes trouvaient le costume en toile cirée trop lourd, trop incommode pour un travail si pénible et qui devait être fait rapidement : ils quittaient le costume dès qu’ils n'étaient pas sur. veillés. C’est pour ces raisons que nous avons noté des cas de contagion parmi le personnel de l’épouillage. C’est, d’ailleurs, une observation des plus anciennes, que ce sont surtout les personnes qui viennent en contact avec les vêtements des malades qui attrappent le plus souvent la maladie.

Les choses commencèrent à changer, du moins dans les hôpitaux de lassy, au mois de Mars. On avait organisé un plus grand nombre de services d’exanthématiques, on avait fai construire des lits, Tous les hôpitaux eurent un service d’épouillage. D'un autre côté, le service général de triage installé à la gare, qui constitue le plus important service dans la lutte contre une épidémie de typhus, fût mieux organisé : le nombre de lits y fut plus grand, les malades étaient tous épouillés avant d’être envoyés dans les différents hôpitaux de lassy.

Les cas de contagion parmi les médecins de lassy furent de plus eu plus rares et les confrères que vous eûmes à soigner au mois de Mars et d'Avril avaient attrappé le typhus eu dehors de lassy.

Le bois fut distribué en plus grande quantité et nous pûmes faire à l’hôpital Brancovan un épouillage parfait. À partir de ce moment là il n’y eut plus du tout dans les hôpitaux de lassy des cas de contagion parmi le personnel médical et infirmier, malgré que, les derniers mois de l'épidémie, ni dans notre service, ni dans les autres on ne portait plus de costume spécial.

De nombreuses observations cliniques, concernant surtout les médecins et les officiers que nous avons soigné dans notre service, démontrent aussi le rôle du pou. Certaines de ces observations prouvent aussi qu’il n’est pas necessaire d’être porteur de beaucoup de poux pour attrapper le typhus. Il s’agit dans ces observations de médecins ou d'officiers qui examinaient soigneusement tous les jours leurs effets et se gardaient aussi bien que possible contre les poux. Ils racontent n'avoir été qu'une seule fois piqués par un pou: 8 jours en moyenne après la piqûre apparaissaient les premiers symptômes de typhus exanthématique. Le lecteur trouvera au chapitre de l’incubation quelques observations de ce genre,

Tous ces faits démontrent d'une manière evidente le rôle du pou dans la transmission du typhus.

La première, peut être la seule indication importante prophylatique, est par conséquent /’épouillage. Nous ne pouvons pas nous étendre dans un ouvrage qui a un caractère surtout clinique, sur la question de la prophylaxie du typhus exanthématique, sur la pratique de l’épouillage. Nous dirons seulement quelques mots sur la manière dont on fait l’épouillage à l’hôpital Brancovan. Les malades entrent dans une première salle où ils sont complètement rasés. Ils passent ensuite dans une seconde pièce ou ils sont savonnés sous une douche, chaude. Nous insistons sur l’avantage qu'il y a d’employer la douche, qui lave mieux le malade, en lui enlevant mécaniquement les poux.

Les malades passent ensuite dans une autre chambre, où ils sont enduits de pétrole sur tout le corps et où il reçoivent du linge propre. Tous leurs effets sont introduits dans des sacs inbibés de pétrole et passent par une ouverture de la seconde salle dans ie sous-sol, où ils sont stérilisés au four. Il est préférable que le personnel de l’épouillage soit choisi parmi les individus jeunes ou ayant déjà eu la maladie, Le typhus exanthématique est, en effet, plus grave chez les gens âgés.

Il est indispensable qu’en temps d’épidemie tout le personel de l’épouillage porte une costume spécial. Quand aux médecins et aux infirmiers, si l’épouillage est bien fait, on n'a pas besoin de prendre cette précaution.

Le pou de tête peut-il transmettre aussi le typhus exanthématique? Certains auteurs l’admettent, mais il n'y a selon nous aucune preuve qui le démontre d’une façon péremptoire Les seuls résultats qui paraissent le prouver à première vue sont ceux de: Groldberger “et: Anderson. = Cesauteurs ont transmis à un singe le typhus en plaçant sur la peau une quarantaine de poux de tête pris chez un exanthématique. Mais il faut savoir que chez les sujets qui ont beaucoup de poux on trouve souvent sur la nuque des poux de tête et sur les cheveux des poux du corps. Comme l’expérience est unique, il est possible que, parmi les poux qui ont servi à la transmission, il y ait eu quelques poux de corps. Dans une autre expérience les auteurs n’ont pas pu transmettre le typhus au rhésus par les poux de tête; mais le fait que l’animal se montra immun à une inoculation d’épreuve, conduiist les auteurs à admettre que l'animal a pris la maladie, Mais cette expérience ne prouve rien, car on sait que près de 25°/, des rhésus sont naturellement immuns au typhus expéri: mental. Nous voyons par conséquent que ces expériences ne sont nullement démonstratives. Tout plaide au contraire contre l’hypothèse d'après laquelle le typhus pourrait être transmis aussi par les poux de tête,

Les zoologistes sont actuellement tous d’accord pour considérer le pou de tête comme différent du pou du corps; la théorie uniciste est complètement abandonnée, c’est la théorie dualiste qui est admise par tous les auteurs. Il y a, en effet, des différences morphologiques essentielles entre le pou de tête et le pou du corps, tant pour le parasite adulte que pour les lentes. Il est très probable d’un autre côté que l'agent inconnu du typhus doit subir un cycle évolutif dans le corps du pou pour pouvoir infecter l’homme, On ne peut pas ne pas rapprocher ce fait du cycle évolutif que doit subir l’hématozaire du paludisme dans l’organisme de l’Arophèle et l'agent inconnu de la fièvre jaune dans l’organisme de Séecomya fasciata. Or, nous savons que pour le paludisme, la transmission de la maladie ne se fait que par les moustiques du genre Anophèle, que les moustiques du genre Culex ne peuvent pas la transmettre, De même la fièvre jaune ne peut être transmise. que par la Stepgomya fasciata, et pas par un autre moustique Si nous revenons au typhus exanthématique, qui se transmet aussi par un hôte intermédiaire et dont l’agent pathogène doit suivre une évolution dans l’organisme de ce dernier, il est très peu probable qu'il puisse se transmettre par deux hôtes assez différents, le pou du corps, et le pou de tête. II est vrai que la récurrente peut être transmise, tant par le pou du corps, que par le pou de tête, mais le spirille d’'Obermeyer ne subit aucun cycle évolutif dans le corps du pou; il est transmis tel quel de l’homme sur lequel Ie pou s’est infeeté au sujet qui prend la maladie. Il est inutile d’ajouter que, malgré cela, les malades doivent être complètement épouillés, tant sur le corps, que sur la tête, d’autant plus que les soldats qui ont beaucoup de poux, ont quelquefois aussi des poux de tête sur le dos et le cou et des poux du corps sur les cheveux.

Le rôle de la puce et de la punaise est nul dans la propagation de la maladie. La puce, dit Nicol'e, manque en Tunisie dans les régions ou sévit le typhus. Dans les mines de phosphates elies sont en abondance et pourtant les européens piqués par les puces n’attrapent pas la maladie, tandis que les indi-

De

gènes qui ont des poux l'attrapent. La puce et la punaise, ainsi que le pou de tête, sont d’ailleurs très répandus surtout dans les classes pauvres en temps de paix, et les épidemies de typhus sont très rares en dehors de la guerre. Elles apparaissent en temps de paix dans les quartiers très sales, chez des gens qui ont des poux du corps. Le typhus n’est d’ailleurs pas une infection de maison, comme cela devrait ariver si la punaise servait aussi d’agent de transmission ; le typhus exanthématique est une infection mobile, portée par les gens avec les poux que leurs vêtements contiennent.

Le typhus peut-il être transmis, en dehors du pou de corps, d’une autre manière : par le contact, la piqûre d’une aiguille souillée de sang à l’autopsie? On ne connaît pas jusqu’à présent d'infection, qui se transmette par un hôle intermediaire, et dont la parasite doive subir un cycle évolutif dans ce dernier (paludisme, fièvre jaune), qui puisse être transmise aussi d’une autre manière que par cet hôte. Personne ne soutient plus que le paludisme ou la fièvre jaune puisse se transmettre par le contact ou par l'air.

D'ailieurs l’épidemie d’une maladie infectieuse qui se transmet par le contact, a une toute autre allure que celle que nous voyons dans le typhus exanthématique. Comparons un peu une épidémie de choléra avec une autre de typhus. La première évolue d’une manière incomparablement plus rapide que la dernière. En quelques jours, une semaine, l’épidemie de choléra arrive à son maximum, tandis que l'épidemie de typhus a mis plus de deux mois en Moldavie pour arriver à son acmé. Et on ne peut pas dire qu’on a fait l’isolement des malades. Pendant tout le mois de Janvier, Février et le commencement du mois de Mars, les malades étaient hospitalisés deux et trois par lit, quelquefois par cent dans une salle qui ne pouvait pas contenir plus de vingt. Il aurait fullu que toute la population, militaire et civile, tombe malade. On peut nous objecter à cet argument que cette agglomération favorisait aussi la transmission des poux d’un homme à l’autre, Il est vrai, mais comme le por qui pique doit être infecté, que le pou pour être in-

fecté doit sucer le sang d’un exanthématique en pleine période fébrile, qu'il doit s’écouler au moins 5 jours et au plus 7 jours depuis son repas infectant, l’infection a moins de chances de se propager que si elle se transmettait par simple contact. D'ailleurs, le fait que l’épouillage suffit pour empêcher toute contagion d’hôpital exclut la posibilité de transmission de la maladie autrement que par l’intermédiaire du pou.

La piqure faite par une aiguille souillée de sang d’exanthématique peut-elle infecter l’homme? Nous avons souvent vu des médecins prenant toutes les précautions pour désinfecter les écorchures des mains, cautérisant l’endroit d’une piqûre accidentelle. L’infection n'est pas possible par la piqûre, car il faut une grande quantité de sang (au moins un centimètre cube pour le singe), pour transmettre le typhus. On nous à objecté que la piqûre du pou peut bien transmettre le typhus. Mais le fait qu'il est nécéssaire à l’agent pathogène d’un intervalle de 5 à 7 jours pour pouvoir infecter l’homme, prouve que le mécanisme d'infection n’est pas le même.

Il y a là encore une différence entre le mécanisme d’infection du typhus et de Ia fièvre récurrente : cette dernière, pour laquelle le pou n’est qu’un véhicule du spirille d’un homme à l’autre, sans que ce microorganisme souffre une évolution quelconque comme dans le typhus, peut être transmise par la simple piqûre d’une aiguille souillée de sang. Le cas s’est présenté plusieurs fois et l’auto-observation de M. Danila (1) est une preuve des plus démonstratives.

Pour les mêmes raisons l’infection par piqûre à l’autopsie est impossible. On prétend d’ailleurs que le microarganisme inconnu du typhus meurt très vite dans le cadavre.

Nous n’insisterons pas beaucoup sur l’épidemiologie du typhus exanthématique. Nous ne possédons d’ailleurs pas les données nécéssaires pour pouvoir faire un chapitre sur l’épidémie de Moldavie de 1917—1918. Contentons-nous de dire que toutes les conditions qui peuvent favoriser la multiplicetion des poux,

(1) Société de Biologie, 1916.

la transmission des poux d’un homme à un autre, sont des causes adjuvantes d’une grande importance dans la propagation d’une épidémie de typhus exanthématique,

L’encombrement, la misère, l’impossibilité de tout soin hyoiénique, le froid, sont des facteurs de premier ordre. Toutes ces conditions de dévelopement du typhus furent remplies pendant notre guerre, après la retraite de Valachie. En 1916 — 1917 J’encombrement fut énorme eu Moldavie, par le fait de l’evacuation des troupes et des nombreaux réfugiés qui étaient partis de Valachie, L'hiver très dur de 1916—1917, le manque presque complet de bois, forçaient les soldats et la population civile de rester enfermés et ne leur permettaient aucun soin “hygiénique.

Il ne manquait que le virus, qui fut apporté par les troupes russes. C’est au mois de Décembre que le grand froid a commencé, c’est aussi à cette époque que le troupes russes et roumaines sont venues véritablement en contact, c’est alors que les cas de typhus exanthématiques commencèrent à se multiplier.

Mais cet état de choses ne dura pas longtemps. Dès qu’on a pu prendu les mesures nécéssaires, ce qui ne tarda pas de se produire, l'épidémie diminua trés rapidement. Dès qu’on a pu isoler les malades, qu’on a organisé des services spéciaux et des postes d’épouillage à chaque hôpital, un service de triage de la ville, on a constaté une baisse rapide dans la morbidité du typhus. Il serait intéressant de suivre la marche de l’épidémie d’après les statistiques de Moldavie, que nous ne possédons malheurensement pas. Le jour où cesstatistiques seront publiées on pourra se rendre compte que l’épidémie militaire de Moldavie a été une des plus intenses qu’on ait connue et en même temps une de celles qu'on ait éteinte le plus vite. Nous n'avons pas beaucoup de données sur la marche de l'épidémie de Valachie, qui fût d’ailleurs moins viclente, mais de plus longue durée.

Le rôle de l’encombrement dans l'apparition des épidémies de typhus en temps de guerre fut signalé dejà par Murchison Trousseau, Jaccoud et beaucoup d’autres auteurs. Dans pres-

que toutes les guerres et surtout dans celles où les troupes sont venus en contact avec les Russes ou les populations balcaniques, il y eut des épidémies très intenses de typhus exanthématique. Parmi les épidémies les plus récentes, notons celle survenue pendant la guerre de Crimée dans laquelle, tant la morbidité que ia mortalité furent formidables. Les Russes furent atteints les premiers, ensuite les Anglais, en dernier lieu l’armée française, Nous avons eu de même pendant notre guerre de l'indépendance, en 1877—1878 une épidémie intense du typhus, apportée en partie par les Russes, en partie par les prisonniers. turcs. Notons enfin, pendant la guerre actuelle, la forte épidemie de 1915 en Serbie et celle assez étendue du front oriental. j

Nous devons dire encore quelque mots sur la fréquence du typhus d’après le sexe, l’âge, les professions. Le typhus exanthématique est plus fréquent chez l’homme que chez la femme, chez l’adulte que chez l’enfant, Au point de vue de la profession, ce sont les médecins, les infirmiers et surtout la personnel de l’épouillage qui sont plus particulèrement exposés à attrapper le typhus en temps d’épidémie.