ASSOCIATIONS DE TYPHUS EXANTHÉMATIQUE ET D’AUTRES INFECTIONS

Le grand nombre d’épidemies qui ont sévi en 1917, tant sur le front que dans la population civile, nous a donné l’occasion de voir de nombreux cas d'infections mixtes. La plus commune fût pendant l’hiver de 1917 l’association de fièvre récurrente et de typhus exanthématique. Les deux epidémies étaient très étendues en même temps, elles se propagent, si non d'une manière parfaitement identique, du moins par le même agent intermediaire, le pou: il n’y avait rien de surprenant que lon rencontrât souvent cette association. Ce fût ensuite pendant l’été l’association d'ictère epidémique et de fièvre typhoïde, dont nous avons rencontré beaucoup de cas.

Mais l’association la plus intéréssante est celle de typhus exanthématique et de fièvre typhoide. Cette association n'avait pas été à notre connaissance signalée jusqu’au mois de juin 1917, quand, à l’occasion d'une communication sur le sang dans le typhus exanthématique nous en avons décrit le premier cas.

C'était l’hiver passé une rareté de rencontrer cette association, cas si le typhus exanthématique était très étendu, les cas de fièvre typhoïde étaient rares. Au mois d’Août et de Septembre 1917 leur nombre fût plus grand, car nous avons eu à cette époque en Moldavie une forte épidémie de typhoiïde, en même temps que le typhus exanthématique, loin

d'être tout assez répandu que pendant l'hiver, n’était pas très rare.

L'existence de l'association de typhus et de typhoïde fût ensuite confirmée par le professeur N. Thomesco dans une communication faite devant la Société du front Russo-Roumain (Décembre 1917), Dans une deuxième communication nous avons décrit les caractères de cette association et les différents simptômes et signes qui nous permettent de poser ce diagnostic. Nous étudierons en première lieu l'association de typhuüs exanthématique et de fièvre typhoiïde, la plus intéréssante, surtout au point de vue du diagnostic. Nous nous occupperons ensuite de l'association de récurrente et de typhus.

Association de typhus et de typhoïde

Nous avons eu à soigner 6 cas d'association de typhus et typhoide dans lesquels l’infection éberthienne était prouvée par l’hémoculture, l'infection exanthématique par les symptômes cliniques du typhus et par certains examens de laboratoire. Des six malades, quatre ont guéri, un malade et mort d’une perforation intestinale, le dernier d’une mastoïdite apparue pendant le convalescence. Des 6 cas, l'infection exanthé:matique ne prit la forme hypertoxique que chez un seul malade, qui guérit d’ailleurs par le traitement antitoxique.

Nous n’insisterons pas longuement sur les caractères cliniques de l'association : ils ne sont qu’un mélange de symptômes des deux infections. Nous devons cependant dire quelques mots sur la courbe thermique. Comme de ces deux infections c’est la typhoïde qui a une durée fébrile plus longue, c'est la plupart du temps cette dernière qui donne ses caractéres à la courbe thermique. Dans presque tous les cas que nous avons eus à soigner la courbe thermique du typhus était encadrée par celle de la fièvre typhoiïde: ascension lente de la température, courbe en plateau, défervescence en lysis, avec ou sans amphibole, Mais ce n'est naturellement pas là une règle absolue, car la courbe présente un aspect ditférent d’après le

A a Sa var NE BE 2-5 AS EE ce da

fs apr CURTIS "A

moment où les deux infections commencent à coïncider. Si, par exemple, le typhus commence avant la typhoïde, le début est plus rapide; si la courbe exanthématique dépasse celle de la fièvre typhoide la défervescence se produit brusquement, Quant à la durée de la période fébrile, elle ne peut être que très variable ; si, en effet, le typhus a presque toujours une durée de 15 jours, la typhoide peut se prolonger trois, quatre, cinq semaines ou plus.

Nous passerons rapidement sur les autres symptômes ou complications qui appartiennent aux deux infections : phéno-. mènes intestinaux, quelquefois hémorragies et perforations intestinales, appartenant à la fièvre typhoïde; phénomènes nerveux, vasodilatation, cyanose des extremités appartenant au typhus exanthématique.

La question devient beaucoup plus intéréssante quand il s’agit de faire le diagnostic de l'association, En discutant le diagnostic nous ne faisons que décrire les differents symptômes et signes appartenant à chacune des deux infections.

Il n’est pas difficile dans la plupart des cas de faire le diagnostic différentiel entre la typhoide et le typhus exanthématique, car les caractères cliniques et les moyens de laboratoire dont nous disposons actuellement sont la plupart de temps suffisants pour différencier ces deux infections. Nous avons adopté pour le diagnostic de la fièvre typhoïde et de. paratyphoide l’hémoculture sur bile et transplantation après 24. à 48 heures sur bouillon lactosé carbonaté et bouillon glucosé carbonaté. C'est une méthode rapide et simple que nous avons continuellement employée à Iassy et qui nous a donné d’excellents résultats. Si l’hémoculture est négative, nous répétons une ou plusieurs fois l’ensemencement à un ou plusieurs jours d'intervalle. Nous pratiquons aussi la séro-reaction de Widal qui n'a bien entendu de la valeur quand elle est positive que si le sujet n'est pas vacciné, Si le diagnostic différentiel est facile entre la typhoide et le typhus simple, il devient quelquefois beaucoup plus difficile quand il s’agit de différencier

certaines formes de typhoïde et les cas d’association de De phus et de typhoiïde. = 54

Le cas se présentait généralemment de la manière suivante. C'était en pleine épidémie de typhoïde, en même temps que l’exanthématique battait son plein parmi la population civile de fassy. Le malade entre à l’hôpital présentant depuis déjà plusieurs jours une fièvre élevée. L’hémoculture pour le ba-

cille d’Eberth est positive, mis il apparaît à un moment |

donné une éruption sur la peau, différente de celle qu’on rencontre habituellement dans la typhoïde. L’infection typhique est démontrée par l’hémoculture, mis s'agit-il d’une association de typhoïde et de typhus ou d’une simple typhoïde avec une éruption généralisée ?

La courbe thermique ne nous aide pas beaucoup, sauf dans les cas où c’est l'infection exanthématique qui commence ou qui finit la période fébrile et où, au lieu d’avoir une ascension ou une défervescence lente, on asiste à un début ou une fin rapide de la courbe thermique. D'autres symptômes, et sourtout l’état général du malade, la prostration et cet état de stupeur typhique différencient certainement le typhus de la typhoide quand on juge les deux infections en général; mais il n'est pas moins vrai que ces phénomènes peuvent exister aussi dans Îa fièvre typhoide et peuvent manquer complètement dans le typhus exanthématique, et par conséquent dans Passociation.

Il y a deux symptômes cliniques qui nous aident beaucoup dans la majorité des cas. C’est d’abord la vasodilation de la figure et l’injection des conjonctives, c'est ensuite l’éruption.

Les premiers simptômes, la figure vultueuse et l'injection des conjonctives, sont tellement caractéristiques dans la majorité des cas, qu'ils suffisent pour trancher le diagnostic d’association, Nous savons aussi combien l'éruption des exanthématiques est différente dans la plupart des cas de celle de la fièvre typhoïde: tâches rares, type lenticulaires, apparaissant sur le thorax et l’abdomen, disparaissant sous la pression et ne laissant pas à leur suite des tâches pétéchiales dans

la typhoïde : tâches lenticulaires au | commencement, se généralisant sur presque tout le corp, prenant ensuite un aspect pétéchial et ne disparaissant plus à la pression dans le typhus. Quand ces deux symptômes appartenant à linfection exanthématique sont nets, le diagnostic différentiel est facile. En voici deux exemples :

. Obs. I. Le soldat G.T. de 25 ans, entre dans le service le 8-ème jour Me Sa maladie avec une forte fièvre, un exanthème generalisé des plus caractéristiques sur la potrine, le dos, l'abdomen, les membres, injection forte des conjonctives, figure très vultueuse. L’hémoculture sur bile dénote le 9-ème jour la présence dans le sang du bacille d’Eberth. L’éxanthème prit le caractère hémorragique. Si l’hémoculture n’avait pas été positive nous aurions posé le diagnostic de typhus exanthématique simple. Mais la température ne baissa pas le 15-ème jour, la courbe thermique dura en tout 28 jours et la défervescence se fit en lysis. L'évolution de la maladie et l’hémoculture dénotaient l’existence d’une fièvre typhoide, les caractères de l’exanthème, la figure très vultueuse, injection des conjonctives ne laissaient plus aucun doute sur l’association d’un typhus. Mais ce dernier diagnostic fût aussi prouvé jusqu’à l'évidence par certains examens de laboratoire dont nous parlerons plus bas.

Obs. IL. Le malade V., V. 18 ans, vient dans le service le . jour de sa maladie : emporte élevée, exanthème thoraco-abdominal des plus caractéristiques, taches exanthématiques classiques sur les membres, injection des conjonctives, figure vultueuse.

C'était au mois de Mai 1917, moment où, PHARES “e fièvre ty phoïde n’ayant pas. encore commencé, nous ne faisions pas d’une manière courante comme pendant l’êté de Ia même année l’hémoculture à tous les malades présentant une forte fièvre. D’après l’exanthème on ‘pouvait dire que le malade était à peu près dans le 10-ème jour de son typhus, mais le fait qu’il certifiait être fébrile depuis 18 jours, nqus fit penser à une association, La nuit même de son entrée à Phôpita lle malade fit une perforation intestinale et une péritonite généralisée. NA Pautopsie : lésions classiques de la fièvre typhoïde: ulcération où tuméfaction des plaques de Peyer et des follicules intestinaux, perforation dans le segment terminal de l’iléon, tuméfication des ganglions méséntériques, péritonite généralisée. Mais. à coté de ces lésions, nous trouvâmes aussi les lésions ciassiques du typhus exantnématique : injection excessivement intense des vaisseaux cérébraux, oedème des méninges, eoloration rosée de la substance grise, vasodilatation très intense des plexus choroïdes, augmentation du liquide ventriculaire, petites hémorragies méningées.

Nous devons ajouter que le sérum de ce malade agglutinait fortement le bacille d’'Eberth (malade non vacciné) et que certains caractères de la formule leucocytaire plaidaient pour l’association d’un typhus à la typhoiïde,

Nous pouvons ajouter encore d’autres observations où les phénomènes cliniques seuls pouvaient trancher le diagnostic (1).

Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi, car, d’un côté les deux simptômes principaux du typhus exanthématique décrits plus haut peuvent, si non marquer complètement, du moins être très peu accusés; de l’autre, on rencontre quelquefois dans la typhoide simple certaines modifications de l’éruption qui peuvent faire penser au premier abord à un typhus exanthématique.

En effet, quel médecin n’a pas eu l’occasion de voir certains cas, surtout des formes lécères de typhus exanthématique, dans lesquels l'aspect caractéristique de la figure mauquait complètement ou du moins était réduit a une légère congestion du visage, pas plus accusée que chez tout malade fébrile ? Quel médecin n’a pas vu aussi des cas de typhus exanthématique où l’éruption était si peu accusée qu'il fallait examiner avec beaucoup d’attention pour trouver quelques tâches ? Nous nous rappelons avoir vu de nombreux cas de ce genre pendant l'hiver de 1917, et on aurait été très ‘embarrassé de poser le diagnostic si on n'avait pas été en pleine épidémie de typhus et si la typhoïde n’avait pas presque complètement disparu à cette époque.

Nous rappellons d'un autre côté le fait que presque toujours les tâches de l’exanthème ont au commencement le type lenticulaire et disparaissent à la pression et que, si dans la majorité des cas elles se transforment ultérieurement en petites pétéchies, il y a des formes où elles ne laissent à ieur suite que de très légères ombres, quelquefois difficilement constatables et cela surtout sur une peau pigmentée ou abimée par des lésions de grattage. C'est dire que, tant l'as-

(1) Malgré cela dans tous£nos cas d’associations nous avons fait des recherches de laboratoire qui ont pleinement confirmé notre diagnostic.

pect caractéristique de la figure, que l’exanthème peuvent être si aténués dans le typhus exanthématique, qu’il y a des cas où ces deux symptômes ne nous aident pas à établir le diagnostic. Nous décrivons à titre d'exemple l'observation suivante.

Obs. III. Nous étions en pleine épidémie de typhoïde cet automne quand le malade I. L., soldat, de 26 ans entra dans notre service, le 6-ème jour de sa maladie, avec une température très elevée et quelques tâches lenticulaires sur le thorax et l’abdomen, Vers le 8-ème jour les tâches avaient légèrement augmenté d’intensité mais gardaient les mêmes caractères, disparaissant à la pression. L’éruption diminua les jours suivants, et disparût complètement vers le 15-ême jour, sans laisser aucune trace visible a leur place. La figure présentait une vasodilatation très légère, les conjonctives n’étaient pas injectées. L’hémoculture était positive le 8-ème jour de la maladie; la température a duré 25 jours en tout et tomba en Iysis, Mais pendant ce temps l'état général du malade fût assez mauvais: stupeur typhique, etc.

Quel diagnostic pouvait-on poser dand ce cas, si on ne prenait en considération que les caractères cliniques et le résultat de l’hémoculture ? Tous les médecins auraient diagnostiqué une infection éberthienne simple. C’était pourtant une association de typhus et de typhoïde, comme l’ont prouvé certains examens de laboratoire dont nous parlerons plus bas.

Il y a d’un autre côte des cas de fièvre typhoiïde simple qui présentent une éruption autrement généralisée et intense que chez le malade précédent. On a décrit depuis longtemps cette forme, sous le nom de forme exanthématique de la fièvre typhoïde. Dans cette forme l'éruption est généralisée sur le thorax, l’abdomen, les bras, les avant-bras, les cuisses ; l’éruption vient souvent par poussées succesives et dure en général assez longtemps. Les tâches disparaissent à la pression. Nous avons rarement vu des malades de ce genre avant la guerre. Nous avons eu à soigner cinq malades atteints de la forme exanthématique de typhoïde pendant cette épidemie, Quelques-uns d’entre eux coïncidaient cet automme avec des cas d’association de typhus et de typhoïde.

Nous ne decrirons qu’une de nos 5 observations.

Obs. IV. Le malade C. de 28 ans, entre dans le service vers le 11-ème jour de fièvre: forte température, éruption généralisée sur le

thorax, l’abdomen, les bras, les avant bras, la paume des mains, les cuisses. Les taches disparaissaient à la pression; l’éruption eût une longue durée et ne disparût que vers le 21-ème jour. La fièvre dura 24 jours et tomba en lysis. Pas d'injection des conjonctives, ni d’aspect vultueux de la figure, à aucun moment de la maladie. Comparons cette observation avec celle du malade I: L. qui était d’ailleurs à la même époque dans le service. Dans la première éruption légère, apparaissant seulement sur le thorax et l’abdomen, ne laissant pas de tâches pétéchiales, dans la seconde éruption généralisée sur tout le corps, type toujours lenticulaire, persistant plus longtemps. Dans les deux cas l’hémoculture était positive, dans les deux cas, il existait par conséquent une infection éberthienne. N’importe quel médécin aurait vu les deux malades aurait posé au premier abord dans le premier cas le diagnostic de typhoïde, dans le second celui d’association de typhoïde et de typhus.

C'était justement le contraire : la première observation concernait un cas d’association, le second n’était qu’une forme de typhoide exanthématique. C’est dire combien c’est difficile quelquefois de faire le diagnostic de la forme exanthématique de la typhoïde et du typhus exanthématique.

Dans le peu de littérature de guerre que nous avons pu consulter à cet égard, nous trouvons signalée la forme exanthématique de la fièvre typhoide. Dans la Revue générale de Pathologie de guerre de 1917 publiée sous la direction de M. P. Emil Weil, nous trouvons, dans un article de M. Salomon, le passage suivant : «Certains cas de fièvre typhoïde S’accompagnent d’ une éruption confluenté de taches rosées ; cellesci prennent parfois l'aspect d’un exanthème.…. Accompagnéé d’une hyperpyrexie et d’un état général grave avec dépression nerveuse intense, cette éruption peut faire discuter le diagnostic de typhus exanthématique». Dans son traité de la fièvre typhoide, Vincent signale de même le fait que les tâches peuvent étre particulièrement abondantes et peuvent même se généraliser dans la fièvre typhoïde. L'auteur donne à cette variété le nom de forme exanthématique. Le même fait fût dernièrement signalé par Marcel Labbé, Jean Trosier et Charles Richet-fils. Les auteurs décrivent l'éruption exanthématique chez les tÿpho-vaccinés; nous avons vu cet aspect aussi dans des cas où on n'avait pas fait la vaccination antityphique.

Rreee

Tous ces faits déjà publiés, ainsi que nos observations personnelles prouvent que, si dans la majorité des cas on peut faire le diagnostic différentiel entre la fièvre typhoiïde simple et celle associée au typhus d’après les seuls symptômes cliniques, il y a des malades chez lesquels on risque de se trom, per si on ne s'adresse pas aux examens de laboratoire.

Pour la fièvre typhoide nous employons l’'hémoculture et la réaction de Widal. Pour le typhus exanthématique nous passerons en revue les différents procédés de laboratoire qui permettent d'affirmer l'existence de cette dernière infection,

Nous avons à notre disposition en première ligne la leu: cocytose sanguine. Dans la grande majorité des cas le nombre de leucocytes par m. m. c. est augmenté dans le typhus exanthématique, à un moment donné de la maladie. Tandis que dans les formes légères ja ieucocytose n'est pas très accentuée et ne dépasse pas le chiffre de 20.000, elle est beaucoup plus augmentée dans la forme hypertoxique où nous l'avons trouvée quelquefois à 40.000, 60.000 et même plus de leucocytes par millimètre cube, Mais il y a des cas, et surtout les formes légères, qui évoluent pendant toute l'infection avec un nombre de leucocytes ne dépassant pas le chiffre normal ou qui présentent même de la leucopéne. |

Voyons ce qui se passe à ce point de vue dans la fièvre typhoïde. La majorité des auteurs qui se sont occupés de cette question affirment que la fièvre {yphoide s'accompagne toujours de leucopénie. Mais il y a quelques auteurs, entre autre Sténon, Courmont et Barberoux, qui ont trouvé dans certains cas de typhoide, même non compliquée, un certain degré de leucocytose. Malgré ces recherches datant depuis plus de 15 ans, on continue encore en clinique à douter du diagnostic de fièvre typhoide quand on trouve un certain deoré de leucocytose. | |

Désireux de nous convaincre par nous-même des Modifie. tions du sang dans la fièvre typhoïde, nous avons suivi au cours de l’épidémie actuelle dans une trentaine de cas la leucocytose à différentes périodes de la maladie. Nous avons toujours

choisi des cas de fièvre typhoide confirmées par l’hémoculture et non compliqués. Voici en résumé les résultats que nous avons obtenus. Si dans la majorité des cas nous avons constaté de Ia leucopénie ou un nombre normal de leucocytes, nous avons trouvé des malades, et ils n'étaient pas très rares, qui avaient à un moment donné de la maladie une leucocytose de 12.000, 14.000, et même 18.000. Mais nous n'avons jamais rencontré de fièvre typhoide qui présente une leucocytose de plus de 20.000.

Si nous faisons une comparaison au point de vue hématologique entre le typhus et la typhoïde, nous pouvons dire: dans le typhus la leucocytose est la règle, la leucopénie l’exception; dans la typhoiïde c’est la leucopénie qui est la règle, et la leucocytose l’exception. Cette différence a de la valeur quand il s’agit de faire une comparaison générale des deux infections.

Mais quand on se trouve devant un cas isolé, où il s’agit de différencier une typhoiïde de forme exanthématique d’une association, si la leucocytose dépasse 20.000 on peut incliner pour le diagnostic d'association, mais si la leucocytose est faible ou si le malade présente une leucopénie, on ne peut pas éliminer l’existence d’une infection exanthématique. Il y a, en effet, des cas de cette dernière infection qui ne présentent pas d'augmentation du nombre des leucocytes.

Nous donnerons plusieurs exemples.

1. Dans la première observation d’association, celle du malade G. T. nous avons trouvé le 9-ème jour 20.000, le 11-ème jour 32.000. Comme l'infection exanthématique que le malade présentait à côté de sa typhoïde présentait une forme hypertoxique, nous avons appliqué le traitement à l’eau physiologique chlorée, qui fit baisser la leucocytose en quelques jours a 18.000, 9.000, 7.000. Le malade guérit.

La leucocytose de 32.000 était un élément en plus, plaidant en faveur de l’existence d’une association de typhus à la typhoide,

2, Par contre dans la troisième observation décrite plus haut, celle du malade I. L, cas d’association, dans laquelle les phenomèues cliniques ne permettaient pas d’affirmer l’association du typhus à la typhoïde, nous avons trouvé comme ieucocytose 5.500 le 8-ème jour,

à Fr < M

dr EN lete Uri

4.200 le 12-ème, 5.400 le 15-ème, 4.609 le 20-ème. La Jeucocytose ne nous Sérvait pas dans ce cas à écarter l’association du typhus à la typhoide, car il y a des cas de typhus avec leucopénie. C’é‘ait pourtant un cas d’association comme nous allons le voir plus bas,