De même dans les 5 observations de typhoïde simple forme

exanthématique, la leucocytose a varé d’un malade à l'autre et à différents moments de la maladie de 4.400 à 12.800. Or, ni la leucopénie, ni une leucocytose si légère, ne pouvaient pas nous faire écarter le diagno:tic d’association du typhus à l'infection éberthienne, qu’on aurait pourtant posé facilement au premier abord en voyant l'intensité de l’éruption.

Dans les cas où la leucocytose est très forte et si la typhoïde n’est pas compliquée, nous pouvons dans les cas douteux nous baser sur cet élément pour diagnostiquer une infection exanthématique associée à la typhoiïde. Mais comme dans les formes accompagnés de leucopénie ou de leucocytose légère nous ne pouvons pas écarter le diagnostic d’association, nous avons besoin chez ces malades d’autres examens de laboratoire.

Les éléments anormaux trouvés dans le sang peuvent être dans ces cas d’un precieux secours. Il s’agit des cellules à protoplasma très basophile au Giemsa et à noyau excentrique, que nous avons décrites dans notre communication du mois de Mai 1917 à la Société du Front russo-roumain et qui se trouvent presque constamment dans le typhus exanthématique. Ces éléments ne sont autres que ceux décrits dans d’autres infections par Türck sous le nom de cellules d'irritation et ressemblent, sans être tout à fait identiques, aux cellules décrites par Unna dans les tissus sous le nom de cellules pasmatiques (plasmazellen). Elles ne sont pas identiques à ces dernières car les cellules plasmatiques ont un aspect spéciale du noyau, dont les fragments de chromatine ont une disposition radiaire. Mais ce n’est peut être là qu’une différence due à la technique: il se peut, en effet, que cet aspect, net dans les tissus, n’apparaisse pas sur le sang étalé. N'importe quelle serait leur signification et leur origine, nous pouvons affirmer qu’elles se trouvent presque constamment dans le sang des exanthématiques. Mais on les trouve aussi dans d’autres

infections. Nous les avons trouvées, en effet, quelquefois dans la, fièvre récurente, et on les a signalées. aussi dans la scarlatiné, les oreillons. Nous les avons trouvées aussi en abondance dans trois Cas de variole et M. le Professeur Cantacuzène vient de les signaler dans l’ictère épidemique. Mais comme on n’a jamais l'occasion de faire le diagnostic différentiel avec ces infections, nous ne discuterons la question qu’en cé-qui con: cerne le diagnostic de la typhoïde et du typhus.

Nous avons fait une série de recherches sur cette question: dans une trentaine de cas de fièvre typhoide simple et nous avons trouvé dans 35°/, des cas la cellule plasmatique aussi dans la typhoide. Mais, tandis que dans le typhus la proportion varie entre 0,5 à 80/, du totai des leucocytes, s’approchant dans beaucoup de cas plus des chiffres hauts que des: bas, dans la fièvre typhoïde cette proportion ne dépasse jamais 1°/,. L'existence des cellules plasmatiques dépassant cette proportion est un élement de diagnostic important quand il s’agit de savoir dans un cas si on à faire à une association Dans le cas du malade L. [ où le peu d'intensité de l’exanthème, le type lenticulaire des tâches, le manque d'aspect vultueux de la figure, le manque de forte leucocytose nous faisaient incliner pour une typhoïde simple, une proportion de 3°/, de cellules plasmatiques dans le sang, à côté de l’examen du liquide céphalo-rachidien, nous a permis de poser le diagnostic d'association de typhus et de typhoiïde. Par contre, une proportion faible des cellules d'irritation ne Fe pas l’absence. de l'infection exanthématique.

Nous laissons de côté les corpuscules basophiles, qui se co: colorés en bleu par le Giemsa et que nous avons trouvés dans le protoplasma des polynucléaires. Nos recherches à ce point de vue ne sont pas assez étendues pour pouvoir affirmer que ces corpuscules se. trouveut d'une manière constante dans le sang des exanthématiques. | ae

. Nous avons essayé aussi la réaction de un avec Je sé sum des .exanthématiques vis-à-vis d’un extrait alcoolique de cer-

tva CES Fe:

ER RS EEEse Fe ANT LE ReUUES F REA Se | RS 0) :

eau d’exanthématique. comme antigène. Nous avons essayé, la réaction - de. Bordet classique, vis-à-vis du sérum et du li. quide céphalo-rachidien d’une série d'exanthématiques à différentes périodes de la malade. Dans toutes les recherches. faites jusqu’à présent la fixation a été nulle. Nous ne pouvons pas conclure définitivement sur cette question, mais nos premières recherches semblent démontrer que la réaction de fixation ne peut pas servir de moyen de diagnostic dans le typhus. |

Dans les cas où, par les moyens décrits plus haut, nous ne pouvons pas poser le diagnostic, nous devons nous adresser à l’examen du liquide céphalo-rachidien. Nous avons fait dans 18 cas une série de recherches sur le liquide cephalo-rachidien dans da fièvre typhoide et nous n’avons jamais trouvé la moindre réaction cellulaire anormale; la quantité d’albumine n’était pas accrue, la réaction de Noguchi fût toujours négative. Nous parlons des formes habituelles de fièvre typhoïide et non pas des cas où l'infection commence par les méninges, comme dans le .méningo-typhus. Le typhus exanthématique au contraire s'accompagne de modifications très importantes dans le liquide céphalo-rachidien. Il existe presque toujours une forte réaction cellulaire dans le liquide des exanthématiques ; cette réaction est mononucléaire, mais dans les cas plus toxiques on trouve aussi des polynucléaires et des globules rouges. Le liquide donne souvent la réaction de Noguchi, la quantité totale d’albumine est accrue dans la majorité des cas; enfin dans Îles formes hypertoxiques, il se produit un léger caillot dans le liquide, qui présente souvent une couleur jaune (xanthochromasie). |

: Or, comme aucune de ces modifications ne se rencontrent dans le liquide céphalo-rachidien des malades atteint de fiièvre typhoïde, c’est l’examen du liquide céphalo-rachidien qui nous permet dans la plupart des cas de confirmer ou d'infirmer ere d’une infection exanthématique. | ; ;

; Dans, le cas du. malade E L. par exemple, où le peu d’insitéiide Vexanthème, le manque d'aspect vultueux de la figure

et de l'injection des conjonctives, la leucopénie, parlaient plutôt pour le diagnostic de typhoïde simple, deux autres recherches de laboratoire nous ont démontré qu’il s'agissait en réalité d'une association de typhus et de typhoïde : la grande proportion de cellules de Türk et l'examen du liquide céphalo-rachidien, qui nous donnait le 11-ème jour le résultat Suivant : liquide légèrement xanthochromasique, quantité totale d’albumine accrue, forte réaction cellulaire, composée surtout de mononucléaires et de cellules à protoplasma basophile, existence de quelques polynuciéaires et d'hématies.

Dans les autres observations d'association l'examen du liquide céphalo-rachidien confirmait l’existence d’une infection exanthématique à côté de la fièvre typhoïde, mais nous devons ajouter que de toutes les modifications du liquide c'est la réaction cellulaire qui a le plus d'importance, car elle est la plus constante, Les autres peuvent manquer dans le typhus et leur absence ne peut pas éliminer le diagnostic d'association.

Par contre, aucun des cas de typhoïde de forme exanthématique ne présentait les modifications du liquide de céphalorachidien décrites plus haut et c’est surtout appuyé sur ce signe que nous avons écarté à coup sûr le diagnostic d'association dans ces cas. |

Association de fièvre récurrente et de typhus exanthématique.

Quand nous sommes arrivés à lassy au mois de Novembre 1916, l’épidémie de récurrente battait déjà son plein; le typhus exanthématique n’avait pas encore commencé. C’est au mois de Janvier 1917 que cette dernière épidémie a débuté à lassy, arrivant à son maximum au mois de Février et de Mars. La récurrente était complètement éteinte au mois de Mai, tandis que le typhus à continué encore tout le printemps et l'été. C’est au mois de Février et de Mars, quand les deux infections étaient très répandues, que nous avons remarqué le plus souvent les cas d'association. Cette fréquence s’explique

d’un autre côté par le fait que les deux infections se propagent par le même agent intermédiaire, le pou.

Nous avons eu à soigner dans notre service 9 cas d’association de récurrente et de typhus; deux de ces observations furent déjà publiées par notre médecin-adjoint le Dr. Dumitresco-Mante (Soc. du Front Russo-Roumain, 15 Mars 1917): Nous savons que la fièvre récurrente se caractérise par lÎa succession de plusieurs accès febriles, entrecoupés de périodes d’apyrexie. Les accès sont au nombre de 3 à 5, beaucoup plus rarement de deux. Le premier accès est en général le plus long, le second est plus court, les derniers de plus en plus légers. Les intervalles d’apyrexie qui séparent les accès ont en moyenne une durée de 8 jours, mais cette règle présente beaucoup d’exceptions. Nous appelons association la coincidence du typhus exanthématique avec un des accès de récurrente. L'association se présente différemment suivant que ie typhus coincide avec le premier accès ou avec les deux ou trois autres,

La fièvre récurrente et le typhus exanthématique peuvent plus ou moins coïncider dès le début. La fièvre commence brusquement par un frisson et continue en plateau. Mais, tandis que dans la récurrente simple la défervescence se produit après un intervalle de temps qui varie de 6 à 10 jours, la courbe thermique se prolonge beaucoup plus dans l’association. On observe de même l'apparition de symptômes qui appartiennent au typhus exanthématique, injection des conjonctives, exanthème, figure vultueuse ; plusieurs jours après commence dans les formes graves les troubles nerveux, la carphologie, la cyanose des extrémités, symptômes qu’on ne remarque jamais dans la récurrente simple. Il s’agit dans ces cas de coïncidence de typhus exanthématique avec le premier accès de récurrente. Si le début des deux infections a coincidé d’une manière parfaite, c’est vers le 5-ème ou 7-ème jour que commence l’exanthème; dans le courant de la seconde semaine apparaissent ensuite les phénomènes nerveux. Si au contraire la récurrente à précédé de quelques jours le début

du typhus, l’exanthème apparaît plus tard, 8, 10, 12 jours et plus après le conmencèement de Ia fièvre, La durée de la courbe thermique depend naturellement du même facteur ; elle peut être de 15 jours si les deux infections ont commencé en même temps, de 16, 20 jours et plus si la récurrente a débuté avant l’exanthématique. Les premiers jours ou pendant la première semaine on constate le spirille d'Obermeyer dans le sang ; il disparaît ensuite. | |

: Le pronostic est sérieux dans cette forme denialon Nous avons eu 4 cas de ce genre: trois ont. saccombé {1). La mort s’est produite très vite, le. 9 ème, le 10-ème, le 15-ème jour de la maladie. Aucun n’est mort dans la période apyrétique. Tous ces trois cas ont présenté des phénomènes d’intoxica-

tion très grave: inconscience plus ou moins complète, délire:

violent, carphologie, soubressauts tendineux, tremblement des extremités, langue très sèche, cyanose des extrémités. Tous les trois ont eu des phénomènes d’insuffisance myocardique très grave. La tension artérielle a baissé dès le commencement, déjà au début de la seconde semaine, le pouls était très petit, fuyant de plus en plus insensible à la radiale. Le liquide était. dans les deux cas que nous avons examinés franchement xanthochromasique, il coagulait et contenait beau-

coup de globules rouges. Le nombre de leucocytes par millimètre

cube de liquide fût de 96 et 112 dans deux cas. À côté des mononucléaires moyens et grands, nous avons constaté la présence de nombreuses cellules à protoplasma basophile, de trés nombreux polynucléaires. La réaction de Noguchi. fût positive dans les deux cas que nous avons examinés.

La lecucocytose sanguine démontrait de même un état de

forte intoxication de l'organisme. Chez le premier malade

(C. K.) le nombre de leucocytes fût de 15.400 le 12-ème jour,

de 25.600 le jour de la mort ee Chez le second {H. G.}

dé techérchés, : SR ON EE Se ee RS

“@ À cette époque nous ne faisions pas d'une manière méthodique le ‘traitement à l’eau chlèrée, la He étant encore dans Ja phase

TPE

‘301 la leucocytose était déjà le 9-ème jour à :20.600, le 10-ème

à 28.200. Chez, le troisième {[P. M.) enfin la leucocytose est arrivé à 50.200 le 8-ème jour, le 10-ème La à QE 000 et le 12-ème.à 128000: Re

Tant les phénomènes es que les fournis par l'examen du liquide céphalo rachidien et la leucocytose sanguine démontrent la gravité de la forme du typhus exanthématique chez ces maladies. Il est incontestable que des deux infections, c’est le typhus qui est le plus grave, mais cette dernière devient d'autant plus grave, que l'organisme doit se défendre contre deux infections à la fois. |

Les spirilles, très nombreux dans le sang les premiers jours de l’association, se raréfient petit à petit et disparaissent dans un intervalle de 5 à 10 jours. D'après ce que nous avons pu établir dans 4 cas que nous avons eu a étudier à ce point de vue, l'infection exanthématique n’a pas d'influence sur le nombre des spirilles dans le sang, du moins dans les cas ou le typhus coïncide avec le premier accès de récurrente.

L'association peut se présenter aussi d’une’ autre manière. Le malade fait son premier, quelquefois même son second accès de récurrente, la: température tombe audessous de 37° et un ou plusieurs jours après commence le typhus exanthématique. Après 5 à:7 jours apparaît l’éxanthème, accompagné et surtout suivi de tous les phénomènes propres ‘au typhus exanthématique. On peut parler dans ce cas aussi d’association, car le typhus coïncide chez ces malades avec le second ou le troisième accès. Le pronostic paraît moins sombre dans cette seconde forme d’association. Tous nos cinq malades ont guéris.

Il y a eu enfin de très nombreux cas pendant l'hiver de 1917 où le typhus exanthématique a succédé à la recurrente ou l’a précédée. De nombreux exanthématiques de notre service nous ont raconté, en eïfet, avoir souffert dans un autre hôpital de récurrente. Ce sont des cas de succession d’une infection à l’autre et non pas d'association des deux maladies.

Nous avons décrit plus haut les caractères cliniques de

l'association. Nous voulons encore insister sur le fait que la rate est particulièrement hypertrophiée dans l'association.

Le diagnostic d’association n’est en général pas difficile à faire quand les symptomes du typhus sont assez caractéristiques. Mais il y a des cas ou l’éxanthème est très peu pronnoncé et où l’aspect de la figure et des conjonctives ne sont pas caractéristiques. Nous avons alors recours à la leucocytose sanguine, à la formule leucocytaire et surtout aux caractères du liquide céphalo-rachidien.

Novs avons décrit dans un capitre antérieur les modifications de la leucocytose et de la formule leucocytaire dans le typhus exanthématique non associé. Nous avons fait d'un autre côté en collaboration avec Mr. Dumitresco-Mante une série de recherches sur la leucocytose et la formule leucocytaire de la fièvre récurrente simple et des associations de récurrente et de typhus exanthématique.

La leucocytose est en général faible dans ia récurrente. Elle dépasse dans certains cas à peine 8.000, le plus souvent elle arrive à 10.000, elle dépasse quelquefois ce dernier chiffre, mais m'arrive que d’une manière exceptionnelle à 20.000. La leucocytose baisse dans l'intervalle des accès. Nous avons vu par contre dans le chapitre spécial que la leucocytose sanguine monte beaucoup dans les formes graves de typhus exanthématique au dessus de 20.000, arrivant à 30.000, 40.000 et même plus de 100.000 leucocytes par millimètre cube. Dans certains cas d'association la leucocytose augmente beaucoup, et ce phénomène s’observe dans le courant de la seconde semaine de l'infection exanthématique. Une augmentation de la leucocytose qui dépasse 20.000 chez un recurrent doit toujours nous faire penser en temps d’épidémie double à l'association du typhus à la récurrente. Mais si une forte leucocytose plaide en faveur de l’association de typhus et de récurrente, une leucocytose faible ne peut pas exclure ce diagnostic. Nous avons vu, en effet, que le typhus exanthématique peut evoluer sans forte leucocytose et même avec leucopénie.

La formule leucocytaire peut aussi nous aider à poser le

eye REED PET et CC 4 pré

diagnostic d'association. Le rapport des monucléaires aux polynucléaires ne présente pas d’importance à ce point de vue, car nous avons trouvé dans beaucoup de cas de récurrente une formule qui ressemblait à celle du typhus exanthématique.

Mais c’est le nombre des cellules plasmatiques qui peut être d'un précieux secours. En effet, les cellules pasmatiques se trouvent aussi dans ja récurrente, mais leur présence est beaucoup moins constante et ces cellules sont plus rares dans la récurrente que dans le typhus. L'absence complète des cellules plasmatiques ‘dans le sang d’un récurrent examiné plusieurs jonrs de suite plaide en faveur d’une récurrente simple. De même un grand nombre. de cellules plasmatiques, dépassant 3°/, vient en faveur de l'association du typhus à la récurrente. Par contre, une faible proportion de ces cellules ne peut pas nous faire éliminer ce dernier diagnostic, car nous avons vu des cas de typhus non associé évoluant avec une petite proportion de cellules plasmatiques.

Les caractères du liquide cephalo-rachidien sont les plus importants, parce que les plus constants. Nous avons vu, eneffet, que dans le typhus exanthématique le liquide peut être xanthochromasique et donne souvent la réaction de Nogouchi. Mais c’est la réaction cellulaire qui est la plus constante. Elle commence quelques jours après le début de la fièvre et augmente d’intensité dans le courant de la seconde semaine.

Par contre, toutes les fois que nous avons examiné le liquide céphalo-rachidien des récurrents, nous n’avons jamais trouvé de réaction cellulaire; la reaction de Noguchi fût de même toujours négative. |

Dans deux cas d'association qui se sont terminés par la mort, nous avons trouvé un liquide xanthocromasique, formant un léger caïllot, donnant la réaction de Noguchi et présentant une forte réaction céllulaire composée de mononucléaires moyens et grands, lymphocytes et polynucléaires. Les deux liquides contenaient un grand nombre d’hématies.

Dans un autre cas V. N. d'association où le typus a coincidé avec le second accès de récurrente, le liquide céphalo-

rachidien examiné pendant le premier accès de récurrente était clair, ne‘ donnant pas la réaction de Noguchi et ne présentant aucune réaction cellulaire. Le liquide du même malade examiné le 8-ème jour de l'infection exanthématique donnait la réaction de Noguchi et présentait une réaction celulaire de 50 leucocytes pas m. m, cube. La formule cytologique était composée de nombreux mononucléaires, de cellules à'protoplasma basophile et de quelques polynucléaires. Il contenait de nombreux globules rouges.

Nous pouvons conclure de ces recherches que, la plupart ‘du temps, les caractères cliniques sont suffisants pour poser de diagnostic d'association, que dans certains cas la leucocytose et la formule leucocytaire peuvent nous aider beaucoup à faire le diagnostic, mais que c’est surtout l'examen du liquide céphalo-rachidien qui présente le plus grande intérêt à ce ‘point de vue.

Nous ajouterons quelques mots sur le mécanisme de production de l'infection mixte, récurente et typhus exanthématique Les deux infections se. propagent par le même agent intermédiaire, le pou. Mais, tandis que le typhus est inoculé à l’homme ‘par la simple piqûre du pou, le spirille de la fièvre récurrente est inoculé d’une autre manière. Le spirille d'Obermeyer est contenu dans la cavité lacunaire du pou. C’est en écrasant le pou que les spirilles sortent de la cavité lacunaire. [L’infection se fait par une lésion de grattäge. Il suffit de la morsure d’un seul pou infecté pour attrapper le typhus exanthématique ; il faut en général avoir beaucoup de poux et des solutions de continuité de la peau produites par le grattage, pour qu’à le suite de l’ecrasement d’un pou infecté au niveau d'une de ces lésions cutanées on puisse attrapper la récurrente.

C’est de cette manière que s'explique le fait que les médecins ont attrappé en si grand nombre le typhus exanthématique, tandis que les cas de récurrente furent beaucoup plus rares chez eux; que la contagion de l’hôpital et plus fréquente pour ‘le: typhuüs quand l’épouillage n’est pas” parfait, tandis qué nous n’avons jamais vu de contagion de récurrente à

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lPhôpital. C’est de la même manière qu'on peut expliquer le fait que l’épidémie de récurrente a eu une fin assez rapide au mois de Mai à un moment où les hommes n’avaient plus beaucoup de poux, tandis que le typhus à continué pendant tout le printemps et l’été, que nous n’avons observé l’association de récurrente et de typhus que pendant lhiver, c’est à à une dire époque où les soldats avaient beaucoup de poux.

Ainsi donc, l'association de typhus et de récurrente est le résultat de deux inoculations, l’une par morsure du pou, l’autre par l’écrasement du parasite et l’introduction du spirille à travers une excoriation de la peau.