CHAPITRE XIII FRAITEMENT

Dès les premiers cas de typhus que nous avons eus à soigner à l’hôpital Brancovan de Jassy, nous avons été frappés par la fréquence de trois séries de symptômes: les phénomènes nerveux, l'insuffisance myocardique et l’hypotension. Les premiers essais thérapeutiques ne furent que symptomatiques : ponctions iombaires pour calmer l’état nerveux, injections intraveineuses de strophantine contre l'insuffisance myocardique, sérum adrénaliné pour obvier à l’hypotension. Nous devons avouer que, si le traitement à la strophantine nous donnait d’excellents résultats dans l'insuffisance du myocarde, les deux autres séries de symptômes ne semblaient pas s'améliorer beaucoup à la suite du traitement symptomatique que nous appliquions.

Nous avons remarqué aussi que, si dans certains cas la mort se produisait par la myocarde, elle était provoquée dans la grande majorité des cas par les lésions d’autres organes, dont nous citons en première ligne le système nerveux central et les glandes surrénales. Or, l’évolution des phénomènes cliniques chez ces malades démontraient que, sans négliger le rôle de l’agent infectieux, c'était par l’intoxication de l'organisme que s’expliquaient surtout ces lésions.

C'est ce qui nous a conduit à entreprendre une série de recherches dans le but de lutter contre le facteur toxique. Nous somimnes arrivés à la suite de ces recherches à ima-

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giner un traitement aux injections intra-veineuses d’eau chlorée, qui nous a donné dès le commencement des résultats excelents et que nous appliquons à l’heure actuelle, tant chez nous, que dans d’autres hopitaux, d’une manière méthodique. C’est ce que nous appellons éraitement antilorique.

Nous décrirons en premier lieu le éraitement symplomatique, ensuite les principes, la technique et les résultats de notre méthode antitoxique.

1° Traitement symptomatique

Le traitement de la fièvre est le même que dans toute autre maladie fébrile. Nous considérons comme contre-indiqué l’emploi de tout médicament antithermique, dans une maladie où Je myocarde est si souvent atteint est où l’état de collapsus est si fréquent. Nous n’admettons comme traitement de la fièvre que les lotions froides, les enveloppements humides ou la balnéothérapie. Vu les phénomènes nerveux intenses et l’état d’agitation que présentent souvent les malades, il est préférable de recourir à la balnéation tiède qui calme mieux ces phénomènes. Mais en temps de forte épidémie il est la plupart du temps impossible de l'appliquer, vu le nombre de malades qui arrivent à l’hôpital à la fois, le peu de personnel médical infirmier, les difficultés d'installation nécessaire à ce traitement.

Il est inutile, et nous croyons même nuisible, d'employer des médicaments calmants dans la période d’agitation. La ponction lombaire nous a donné quelquefois de bons résultats. Nous l'avons préconisée dans notre première comunication sur le liquide céphalo-rachidien à la Société du front Russo-roumain. Nous faisons une où plusieurs ponctions lombaires à 24 heures ou plusieurs jours d'intervalle. Ces ponctions, loin d'être nuisibles, calment dans certains cas les phénomènes d’agitation. Nous laissons couler une quantité variable de liquide, de 10 à 30 cm, c. à la fois. Mais dans certaines formes de typhus

la tension du liquide étant très petite(1) il est imposible d'extraire une grande quantité.

- Plusieurs confrères ont signalé à la suite de notre communication de bons effets de la ponction lombaire. Mais il nous semble qu'on a un peu exagéré son importance thérapeutique, car, s’il est vrai que dans certains cas les phénomènes nerveux sont améliorés par la ponction lombaire, nous en avons observés beaucoup où cette opération n’'eût aucune influence. M. Devaux confirme l'influence heureuse que peut avoir la ponction lombaire sur les phénomènes d’agitation des exanthématiques. Notre confrère signale aussi dans un cas un ralentissement du pouls de 130 à 116 après la ponction lombaire. Ce phénomène doit être rare car nous avons retiré 25 et 30 cm.c, de liquide à la fois plusieurs jours de suite chez des exanthématiques présentant un état grave et une accéleration intense du rythme, sans aucune amélioration de l’état cardiaque.

Le traitement symptomatique le plus important dans le typhus exanthématique s'adresse à l'insuffisance du myocarde.

Traitement cardiotonique. Nous avons essayé au commencent de l’épidemie tous les cardiotoniques habituels, dioilale, camphre, spartéine, en les employant, tant comme préventifs, que comme curatifs de l'insuffisance myocardique. Aucun ne nous a donné des résultats constants.

Nous n'avons jamais constaté le moindre effet cardiotonique du camphre que nous avons pourtant employé à la dose de 10, 20 et 30 cm. c. de la solution à 20°/,. Mais nous ne nions pas que ce médicament puisse avoir certains effets sur l’état général. :

La dioitale, sous la fome d'infusion de digitale ou de digitaline de Nativelle, administrée à petites doses ou à la dose d’un mgr. par jour 2 à 4 jours de suite, s’est montré très inconstante comme action. Nous l'avons employée dans une trentaine

(1) Le liquide céphalo-rach. dans le typhus exanthématique, — 15 Mars 1917.

de cas. Chez une partie de nos malades nous avons administré la digitale dès les premiers jours de l'arrivée des malades à l'hôpital. De fortes doses de ce médicament n'ont pas en général empêché l’apparaition des phénomènes d’insuffisanse myocardique. Dans une autre catégorie de cas nous avons institué le traitement digitalique une fois l'insuffisance myocardique commencée. Les observations sont rares où ce mé. dicament eût quelque influence sur ces phénomènes. L'action, tant préventive que curative de la digitaie sur les phénomènes d'insuffisance myocardique sont par conséquent très inconstants, la plupart du temps nuls, dans le typhus exanthématique.

Nous ne pouvons pas nous expliquer le fait que Îa digitaline de Nativelle, si active dans l’insuffisance myocardique des lésions cardiaques chroniques, n'ait presque aucune action sur l'insuffisance du myocarde dans les infections. Nous avons remarqué le même manque d'effet dans les phénomènes cardiaques de la fièvre typhoide et dans d’autres infections.

Nous nous sommes arrêtés à la sérophantine en injections intraveineuses, que nous pouvons cousidérer à la suite des nombreuses recherches faites sur plus de 100 cas, comme le seul cardiotonique ayant une action manifeste et constante sur l'insuffisance myocardique dans le typhus. Nous pouvons ajouter que c'est le seul cardiotonique qu’on puisse employer dans les phénomènes cardiaques des infections en général, car nous avons eu l'occasion de constater ses effets sur l’insuffsance myocardique de la fièvre typhoïde, de la pneumonie, de la scarlatine et d’autres infections (1).

(1) Depuis que ce livre a été écrit nous avons eu l’occasion d’employer la strophantine dans beaucoup de cas de fièvre typhoïde, de pneumonie et dans la nouvelle épidémie de grippe qui a sévi dans toute l’Europe en 1918. Les résultats que nous avons obtenus furent des plus démonstratifs. Nous avons constaté la même supériorité de ce médicament sur la digitale, le camphre et tous les autres cardiotoniques courament employés dans l’insuffisance myocardique infectieuse. Nous devos ajout que les accidents myocardiques dans l’épidé-

On avait très peu employé la strophantine avant nos recherches publiées en 1908 dans les Archives des maladies du coeur. Nous avons démontré alors son action cardiotonique très rapide et puissante et son effet diurétique. Nous l’employions à la dose d’un milligramme à la fois en injection intra-Veineuse dans les lésions chroniques arrivées à l'état de dilatation cardiaque. Nous avons publié des cas où tous les cardiotoniques employés étaient restées sans effet et où la strophantine avait sauvé la vie du malade, Quelques mois après, plusieurs auteurs français ont étudié l’action cardiotonique de la strophantine. Mais leurs résultats furent assez contradictoires ce qui provient uniquement du fait que le nombre des cas étudiés n'avait pas été assez grand pour pouvoir tirer une conclusion stable. C’est le Prof. Vaquez qui entreprit sur cette question les recherches les plus étendues et méthodiques. Ses résultats furent des plus encourageants. La strophantine a d’après cet auteur une action cardiotonique des plus manifestes et peut être employée avec succès dans l'insuffisance myocardique chronique. On a publié ensuite de nombreux travaux en Angleterre et en Allemagne qui ont démontré d’une façon certaine que la strophantine est le plus puissant des cardiotoniques.

Sur ce dernier point tout le monde est actuellement d’acord, mais quelques praticiens ont hésité de l’employer d’une manière courante à cause des accidents que ce traitement peut occasionner.

La strophantine est en effet toxique et on a publié plusieurs cas de mort subite après l'injection intra-veineuse de ce médicament. La mort se produit subitement 1/, d'heure à une heure après l'injection. Ce sont ces accidents mortels qui ont effrayé quelques practiciens français et qui les ont fait abandonner définitivement la strophantine.

mie de grippe ne se rencontrent pas souvent ; le malade succombe à l’asphyxie avec un myocarde relativement en bon état et même de ia bradycardie. Mais nous avons éu plusieurs cas accompagnés d’insuffisance myocardique accentuée et où la strophantine nous a donné les meilleurs résultats.

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Ces cas mortels peuvent être groupés en plusieurs catégories.

1. Des malades chez lesquels on a employé la strophantine cristallisée à ia même dose que la forme amorphe. Or, on sait que la différence de toxicité peut être grande entre les deux formes: la strophantine cristallisée a été dans nos recherches 2 fois et demi plus toxique que certains échantillons de strophantine amorphe.

2. Des malades en état d’insuffisance myocardique trop avancée où on a employé la dose maxima d’un milligramme à la fois de strophantine. Or, on sait que plus l’insuffisance myocardique est grave, plus la strophantine est toxique.

3. Des cas ou le malade a été injecté au dernier moment et où on peut dire que la mort s’est produite, non pas à cause de la strophantine, mais malgré la strophantine.

4, Des cas où on a employé la strophantine à dose maximale chez des rénaux. Nous ne parlons pas de l'insuffisance rénale cardiaque, qui est très favorablement influencée par le médicament, mais des rénaux qui sont en même temps cardiaques chez lesquels la strophantine peut provoquer la mort subite.

D. Des cas où la strophantine a été employée a la dose d’un milligramme trop près après un traitement digitalique. Or, on sait que le traitement par la strophantine est très toxique après la digitale.

6. Des cas où on a injecté trop de strophantine, comme celui souvent cité où l’auteur a injecté 3 milligrammes en 36 heures.

Si on défalque les cas qui entrent dans ces six catégories il reste peu d’observations où la strophantine ait produit d'accidents mortels. Mais, il n’y a aucun donte, il existe des observations de mort subite après la strophantine, qui ne peurvent entrer dans aucune des six catégories sus-mentionnées.

Ce sont ces cas qui nous ont fait changer en 1910 la technique que nous employions au commencement (1).

(1) Daniélopolu, Traitement des affections du cœur par les injections intraveineuses de strophantine, Revista stiintelor medicale 1910, p. 123.

On prétendait que, contrairement à la digitale, la strophantine injectée plusieurs jours de suite ne s’accumule pas dans lorganisme, Nos recherches cliniques nous démontrèrent au contraire que la strophantine peut s’accumuler. Nous avons alors pensé à injecter de petites doses de strophantine, que nous répétions souvent, 2 à 3 fois par jour. Nous employons depuis quelques années dans l’asystolie 2 à 3 dixièmes de milligrammes de strophantine cristallisée à la fois, par deux à trois injections par jour, au maximum 3, de milligramme en 24 heures (1), en les continuant jusqu’à ce qu’on constate une amélioration manifeste; on raréfie ensuite les injections. Par cette méthode des petites doses souvent répétées nous n’avos jamais eu à enregister des accidents; les résultats thérapeutiques furent des plus démonstratifs.

Nous ne devons pas nous attendre à obtenir avec 2 et 3 dixièmes de milligrame le même eïfet immédiat qu'après un milligramme à la fois et ce n’est qu'après plusieurs injections qu’on constate en général les premiers effets.

L'action diurétique est de même plus lente à se produire après les petites doses, mais elle est manifeste après plusieurs injections. Elle peut d’ailleurs être intensifiée par l’adionction d’un diurétique du groupe de la théobromine. C’est cet effet tardif sur le cœur et sur la diurèse survenant seulement après plusieurs injections qui nous a démontré que la strophantine s’accumule dans l’organisme. Ce fait est indiscutable et nous possédons de nombreuses observations qui le prouvent jusqu’à l’évidence. Nous avons remarqué même dans un cas

(1) Nous avons fixé la dose injectable à la fois à un quart de milligramme, la dose habituelle par jour à un ‘/, à #/, de milligramme. Dans nos premières recherches et pour plus de prudence, nous diminuions encore la dose chez les néphrétiques, chez les insuffisants cardiaques trop avancées et chez les malades qui avaient absorbé peu de temps avant de la digitale. Nos recherches ultérieures nous ont prouvé que cette précaution est inutile: la dose d’un quart de milligramme répétée même trois fois par jour est inoffensive même chez ces malades.

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l’apparition d’un rythme couplé chez un cardiaque après plusieurs doses de strophantine, tout comime après le traitement digitalique, fait qui démontre une fois de plus l’acumulation du médicament, M Simici nous a signaié un second cas très démonstratif. Les résultats que nous allons exposer dans le typhus exanthématique ne font d’ailleurs que confirmer cette manière de voir.

En suivant cette technique nous n'avoas jamais eu d’accidents chez les cardiaques et nous pouvons affirmer que la strophantine est tout aussi inoffensive que la digitale, mais plus constante dans ces effets que cette dernière. Nous ne pouvons pas dire que nous traitons tous nos cardiaques par la strophantine. Nous sommes partisans trés convaincus de la digitale sous forme de digitaline cristallisée de Nativelle en solution. Mais dans les cas graves, où il faut agir plus vite, chez les malades qui ne réagissent plus à la digitale, nous employons la strophantine. Les recherches exposées dans ce chapitre, ainsi que d’autres qui seront publiées ultérieurement, nous ont conduit d’un autre côté à n’employer dans les accidents myocardiques des infections que la strophantine. Il est vrai qu'il faut répéter les doses de strophantine pour obtenir des résultats, mais l’effet cardiotonique est certainement plus rapidement obtenu qu’avec la digitale,

Avant d'exposer les résultats que nous avons obtenus avec la strophantine dans l’insuffisance du myocarde chez les exanthématiques, nous tenons à insister sur la forme de strophantine que nous devons employer. On trouve dans le commerce toute une série de strophantines: sérophantine de Merck, strophantine tannique de Merck, strophantine de Schuchardt, de Boehringer, plusieurs sérophantines appelées amorphes dans les traités de pharmacologie et extraites des graines de strophantus kombe, hispidus ou Emini ou d’un mélange de plusieurs variétés de strophantus. Toutes ces strophantines se sont montrées dans les experiences des différents auteurs et dans nos recherches personnelles comme très variables, non seulement d’une espèce à l’autre, mai aussi d’un échantillon à l’autre,

tant comme toxicité, que comme action cardiotonique. Aussi, après en avoir essayé quelques unes nous les avons toutes abandonnées. Mais il existe une autre forme de strophantine, le glycoside cristallisé extrait des graines des strophantus gratus ; sa formule et certains caractères physiques ou chimiques la sépare du groupe des strophantines amorphes. C’est le seul produit cristallisé pur et s'appelle sérophantine cristalisée Merck ou gratus-strophantine cristalisée Merck. Cette espèce de strophantine ne serait d’anrès Thoms que l’ouabaïne ou vabaine (1). Plusieurs autres pharmacologues Gottlieb et Meyer. Schmiedeberg, Cushny (2) admettent aussi l’indentité de la g. stroph. cr. de Merck et de l’ouabaïne qu’on trouve aussi dans l’Acocantera ouabaïo.

Dernièrement le Professeur Arnaud du Muséum a extrait des graines de strophantus gratus une strophantine cristallisée à laquelle l’auteur donne le nom d’ouabaïne, à cause de son identité avec l'extrait de l’Acocantera ouabaïo (3). Cette strophantine, employée d’après une autre méthode que celle que nous avons préconisée, a donné entre les mains de Vaquez et Lutembacher des résultats excellents dans les affections croniques du coeur.

Nous mavons pas fait des recherches sur les caractères chimiques et physiques, de l’ouabaïne d’Arnaud et de la g. strophantine cristallisée de Merk; mais vu le fait que les deux sont extraites exclusivement des graines de strophantus gratus et que plusieurs pharmacologues ont identifié la g. strophantine avec l’ouabaïne de l’acocantera, qui est identique d’après le Prof. Arnaud avec l’ouabaïne française, il est très probable que les deux substances sont très proches, si non identiques, Nous pouvons affirmer après les recherches que nous avons faites sur cette question qu’au point de vue de sa toxicité et de son action, la g. strophantine cristallisée de Merck est

(1) Zhoms, Die Strophantinfrage, Berlin, 1903. (2) Pharmaco'ogy and therapeutic.

(3) Archives des maladies du cœur, Avril, 1917, p. 197.

constante. Tandis que toutes les strophantines amorphes se sont montrées dans les recherches expérimentales très variables comme toxicité, la g. strophantine cristallisée fût le seul produit qui nous démontra une parfaite constance, tant au point de vue de fa toxicité sur l'animal qu’à celui de ses effets thérapeutiques.

Aussi, nous n'avons employé pendant l'épidémie de typhus que ce dernier produit et nous ne saurions assez insister de ne pas se servir des auttes strophantines si on veut avoir des résultats constants. Quand à l’ouabaïne du professeur Arnaud, nous l’avons trop peu employée jusqu’à présent, ce qui ne nous permet pas de nous pronnoncer sur son action cardiotonique dans le typhus. Mais vu le fait que ce produit aussi est extrait du strophantus gratus, vue sa constance parfaite comme action cardiotonique démontrée par Vaquez et Lutembacher, il est plus que probable que nous obtiendrons les mêmes résultats qu'avec la g. strophantine cristallisée de Merck {1}.

Nous exposerons maintenant en résumé les résultats que nous avons obtenus avec la g. strophantine dans l'insuffisance du myocarde chez les exanthématiques.

Nous commençons Île traitement à la strophantine dès les premiers phénomènes d'insuffisance myocardique et nous cessons les injections au moment où le rythme s’est rétabli. Nous faisons les premières injections de strophantine au moment ou le rythme a dépassé 120 pulsations à la minute. Les exanthé matiques ont le rythme plus ou moins acceléré dès la première semaine, arrivant à 100-108. Ce n'est pas cette accélération qui doit nous inquéter car elle est due à la température toujours élevée. Mais, tandis que dans certains cas la courbe du pouls concorde avec celle de la température, dans

(1) Nous avons employé dernièrement l’ouabaïne du professeur Arneuld d’après la méthode des doses fractionnées (1/, de mgr. à la fois 2 à 3 fois par jour) dans 2 cas de typhus exanthématiques, dans un cas de grippe et chez un asystolique qni ne réagissait plus à la digitale. Les résultats furent des plus évidents et ont égalé ceux obtenus dans des cas analogues par la gratus-strophantine cr. de Merck.

d’autres on constate à un moment donné une discordance entre le pouls et la température. Nous voyons, par exemple, un exanthématique qui le 8-ème jour de la maladie a une température de 399-409, avec 112 pulsations et qui présente le lendemain une température égale ou même inférieure de quelques dixièmes de degrés avec 132 ou plus de pulsations. C’est cette discordance qui démontre le commencement de l’insufffisance cardiaque et qui indique le traitement à la strophantine. Nous

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