CHAPITRE II SYMPTOMATOLOGIE

Dans cette seconde partie de notre travail, nous allons donner une relation générale de l'épidémie de typhus, telle que nous l'avons observée au lazaret de l'hôpital de Constantine. Nous gardant bien cependant de donner une description du tableau classique de la maladie qui est si bien exposé dans les ouvrages de Dieulafoy et de Thoinot, nous voulons insister dans notre thèse sur certains points de symptomatologie qui nous ont plus spécialement frappé et qu'il paraît intéressant de noter ici.

Notons tout d'abord les nombreuses difficultés auxquelles nous nous sommes heurté pour la rédaction de nos observations ; les indigènes à qui nous avons donné nos soins nous arrivaient presque toujours en pleine évolution de la maladie. L'Arabe de plus, on Île sait, redoute en général le milieu- hospitalier ; recherchés avec difliculté par la police sanitaire, les typhiques nous arrivaient prostrés, atterrés. Se renfermant dans un mutisme complet, se cachant sous leurs draps, c'est à peine si nous pouvions reconsliluer à grands traits après un interrogataire pénible le début et la marche de la maladie.

Mais l'observateur rigoureux des mêmes accidents notés au cours de l’évolution morbide, l'étude synthétique des différents symptômes objectifs ou subjectifs nous ont permis, à l’aide de nos infirmiers dont le zèle, le dévouement et l'initiative furent au-dessus de tout éloge, de suppléer au fanatisme de nos malades peu aptes à s'observer eux-mêmes.

Aussi c’est très difficilement que nous avons pu être renseignés suffisamment sur les prodromes dela maladie.

Les Européens que nous avons eus en traitement, et notamment notre infirmier panseur qui fut gravement atteint, nous ont bien accusé le début brusque en pleine santé apparente, de leur maladie, le grand frisson suivi de malaises, de sensations de faiblesse, de vertiges. Le lendemain, malgré une atténuation passagère des premiers symptômes observés laissant la place à une grande lassitude, une forte fièvre s'allume atteignant aussitôt 39° el 40°.

a) La température. — Cette fièvre offre généralement une légère rémission matinale de quelque dixièmes de degré, le lendemain‘et les jours suivants; souvent la température baisse le soir même à 37° et au-dessous, puis s'élève et se maintient en plateau pendant la période d'état. Nous donnons (Obs. 21) la courbe que nous à présenté une indigène très gravement atteint qui succomba au 15° jour. L'allure très grave de la maladie est endiguée par les grandes oscillations de la température, s'élevant à 40 et 40°5 le matin pour s'abaisser à 35° quelques heures après. |

Des constatations intéressantes sur la variation de la température, et le défaut de parallélisme entre la courbe thermique et l'allure des symptômes généraux, nous ont

Su

frappé chez plusieurs de nos malades, notamment chez une jeune femme indigène qui, après être entrée au lazaret avec une température de 38°, nous a fait rapidement une chute de sa température qui s'est maintenue au cours de FPévolution de la maladie; le tracé thermique dont nous donnons la reproduction oscille en effet pendant une semaine entre 35°8 et 36°2. L'état de la malade fut très grave durant cette période d’apyrexie. Au bout de 8 jours, sous l'influence du traitement, un mieux progressif se produisit et la température remonta dès lors insensiblement à 37° en même temps que disparaissaient le tuphos et l agitation nocturne, en même temps que pâlissait l’éruption et que les traitements cardiaques se ren- -forcaient. La malade entrait alors en convalescence (Obs. 60).

Comment expliquer cette hypothermie ? Il semble en effet paradoxal que le typhus rouen atique évolue sans réaction fébrile.

On peut cependant comprendre la genèse de; cet abaissement de la température, si nous admettons que le typhus étant une toxhémie, les toxines - sécrétées par le virus morbide agissent sur le système nerveux central. Une inhibition des centres: thermogènes peut encore nous expliquer cette hypothermie survenant au cours de la maladie. D'ailleurs n'a-t-on pas signalé aussi des cas de fièvre typhoïde apyrétique ? Il s’est produit si l’on peut dire une défervescence à rebours £hez notre malade. La température en remontant coïncidé avec l’atténualion de >$s phénomènes morbides.

La défervescence vraie se produil ordinairement du 10° au 15° jour ; si la température se maintient en plateau, et si l’on a une forme alaxo-adynamique, sur-

is" = veillez le cœur, craignez les accidents bulbaires, le

pronostic est grave.

b) Le pouls. — Le pouls marche généralement avec la température: il est mou, dépressible, rarement dicrote, sa fréquence apparaît dès le .début de la maladie, il bat généralement à 100-120 : 130 et 140 dans les cas graves. Chez nos malades les plus gravement atteints, Île pouls devenait imperceptible même, entraînant un pronostlic sévère; c'est la signature d’une profonde intoxication du myocarde (Obs. 61). |

Nous avons constaté chez nos typhiques la faiblesse des contractures cardiaques, conséquence de la dégénérescence granulo-graisseuse du myocarde

L'accroissement et l’irrégularilé des bruits du cœur ont coïncidé chez quelques-uns de nos malades avec des troubles de la cireulation périphérique. Cette parésie du cœur a été notée par nous dans tous les cas de moyenne intensité ; par les changements qu'elle apporte dans le cours de la circulation périphérique, elle occasionne un ralentissement de la circulation veineuse, d'où résulte un degré de stase partielle. C'est ainsi que nous avons observé chez plusieurs de nos malades notamment chez un vieil indigène (Obs. 65) des taches rougeviolet au niveau des pommelles, des oreilles, des ailes du nez; ce même malade nous a d'ailleurs présenté peu après sa maladie des accidents de gangrène des. extrémités.

c) L'éruplion péléchiale. — L'exanthème à été observé par nous sur tous nos malades ; dans quelques cas de typhus levissimus (Obs. 61) nous ne l'avons pas constatée:

OU d'ailleurs certains auteurs affirment qu'il manque dans un cinquième des cas. | L'éruption apparaît généralement à la fin du premier Septénaire. Chez nos malades des taches se sont montrées sur l'abdomen, puis sur les flancs ‘et le tronc, souvent isolées, d’autres fois groupées. Dans ces quelques cas l'éruption a débuté par la région lombaire et le dos.

On a comparé l'exanthème typhique à lexanthème rubéolique ou mieux encore aux taches rosées de la fièvre typhoïde ; disons cependant que les taches du typhus sont plus foncées ; elles sont plates, parfois saillantes et s'effaçant au doigt.

Au bout de deux ou trois jours, l'exanthème change de nature ; il s'étale et se fonce, on a alors Ja pétéchie

rose Ho 4 à contours diffus.

Chez les indigènes aux téguments bronzés, l’éruption pétéchiale est difficile à déceler ; cependant aux plis de flexion, au coude, à la face interne des avant-bras, nous avons pu relrouver de: éléments brunâtres coûleur café au lait.

Dans un cas grave qui se termina par la mort, chez une Jeune fille israélite (Obs. 66), Féruption d’abord abondante devint peu à peu confluente: les pétéchies nombreu-

-ses couvraient le thorax, le (tronc, l'abdomen et les membres, et remontaient jusqu'au eou. Gelte éruplion abondante semblant procéder par poussées, des éléments nouveaux apparaissant au fur et à mesure que les pre- -mières péléchies pälissaient, nous avait fait porter un pronostic sévère. Le typhus exanthématique se montrait bien chez cette made sous sa forme toxhéniique et hémorragipare.

Nous avons constalé chez la plupart de nos malades que l’éruption disparaissait peu à peu avec le début de

NAN la convalescence : cependant souvent les pétéchies ne s’effaçaient que lentement, et nous en avons retrouvé les traces chez quelques indigènes plusieurs jours encore après la guérison complète.

d) Les symptômes digestifs. — Les phénomènes morbides que nous avons constatés à l'examen du‘tube digestif étaient au début quelques vomissements, de l’anorexie, une langue chargée et de la constipation.

Peu à peu, avec l'évolution de la maladie, ces premiers symptômes se précisent etse complètent.

Les vomissements chez quelques malades n'ont pas été notés ; chez d’autres (Obs. 66) les nausées étaient continues, les boissons absorbées difficilement supportées, les vomissements étaient bilieux, verdâtres, en même temps que s’installait une diarrhée abondante. C'est là la forme que l’on rencontre dans les cas très graves, laissant alors peu d’espoir de guérison.

L'inappétenee au début chez nos malades gravement atteints a été complète. Prostrés, incapables de tout effort, ils ne voulaient pas absorber les boissons calmantes que nous prescrivions systématiquement chez nos malades. Il fallait les forcer à desserrer les dents pour leur faire avaler quelques gorgées de liquide. |

L'examen de l’appareil buccal nous a montré au début une langue chargée très fortement saburrale, rouge sur les bords, sèche, fendillée. Des fuliginosités abondantes couvraient la langue et les dents. |

À Ja fin’de la période d’état, dans les cas qui se terminent heureusement, la langue devient humide et se dépouille peu à peu, la guérison est alors certaine. -

Citons aussi les tremblements de la langue souvent très accentués, la parole hésitante, entrecoupée, rempla- |

cée parfois par un marmottement inintelligible. C'est ce l’on remarque lorsque les phénomènes nerveux sont très marqués.

L'examen du fond .de la gorge nous montre souvent une légère angine ; l’arrière-gorge présentait une rougeur diffuse, un fond vernissé. Signalons aussi une Sensation pénible de sécheresse de l’arrière-pharynx accusée par nos malades.

Les auteurs classiques signalent tous comme symptônre principal de début du typhus,ila constipation. Cependant nous ne l’avons pas vu prédominer toujours ; au cours de l’évolution de la maladie elle a été même souvent peu marquée, les selles étaient le plus souvent molles. Dans les cas graves la diarrhée est apparue, abondante, souvent cholériforme. C'est ce que nous avons constaté dans notre observation 66, vomissements incoercibles, bilieux, verdâtres, coïncidant avec une diarrhée abondante. Cette diarrhée est une voie d'évacuation précieuse des toxines ; mais dans tous les cas où elle a persisté et devient de plus en plus fréquente, se transformant en évacuations involontaires, séreuses, rhiziformes, le pronostic est très assombri.

A la palpation et à la percussion des viseères, nous avons trouvé un ventre souple, plus ou moins météorisé parfois. !-

Le foie et la rate augmentés de volume débordaient toujours le rebord des fausses côles.

e) Les symplômes respiraloires. — La symptomatologie que nous a présenté l'appareil respiratoire au cours de l’évolution du typhus se réduit, en dehors de toute complication du côté du nasopharynx, à un certain degré de congestion. L’épistaxis a été notée par nous

ns > ue soit au début de la maladie soit au moment de la période d'agonie (Obs. 61). Du côté du larynx, à noter une raucité particulière de la voix que les classiques rapportent à l'existence d’altérations laryngées. La respiration au cours de la période d'état est souvent inégale, suspirieuse, entrecoupée de gémissements.

Une bronchite subaiguë a été notée par nous dans la: plupart des cas, se traduisant à l’auscultation par des sibilances et quelques ronchus. Elle était accompagnée d’une toux légère.

Chez quelques-uns (Obs. 67), cet état s’est peu à peu aggravé el l'inflammation s'est accentuée au point de dominer la scène, envahissant les petites bronches et dégénérant en broncho-pneumonie, qui a évolué sous la forme classique : dyspnée, râles secs au début souscrépitants, puis muqueux, mâlité remontant à 6 travers de doigt des bases, expectoration abondante, crachats mal aérés sanguinolents.

La saison froide et humide que nous avons traversée au moment de l'épidémie de Constantine a certainement beaucoup influé sur la genèse de cette redoutable complication, pour que nous n’ayons constaté cependant que trois cas sérieux de complications broncho-pulmonaires. En tout cas, l’état très grave de ces malades au début s’est vite amélioré grâce au traitement térébenthiné ; la méthode de Fochier était iei doublement indiquée.

La broncho-pneumonie est une sombre complication on le sait du typhus exanthématique ;: l'air ne pénétrant pas dans les alvéoles pulmonaires, il peut y avoir asphyxie et hypostase, aggravant sérieusement l’état des malades. Les auteurs attribuent l'origine des complications respiratoires à l'affaiblissement des contractions cardiaques comme dans la fièvre typhoïde ; aussi avons-

ous prescrit avec succès la teinture de digitale qui, omte à la médication tonique et à la méthode révulsive, nous a donné loute satisfaction.

Î) Symplômes nerveux. — Dans le tableau symptomatologique du typhus exanthématique, les phénomènes nerveux, par leur variété et-leur importance, occupent une place intéressante.

Les phénomènes nerveux sont surtout marqués dans le deuxième septénaire ; à cette période de la maladie, l'adynamie, la stupeur sont les plus prononcées ; de plus, les allures variables que prend le typhus dans sa forme nerveuse sont alors frappantes. On a sous les yeux soit la forme adynamique, soit la forme ataxique, soit encore le plus souvent la forme ataxo-adynamique.

Le délire est plus ou moins précoce ; nous l’avons noté au cours de la période d'état jusqu’à la période de défervescence, variable dans ses allures, différent dans ses manifestations.

Chez les uns c’est un délire calme, tranquille, les malades traduisant par un marmottement inintelligible des idées incohérentes et bizarres, mélange d'impressions subjectives et objectives arrivant imparfaitement au cerveau. Le délire était accompagné de mouvements continus des bras et des mains, les malades semblaient chercher à saisir ou repousser des objets imaginaires.

D’autres nous ont présenté un délire bruyant. Criant, saisissant tout ce qui élait à leur portée, menaçant leur voisin de lit ou les infirmiers. Nous avons souvent noté des impulsions locomotrices, certains malades se levaient de leur lit. Interrogés, ils répondaient qu'ils allaient voir un parent qui les

il 3

appelait; on les ramenait sans résistance à leur lit et quelques minutes après ils s’assoupissaient. D'autres, äu plus fort de leur délire, se levaient et cherchaient à s'évader des barraques de fortune que l'on avait édifiées au moment de l'épidémie grandissante. Certains ont pu même se sauver ainsi, trompant la surveillance des gardiens de. nuit, dans les bois de pins qui entourent le lazaret de lhôpital de Constantine. Un indigène réussit à franchir le cordon sanitaire militaire, par une nuit glaciale, et fut rattrappé à 200 mètres de l'hôpital. Un autre indigène, -brisant une fenêtre, fut. recueilli par ses infirmiers, les jambes avaient pu retenir le corps entièrement penché au dehors, et éviter ainsi une chute fatale.

A ces preuves de forte excitation nerveuse / succédait momentanément une dépression complète; puis l'agitation reparaissait et l'exaltation délirante recommençait. |

L'idée de suicide, qui est encore une manifestation intéressante du délire dans le typhus, a été rarement notée par nous. Il est vrai que cette conception particulière du délire est difficilement imaginable chez lindigène musulman. Chaque race, il nous semble, doit traduire, même au cours des grands désordres morbides, les tendances et les manifestatious ‘propres de sa mentalité. L'Arabe, dans son fatalisme, ne connaît pas le suicide, on conçoit done bien que celte manifestation délirante ne se rencontre pas chez lui. Par contre, le même indigène qui déjà se laisse si difficilement hospitaliser, exagèrera dans son délire morbide les craintes qu'il a toujours eues du milieu hospitalier. Il se sauvera dont, car il se

| — 35 — méliera des soins qu'on lui donne, il verra autour de lui autant d'ennemis.

Cela d’ailleurs n'est qu'une hypothèse que nous faisons : nous ne prétendons pas donner 1à un argument irréfutable.

Comme autres troubles nerveux citons les soubresauts de tendons, la carphologie. Les mouvements chez nos malades étaient hésitants; des tremblements continuels rendaient difficile l'usage de leurs doigts, leur main maladroite planait un certain temps avant de pouvoir prendre l’objet à saisir. Les lèvres et la langue tremblotantes articulaient difficilement une parole saccadée souvent incompréhensible.

Nous avons cherché surtout à la fin de la période d'état à examiner l'état des réflexes. Pendant le début de la maladie il est impossible d'explorer des membres déjà contracturés, chez des malades pelotonnés sur euxmêmes en chien de fusil. …

Nous avons constaté le plus souvent une diminution notable des réflexes patellaires et brachiaux.

Du côté de l'appareil sensitif, nous avons rencontré une hyperesthésie souvent très marquée des téguments. Chez plusieurs de nos malades, la moindre palpation de l'abdomen suffisait à faire apparaître de la douleur et les muscles de la face se contractant traduisaient aussitôt une sensation douloureuse très prononcée. |

L'explication des troubles de la sensibilité nous à donné à la piqûre d'épingle des résultats différents : zones d'hypoesthésie chez les uns, zones d'hyperesthésie chez d’autres. Plus nette a été chez nos malades et convalescents la douleur à la pression des masses musculaires : la pression des muscles jumeaux, le pincement

Same au tendon d'Achille suffisait à réveiller souvent une vive douleur.

Comme troubles psychiques intéressants nous avons souvent constaté chez nos malades européens de l’amnésie partielle. Les malades ne se souvenaient plus au moment de leur convalescence de ce qui s'était passé depuis le jour où ils s'étaient alités.

Pour terminer cette rapide vue d'ensemble de la symptomatologie observée au cours de l'épidémie de Constantine, il nous reste à parler des phénomènes présentés par les appareils des sens, nous parlerons ensuite des résultats tirés de l'analyse des urines.

Du côté des yeux signalons l'apparition, au début de la maladie, de l'injection des conjonctives. C’est là, Joint à l'exanthème et à la température élevée, un élément de diagnosticimportant. Chez plusieurs indigènes gravement atteints nous avons noté des phénomènes de blépharoconjonctivite très marqués, les paupières tuméfiées adhéraient entre elles par une sécrétion muco-purulente.

Chez une fenrme israëlite cette conjonctivite s’est compliquée rapidement d'ulcération de la cornée et de hernie de l'iris dont il a fallu pratiquer l’excision. :

D’autres nous ont frappé par la teinte subictérique de leurs conjonetives : on la rencontrerait chez les nègres plus fréquemment que la conjonctivite et la rhinite.

Du côté de l’appareil auditif un phénomène important à signaler, c’est la présence constante de la surdité. Dès le début de la maladie, lestyphiques ont ressenti des bruissements d'oreilles, des verliges qui ontpersisté longtemps. Cette surdité constante a été différemment expliquée par les auteurs ; tandis que les uns admettent un trouble fonctionnel du système nerveux et plus précisément des troubles de vascularisation du nerf auditif, d’autres avec

DR, 22e Combemale attribuent l'affaiblissement des perceptions

auditives à une obstruction momentanée de la trompe

d'Eustache.

g) Les urines. — Nous avons examiné systématique- ment les urines de tous nos malades. Nous avons pu constaler l'émission d’urines foncées rougeâtres plus ou moins chargées. Signalons la présence constante d'albumine, sous forme d'un nuage opalescent dans les cas de moyenne gravité, sous . férme d'un vrai disque dans les cas graves. Mesurée au tube d'Esbach, sa quantité variait entre 0,25 et 1 gr. 50.

Nous avons noté aussi la présence de pigments biliaires, de bilirubine et une augmentation de la proportion d'urée.

Les modifications sanguines.

La déviation du complément.

L'étude des modifications que subit le sang dans sa composition au cours des maladies infectieuses et les. variations de la formule leucocytaire sont entrés de nos jours dans le domaine de la clinique; aussi étail-il intéressant de les rechercher dans le typhus exanthématique. Mais les circonstances ne nous ont pas permis de joindre des recherches microscopiques à nos observalions pratiques. A Alger, des travaux ont été publiés à ce sujet par MM. Gillot et Bascoul, au cours de l'épidémie de. typhus observée à l'ambulance des contagieux d'El Kettar et ont donné les résultats sui-

vanis :

On nole de la mononucléose qui augmente avec régularité depuis le début de la fièvre jusqu'au quinzième jour; après elle diminue et la formule revient len-

tement à la normale.

En cas de congestion suppurative, l'hyperleucocytose

plus forte peut atteindre 20.000 globules blancs.

Le taux de l'hémoglobine, recherchée au moyen de l'hémoglobinimètre de Gowers, est inférieur, 70-50 au lieu de 100.

Au moment où ces recherches se publiaient, M. le docteur Cathoire, médecin-major du laboraloire de hôpital militaire de Constantine, recherchait dans le typhus la déviation du complément.

Pour cela il a employé comme antigène l'extrait alcoolique de rate prélevée chez un typhique mort au 15° jour de l'infection.

L'extrait alcoolique était préparé par broyage d’un fragment d'organe frais dans dix fois son poids d'alcool absolu, et filtration après dix jours de contact avec fréquents brassages. Un pareil produit dilué au 1/30 dans l'eau physiologique a dévié faiblement mais électivément le complément quand on le mettait en présence de sérum frais de typhiques.

L'auteur a eu recours au procédé employé dans la syphilis sous le nom de Wassermann rapide. Il utilise l'hémolysine naturelle que contient le sérum humain pour les globules de mouton, et le OMAAU que l’on trouve normalement dans le sang.

Les sérums provenaient de malades pour. la plupart au 10° jour environ de Ja maladie. On les obtenait après ponction des veines au pli du coude et défibrination au moyen des perles de verre. Les quantités mises en pré-

sence étaient de 1/10 de centimètre cube de Sérum pour

: Ne

1 à 2/10 de l’antigène présumé. L'adjonction de 1/10 de centimètre cube de globules de mouton lavés et dilués au 1/20 était faite après une heure de contact à l’étuve à 37°. L'auteur a examiné le sang de 15 malades : chez 7 une déviation notable du complément a été trouvée avec 2/10 de l’antigène; chez 8 avec 1/10 de l'antigène.

Fels sont les résultats obtenus jusqu'ici. Les faits déjà acquis nous font espérer la découverte prochaine de l'agent pathogène du typhus, dont lindividualité n'a pas été encore confirmée. Ni le streplobacille de Hlava (de Prague), ni les filaments de Thoinot ou le diplocoque de Dubief et Brühl ne peuvent être admis. L'application de l’ultra microscope ou l'emploi des procédés de surcoloration permeltront de découvrir peut-être un jour la présence dans le sang ou la rate du germe typhique, un spirille probablement.