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sion, inciser d’abord une hernie inguinale non étranglée, s'arrêter en voyant sa méprise et méconnaître un volvulus de l’S iliaque qui ne fut découvert qu'à l’'autopsie.

Pareil accident arriva à Maunder.

Il suffit, d’ailleurs, de lire les observations de MM. Routier et Delore pour voir que ce n’est qu'après laparotomie que le diagnostic exact a pu être posé.

Supposons donc le cas le plus fréquent, celui où la nature et le siège de l'obstacle nous échappe.

Deux traitements sont à notre disposition, en nous rappelant que, dans toute oeclusion aiguë, chaque heure qui s'écoule est un pas de plus vers la terminaison fatale :

1o Un traitement médical.

2% Un traitement chirurgical.

Tout en cherchant les signes qui peuvent nous conduire à un diagnostic exact, il faut instituer le premier de ces traitements (purgatifs, lavements, etc...) Mais si l’on voit qu'aucune. amélioration, qu'aucun effet immédiat ne s’en suit, on ne doit pas s’y attarder, et le deuxième doit être appliqué.

Malheureusement, ce n'est que lorsque tout a été essayé, que la dernière limite est atteinte, que le malade est remis le plus souvent aux mains du chirurgien.

Et l’on comprend que, même de nos jours, certains médecins repoussent encore l'intervention chirurgicale, parce que, disent-ils, elle présente dans ses statistiques une mortalité trop grande.

Penn a 100

Her:

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Roux (1) (de Lausanne) à mis la question au point en disant que «les chirurgiens, dupes de leur confiance dans le bistouri, consentent à tort à intervenir lorsqu'il est trop tard; ils forgent eux-mêmes les meilleures armes à leurs contradicteurs ».

Du reste nous voyons les partisans, même les plus . ardents de l’action chirurgicale, admettre qu'il convient toujours de tenter, au début des occlusions, l'emploi des moyens médicaux, mais la médecine doit nerien compromettre, ne pas fatiguer le terrain sur lequel le chirurgien pourrait être appelé à intervenir, et la durée du traitement médical doit être d'autant plus abrégée que l'étranglement paraît plus étroit.

« Etant donné un malade, dit Jalaguier, présentant les symptômes d’une occlusion aiguë, on commencera par prescrire un traitement médical ».

Traitement médical. — Avant tout remède le malade doit être mis à un régime spécial.

Diète presque absolue. Eau étendue d'alcool. Morceaux de glace à sucer ou à avaler. Injection de sérum.

Pas de purgatif, comme l’anatomie pathologique de la lésion une fois constituée, le fait comprendre.

En effet, ils n’ont d’autfe but que de rendre la torsion plus complète par le péristaltisme exagéré de

l'intestin.

C'est par l'administration de l’opium ou de ses

(1) Rev. de la Suisse romande, 20 janvier 1894.

PU. CEE dérivés qu'il faut toujours commencer le traitement.

Il a l'avantage de calmer l'intensité des mouvements intestinaux, de faire cesser la douleur, d’arrêter ou de diminuer tout au moins les vomissements, les coliques, de combattre l'hypothermie, de relever le pouls et de rendre la langue moins râpeuse et moins sèche.

Smith lui reproche d’atténuer tous les symptômes, d'amener un calme trompeur qui fait perdre, par les répits successifs qu'il produit dans la marche des accidents, un temps précieux.

L'opium sera administré sous la forme d'extrait thébaïque en pilules de 1 centigramme prises d'heure en heure jusqu’à absorption de 15 à 20 centigrammes dans les 24 heures.

Le /avare de l'estomac présente des avantages très appréciables.

Diminution de la pression intra-abdominale, des mouvements péristaltiques et anti-péristaltiques, débarrasse l’estomac et les parties avoisinantes de l'intestin grêle des matières fécales qui l’encombrent, prévient les vomissements chloroformiques, diminue le météoristne, soustrait de l'organisme les substances capables de produire Fauto-intoxication et amène une détente générale des accidents.

Le grand reproche decette méthode, comme de Ia précédente, c’est d'amener une détente trompeuse si bien qu'on se laisse aller à temporiser.

Le lavage de l'estomac est recommandé par Puret avant de faire la laparotomie.

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C'est à Boudet, de Paris, qu'on doit la vulgarisation du éraitement électrique.

Il amène une résorption des gaz par la muqueuse intestinale (Bulteau), d'où une diminution du météorisme, augmente les contractions de l'intestin, permettant ainsi le déplacement et la détorsion de l’anse intestinale. PA

Nous ne donnerons pas ici le manuel opératoire de ce traitement, tous les livres classiques le décri-

vant ; enfin, ne pas insister si le pou montre une certaine faiblesse du cœur.

| Les lavements Gazeux, liés à la médication opiacée, peuvent amener la détorsion ; préconisés par Priole au (1) au Congrès de Bordeaux,en 189,5, après des expériences faites sur des cadavres et sur des animaux, expériences reproduisant les conditions existantes dans le volvulus.

M. le Dr Prioleau est de nouveau revenu sur cette question au congrès de Carthage, en 1896.

L’acide carbonique d’un siphon d’eau de Seltz est alors remplacé par un mélange d’eau tiède et de glycérine dans la proportion de 10 pour cent venant d’un bock laveur.

A l’aide d’une canule poussée le plus haut possible, le malade mis dans le décubitus dorsal, le siège élevé, il faisait pénétrer lentement dans le rectum le liquide en ayant soin «de masser et de pétrir

(1) Congrès de Bordeaux, 1895. Considérations sur le traitement du volvulus du côlon par les lavements gazeux el la ponclion capillaire des anses intestinales.

l'abdomen, de facon à réveiller la contractilité musculaire de l'intestin et à susciter des mouvements à la faveur desquels le liquide arrivant pouvait se glisser et déplisser les anses intestinales : contournées ».

Ce massage, comme l'électricité, agissait en amenant les contractions rapides des parois abdominales.

Déjà Tillaux, en 1870, dans son Bulletin de Thérapeutique, avait préconisé les injections forcées comme moyen puissant, réussissant surtout dans la torsion de l’anse oméga, l’eau introduite par un irrigateur, agissant par sa masse et sa température.

Nous ne nous arrêterons pas plus longtemps sur le traitement médical qui peut, dans certains cas de volvulus au début, alors qu'aucune adhérence n’a fixé l’anse dans une position définitive, aboutir à d’heureux résultats et fournir même quelques suc-

‘ cès inespérés, mais il faut savoir y renoncer rapide-

ment et avoir recours,sans plus temporiserà l'intervention chirurgicale.

Certains auteurs, Roux (de Lausanne), et M. le Dr P. Michaux (de Paris), donnent leur préférence à l'intervention chirurgicale qui, seule, appliquée de bonne heure, peut donner des résultats excellents.

Traitement chirurgical. — Quand les moyens médicaux ont échoué nous pouvons avoir recours à deux opérations chirurgicales bien différentes, l’entérotomie et la laparotomie. |

La première de ces opérations qui ne doit être

OÙ — réservée que pour les cas désespérés, fournit aux matières une voie d'échappement au-dessus de l'obstacle; la laparotomie, au contraire, est destinée à s'attaquer directement à l’obstacle, c’est l’opération curative qui permet de rétablir la perméabilité du canal intestinal.

Le professeur Trélat avait formulé ainsi : « Tout individu qui, n’ayant pas de trace de hernie extérieure, présente les symptômes de l’étranglement aigu doit subir la laparotomie sur le champ ».

La péritonite, toujours à redouter dans ces genres d’affections, demande la rapidité de l'intervention chirurgicale.

Entérotomie. — Si nous lisons les observations de M. X. Delore, de Routier, etc., on est frappé de la distension extrème prise par le côlon pelvien (cou d'adulte), comme dans celle qui fait l’objet de notre thèse. Il est dès lors facile de comprendre qu’il aurait été impossible d'établir un anus contre nature.

En effet, si on pratique cette opération par la paroi abdominale antérieure, on trouve l’anse dilatée, considérablement distendue par les gaz envahissant les flancs, les hypochondres, l'épigastre, l’hypogastre, refoulant, le plus souvent, comme dans notre observation, le paquet intestinal en arrière d'elle eten bas, l’immobilisant dans cette situation.

L'entérotomie serait donc pratiquée sur une anse intestinale rendue par le volvulus indépendante de la première partie du tube digestif.

D'autre part, la colotomie faite par la voie lom-

baire éviterait certainement cet inconvénient en tombant immédiatement sur le côlon descendant. Mais le volvulus n’en existerait pas moins n'étant nullementinfluencé par cette opération, l’anse serait toujours obstruée, remplie de maiières fécales, de microbes à virulence exaltée et toute la série des accidents infectieux persisterait.

Laparotomie. — En s'attaquant directement à la cause, cette opération offreles plus sérieuses chances de guérison.

Elle rétablit la perméabilité du canal intestinal.

La laparotomie conduit immédiatement sur une portion intestinale dilatée et immobilisée par la violence avec laquelle elle presse contre les pal'OIS.

Pour produire la détorsion on peut, soit sortir l’anse comme l'ont fait Routier, Delbet, etc. (ce qui n'est pas une opération facile à cause du volume considérable qu'elle présente), soit la vider et on peut alors employer des procédés bien différents.

M. le Dr Hartmann croit que l'évacuation par pressions douces, après avoir placé une canule dans l’anus pour l'entr'ouvrir est un moyen plus simple que celui recommandé en 1887 par Madelunz au 7e Congrès'des chirurgiens allemands, qui consiste à inciser l’anse dilatée, méthode suivie par de nombreux auteurs parmi lesquels Mickuliez, Terrier, Bœæckel, préconisée de nouveau par Michaux au dernier Congrès de Chirurgie.

Une autre méthode a été suivie par M. X. Delore

pour le cas qui s’est présenté dans le service de M. le professeur Poncet.

Il fit la ponction capillaire de l’anse donnant ainsi issue aux gaz qui la dilataient.

Walther et Lyot, en 1899, l'avaient déjà employée eten avaient reconnu les bons résultats. Citons, pour en montrer les avantages, un passage de lacommunication de M. X. Delore ayant rapport à eette ponction :

« Grâce à l’affaissement de cette masse, nous avons reconnu les bandes longitudinales caractéristiques du côlon, et qui n'étaient pas appréciables auparavant. En même temps que cette manœuvre précisait le siège et la nature de l’occlusion, elle permettait facilement la réduction du volvulus, dont l’irréductibilité était, avant toute ponction, maintenue par la pression de l’anse distendue contre les paroisabdominales. Elle n'offrait, du reste, pas d’inconvénient, comme nous avons pu le constater à l’autopsie, l’occlusion de cet orifice minuscule étant resté hermétique sous une simple suture de Lembert ».

On voit donc que cette opération complémentaire, très bénigne, permet la sortie de l’anse tout entière de l'abdomen et l’opération se trouve ainsi simplifiée. ;

La ponction capillaire a, de plus, cet avantage

{D X. Decore. — Gazette hebdomadaire,24 décembre 1899.

ou qu'elle offre moins que l'incision de chances d'infection. |

Il suffit maintenant de pratiquer la détorsion. Nous distinguerons pour cela deux sortes de volvulus : |

1° Ceux dont l’anse détordue avec succès reste dans la position nouvelle.

90 Ceux dont l’anse détordue revient, soit immédiatement, soit après un temps plus ou moins long à la position vicieuse initiale.

Les observations de Roux (de Lausanne), de M. X. Delore en font foi.

L'autopsie a, en effet, démontré que, chez le malade de M. le professeur Poncet, la torsion s'était partiellement reproduite d’un demi-tour sans amener une interruption complète dans le cours des matières. C’est dans des phénomènes d'infection qu’il a fallu rechercher la cause de sa mort.

Les conditions qui ont favorisé une première torsion (anatomiques, inflammatoires, etc.) persistant, il est très naturel que si l’on se contente simplement de détordre l’anse, elles pourront de nouveau provoquer une seconde torsion.

Pour conserver le bénéfice de cette intervention et empêcher la récidive d'une affection aussi grave, il faut, après avoir replacé l’anse dans sa position normale, faire une opération complémentaire.

Aussi voyons-nous des opérations bien différentes s’instituer pour parer à ces récidives, s’adressant soit à l'intestin, soit-au méso-côlon.

La torsion étant levée, on cherche à s'assurer que

aie les fèces passent facilement; l'opérateur peut alors chercher à donner au mésentère une longueur proportionnelle à sa largeur, de manière à détruire la pédiculisation. Il peut y arriver par quelques points de suture dans le méso-côlon.

Senn à employé cette méthode,til raccourcît le méso-côlon en le plissant et par des points de suture fixe ces plis.

L’S iliaque peut aussi être fixée à la paroi abdominale, dans le flanc gauche, soit par des sutures portant sur le méso-côlon près de son insertion à l'intestin, soiten fixant l'Siliaque elle-même (sigmo, ou colopexie) pour empêcher celle-ci de réitérer le mouvement fâcheux (Roux).

C'est ainsi que M. le professeur Roux (de Lausanne) ayant constaté, chez un de ses opérés, une deuxième récidive, les sutures précédentes ayant sauté, insiste sur la nécessité qu'il y à à faire une suture continue entre tout le méso-côlon de l’anse et le péritoine pariétal, presque jusqu’au niveau de la ligne blanche, et ce, sur toute la hauteur du mésocôlon de l'S(1).

Villar (de Bordeaux), pour obvier à la récidive d’un volvulus de l’Siliaque, fixe, par sept points de suture, à la paroi abdominale, le côlon transverse relevé jusqu'au niveau de la grande courbure de l’estomac.

Mais, supposons que l’on eût trop attendu, que l'anse étr'anglée commence à être envahie par la gangrène, que faut-il faire ?

(1) Centralblatt fur Chirurgie, 1894, no 87,