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Une cause qui parait beaucoup plus logique est celle des points rapprochés des deux extrémités de l’anse (Trèves, Leichlenstern).

Wirchow la ferait résider dans une péritonite chronique mésentérique. C'est, en effet, la lésion qu'a trouvée M. X. Delore chez le malade opéré dans le service de M. le professeur A. Poncet- Mais est-elle secondaire ou primitive? il est difficile de résoudre cette question.

Leichtenstern et Strumpell ont trouvé cette forme à l’état congénital, ce qui les rallierait à l’idée de Wirchow.

MÉCANISME. — Pour M. Rendu la constipation habituelle, surtout chez les sujets avancés en âge, est la cause principale, sinon la seule des volvulus. Voici comment il en explique la formation : « D'une part, la constipation habituelle distend graduellement l'S iliaque, et d'autre part, elle l’affaiblit en paralysant l’effort de contraction de ses fibres musculaires. Le méso-côlon prend également part à la distension, et le résultat de cette élongation habituelle est de rendre les deux courbures normales de l'istestin beaucoup plus prononcées. Outre cette cause d’ampliation, il existe aussi des différences individuelles assez accusées, comme on peut s’en assurer en examinant l’'S iaque sur une série de sujets. Si, dans ces conditions de développement exagéré, on suppose une réplétion de l’S iliaque rendant son poids plus marqué et son ballottementplus facile, dans un brusque mouvement de gauche à

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droite, surtout si le sujet est couché, la première portion tournera autour de la seconde amenant, dans son mouvement la fin du côlon descendant en avant ou en arrière de l’origine du rectum » (1).

L’S iliaque se tord sur elle-même en décrivant un tour plus ou moins complet, et l’obstruction se produit par le passage de la première portion en avant, puis en arrière de l’autre, ou réciproquement.

Le volvulus peut être simple, double ou triple, suivant le nombre de tours exécutés autour de l’axe mésentérique. : Ù

Dans sa lecon clinique à l'hôpital Necker, M. le professeur Potain s'exprime ainsi:

« Le mésocôlon 1liaque qui, dans les conditions ordinaires, est très court et maintient l'intestin dans une situation presque invariable, présentant une longueur anormale, on peut supposer que,par suite d'une constipation habituelle et des tirailléments qui sont la conséquence de la stase des matières, l’anse devenue plus mobile, en même temps qu’elle se distend et perd peu à peu de son énergie contractile, plonge dans le petit bassin ou s'étale transversalement de gauche à droite. Il suffit alors de la moindre cause, d’un mouvement brusque par exemple, pour que la partie supérieure de l’anse bascule, si elle est remplie de matières pesantes et pour qu’elle ne puisse reprendre sa place ».

Nous avons vu que le gros intestin est le réservoir où les matiérés fécales s'accumulent avant leur

(1) Bull. de 14 Soc. de Chir., Paris 1875.

expulsion. Chez les personnes présentant une constipation prolongée, ou qui résistent au besoin d'aller. à la, garde-robe, la tolérance s’exagère par l’habitude au point de devenir pathologique.

Comme conséquence de la stase de ces matières fécales dans le côlon,le méso-côlon iliaques'allonge, rendant beaucoup plus mobile cette portion d’intestin. D'autre part, ces anses dilatées font pression contre la paroi abdominale et relâchent les muscles de cette paroi.

Cette élongation peut aussi être congénitale: il n’est pas rare, en effet, de rencontrer chez les nouveau-nés l'S iliaque s’étendant souvent jusqu’à la région cœcale.

Les courbures de l'intestin seront plus accentuées et la gène des matières sera d’autant plus grande que l’angle formé sera plus aigu.

On peut se rendre facilement compte du mécapisnme par lequel se produit le volvulus. L’anse pesante, reliée à la paroi abdominale postérieure par un pédicule très long et très étroit, jouit d’une très grande mobilité.

La différence de longueur et l’inégale r éprétion des deux branches de l’anse, permettent à l’une plus longue et plus lourde de tourner autour du pédicule comme autour d’un pivot, si bien qu’elle vient se placer, soit en arrière, soit en avant de l’autre, mettant ainsi un obstacle au cours des matières : une torsion inférieure à 1800, peut déterminer un trouble dans le passage des matières fécales (Kœænig).

Qu'un mouvement se produise de gauche à droite ou vice-versa et nous voyons basculer par le simple effet de la pesanteur la portion supérieure autour de la seconde, de façon que Ja fin du côlon descendant se trouve en avant ou en arrière de l’origine du rectum, suivant le sens dans lequel se sera fait la rotation, d’arrière en avant ou d'avant en arrière.

M. le Professeur Potain a désigné ces deux positions sous le nom de torsion à type rectum en avant et type rectum en arrière, le premier de ces types étant le plus fréquent.

La clinique nous montre que cette torsion ne s'effectue pas sans un travail antérieur, témoins ces accès de coliques, débâcles suivies de constipation survenant brusquement avant l'occlusion définitive indice d'un volvulus en ébauche qui, sous l'influence d’un effort, d’un écart de régime constituera définitivement l'attaque de volvulus.

Causes efficientes. Colère violente (Cafrin) : défécation (Lyot) :

Efforts en soulevantun poids de 200 livres(KiwulD).

Affections pouvant communiquer à l'intestin des contractions énergiques, diarrhée, coliques, choléra, etc.

Contusion de l'abdomen (Kænig).

La pression exagérée (Uhde).

Repas abondants (Sfaflel).

Mouvements péristaltiques (K/ebs).

Mouvements péristaltiques et antipéristaltiques, suivant une opinion de Prioleau (de Brives). Le bol fœcal descend dans le rectum etle besoin se fait

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sentir ; si l'individu résiste, le bol remonte vers l'S. iliaque par des mouvements antipéristaltiques, or, le besoin de défécationexistanttoujours, une incoordination dans les mouvements intestinaux semanifeste et peut aboutir à la torsion et à l’occlusion. C'est ainsi que cet auteur explique la formation du volvulus, le besoin devenant impérieux et la défécation étant retardée pour un motif quelconque.

L'abaissement du diaphragme, la contraction des muscles abdominaux comme dans tout effort (défé- cation, etc.), compriment les viscères abdominaux et exagérent la torsion, c’est ce que montrent très nettement les expériences de Melchiori que l’on peut résumer ainsi.

1° Paroi abdominale ouverte, côlon insufflé à l’aide d’un tube, l'intestin arrivé dans la cavité abdominale tourne brusquement sur lui-même et se détord.

90 Paroi abdominale remplacée par linges convenablement disposés, l'intestin augmente sans cesse de volume, serrant davantage le nœud.

Il est donc bien évident que la paroi abdominale est un obstacle à la détorsion, et c’est ce quiexplique comment souvent la simple laparotomie peut spontanément détordre un volvulus.

CHA PUERE "IV

Diagnostic. — Évolution et pronostic Diagnostic différentiel.

$ I. — Diagnostic.

Les symptômes d’une occlusion intestinale quelconque (arrêt des matières et des gaz, vomissements, météorisme abdominal, troubles urinaires, autointoxication, douleur, faciès grippé, sueurs froides, collapsus et hypothermie, dyspnée, dépression cardiaque et tachychardie, petitesse du pouls, etc.) ne différent de ceux qui accompagnent ordinairement un volvulus: confirmé de PS iliaque que par quelques signes en plus particuliers à cette dernière affection, fournis par l’âge, les antécédents, ja percussion, la palpation, l'exploration rectale, etc.

Signes précurseurs. — Si nous admettons,com me

nous l'avons fait dans cette thèse, qu’une certaine disposition anatomique est indispensable à la pro

5e duction d’un volvulus, que cette disposition anatomique est accentuée par l’âge, un régime spécial, un état particulier de la musculature de l’intéstin, ete., on comprendra qu’il devra se trouver, dans ce stade prémonitoire, certains symptômes dépendant des changements de courbure de la dilatation et de la nouvelle position de l'anse intestinale.

L'étude des antécédents chez un malade atteint d'un volvulus montre que celui-ci a rarement un début brusque et que, pour se constituèr définitivement, il lui faut un temps plus ou moins long.

On rencontre presque toujours, chez ces malades, des attaques antérieures d’étranglement interne, douleur abdominale, constipation opiniâtre sans vomissements suivis, le plus souvent d’une débâcle accompagnée de gargouillements et de mouvements intestinaux énergiques.

Les coliques sont le premier signe de la tendance de l'intestin déjà dilaté et allongé à se tordre sur lui-même.

La malade de M. Routier était sujette depuis un an à de violentes coliques survenant par crises.

Ces alternatives de diarrhée et de constipation nous méneront jusqu'au jour où, à la suite d'un vomissement brusque, d’un effort, d’un exercice un peu violent, d’un écart de régime, etc., le malade se plaindra d’une douleur le plus souvent localisée dans la fosse iliaque gauche, et présentera en même temps tous les signes d’un volvulus confirmé, que

. nous allons maintenant étudier.

Nous diviserons ces signes en :