NEUVIÈME LEÇON

DE L'ALBUMINURIE CYCLIQUE

Notes prises à six ans d'intervalle sur un malade atteint d'albuminurie cyclique. — Historique de nos connaissances sur cette affection. — Définition : Albuminurie survenant chez des sujets sains en apparence, suivant un mode intermittent soumis à certaines influences. — Étude de ces influences, notamment de la position debout, des émotions morales, des conditions atmosphériques.

Messieurs,

A côté des avantages considérables que la clinique hospitalière offre à bien des points de vue, elle présente, du moins avec notre organisation actuelle, ce grand inconvénient que trop souvent nous perdons de vue nos malades et sommes ainsi privés des documents précieux que nous fournirait la marche de leur affection tant pour l'étude que pour l'enseignement. Quelquefois cependant le hasard, propice aux cliniciens, leur permet de revoir tel ou tel patient après un intervalle de temps assez considérable, et alors il leur est donné d'apprécier l'évolution de la maladie.

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C'est à un de ces hasards heureux que je dois de vous présenter aujourd'hui un homme déjà soigné par moi, il y a six ans, à l'hôpital de la Pitié pendant un remplacement de mon maître et ami M. Hutinel. J'avais conservé sur lui des notes très précises prises sous ma direction par M. le Dr Gannelon, alors externe du service; ces notes nous metlront à même de tirer, par comparaison, quelques conclusions légitimes sur la nature môme de l'affection dont je vais vous entretenir.

Cet homme est actuellement âgé de 52 ans ; depuis sept ans il parcourt les différents hôpitaux, et vous me permettrez, en commençant, de vous retracer d'après ses propres indications les séjours qu'il y a faits, son histoire étant, dans une certaine mesure, liée à l'historique de l'Albuminurie Cyclique en France.

C'est par le service de M. Tapret qu'il débuta en juillet 1888; en mai 1889 je le soignais à la Pitié; il alla ensuite dans les services de M. Jaccoud, de M. Hirtz, de M. Germain Sée (celui-ci fit de sa maladie l'objet d'une leçon clinique); il retourna ensuite à Saint-Antoine dans le service de M. Tapret, dont l'un des élèves, M. E. Bertrand, publia in extenso son observation dans une thèse1 de 1890. Depuis lors il aurait été encore à Beaujon, j'ignore dans quel service; enfin, le 9 avril 1895, il est revenu à l'Hôtel-Dieu, et ceux d'entre vous qui suivent régulièrement la visite

1. E. Bertrand, Contribution à l'étude de V albuminurie intermittente non cyclique chez les gens bien portants. Thèse de Paris, 1890, vide observation V, p. 19.

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ont pu assister aux multiples investigations auxquelles l'ont soumis, d'après mes conseils, M. Ribière et M. Ganaud, les deux externes qui ont recueilli son observation pendant son séjour parmi nous.

Ces préliminaires un peu longs étaient nécessaires pour éviter toute confusion. Une brève relation des principaux antécédents morbides de notre malade va les terminer. — A l'âge de 5 à 7 ans il aurait présenté un eczéma généralisé. Vers l'âge de 14 à 15 ans une bronchite assez tenace, des palpitations, nécessitèrent les soins médicaux qui furent donnés d'après un diagnostic d'affection cardiaque. En 1883, syphilis. — Parti en 1885 pour faire son service militaire, il ne tarda pas, une fois au régiment, à remarquer qu'il ne pouvait pas supporter la fatigue aussi bien que ses camarades; ses jambes enflaient pendant les marches, il était pris de palpitations et eut même des hémoptysies. Ajoutez à cela une bronchite rebelle qui nécessita un séjour de 4 mois à l'hôpital militaire, et vous ne serez pas surpris que nos confrères de l'armée l'aient réformé comme atteint de tuberculose pulmonaire.

Rentré dans la vie civile, S.... voulut reprendre son métier d'ébéniste ; la tentative dura peu, sa santé ne le lui permettait pas. C'est alors qu'il débuta dans la carrière hospitalière, qu'il a parcourue presque sans relâche depuis 1888. M. Tapret, pendant le premier séjour du malade dans son service, constata, malgré la toux opiniâtre et l'expectoration abondante, une absence complète de bacilles tuberculeux; il

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remarqua, en outre, l'existence de cette albuminurie singulière qui cessait pendant le séjour au lit pour reparaître dès que cet homme se tenait debout et marchait.

C'est en effet, Messieurs, le point capital de l'observation de notre malade, que l'existence d'une albuminurie transitoire disparaissant pendant qu'il est au lit, revenant dès qu'il reprend la position verticale et marche \ aussi dois-je vous décrire en détail les modalités, insolites chez lui, de ce symptôme si banal : l'albuminurie.

J'ai fait placer sur cette table un certain nombre de verres qui contiennent l'urine recueillie à différentes heures du jour et de la nuit, nous allons examiner celle-ci au point de vue de la quantité d'albumine qu'elle renferme. Yoici l'urine de 10 heures du matin rendue après que le malade s'est acquitté de quelques petits services dans la salle; vous constatez aisément que les réactifs y décèlent un nuage notable d'albumine ; ce nuage est plus marqué encore dans l'urine de midi et il va en déclinant dans celle de 4 heures et de 8 heures du soir, heure à laquelle s'est couché le malade. Dans l'urine de 10 heures du soir l'albumine a disparu entièrement, il en est de même pour les autres verres contenant les urines rendues pendant la nuit.

Yoilà donc un fait : l'albumine n'existe, dans le cas actuel, que pendant les heures de jour et disparaît pendant celles de nuit. Notez, Messieurs, que ce fait est établi par une série innombrable d'examens pra-

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tiqués à des époques diverses, avec des réactifs variés, par nombre de personnes 1 ayant suivi pendant longtemps le malade ; tous ces examens concordent entre eux et mettent hors de doute la réalité du phénomène. Mais il reste à étudier les conditions qui président à sa production.

Tout d'abord on constate aisément que l'influence prépondérante n'appartient nullement à telle ou telle heure de la journée, car, si le malade modifie ses heures de lever et de coucher, les heures d'apparition, de maximum et de disparition de l'albuminurie seront également modifiées.

Il est de toute évidence que l'albumine fait défaut tant que le malade reste au lit, et que c'est l'acte de quitter le lit qui provoque sa présence. Mais de quelle façon ? Ce n'est pas parce que le malade prend froid en se levant; on a beau le couvrir des vêtements les plus chauds, le phénomène n'est en rien modifié. L'effet est le même, que notre homme soit à jeun ou en pleine digestion. Encore une fois, il suffit de prononcer le sacramentel « levez-vous et marchez », pour provoquer dans l'urine comme une résurrection de l'albumine que le séjour au lit en avait fait disparaître.

Quelque singulier qu'il paraisse, le fait existe, la position debout est, comme on dit, « nécessaire et suffisante » pour amener la production de l'albumine dans l'urine. On peut assez aisément s'assurer que la

1. Dans la Thèse de E. Bertrand, Contribution à l'étude de V albuminurie intermittente non cyclique chez les gens bien portants (Paris, 1890), on trouvera un grand nombre d'examens de l'urine de ce malade.

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seule fatigue ou tout au moins le seul exercice musculaire ne jouissent pas de cette vertu : nous avons en effet soumis notre malade à des exercices prolongés et assez pénibles qui consistaient à exécuter un mouvement analogue à celui de ramer, les épaules étant retenues à la tête du lit par des lacs de caoutchouc tandis qu'au pied du lit se trouvaient fixés d'autres lacs sur lesquels notre homme tirait vigoureusement en portant alternativement le haut du corps en avant et en arrière. Des mouvements du même genre eurent lieu pour les membres inférieurs. Mais, notez bien que pendant toute cette série d'expériences le malade resta strictement au lit. Le résultat fut absolument négatif, tous ces exercices musculaires poussés jusqu'à la fatigue ne déterminèrent pas l'apparition de l'albumine dans l'urine. — Inversement, il suffit de faire lever S...., et de lui enjoindre de rester debout, pour constater de nouveau l'albuminurie. J'ajouterai que si la station debout suffit pour produire le phénomène, son action est cependant moins active que celle de la marche ou de tout autre exercice musculaire exécuté pendant que le malade est debout. C'est ainsi qu'il m'est arrivé plusieurs fois, mon malade étant demeuré couché jusqu'à la visite, après avoir constaté que ses urines étaient indemnes, de le faire lever et de l'engager soit à monter et descendre un escalier, soit à frotter le parquet; un quart d'heure après, c'est-àdire dès que S.... pouvait pisser, j'examinais ses urines, et la quantité d'albumine qui s'y trouvait alors était certainement pondérable.

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Tel est, Messieurs, dans ses grandes lignes, le phénomène capital que présente cet homme. Notez que c'est en 1888 que l'existence de ce phénomène a été pour la première fois constatée chez lui, et que depuis lors celui-ci a persisté sans éprouver aucune modification appréciable, ainsi qu'en font foi, comparées les unes aux autres, mes notes de 1889, l'observation publiée par Bertrand en 1890 et l'examen actuel de S.... en 1895.

Mais j'ai hâte, Messieurs, de quitter le cas particulier de notre malade, quelque intéressant qu'il soit en lui-même, pour vous entretenir à un point de vue un peu plus général de la singulière affection dont il est atteint.

Sous le nom d' albuminurie cyclique on a, surtout dans ces dix dernières années, publié un certain nombre d'observations analogues à la nôtre, sans parler de celles qui en diffèrent plus ou moins profondément.

Je n'ai pas la prétention, dans une leçon clinique, de traiter la question de l'Historique, je vous rappellerai cependant que déjà en 1873 William Gull signalait des faits de ce genre, que Moxon, en 1878, commençait à les étudier et que l'intérêt éveillé par ces travaux autour d'une forme aussi étrange d'albuminurie était tel, quelaBritish Médical Association mettait en 1883 la question à son ordre du jour. A la suite vint le célèbre travail de Pavy dans lequel cet auteur décrivait l'affection d'une manière très complète, et insistait sur l'influence du repos au lit. — C'est lui qui proposa le nom de « cyclic albuminuria » auquel un cer-

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tain nombre d'auteurs ont, non sans raison, substitué celui de « maladie de Pavy ». — En France la nouvelle forme morbide n'était pas non plus méconnue ; déjà Lépine (1882) s'était occupé de ces albuminuries transitoires, de même Capitan dans sa thèse de 1883; Teissier en 1885 (presque en même temps que Pavy), puis en 1887, donnait de cette affection une bonne description basée sur un nombre de cas personnels relativement considérable. Teissier étudiait en outre tout particulièrement les modifications cycliques de la composition de l'urine; ses idées ont été de nouveau défendues par son élève Merley dans sa thèse (Lyon 1887-88). Je n'ai garde d'oublier la remarquable Revue générale de Dubreuilh (1887), non plus que le Mémoire très fourni de Merklcn et la thèse de Bertrand dont j'ai déjà eu l'occasion de vous entretenir. Lécorché et Talamon , dans plusieurs publications1, ont indiqué leur manière de voir sur la nature de cette affection ; nous aurons bien tôt l'occasion de revenir sur ce point. En Allemagne, ce n'est guère qu'à partir de 1886 (Von Noorden, — Freund, — Klemperer) qu'on s'est occupé de l'albuminurie cyclique; Heubner (1890) l'étudia surtout chez les enfants; enfin, l'année dernière (1894) a vu paraître deux travaux, l'un de Ott, l'autre de Osswald, que l'on consultera avec fruit. Je ne saurais terminer cette rapide énumération sans citer pour l'Italie, à côté du nom de Marcacci, celui de Mya

1. Lécorché et Talamon, Traité de V albuminurie, 1885, Médecine moderne, 1892 n° 56, etc.

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(1889), dont l'argumentation sur la nature de cette affection est intéressante.

Mais ne croyez pas, Messieurs, que j'aie ainsi épuisé la liste des travaux suscités par l'Albuminurie Cyclique. Loin de là! — De l'ensemble des faits publiés on s'est appliqué, dé divers côtés, à tirer une description générale. Vraie dans son ensemble, cette description peut laisser à désirer dans quelques détails, par la raison que parmi les cas utilisés pour l'établir il en est qui, très évidemment, comme je vous le disais tout à l'heure, semblent bien plus proches les uns des autres qu'ils ne le sont en réalité.

De cette étude d'ensemble il ressort que l'affection qui nous occupe est, suivant la définition que je vous ai présentée, caractérisée par une albuminurie survenant chez des sujets sains en apparence, suivant un mode intermittent soumis à certaines influences.

Reprenons, si vous le voulez bien, les différents termes de cette définition :

A. Albuminurie survenant chez des sujets sains en apparence. Il arrive bien souvent en effet que la découverte de l'Albuminurie Cyclique est absolument fortuite. Nombreuses sont les observations dans lesquelles un individu absolument sain en apparence, et se croyant tel en toute sincérité, se présente à l'examen médical qu'exige l'entrée dans certaines administrations ou la rédaction d'un contrat d'assurance; le médecin, pour obéir aux prescriptions formelles des Compagnies, est tenu d'examiner l'urine de toute personne qui se présente; il le fait donc

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par acquit de conscience, puisque rien n'appelle son attention sur l'existence d'une affection rénale, et à son grand étonnement, il trouve une quantité plus ou moins grande d'albumine. Cet individu sain est en réalité un albuminurique sans le savoir et sans le paraître.

Les faits ne se passent d'ailleurs pas toujours ainsi, dans une autre série de cas l'intervention du médecin n'est pas purement fortuite, mais bien sollicitée par un homme jeune qui depuis un certain temps éprouve une faiblesse générale dont la raison lui échappe; certes il n'est pas malade, toutes ses fonctions s'accomplissent convenablement, il boit, mange et dort comme s'il était bien portant, mais cependant il est « mou », il se fatigue pour un rien, il sent que le champ de son activité s'est considérablement restreint, et puis à certains moments il est comme « brisé », il éprouve dans les membres une pesanteur qui F « énerve » ; à toutes ces misères se joignent encore des palpitations, une céphalalgie constrictive ou même des vertiges.

C'est alors, Messieurs, qu'il faut se défier des diagnostics tout faits. Si le médecin consulté se contente des apparences il va, de ce ton qui à la fois rassure et vaguement protège, affirmer à son malade qu'il s'agit là d'une simple neurasthénie dont quelques douches auront vite raison. En réalité notre médecin se sera lourdement trompé pour avoir oublié que la neurasthénie n'est pas une Maladie, mais seulement un État du système nerveux pouvant être provoqué par les causes les plus diverses. Souvenez-vous,

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Messieurs, que faire le diagnostic de neurasthésie n'est pas faire un diagnostic si Ton n'y ajoute l'appréciation de la cause (appréciation parfois bien délicate, je le reconnais). — Combien de fois ne vous l'ai-je pas répété, ne vous contentez jamais du simple mot de neurasthésie, ajoutez-y toujours un terme explicatif : neurasthésie par dépression morale, par surmenage cérébral, par trouble profond de la nutrition (cancer, etc.), neurasthénie par altération du système nerveux ou d'origine viscérale...., et gardez-vous bien de méconnaître la fréquence avec laquelle cette affection se montre chez les diabétiques et chez les albuminuriques. C'est vous dire qu'en présence d'un cas de neurasthénie dont la cause ne nous apparaît pas nettement, nous avons l'obligation stricte d'examiner les urines et notamment d'y rechercher la présence de l'albumine.

Mais revenons à notre malade et à l'Albuminurie Cyclique. Il est évident, bien qu'aucun examen d'urine n'ait été fait alors, que l'affection dont il souffre actuellement s'était manifestée déjà pendant son service militaire, la relation qu'il donne des symptômes observés par lui à cette époque est tout à fait suggestive : A la suite des exercices et surtout des marches, ses pieds enflaient, il éprouvait de violentes palpitations de cœur, des maux de tête, des vertiges, des crampes, parfois de violentes démangeaisons, et en même temps ce sentiment très pénible de faiblesse générale dont je vous parlais tout à l'heure et qui fait si réellement partie du tableau

clinique de l'affection que nous étudions, que William Gull, dès ses premières observations, parle de l'aspect « languid » des malades.

En outre des symptômes dont il vient d'être question, notre homme présenta un certain nombre d'hémoptysies; il semble que les hémorrhagies appartiennent dans une certaine limite à l'Albuminurie Cyclique, on les trouve signalées dans plusieurs observations, mais elles consistent d'ordinaire plutôt en épistaxis qu'en hémoptysies. Cette tendance aux hémorrhagies n'est d'ailleurs pas éteinte chez S...., car tout récemment, à la suite de l'extraction d'une dent, il a eu une hémorrhagie gingivale qui nous causa quelque inquiétude, beaucoup moins par son intensité (elle resta médiocre) que par sa durée qui fut de plusieurs heures.

Continuons l'étude des différents termes de la définition de l'Albuminurie Cyclique, en passant au second de ces termes :

B. Albuminurie survenant suivant un mode intermittent.

— Il n'est pas besoin d'insister longuement sur ce point, puisque vous avez vu avec quelle régularité chez notre malade l'albumine disparaît pendant la nuit pour se montrer de nouveau dès qu'il se lève ;

— ainsi que l'indique le nom même d'Albuminurie Cyclique, Y intermittence est le caractère qui a surtout frappé, et à juste titre, les premiers observateurs.

Ce qui précède ne veut pas dire que tous les cas dans lesquels l'albuminurie se montre d'une façon intermittente appartiennent ipo/too à l'Albuminurie

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Cyclique telle que nous la concevons ici. On sait en effet, depuis les recherches de Leube, de Senator, de Capitan, de Chateaubourg, etc., que certains individus sains peuvent, à une époque de leur vie, présenter de l'albuminurie; ces auteurs n'ont même pas craint d'émettre l'opinion que cette albuminurie serait physiologique. Il ne semble pas que l'on doive aller tout à fait aussi loin, mais il faut cependant reconnaître que chez les gens bien portants et n'éprouvant même aucune de ces sensations anormales dont je vous parlais à propos de l'albuminurie cyclique, l'albuminurie est assez fréquente. C'est, bien entendu, une albuminurie transitoire et dont souvent on ne peut retrouver la cause, car contrairement à ce qui a lieu pour l'albuminurie cyclique, les exercices musculaires, non plus que la position debout, ne semblent pas exercer d'influence notable. Telle est du moins la conclusion qui ressort des recherches de Hwass1 qui, ayant examiné à ce sujet 655 soldats considérés comme bien portants et trouvé chez 98 d'entre eux, soit 15,4 pour 100, une quantité d'albumine n'excédant pas 0,09 et oscillant le plus souvent aux environs de 0,01, a constaté que l'albumine n'était ni plus fréquente, ni plus abondante après les exercices militaires et les factions (position debout). — On sait encore que certaines excitations cutanées peuvent provoquer l'apparition d'une albuminurie transitoire chez des sujets sains par ailleurs; Capitan l'a montré pour la gale, et

1. Th. Hwass, Studier ôfver transitorisk Albuminurie. Nord med. Ark.

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Spiegler \ dans un travail récent, a, chez 100 galeux, trouvé 100 fois de l'albumine. « Albuminurie Transitoire » est donc, vous le voyez, bien loin d'avoir la même signification qu' « Albuminurie Cyclique ».

Terminons par l'examen du dernier terme de notre définition de l'Albuminurie Cyclique :

C. Albuminurie survenant suivant un mode intermittent soumis a certaines influences. — Ces influences ont été étudiées par nombre d'observateurs ; il va de soi que dans ces conditions des avis divergents devaient se faire jour. Pour quelques auteurs l'influence de beaucoup la plus active serait celle de Y alimentation, c'est quelque temps après les repas et sous l'influence de la digestion, que l'albumine apparaîtrait dans l'urine. — D'autres auteurs ont particulièrement incriminé le refroidissement et surtout les bains froids. Il est incontestable que dans un certain nombre de cas l'Albuminurie Intermittente est provoquée par l'une des influences dont il vient d'être question, mais en réalité il ne semble pas que ces cas appartiennent d'une façon indubitable à l'Albuminurie Cyclique. — Au contraire, dans les observations absolument typiques de cette affection, ces influences sont ou tout à fait nulles comme chez notre malade, ou trop peu nettes pour qu'on puisse les considérer comme ayant une importance réelle. L'influence véritablement prépondérante est celle de la position debout avec ou sans travail musculaire concomitant, aussi serait-on

1. E. Spiegler, Ueber die sogenannte physiologische Albuminurie. Wiener med. Blàtter, 1894, n° 38.

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volontiers tenté de désigner avec Stirling cette forme d'albuminurie sous le nom d' « albuminurie de posture » (postural albuminuria). Je vous rappellerai à cet égard une observation caractéristique de Rooke (cité par Dubreuilh). Cet auteur, ayant fait garder le lit pendant trois semaines à une de ses malades, put constater que pendant tout ce laps de temps l'urine ne présenta pas d'albumine, tandis que dès qu'elle se leva l'albumine reparut. — A côté de cela nous avons vu chez notre homme que la position assise, même avec travail fatigant, ne provoquait pas l'albuminurie. Vous vous souvenez également de la rapidité avec laquelle celle-ci survient dès que le malade se met debout et marche : dix minutes, un quart d'heure suffisent amplement pour que l'urine présente les réactions caractéristiques; la relation de cause à effet est donc absolument indéniable.

Il nous reste encore un fait à envisager dans l'observation de mon malade, si je ne vous en ai pas encore parlé c'est uniquement parce que je tenais à insister comme il convient sur l'influence de la position; ce fait consiste en ce que chez S.... l'albuminurie peut survenir même pendant le séjour au lit, dans le décubitus le plus parfait, soit à l'occasion d'une vive contrariété ou d'une mauvaise nouvelle, soit à l'occasion d'un orage. S.... prévoit d'ailleurs, à un ensemble de signes précurseurs et de sensations bizarres dont je vous entretiendrai dans la prochaine Leçon, que son accès ne tardera pas à se montrer, et il est rare qu'il se trompe.