QUINZIÈME LEÇON

SUR LA NEUROFIBROMATOSE GÉNÉRALISÉE [Suite).

Modes de début de la Neurofibromatose généralisée. — Causes de cette affection ; hérédité. — Marche de la maladie. — Diagnostic. — Anatomie pathologique ; développement des neurofibromes aux dépens des gaines conjonctives des nerfs; opinions de v. Recklinghausen, de différents auteurs; neurofibromes ramulaires, neurofibromes tronculaires.

Messieurs,

Vous possédez actuellement, au moins au point de vue clinique, une idée de la Neurofibromatose ; nous allons aujourd'hui nous occuper des généralités qui concernent cette affection.

Nous pouvons dès maintenant étudier son étiologie : Son mode de début semble être assez variable. — Souvent la Neurofibromatose est congénitale, mais ici encore il convient d'envisager différents cas particuliers :

A. — Le début est congénital à la fois pour les grains de molluscum et pour les taches pigmentaires.

B. — Le début est congénital pour les taches pig-

mentaires, les grains de molluscum ne se montrent que plus tard.

G. — Le début est congénital pour une « tumeur majeure », les autres tumeurs n'apparaissent que plus tard.

Dans d'autres cas également bien observés il semble que le début nait absolument rien de congénital, la Neurofibromatose ne survient qu'à l'âge adulte, parfois même à une période assez avancée de celui-ci. — Ici encore il faut distinguer des cas particuliers.

A. — Apparition plus ou moins tardive d'une « tumeur majeure » à laquelle viennent dans la suite se joindre de petites tumeurs généralisées.

B. — Apparition plus ou moins tardive de tumeurs généralisées se montrant soit simultanément, soit à intervalles variables les unes des autres; cette production de tumeurs peut se prolonger pendant des années.

Que faut-il penser de tous ces modes de début signalés dans diverses observations? Doit-on admettre que les auteurs se sont trompés quelquefois et que, par exemple, ils ont méconnu l'existence antérieure et congénitale de taches pigmentaires? La chose est possible, mais il n'en semble pas moins prouvé que, dans certains cas, l'affection débute réellement à l'âge adulte. Y a-t-il d'autre part lieu de supposer que ces divers cas à début si différent appartiennent à des Neurofibromatoses de nature distincte ? — Dans l'état actuel de la question ceci serait entièrement hypothétique bien que cette opinion puisse sembler légitime.

Quant aux causes elles-mêmes de la Neurofîbromatose, nos connaissances à leur égard sont fort restreintes. Pour les cas congénitaux nous possédons un certain nombre d'observations dans lesquelles l'hérédité est évidente. Cette hérédité peut être directe, c'est-à-dire que dans deux ou trois générations un ou plusieurs descendants sont porteurs de neurofibromes ; ou bien elle est collatérale et la Neurofibromatose ne se retrouve que sur plusieurs frères et sœurs d'une même génération. — Enfin l'influence héréditaire peut être variée, c'est-à-dire que des formes très diverses de Neurofibromatose seront observées chez plusieurs individus d'une même famille. Telle par exemple la famille dont l'histoire est rapportée par Czerny : Rosine, la mère du cas de Czerny, montrait une soixantaine de tumeurs cutanées de différentes dimensions, plusieurs de ses parents en avaient également, qui furent médicalement constatées (notamment son grand-père du côté maternel portait sur le tronc de nombreuses tumeurs atteignant jusqu'au volume du poing; le frère de celui-ci avait une tumeur colossale sur le dos; un frère de Rosine aurait aussi été porteur d'excroissances cutanées). Sa fille Thérèse avait en outre une tumeur énorme dans la région lombaire et des nodules fibromateux multiples sur les nerfs périphériques, d'un volume allant jusqu'à la grosseur d'un œuf de poule. — Je pourrais vous parler aussi du cas de Herczel dans lequel on voit une femme atteinte de neurofibromes multiples typiques avoir une fille qui présentait un éléphan-

tiasis congénital du bras d'origine neurofibromateuse.

Yoilà pour les formes congénitales; Y hérédité s'y montre fréquente, ainsi que le prouvent de nombreuses observations. — Mais pour lesformes acquises? Pour celles qui n'apparaissent qu'à une époque plus ou moins avancée de l'âge adulte? — Peut-être dans quelques cas retrouverait-on ici encore l'hérédité, notamment dans l'existence de taches pigmentaires chez d'autres personnes de la famille. — Quoi qu'il en soit, on a invoqué pour ces formes d'autres facteurs écologiques : le traumatisme. C'est ainsi que dans l'observation deEm. Laurent, une des plus curieuses à ce point de vue, il s'agit d'un homme qui, en 1881, reçut un coup dans le côté droit; deux ou trois mois après il s'aperçut qu'une petite tumeur s'était développée à l'endroit où il avait été frappé. En 1885, cette tumeur fut opérée par Péan; peu de temps après, d'autres petites tumeurs apparurent simultanément dans presque toutes les régions du corps, mais principalement sur les membres. Depuis 1881, des taches pigmentaires pathognomoniques sont apparues sur la peau.

Les intoxications ont été également considérées comme pouvant être la cause de la Neurofibromatose, notamment l'intoxication arsenicale dans un cas.

Enfin les infections sont, pour différents auteurs, en rapport étiologique plus ou moins direct avec l'affection qui nous occupe. On l'a vue en effet survenir à la suite de la rougeole, de la scarlatine, delà diphthérie, du rhumatisme. Que faut-il penser de ces faits? — La

Neurofibromalose a-t-elle été effectivement produite par ces infections générales? ou bien celles-ci ontelles seulement déterminé son apparition comme elles déterminent parfois, chez un jeune sujet, l'apparition de maladies bien nettement familiales, telles que les Myopathies, la Maladie de Friedreich, etc.? Ce sont là des questions auxquelles il est difficile de répondre. — On peut encore se demander si la Neurofibromatose ne serait pas le résultat d'une infection spéciale localisée aux troncs nerveux et comparable jusqu'à un certain point à la lèpre; v. Recklinghausen notamment discute cette manière de voir avec une insistance bien compréhensible car cette opinion ne laisse pas d'être séduisante et s'appliquerait admirablement aux cas dans lesquels la Neurofibromateuse à semblé survenir à la suite d'un traumatisme.

On pourrait encore se demander, en présence des altérations décrites par Langhans sur les troncs périphériques à la suite de la thyroïdectomie, si la Neurofibromatose ne serait pas l'expression d'une altération ou de l'atrophie de quelqu'une de ces glandes vasculaires sanguines dont l'action nous a été révélée, dans ces dernières années, si singulière et à la fois si profonde sur tout l'organisme.

En réalité, il ne servirait de rien de vouloir le cacher, nous ignorons les causes, la nature, et le mode de production de la Neurofibromatose généralisée ou localisée, mais il est bien établi que, dans de nombreux cas, c'est l'influence congénitale qui est le principal facteur.

Quant à la marche de cette affection, nous avons déjà vu que le début peut se faire de façons fort différentes : chez certains individus il est congénital, chez d'autres la Neurofibromatose apparaît à un âge

Fig. 44. — Neurofibromes multiples dont deux se présentent sous l'aspect de « tumeurs majeures », l'une au niveau du cou, l'autre au niveau de la cuisse. (D'après Robert Smith.)

plus ou moins avancé : tantôt, comme chez notre second malade, Flo..., c'est à plus de 50 ans; le plus souvent c'est à un âge plus jeune, vers 10, 15, 20, 50 ans. — L'éruption des neurofibromes et des

taches pigmentaires, dans ces cas « acquis », se montre rarement généralisée d'emblée ; tantôt quelques grains de molluscum seulement font leur apparition, puis peu à peu, progressivement, leur nombre et leurs dimensions augmentent; tantôt enfin il existe ce que Boudet appelle une tumeur « majeure » en un point quelconque du corps, cette tumeur « majeure » soit congénitale, soit acquise, reste unique pendant de longues années, puis un jour, sous l'influence d'un traumatisme accidentel ou opératoire, ou sans raison connue, on voit se produire l'éruption de molluscum et des taches pigmentaires. — Il peut encore arriver qu'un individu présentant dès la naissance, sur sa peau, une quantité restreinte de ces éléments voie dans la suite (à 54 ans seulement, dans un cas de Brigidi) le nombre de ceux-ci augmenter considérablement au point d'atteindre plusieurs centaines.

De tout cela il ressort donc que la Neurofibromatose est une maladie qui parfois semble rester stationnaire, parfois offre une marche progressive. Quant à la terminaison, il convient d'abord de se demander si une affection qui débute souvent à la naissance et accompagne un individu jusqu'à quarante, cinquante ans et plus, peut influer considérablement sur sa santé et même amener la mort. A première vue, cette opinion paraît excessive quand on envisage la bénignité relative de ces grains de molluscum et de ces taches pigmentaires. Cependant il est impossible de ne pas être frappé du fait que la plupart de ces individus mou-

rent dans un état de marasme extrêmement accentué. Ce mode de terminaison avait été déjà très bien mis en lumière par Follin et l'explication qu'il en donne est, dans certains cas, assez séduisante ; pour cet auteur, en effet, cette déchéance vitale singulière et vraiment spéciale dépendrait d'un trouble dans l'action du Grand Sympathique, trouble provenant de l'envahissement de ce nerf par des neurofibromes. Depuis Follin, un grand nombre d'auteurs ont insisté sur cet état de marasme; je vous citerai entre autres Rumen, Recklinghausen, Launois et Yariot, Payne, Groh, et tout récemment Landowski dans sa Thèse. Il faut donc bien admettre que, malgré ses apparences essentiellement bénignes, la Neurofibromatose généralisée n'en est pas moins une affection qui, par une lente progression, peut d'elle-même entraîner la mort, grâce à la production d'une cachexie toute particulière. — Au point de vue du pronostic, il faut encore tenir compte de certaines complications. C'est ainsi que, chez un malade, Launois et Yariot ont constaté le développement d'une paraplégie très prononcée; d'autres fois il s'est produit une paralysie des quatre membres. — Enfin, dans quelques cas où existait une tumeur « majeure », on a vu celle-ci subir une transformation sarcomateuse et la mort arriver par les progrès de ce néoplasme.

Le diagnostic delà Neurofibromatose généralisée doit être considéré comme des plus faciles. Il suffit en réalité d'être instruit de l'existence de cette affection pour être en état de la reconnaître. On ne la confondra

très certainement ni avec les gommes sous-cutanées, ni avec les adénopathies généralisées. Peut-être conviendrait-il cependant d'admettre la possibilité de rencontrer [mais combien rares dans notre pays!] des tumeurs multiples de la peau dues au cyslicerque ladrique, petites tumeurs très mobiles, disséminées, ayant une tendance à disparaître spontanément.

En réalité, c'est plutôt avec les lipomes et les fibrolipomes qu'il convient de faire ce diagnostic, car cliniquement on a parfois fait une confusion entre ceux-ci et la Neurofibromatose. La consistance est, en effet, souvent très analogue, mais les lipomes font ordinairement moins corps avec la peau que les neurofibromes; leur forme est moins sphérique, à la fois plus allongée et plus aplatie. — A cet égard, il convient de remarquer que certains cas de neurolipomes étudiés notamment par Àlsberg1 présentent avec les rameaux nerveux des connexions intimes ; c'est là une ressemblance de plus avec les neurofibromes. Il est évident que la difficulté du diagnostic, nulle pour les cas où il existera de nombreux grains de molluscum avec abondantes taches pigmentaires, pourra devenir beaucoup plus grande si ces éléments sont peu abondants et peu développés, tandis qu'il n'existe sur le trajet des nerfs que de ces neuro fibromes tronculaires qui peuvent, chez certains individus, atteindre un développement considérable. On serait d'ailleurs en droit de se demander si cliniquement il n'y aurait pas lieu de

1. A. Alsberg, Ueber Neurolipome ; Berliner Inaug. Dissertation, 1892.

faire quelque distinction entre la Neurofibromatose à localisation cutanée prépondérante et la Neurofibromatose tronculaire. Mais ce sont là des problèmes qui ne peuvent être résolus aujourd'hui. Rassemblons des faits, souhaitons que le hasard nous permette de pratiquer quelques autopsies, et un jour se fera d'ellemême la réponse à toutes ces questions actuellement insolubles.

Ce n'est pas d'ailleurs que nous soyons, depuis un certain temps déjà, sans notions sérieuses sur I'anatomie pathologique de la Neurofibromatose généralisée; ces notions ont été établies par différents auteurs; parmi les plus importants des travaux qui ont été consacrés à cette affection, il faut citer en première ligne la très belle monographie de v. Recklinghausen (1882) 1 autour de laquelle ont évolué, sans en modifier beaucoup les conclusions, toutes les publications faites depuis. C'est surtout sur cette monographie que je m'appuierai pour vous tracer, d'une manière d'ailleurs succincte, les principaux traits de I'anatomie pathologique de la Neurofibromatose généralisée. — Je me baserai aussi sur l'étude de deux petites tumeurs cutanées enlevées chez notre premier malade, dont l'examen histologique a été fait par mon préparateur M. A. Bernard.

Pour commencer par les taches pigmentaires, je vous dirai que, d'après Brigidi2 qui a eu l'occasion d'en

4. F. v. Recklinghausen, Ueber die multiplen Fibrome (1er Haut und ihre Beziehung zu den multiplen Neuromen, Berlin, 1882.

2. Vincenzo Brigidi, Multiple Ncurofibrome der peripherischen Haut

'270 SUR LA INEL ROFIBROMATOSE GÉNÉRALISÉE.

faire l'examen dans un cas qu'il a publié avec grands détails, celles-ci proviennent de la présence de granulations jaune foncé ou même noires abondamment semées dans le protoplasma des cellules de Malpighi, surtout de celles qui déjà à l'état normal renferment des granulations pigmentaires. — Les taches brunes situées dans la couche papillaire du corium étaient également dues à un dépôt de grains de pigment dans le corps des cellules connectives; de sorte que celles-ci ressemblaient beaucoup aux cellules chromophores ramifiées du tissu connectif de la grenouile ; quelques grains de pigment se trouvaient cependant disséminés librement entre les fibres du corps papillaire.

Quant aux petites tumeurs cutanées, aux « fibromata mollusca », elles sont constituées par du tissu conjonctif présentant des aspects un peu différents suivant les tumeurs et aussi suivant la région de la tumeur que l'on examine; tantôt ce tissu prend un aspect plus franchement fibreux, tantôt les corps cellulaires s'y montrent en grande abondance ; leur consistance est d'ailleurs variable proportionnellement à leur structure. Dans ces petites tumeurs le corps papillaire est ordinairement aminci par suite de la compression que lui fait subir la néoformation fibromateuse. Les faisceaux de fibres conjonctives sont d'ailleurs loin d'avoir

und Muskelnerven mit Fibroma molluscum; Monatshefle far praktische Dermatologie, 15 août et 1er septembre 1894, t. XIX, n09 4 et 5. Ce travail a été obligeamment mis à ma disposition par mon ami le Dr Thibierge.

une direction unique; un certain nombre semblent même circonscrire des espaces arrondis qui, pour quelques auteurs, seraient les vestiges des nodules adipeux qui normalement se trouvent dans l'hvpoderme. Dans cette masse de tissu conjonctif on retrouve, en assez grande quantité, de lins vaisseaux riches en cellules qui semblent comprimés par la prolifération conjonctive. Les poils, les glandes sébacées et les glandes sudoripares s'y montrent également, mais en nombre beaucoup plus restreint qu'à l'état normal. Je vous signalerai également, dans les deux tumeurs enlevées sur notre premier malade, l'existence de larges faisceaux de fibres lisses qui traversent la plus grande partie de la tumeur et s'y épanouissent. Dans certains cas de molluscum des organes génitaux, notamment dans un cas de Marfan, ces fibres se sont montrées en abondance, mais on ne saurait affirmer que ces cas appartiennent à la Neurofibromatose1 généralisée.

On y trouve aussi, le plus souvent en très petite quantité, des fibres nerveuses réunies en minces faisceaux; ces faisceaux sont généralement un peu dissociés, probablement sous l'influence de la néoformation conjonctive ambiante.

La présence de ces fibres nerveuses est d'un intérêt considérable, car c'est sur elle que s'est basé

1. Il est en effet utile de faire remarquer que nous n'avons eu en vue dans cette Leçon que le fibroma molluscum appartenant à la Neurofibromatose généralisée, nous n'avons nullement la prétention d'englober dans celle-ci tous les cas de molluscum fibreux dont un certain nombre reconnaissent vraisemblablement des origines diverses.

v. Recklinghausen pour développer sa théorie sur la nature et l'origine des fibromata mollusca. D'après cet auteur, en effet, ces tumeurs ne seraient autre chose que des fibromes développés sur les ramifications des nerf cutanés, aux dépens des gaines conjonctives de ces nerfs. Cette théorie, en faveur de laquelle v. Recklinghausen a invoqué des arguments et fourni des preuves de grande valeur, est actuel-

Fig\ 45. — Neurofibrome fusiforme contourné dans lequel passe un faisceau de fibres nerveuses. (D'après Recklinghausen.)

lement admise d'une manière à peu près générale. — Dans les tumeurs enlevées pendant la vie sur notre premier malade1 les préparations, faites au moyen de la coloration à l'hématoxyline de Weigert, nous ont permis de constater la présence de quelques fibres nerveuses, très rares à la vérité (quatre ou cinq par préparation et seulement dans un petit nombre des préparations) ; de plus nous n'avons pu retrouver dans leur voisinage aucun indice qui nous permît de con-

1. Depuis la rédaction de cette Leçon, ce malade est mort; son autopsie faite avec soin ne nous a montré aucun fibrome sur le trajet des nerfs; de même, dans les tumeurs molluscoïdes enlevées sur le cadavre, nous n'avons pas trouvé de fibres nerveuses à l'examen microscopique. Cependant l'aspect clinique de la Neurofibromatose généralisée était chez cet homme aussi complet que possible.

dure que l'enveloppe conjonctive de ces fibres eût joué un rôle dans la production du molluscum. Mais, comme a pris soin de le faire remarquer v. Recklinghausen lui-même, ce résultat négatif ne prouverait rien contre sa théorie, car au bout d'un certain temps, lorsque l'évolution du fibrome est suffisamment avancée, ses rapports avec les gaines des ramifications nerveuses deviennent de moins en moins nets, les fibres nerveuses elles-mêmes, comprimées par la néoformation conjonctive, s'atrophient et peuvent même disparaître complètement, de sorte que, dans cette tumeur développée sur un rameau nerveux et l'englobant, on ne trouve même plus une seule fibre nerveuse.

Ce résultat négatif n'a pas été cependant sans choquer quelques auteurs, qui se sont élevés contre la manière de voir de v. Recklinghausen qu'ils trouvaient trop absolue. — Lahmann1, dans un cas où il a fait l'examen de ces grains de molluscum, admet que les gaines conjonctives des vaisseaux, des glandes sébacées et sudoripares, étaient le point de départ de Thyperplasie conjonctive. Dans un autre cas de cet auteur, ce point de départ siégeait manifestement dans les gaines des ramifications nerveuses souscutanées; aussi établit-il, quanta l'origine des fibromata mollusca, les catégories suivantes : 1° Fibromes provenant des gaines des nerfs; 2° Fibromes provenant des gaines des vaisseaux (cette variété n'ayant

1. Lahmann, Die multiplen Fibrome in ihrer Beziehung zu den Neurofibromen, Virchow's Archivr, t. 101.

Marie. Clinique. 18

pas encore été observée dans sa forme pure); 5° Fibromes provenant des gaines conjonctives des glandes sudoripares et sébacées; 4° Fibromes de provenance mixte.

De même Philipson1, dans le cas qu'il a étudié au moyen de la coloration à l'hématoxyline de Weigert, n'a trouvé dans les fibromes aucune fibre nerveuse; au contraire, il a constaté de nombreuses travées cellulaires partant des gaines vasculaires. Il pense donc que son cas rentre dans la catégorie des fibromes qui prennent leur origine sur la gaine des vaisseaux.

Ce sont là, comme vous le voyez, des divergences qu'il était intéressant de vous signaler mais sur la valeur desquelles je voudrais d'autant moins avoir à me prononcer que, dans les tumeurs que j'ai examinées, s'il est vrai que les fibres nerveuses manquaient ou étaient peu nombreuses et sans rapport manifeste avec la prolifération conjonctive, on ne pouvait non plus affirmer d'une manière absolue que celle-ci tirât son origine des organes glandulaires ou des parois vasculaires. Darier, dans un cas publié par Hallopeau2, semble être arrivé à des conclusions tout à fait analogues.

La description qui précède a trait aux petites tumeurs cutanées sur le compte desquelles j'ai à peu près exclusivement insisté jusqu'à présent. Il convient

1. Philippson. Beitrag zur Lehre vom Fibroma molluscum, Virchow's Archiv. 1. 110.

2. Hallopeau. Névromes multiples. Annales de Dermatologie, 1889, n09 8 et 9.

SUR LA iNEUROFIBROMATOSE GÉNÉRALISÉE. 275

d'ajouter qu'elle s'applique entièrement aux « tumeurs majeures » dont je vous ai signalé l'existence et qui ne sont en réalité, dans certains cas, qu'une exagération du volume de ces petites tumeurs cutanées développées sur le trajet des ramifications nerveuses de / %

la peau {neurofibromes ramulaires) .

Mais, un nombre plus im-

ig. 46. — Neurofibromatose multiple.

— Névrome du sciatique gauche, ayant 10 pouces de large, 11 pouces de haut ; les fibres du nerf sciatique sont séparées les unes des autres et sont le siège de petites tumeurs allongées qui forment sur elles comme des chapelets. (D'après Robert Smith.)

Tig. 47.— Neurofibromatose gé néralisée. — Fibromes en chapelet le long des nerfs cutanés du membre supérieur droit; la saillie de ces petites tumeurs est nettement apparente audessous de la peau. (D'après Robert Smith.)

portant peut-être encore, de ces « tumeurs majeures»

ont un siège différent : au lieu de prendre leur origine sur les ramifications nerveuses cutanées, elles la prennent sur les troncs nerveux souscutanés; ceux-ci d'ailleurs sont souvent envahis par une multitude de neurofibromes de dimensions variées, depuis la grosseur d'une lentille jusqu'à celle d'une orange et même davantage. Yous voyez donc, Messieurs, qu'à côté des neurofibromes ramulaires dont il a été surtout question jusqu'ici, il existe des neurofibromes tronculaires. Ceuxci sont situés non plus dans l'épaisseur même de la peau mais au-dessous de celle-ci, ainsi qu'on peut aisément, par lapalpation, s'en rendre compte sur le vivant. Ce sont surtout des cas de ce genre qui sont visés par Launois et Yariot'dans

leur travail sur les névromes multiples.

A l'autopsie on voit les différents troncs nerveux présenter un aspect moniliforme tout à fait extraordinaire, aspect dû à une série de renflements olivaires étagés

1. Launois et Variot. Étude sur les névromes multiples. Revue de Chirurgie , juin 1885.

Fig. 48. — Aspect des nerfs du membre supérieur droit complètement disséqués et isolés, dans un cas de neurofibromatose généralisée. Toute l'étendue de ces nerfs est parsemée de nodules juxtaposés formés par des neurofibromes. En outre, quelques neurofibromes ont éprouvé un développement plus accentué et constituent des « tumeurs majeures ». (D'après Robert Smith.)

sur toute la hauteur des branches du nerf. Le microscope montre au niveau de ces renflements une prolifération abondante de tissu conjonctif provenant des gaines du nerf et dissociant d'une façon plus ou moins complète les fibres nerveuses dont celui-ci est composé. Ce sont donc, en somme, les mêmes éléments que ceux qui forment les neurofibromes cutanés, et ces éléments sont disposés suivant le même type. Il convient d'ailleurs d'ajouter que ces deux variétés de neurofibromes se trouvent souvent, mais non toujours, réunies chez un même individu.