TROISIÈME LEÇON

DÉFORMATIONS THORAC1QU ES DANS QUELQUES AFFECTIONS MÉDICALES {Suite).

B. — Déformations thoraciques acquises. — Mal de Pott; conséquences des déformations thoraciques chez les gibbeux. — Emphysème pulmonaire.— Lésions du naso-pharynx. — Affections pleur o -pulmonaires. — Rachitisme. — Acromégalie.

Messieurs,

Dans la précédente leçon je vous ai parlé des Déformations thoraciques d'origine congénitale. Nous allons passer maintenant rapidement en revue quelques-unes des déformations thoraciques qui, n'ayant rien de congénital, pourraient être groupées dans la classe des Déformations thoraciques acquises. Je ne vous citerai que pour mémoire celles qui se voient chez les individus atteints de Mal de Pott. Ici en effet les déplacements de la paroi costale sont entièrement subordonnés à ceux des corps vertébraux, et lorsque ceux-ci s'effondrent comme cela a lieu quelquefois, le thorax peut éprouver les déviations les plus variées en même

temps que les plus prononcées. — Si, pour ce qui est de leur mécanisme de production, ces déformations thoraciques du Mal de Pott sont peu intéressantes au point de vue médical, il est loin d'en être de même pour ce qui est de leurs conséquences. Vous savez, en effet, Messieurs, quelle est la fréquence et la gravité des moindres affections bronchiques ou pulmonaires chez les gibbeîix; vous vous souvenez que chez une femme couchée dans la salle Sainte-Jeanne et dont la gibbosité était des plus prononcées, une simple bronchite avait déterminé un état dyspnéique, une angoisse respiratoire tels qu'on eût pu supposer que le poumon chez cette malade était gravement atteint. Chez les gibbeux, d'ailleurs, en dehors des bronchites, on observe souvent des attaques de congestion pulmonaire dont l'issue est quelquefois fatale. Pour ces malades, le pronostic est grave, non pas seulement par suite du déplacement, de la torsion, de la compression que subissent les poumons et les bronches, mais aussi par suite des conditions spéciales dans lesquelles se trouve le cœur. En effet, d'une part, celui-ci se trouve déplacé, et à l'étroit dans un thorax qui n'a plus son volume normal; d'autre part, il a d'autant plus de peine à effectuer sa fonction, que la circulation pulmonaire se trouve gênée, aussi se fatigue-t-il rapidement et tombe-t-il bientôt dans un état d'asystolie qui, tout d'abord passager, peut finir pai\devenir permanent, et aggraver ainsi considérablement le pronostic.

Si les déformations thoraciques exercent sur les

fonctions respiratoires une action toute particulière, il convient de remarquer que la réciproque est vraie, c'est-à-dire que certaines affections des organes respiratoires peuvent déterminer des déformations thoraciques.

Yous connaissez l'aspect caractéristique du thorax des Emphysémateux et des Asthmatiques, sa forme globuleuse, sa voussure sus et sous-claviculaire ; nous en avons eu plusieurs exemples remarquables, et le fait est trop fréquent pour qu'il soit utile d'y insister. — Un point intéressant, eu égard à l'étude qui nous occupe actuellement, serait de savoir si, comme l'ont prétendu quelques auteurs, dans l'Emphysème Pulmonaire les déformations thoraciques n'évoluent pas pour leur compte, assez indépendamment des lésions du poumon. Il semble en effet que, dans bien des cas, les articulations costales, chez les emphysémateux, ont une tendance à se souder, à s'immobiliser d'une façon précoce, et que les cartilages costaux s'infiltrent avant l'heure de sels calcaires; altérations qui sont mises sur le compte de l'Arthritisme dont sont si souvent atteints les Emphysémateux. De la sorte on a pu prétendre, non sans quelque apparence de raison, que si d'une part les efforts respiratoires exagérés auxquels se livrent ces malades, et la perte d'élasticité de leurs poumons, jouaient un rôle dans la production du thorax globuleux, d'autre part l'immobilisation précoce des côtes agissait sur les poumons pour amener l'atélectasie de leurs lobules.

Ce n'est pas là d'ailleurs la seule déformation tho-

DANS QUELQUES AFFECTIONS MÉDICALES. kl

racique qui soit en rapport avec une affection des voies respiratoires. Vous savez que chez beaucoup d'enfants à la poitrine étroite et plus ou moins scaphoïde, on a souvent incriminé l'influence d'un obstacle dans les voies respiratoires supérieures, tel

Fi g. 14. — Malade atteint de pleurésie purulente, chez lequel le côté droit du thorax avait éprouvé une rétraction très marquée. Cette rétraction est, au premier abord, peu apparente sur la photographie, mais il faut tenir compte de ce que l'épine iliaque antéro-supérieure est beaucoup plus élevée à droite qu'à gauche; si l'on place sur la photographie un crayon ou une règle, suivant une ligne qui rejoigne les épines iliaques gauche et droite, la rétraction du thorax à droite devient très évidente.

que celui résultant d'une Affection du nez ou du Naso- Pharynx, comme par exemple les Tumeurs adénoïdes.

Enfin, dans la même catégorie de faits, les Lésions pleuro-pulmonaires déterminent quelquefois des déformations thoraciques très prononcées; témoin le malade que je vous présente, chez lequel vous avez vu, depuis de longues semaines, évoluer une pleurésie purulente droite sur laquelle j'ai à plusieurs reprises

appelé votre attention. Je ne veux pas revenir ici sur les particularités de ce cas, vous les ayant signalées dans une leçon clinique; le seul point que je désire retenir est celui qui a trait aux déformations du thorax, qui se sont, on peut le dire, produites littéralement sous nos yeux. Actuellement, tout le côté droit du thorax est comme affaissé, notablement moins développé que le côté gauche, et l'asymétrie de ces deux côtés est tout à fait choquante. Le rachis est incurvé du côté droit, l'épaule abaissée, de telle sorte que le malade paraît penché à droite; les espaces intercostaux se trouvent, bien entendu, rétrécis; les muscles eux-mêmes, notamment le grand pectoral, semblent participer à l'atrophie du côté droit. Celte hémiatrophie du thorax est fréquente dans la pleurésie chronique et dans la pneumonie chronique, elle a été bien étudiée par Peyrot et par Fernet. Son mécanisme est facile à concevoir, et consiste essentiellement dans l'attraction qu'exerce le poumon rétracté sur la paroi thoracique, attraction que, dans la majorité des cas, viennent faciliter des adhérences costo-pulmonaires.

Un autre groupe de déformations thoraciques acquises est constitué par la série des affections dans lesquelles la nutrition du squelette se trouve plus ou moins altérée.

En première ligne de ces affections il faut citer le Raciiistisme. Les déformations auxquelles celui-ci donne lieu sont ajuste titre classiques. Il me suffira de prononcer devant vous le mot de « chapelet rachi-

tique » pour évoquer à votre souvenir cette série de nodosités qui siègent au niveau des articulations chondro-costales tant au-dessous de la peau qu'en avant 2 du médiastin à la face postérieure du sternum. De plus, ainsi que Ta montré Mayet1, par suite des troubles dans l'ossification de cet os, les différentes pièces qui le composent sont souvent asymétriques et les insertions sternales des cartilages costaux se trouvent non pas sur une même ligne transversale, mais sur une ligne oblique.

En outre du « chapelet » il est bon d'insister avec Zariquiey2 sur la gouttière latérale qui se voit souvent au niveau des articulations chondro-costales; celles-ci occupant alors le fond de la gouttière se trouvent par conséquent considérablement repoussées vers l'intérieur du thorax. Cette gouttière englobe parfois les 6 ou 7 premières

1. Mayet, Recherches sur V ossification du sternum chez les sujets normaux et chez les rachitiques. Soc. Anat., 1895, n° 10, p. 581.

2. Zariquiey, Contribution à l'étude des déformations du thorax dans le rachitisme, Journal de Clinique et de Thérapeutique infantiles, 1894, n°51.

g. 15. — Schéma du contour latéral de la paroi thoracique dans certains cas de rachitisme : — 1, colonne vertébrale — 2, sternum — 3, ligne axillaire — 4, articulation chondro-costale — 5, nouveau changement de direction du cartilage. En 4 se trouve l'angle rentrant qui donne au thorax de ces malades un si singulier aspect. (D'après Zariquiey.)

Marie. Clinique.

côtes. Il se produit ainsi une diminution considérable dans les dimensions transversales du thorax, c'est ce qui donne à celui-ci l'aspect « en carène », car en réalité le diamètre antéro-postérieur est généralement très peu augmenté et le sternum n'est pas aussi projeté en avant que l'aspect du thorax pourrait le faire supposer.

Un autre caractère particulier du Thorax des Rachitiques qui ne contribue pas peu à imprimer à ces malades leur cachet si spécial, consiste dans Yélai^gissement de la base du thorax, cet élargissement semble produit en grande partie par la dilatation de la masse gastro-intestinale qui repousse les dernières côtes en dehors.

Parmi les déformations thoraciques relevant de troubles dans la nutrition du squelette je devrais vous parler également de celles qui se montrent au cours de certaines formes de Rhumatisme Chronique et aussi de celles qui ont été constatées dans quelques cas

d'OsTÉOARTHROPATIHE HYPERTROPIIIANTE PNEUMIQUE. Mais Ces

déformations n'ont pas encore été suffisamment étudiées pour que je puisse vous les décrire en détail.

Nous connaissons au contraire beaucoup mieux les déformations thoraciques qui appartiennent à I'Acromégalie, et nous, savons que, plus ou moins accentuées suivant les cas, elles se retrouvent à peu près constantes dans cette affection et toujours avec le même aspect.

Si vous jetez les yeux sur la femme que j'ai fait

placer devant vous, et chez laquelle l'Àcromégalie se présente avec ses caractères les plus typiques, vous constaterez que le thorax offre dans sa forme aussi bien que dans le volume de ses différentes parties des modifications considérables1.

La cage thoracique en effet est projetée en avant et son diamètre antéro-postérieur se trouve augmenté aux dépens, semble-t-il, de son diamètre transversal, d'où il résulte qu'elle est aplatie latéralement et saillante d'arrière en avant. Cette projection du thorax est d'ailleurs infiniment plus marquée dans sa portion inférieure, aussi le sternum affeete-t-il une obliquité très prononcée en bas et en avant. Cet os lui-même est élargi, épaissi, allongé; parfois il est bombé à sa partie supérieure (angle de Louis) ; sur sa face antérieure existent des crêtes transversales saillantes qui marquent la séparation entre ses diverses pièces. L'appendice xiphoïde est ordinairement plus long et plus ossifié qu'à l'état normal. Les clavicules sont très grosses, leurs extrémités très élargies. Les côtes sont massives et si larges qu'elles en arrivent presque à se toucher par leurs bords, leurs angles sont très saillants. Les cartilages costaux également épaissis, ossifiés, forment souvent un « chapelet » plus ou moins analogue à celui des rachitiques; leur développement peut être tel qu'ils dépassent assez le niveau de la face antérieure

1. Les déformations du thorax des acromégaliques ont été très soigneusement et très exactement décrites dans la Thèse de Souza-Leite (De rAcromégalic, Paris, 1890).

du sternum pour former une gouttière dont celle face représente le fond.

Par suite de la projection du thorax et des altérations osseuses dont il vient d'être question, la respiration des acromégaliques se trouve plus ou moins modifiée et est surtout à type thoracique inférieur et abdominal. Ce fait est d'autant plus frappant chez la malade que je vous présente que, comme vous le savez, le type respiratoire chez la femme est généralement costal supérieur.

Mais celte projection en avant n'est pas le seul facteur qui donne au thorax des acromégaliques un aspect aussi caractéristique, il en est un autre qui joue également un rôle important, c'est une cyphose cervico-dorsale généralement très prononcée. De telle sorte que, lorsqu'on regarde de profil certains de ces malades, on est frappé de la double gibbosité qu'ils présentent : gibbosité postérieure formée par la cyphose rachidienne, gibbosité antérieure due à la projection du thorax en avant. C'est là un aspect que j'ai cherché à caractériser par le nom de « double bosse de polichinelle ». Et peut-être convient-il de voir dans cette appellation mieux qu'une simple comparaison, c'est-à-dire une véritable identité.

Si je ne craignais de me laisser entraîner dans une digression un peu longue, je me permettrais, Messieurs* de soutenir devant vous cette thèse que suivant toute vraisemblance le Polichinelle classique n'est autre chose qu'un Acromégalique, un peu dégénéré sans doute, mais non méconnaissable cependant.

Il n'est par un de vous, je crois, qui du lointain de ses souvenirs d'enfance ne puisse évoquer cette glo-

Fig. 16. — Acromégalique présentant, à un degré encore assez modéré, la cyphose ccrvico-dorsale et la projection du sternum en avant qui constituent une double bosse. (Dessin de P. nicher, d'après nature.)

Fig. 17. — Acromégalique présentant, à un degré très accentué, la cyphose cervico-dorsale et la projection du sternum en avant, qui constituent la double bosse de polichinelle. (Emprunté à Klebs et Fritsche.)

rieuse figure de Polichinelle. Rappelez-vous ses mains puissantes, ses pieds énormes chaussés de gigantes-

ques sabots; son nez est invraisemblable, son menton fortement proéminent, tout comme ceux des acromégaliques. De ses deux bosses l'une, la postérieure, est cervico-dorsale comme la cyphose de notre malade ; l'autre, antérieure, rappelle à s'y méprendre la projection du thorax en avant sur laquelle je viens d'appeler votre attention. Enfin le timbre même de la voix, « voix de polichinelle », à la fois caverneux et strident, est bien celui qui s'observe d'une façon si prononcée chez certains acromégaliques, surtout dans le sexe masculin.

Ce sont là des analogies nombreuses, et l'on ne comprendrait guère que d'aussi singulières difformités aient été inventées de toutes pièces. N'est-il pas plus probable que c'est la Nature même qui ici encore a servi de guide à la fantaisie populaire?

L'étude de certains documents historiques est bien faite pour nous confirmer dans cette manière de voir. En effet, d'après des renseignements qui m'ont été fournis par mon ami le Dr Toso (de Turin), il aurait existé à Naples, à une époque que je ne peux vous indiquer exactement mais qui ne semble pas très ancienne, un acteur d'une forte corpulence, porteur d'une double bosse, ayant un faciès tout particulier et des extrémités énormes, doué d'une voix singulière, bref présentant l'aspect d'un Acromégalique. Grâce à sa « vis comica » vraiment extraordinaire le succès de cet acteur aurait été tel qu'il devint le prototype du Polichinelle et que depuis lors c'est sous ses traits que fut immuablement représentée la célèbre marionnette.

Mais il serait oiseux d'insister davantage sur ce irès petit côté de la question qui nous occupe. Toute mon ambition, Messieurs, a été de vous démontrer qu'au point de vue médical, l'étude des déformations thoraciques n'est pas sans offrir un réel intérêt. S'il est essentiel de percuter et d'ausculter soigneusement la poitrine des malades, il n'est pas mauvais non plus, quelquefois, de la regarder avec attention.