QUATRIÈME LEÇON

Examen d'un malade diabétique atteint de gangrène d'un gros orteil. — De l'intervention chirurgicale chez les diabétiques. — Modifications apportées dans les résultats de cette intervention par la pratique de l'antisepsie ; le peu de résistance des tissus et la facilité de l'intoxication commandent cependant de grandes précautions. — Sur la recherche du sucre dans l'urine par le réactif de Nylander et par la levure de bière.

Nous avons actuellement, tant à la salle Saint- Christophe qu'à la salle Sainte-Jeanne, un certain nombre de malades atteints de diabète, je dirai même un plus grand nombre de diabétiques qu'on n'en voit d'ordinaire dans les services de médecine de nos hôpitaux. Vous savez, en effet, que sans être aussi rare que la goutte dans le milieu nosocomial, le diabète y est cependant d'une observation moins fréquente que dans la clientèle privée.

Je voudrais profiter de ces circonstances favorables, mais ce ne sera pas pour faire une série de leçons sur le Diabète sucré dans son ensemble; nous risque-

rions d'y employer tout le semestre et sans grand bénéfice pour vous, car dans les traités de pathologie qui se trouvent entre vos mains, l'histoire de cette maladie est admirablement exposée. Mon ambition est moins haute et surtout moins étendue; je compte me borner à signaler purement et simplement à votre attention quelques-uns des points intéressants présentés par ces malades. •

Chez le plus grand nombre d'entre eux il s'agit incontestablement de cette forme de Diabète que les auteurs désignent sous le nom de diabète arthritique. Quelle que soit l'idée que l'on se fasse de l'arthritisme et en attendant qu'on ait achevé de ramener dans des limites plus modestes et plus justes une conception qui naguère encore envahissait la clinique au delà de toute mesure, il faut reconnaître que cette dénomination de « diabète arthritique » fait tableau, et résume très exactement toute une série de modalités étiologiques, symptomatiques et évolutives constituant un type spécial de Diabète sucré.

Le malade que j'ai fait amener devant vous peut être considéré comme présentant à un haut degré de développement les caractères du Diabète arthritique, ainsi que vous allez en juger. C'est un homme de soixante-quatre ans, d'origine italienne, exerçant la profession d'interprète et de courrier, c'est-à-dire qu'attaché à quelques grands hôtels, il pilote dans Paris ou accompagne soit en France, soit hors de France, toute une clientèle de « riches étrangers ». Les voyages ayant pour effet de rapprocher les dis-

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tances, au propre comme au figuré, il arrive, paraîtil, le plus souvent, à ce brave homme de partager le genre de vie ou tout au moins la table de ses clients ; aussi avoue-t-il volontiers qu'il fait trop bonne chère. De plus, pendant de longues années, il ne s'en est pas tenu au « bon souper et bon gîte », témoin les innombrables blennorrhagies qui , de dix-huit à trent-cinq ans, l'ont, dit-il, perpétuellement assailli. Si je mentionne ici ces accidents vénériens, ce n'est pas que, malgré la complication d'une orchite, ils aient laissé chez notre homme de traces sérieuses du côté de l'urèthre, de la vessie ou des testicules, mais c'est parce qu'ils contribuent à vous dépeindre l'histoire pathologique de ce malade. Yous savez, en effet, quelle est la fréquence des blennorrhagies chez les arthritiques, ou plutôt quelle en est l'opiniâtreté, puisque c'est d'eux que l'on a pu dire qu'ils gardaient indéfiniment leur première chaudepisse et que les attaques ultérieures et multiples dont ils se plaignaient n'étaient que des réveils de celle-ci.

La santé de Bar n'en restait pas moins florissante; c'est à peine s'il se plaint d'avoir éprouvé, en 1879, quelques troubles gastriques; les digestions étaient un peu plus pénibles qu'autrefois, mais il n'y avait là rien de plus que cette dyspepsie flatulente, que cette dyspepsie acide, manifestations si fréquentes au cours de l'arthritisme.

En 1884, nouvelle manifestation de même nature, mais cette fois ce n'est plus l'appareil digestif, c'est la peau qui est atteinte; il se produit au niveau de

Thypogastre un eczéma accompagné d'un prurit assez intense qui semble dans la suite s'être montré à plusieurs reprises, dont une récente; quelquefois le malade éprouve à ce niveau d'assez fortes démangeaisons, même en l'absence d'altération marquée de la surface cutanée.

L'apparition des symptômes classiques du Diabète sucré ne semble, pas du moins d'après les renseignements fournis par le patient, remonter à plus de trois ans. Il affirme qu'en 1892 il a remarqué une augmentation très notable de la sensation de soif, au point qu'il a dû doubler ou même tripler sa ration journalière de boissons.

De cette époque également il fait dater une plus grande fréquence des mictions. Ajoutons à ces symptômes caractéristiques la chute des dents au cours de ces dernières années, et quelques légers troubles de la vue consistant surtout dans le manque de netteté des images, et nous aurons un tableau assez fidèle des principales manifestations du Diabète chez notre malade.

Je ne vous parle pas de la diminution de la puissance génitale, à laquelle l'âge n'est sans doute pas étranger et dont notre homme s'occupe d'ailleurs fort peu.

Bien qu'il affirme avoir passablement maigri depuis dix-huit mois, on peut dire que le sujet dont je vous retrace l'histoire offre tout l'aspect d'une belle santé : il a le visage plein et haut en couleur, l'œil vif, et malgré une nuance de neurasthénie, c'est encore un gai compagnon tout plein de bonne humeur.

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Il était loin d'en être ainsi lors de son entrée dans le service ; ceux d'entre vous qui l'ont vu alors se souviennent de l'état de dépression dans lequel il se trouvait. C'est qu'en effet ce pauvre homme s'était présenté à la consultation à cause des souffrances atroces que lui occasionnait un mal perforant de la face inférieure de la deuxième phalange du gros orteil gauche. Je crois inutile d'insister sur la fréquence relative du mal perforant chez les diabétiques, car les accidents cutanés du diabète sont bien connus de vous tous sous leurs différents aspects; je m'en tiens donc à la simple exposition des faits. Ce mal perforant est, chez notre malade, consécutif à un durillon qui, depuis longtemps, existait à la face inférieure du gros orteil et qui aurait commencé à s'enflammer quatorze mois avant son entrée dans le service. Toujours est-il que cette inflammation finit par déterminer un véritable état gangreneux de cet orteil. Quand le malade fut couché et que nous pûmes l'examiner à loisir dans son lit, nous constatâmes que le gros orteil gauche était notablement tuméfié; cette tuméfaction était d'ailleurs plutôt dure que molle, et il était évident qu'elle datait de quelque temps déjà ; elle s'étendait un peu dans la région métatarsienne. La coloration de ces parties était non pas rouge, mais violacée, tirant sur le bleu foncé, ce qui contribuait à 'donner au gros orteil un aspect gangreneux bien caractérisé. Ajoutons que, sur tout ce segment du pied gauche, la peau était tout à fait insensible à la piqûre : l'existence de la gangrène était donc indis-

cutable. 11 s'agit encore là, vous le savez, d'un accident relativement fréquent au cours du Diabète sucré. L'étude de ces gangrènes, soit de la peau, soit de différents organes est, depuis l'excellente thèse de J. Girou, faite dans tous les traités de pathologie interne, et si l'on y émet des doutes, ce n'est pas sur leur existence, mais seulement sur leur mode de production. On peut, en effet, se demander si elles sont dues à une altération vasculaire comme certaines gangrènes séniles, ou bien si elles reconnaissent pour cause quelques lésions nerveuses périphériques ou centrales, et il est certain que la coïncidence dans quelques cas d'une abolition du réflexe rotulien et d'un mal perforant vient plaider très vivement en faveur d'une origine nerveuse. Enfin, une troisième opinion — et ce n'est pas la moins vraisemblable — attribue à une infection locale de la plaie et des tissus sous-jacents une action considérable dans le développement de ces accidents inflammatoires ou gangreneux et aussi dans la gravité que trop souvent ils présentent. Malgré l'anesthésie de la peau au niveau des parties atteintes par la gangrène, notre malade n'en éprouvait pas moins d'atroces douleurs dans le bout du pied gauche; non seulement la marche lui était devenue impossible, mais encore il se trouvait en proie à une insomnie complète, et l'existence lui était tellement à charge qu'il avait été jusqu'à exprimer des idées de suicide.

Telle était la situation. Que devions-nous faire? Vous- savez — et ici je vous renvoie de nouveau à la

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plupart des livres qui se trouvent entre vos mains, — vous savez qu'il existe comme un article de foi d'après lequel on ne doit pas intervenir chirurgicalement chez un diabétique, sous peine d'exposer le patient aux complications les plus redoutables.

Fallait-il donc laisser ce malheureux dans l'état lamentable où il se trouvait; pouvait-on l'abandonner ainsi en proie à des souffrances auprès desquelles la mort lui semblait un bienfait? J'avoue que je n'hésitai pas longtemps, et, malgré les principes, je jugeai qu'une ablation des parties gangrenées s'imposait. Mais ce ne fut pas chose facile que de trouver un chirurgien qui voulût bien se charger de cette opération à la fois trop simple et trop grave. Nous y parvînmes enfin, et l'amputation du gros orteil gauche fut faite suivant toutes les règles de la médecine opératoire et de l'antisepsie. Le soulagement survint immédiatement, les douleurs s'atténuèrent dans une proportion telle que le malade se sentit renaître à l'espérance ; quelques jours plus tard il avait repris sa belle mine et sa bonne humeur; la quantité de sucre, considérable lors de son entrée, avait diminué au point qu'il fallut dans la suite user des plus grandes précautions pour mettre encore quelques traces de glycose en évidence. (Mais je reviendrai tout à l'heure sur la question du sucre dans les urines de ce malade.) Les suites de l'opération furent des plus simples, bien qu'à vrai dire la cicatrisation s'opérât assez lentement et qu'un peu de suppuration persistât pendant plusieurs semaines ; cela doit être rapporté uniquement

à ce fait que, toujours par crainte du diabète, Topération n'avait pas été tout à fait aussi complète qu'il eût fallu; la tête du métatarsien, bien qu'altérée, avait été conservée : c'est ce qui occasionna la lenteur de la réparation. Actuellement tout est terminé, et, en évitant la fatigue, notre homme peut marcher d'une façon très convenable. Les résultats sont donc excellents.

Je voudrais prendre texte de cette observation pour examiner dès maintenant avec vous l'idée que l'on doit se former des interventions chirurgicales dans le diabète. J'en ai, pour ma part, déjà fait faire ou vu faire quelques-unes et toutes avec un heureux résultat; aussi me semble-t-il qu'au point de vue médical, le seul auquel je veuille me placer, il y a lieu d'agiter la question de savoir si un médecin peut et doit, malgré l'ancienne prohibition, proposer une opération chez un diabétique.

Loin de moi l'intention de déprécier en quoi que ce soit les mérites des chirurgiens qui, il y a vingt ans et plus, ont appelé l'attention sur les dangers que courait un diabétique lors d'une intervention opératoire ; ce faisant ils ont rendu, et aux malades et aux médecins, un signalé service. Mais de ce qu'ils ont eu raison autrefois, s'ensuit-il qu'ils aient encore raison aujourd'hui? C'est à la fois l'honneur et le charme de la médecine moderne que souvent la vérité de la veille devienne l'erreur du lendemain, et que pour elle, évolution et révolution soient parfois synonymes. Chose singulière et bien faite pour surprendre,

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malgré tant de bouleversements où tout était remis en doute, une seule chose a définitivement sombré, c'est le doute lui-même, le scepticisme dit bien à tort ce scientifique ». Bannissons donc le scepticisme, mais donnons à la critique raisonnée toute l'importance quelle mérite.

Si vous soumettez à la crilique cette prohibition1 édictée à propos des opérations chez les diabétiques, vous ne tarderez pas à comprendre qu'elle est absolument erronée; il vous suffira pour cela de comparer les conditions dans lesquelles opéraient les auteurs qui ont formulé cette prohibition avec celles dans lesquelles se trouvent actuellement les chirurgiens.

Autrefois, pas d'antisepsie, moins encore d'asepsie. Qu'arrivai t-il alors? — Par la moindre solution de continuité, les différents microbes pathogènes pénétraient dans les tissus et trouvaient là un milieu dans lequel leur prolifération était d'autant plus aisée que, d'une part, certains matériaux favorisaient leur nutrition, et, que d'autre part, les tissus, ayant une moindre résistance, ne pouvaient opposer à l'invasion microbienne qu'une défense insuffisante.

Mais, depuis l'époque dont nous parlons, les chirurgiens ont appris à user de l'antisepsie et de l'asepsie, et de ce fait les conditions de l'intervention opératoire

1. 11 est sous-entendu qu'un bon nombre de chirurgiens ont eu l'occasion d'opérer des diabétiques et de constater une bonne issue de l'opération, mais cela n'empêche pas que certains livres classiques insistent tout particulièrement sur la gravité de ces interventions et les déconseillent sauf le cas de force majeure.

chez les diabétiques se sont trouvées radicalement changées.

Parmi les auteurs qui se sont efforcés de réagir contre les anciens errements, je dois citer tout particulièrement M. Reynier1, qui mieux que personne a su prêcher d'exemple, puisqu'il nous a apporté une statistique dans laquelle on trouve 8 ablations de tumeurs avec 7 guérisons, 2 laparotomies avec une guérison, 5 opérations pour hernies étranglées ou non avec 5 succès, 1 fistule ano-rectale guérie, etc.

Il convient également de citer la thèse récente de M. Léon Legendre2, dans laquelle notre confrère envisage sous ses différents points de vue le rôle de la chirurgie dans le diabète sucré.

Sans avoir la prétention de vous exposer dans son ensemble une question qui serait par trop en dehors de ma compétence, je veux cependant chercher à vous montrer, d'une façon tout à fait générale, que vous ne devez avoir au sujet des interventions chirurgicales dans le Diabète ni une crainte exagérée, ni une confiance excessive.

Si, comme je viens de vous le dire, il est vrai que, grâce aux progrès de l'antisepsie, un grand facteur dans la gravité de ces interventions, l'infection, ait été à peu près annihilé, il n'en est pas moins indiscutable qu'un diabétique ne se comporte pas visà-vis des opérations comme une personne normale.

1. Reynier. Bull, de la Soc. de médecine et de chirurgie pratiques, 1894.

2. L. Legendre. Essai sur le rôle de la chirurgie dans le diabète sucré. (Thèse de Paris, 1895.)

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Par suite d'un affaiblissement de la vitalité des tissus, les plaies mettent un temps plus long à se fermer, et cela tantôt parce que les sutures lâchent après avoir coupé ces tissus, tantôt parce que la cicatrisation ellemême tarde à se faire.

Souvent des érythèmes se développent au voisinage de ces plaies, soit spontanément, soit sous l'influence des antiseptiques agissant sur un tégument à résistance amoindrie, mais ces érythèmes n'entraînent guère de conséquences sérieuses et peuvent être négligés au point de vue qui nous occupe.

Au contraire, un facteur de gravité considérable réside dans les accidents que détermine trop souvent l'usage des antiseptiques : accidents locaux, accidents généraux pouvant même amener la mort. Il est évident que c'est l'intoxication qui est ici en jeu, et que cette intoxication est largement favorisée par le mauvais état des reins et du foie chez les individus atteints de Diabète. C'est d'ailleurs encore à l'intoxication que l'on doit, dans quelques cas, de voir l'administration du chloroforme s'accompagner de phénomènes très sérieux; enfin, on n'oubliera pas que l'action du chloroforme peut, d'autre part, déterminer une augmentation très appréciable, mais ordinairement passagère, de la quantité de sucre contenue dans l'urine.

De tout ceci nous sommes donc autorisés à tirer cette conclusion que, tout en diminuant très notablement les chances de mort dans les opérations chez les diabétiques, l'usage des antiseptiques est cependant

bien loin encore d'être pour eux d'une innocuité complète. Aussi, parmi les chirurgiens qui consentent à opérer dans le Diabète y a-t-il une tendance très marquée à recourir pour ces opérations plutôt à Yasepsie qu'à Yantisepsie.

La forme de Diabète en présence de laquelle on se trouve n'est pas non plus à négliger : on devra bien plus se méfier, au point de vue opératoire, des formes rapides que des formes lentes, et à cet égard le malade que je viens de vous présenter, avec son diabète arthritique à marche torpide, laissant subsister une bonne santé générale et une nutrition florissante, est évidemment dans des conditions autrement favorables que ne le serait, par exemple, un individu atteint de diabète pancréatique, profondément amaigri et débilité, dont la nutrition ne suffit pas à réparer les pertes journalières.

L'existence de l'albuminurie, surtout quand elle est abondante, est bien faite pour inspirer des craintes sur les suites opératoires, car l'affection rénale, dont cette albuminurie est l'indice, constitue, ainsi que nous l'avons vu, une prédisposition marquée aux phénomènes d'intoxication.

Après une aussi longue incursion dans un domaine qui, sans être absolument chirurgical, est tout au inoins mitoyen entre la chirurgie et la médecine, je voudrais revenir à notre malade et achever de vous signaler les points intéressants que nous avons relevés dans son observation.

La manière dont a oscillé dans son urine la

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quantité de glycose mérite d'être signalée. Très abondante, comme je vous l'ai dit, au moment où cet homme s'est présenté à la consultation, la glycosurie a tellement diminué après l'opération qu'à maintes reprises le sucre a semblé faire défaut, ou bien les réactions obtenues par l'emploi de la liqueur de Fehling, suivant la méthode ordinaire, ont été tellement atypiques qu'il était impossible de dire s'il y avait glycosurie et quelle était la quantité de glycose. C'est ainsi, par exemple, que la décomposition du sel de cuivre ne survenait d'habitude qu'au moment du refroidissement du liquide dans le tube. L'examen par la potasse caus-tique ne donnait également que des renseignements assez peu précis1. Nous eûmes recours alors à un réactif usité en Allemagne et aux indications duquel quelques médecins attachent dans ce pays une réelle valeur, c'est le réactif de Nylander2, composé de nitrate basique de bismuth et de sel de Seignette; les résultats furent encore trop peu nets pour nous satisfaire : la coloration noire ne se montrant qu'après une ébullition d'une durée tout à fait

1. Nous n'avons pu faire l'examen de cette urine au saccharimètre.

2. La formule de ce réactif de Nylander étant peu connue en France (où même l'on n'emploie guère le nitrate de bismuth dans de l'urine alcalinisée par la soude), nous avons pensé qu'il pourrait être intéressant de donner les indications nécessaires sur ce réactif (d'après F. Peuzoldt, H. Lenhartz).

Faire une solution de : nitrate basique de bismuth, 2 parties; sel de Seignette, 4 parties; lessive de soude à 8 °/o, 100 parties. On mélange dans un tube une partie de ce réactif à 10 parties d'urine et on fait bouillir pendant une ou deux minutes; il se produit alors un précipité noir qui indique la présence du sucre.

exagérée (quatre à cinq minutes), ou bien seulement après qu'on avait abandonné le tube au refroidissement.

En présence de ces incertitudes, nous nous trouvâmes obligés d'employer une autre méthode d'examen , celle qui dans les cas douteux donne des résultats absolument indiscutables, je veux parler de la recherche du sucre par la levure de bière. Vous avez pu constater la facilité d'emploi de cette méthode : aussi est-il singulier qu'on en fasse aussi rarement usage. Il nous a suffi de prendre un verre à pied à demi plein de l'urine que nous voulions examiner, puis dans ce verre nous avons renversé (comme on le fait dans les expériences de chimie sur la cuve à mercure) un des tubes d'essai dont on se sert journellement dans tous les services; nous avions auparavant pris soin de remplir entièrement ce tube d'urine de façon qu'il fût absolument purgé d'air. Nous avons alors jeté dans ce verre à pied gros comme un pois de levure de bière prise chez le premier boulanger venu, et en soulevant légèrement le tube d'essai renversé dans le verre a pied, nous avons fait en sorte que le morceau de levure se trouvât coiffe par l'orifice du tube (ce qui est facile à obtenir en mettant un peu de coton dans le fond du verre à pied ou en mettant la levure dans le tube et enfonçant du coton dans l'extrémité ouverte de celui-ci), de manière que l'urine contenue dans le tube fût en contact immédiat avec la levure. Ainsi les gaz développés par la fermentation de l'urine devaient être forcés de s'élever vers

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r extrémité supérieure bouchée de cette éprouvette renversée. Ces préparatifs étant faits, nous abandonnâmes le tout dans une salle dont la température oscillait aux environs de 20 degrés. Le lendemain, en examinant notre appareil improvisé, nous constatâmes que notre tube d'essai, complètement privé d'air la veille, contenait maintenant une certaine quantité de gaz qui s'était collecté à sa partie supérieure, preuve irréfutable1 qu'en présence de la levure de bière, l'urine avait laissé fermenter le sucre qu'elle renfermait.

Après avoir ainsi acquis la preuve que, malgré l'irrégularité de quelques-unes des réactions que je vous ai signalées tout à l'heure, l'urine de notre malade contenait du sucre, mais à faible dose, nous pûmes étudier les variations de la quantité de cette substance à différents moments de la journée et constater que, comme à l'ordinaire, la glycosurie était notablement plus abondante après les repas; souvent même, à ce moment de la journée, la réaction par la liqueur de Fehling redevenait caractéristique.

Si j'ai pris la peine de vous rappeler tous ces menus faits, c'est qu'au point de vue pratique ils ne sont pas

1. Pour que la preuve soit complète et pour éviter les causes d'erreur, il est bon de placer, à côté du verre contenant l'urine que l'on veut examiner, deux autres verres à pied munis également d'un tube renversé, contenant l'un de l'urine normale sans glycose, l'autre un liquide renfermant de la glycose; un peu de levure est placée sous chacun des tubes renversés disposés comme il a été dit plus haut. Si donc il y a production de gaz dans l'urine à examiner, il devra y en avoir également dans le verre contenant de la glycose, mais on n'en devra pas constater dans celui où se trouve l'urine normale.

sans quelque intérêt. Assez souvent il vous arrivera de n'obtenir par la liqueur de Fehling ou la potasse que des réactions incertaines, et il est bon que vous connaissiez le moyen de « faire la preuve » de ces réactions. Vous devrez, en outre, dans ces cas incertains, vous souvenir que c'est toujours l'urine rendue après les repas qu'il faut examiner, car c'est elle qui contient la plus grande quantité de glycose.