SIXIÈME LEÇON

SUCRÉ {Suite).

Diabète nerveux ; multiplicité des cas de diabète nerveux au point de vue étiologique. — De l'Hémiplégie chez les diabétiques; présentation de deux diabétiques hémiplégiques. Caractères de l'Hémiplégie des diabétiques : A. Rareté relative de perte de connaissance et d'apoplexie vraie; — B. Atypie des phénomènes paralytiques; — C. Tendance spontanée à la régression. — Examen d'un homme atteint de diabète arthritique et présentant des attaques d'Angine de poitrine et de l'Albuminurie; nature et signification de ces complications.

Messieurs,

Dans la précédente Leçon, je vous ai présenté un cas de Diabète pancréatique. J'aurais désiré mettre en parallèle avec celui-ci l'Observation de cette jeune bonne qui, pendant quelques jours, est restée couchée au n° 20 de la salle Sainte-Jeanne et qui, elle aussi, présentait une polyurie et une glycosurie assez abondantes, survenues en une nuit après une émotion morale (un reproche de ses maîtres, je crois). C'était là un bel exemple de ce que Lancereaux appelle le « diabète nerveux ». Malheureusement, au bout de

quelques jours, cette jeune fille, dont l'esprit était inquiet et la susceptibilité extrême, se fâcha avec les personnes qui la soignaient et voulut partir. Je me vois donc forcé de vous citer, pour mémoire seulement, ce cas de diabète nerveux, en vous rappelant ce que je vous ai déjà dit des analogies qui existent entre cette forme et le diabète pancréatique : début brusque, intensité très grande des principaux symptômes, tendance à l'amaigrissement et à la cachexie, marche rapide. Yous n'ignorez d'ailleurs pas que, pour certains auteurs, les analogies entre ces deux formes de diabète seraient plus grandes encore et confineraient même à l'identité, puisque pour eux la véritable cause initiale du diabète pancréatique serait une lésion du plexus solaire qui, troublant secondairement les fonctions du pancréas, déterminerait l'affection qui nous occupe. Cette opinion, qui tout d'abord avait semblé très rationnelle, a été fortement battue en brèche par les expériences de von Mering et Minkowski que j'ai eu l'occasion de vous exposer tout à l'heure, mais il n'en est pas moins vrai que dans la production de désordres aussi accentués de la fonction pancréatique, le système nerveux doit jouer un rôle important.

Au reste, il ne faudrait pas croire que cette forme de diabète, le Diabète nerveux, puisse être regardée comme absolument univoque et autonome au point de vue nosologique; ce n'est là, ne vous y trompez pas, qu'un simple artifice de classification. Comment, en effet, admettre qu'on puisse déclarer identiques

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entre eux les nombreux cas dans lesquels on voit la glycosurie ou le diabète — et qui nous dira où commence la seconde de ces affections, où finit la première? — survenir dans les conditions les plus diverses. Tantôt ce sera à la suite d'une lésion organique du cerveau ou des méninges, ou encore du bulbe ou de la moelle ; tantôt à la suite d'une lésion du pneumogastrique ou du grand sympathique; tantôt, comme dans notre cas, à la suite d'une grande émotion morale, ou bien encore dans telle ou telle névrose : hystérie, maladie de Basedow, etc. ; tantôt, enfin, dans une maladie où Ton peut rattacher la présence du sucre aussi bien à une lésion du cerveau qu'à une altération du grand sympathique, je veux dire dans l'acromégalie. Vous voyez donc qu'il y a non pas un diabète nerveux, mais des diabètes nerveux, ce qui vous prouve une fois de plus que le diabète n'est, en réalité, qu'un symptôme, un syndrome si vous l'aimez mieux, relevant des affections les plus diverses et présentant d'après ses origines des aspects souvent fort différents.

Je n'ai fait qu'effleurer ce qui a trait au Diabète nerveux, et je ne veux pas m'appesantir davantage sur cette variété, mais à côté d'elle il faut que je vous parle des accidents nerveux du diabète. Rassurez-vous, je n'ai pas l'intention de traiter ici la « question d'internat» que rappelle ce titre. Mais parmi nos malades il s'en trouve deux chez lesquels le diabète s'est accompagné d'accidents nerveux plus ou moins graves, et c'est de ceux-ci seulement que je veux vous entretenir.

Yoici un homme de soixante-huit ans, dont la profession de marchand ambulant nous est un assez sûr garant de l'alcoolisme pour que nous puissions négliger les pituites qui, pendant bien des années, ditil, ont attristé son réveil. Chez cet homme, le diabète ne remonterait qu'à six ans, ou du moins le malade ne peut fournir aucun renseignement qui permette de lui assigner une date plus éloignée. La polyurie aurait, au début, été assez prononcée, mais actuellement les symptômes cardinaux n'ont qu'une intensité assez modérée : la quantité des urines oscille entre 2 et 4 litres, le sucre ne dépasse guère 50 grammes dans les vingt-quatre heures, l'urée 16 gr. 64 centigr. : la densité a varié entre 1017 et 1026. En résumé, diabète d'apparence assez bénigne. — Il y a quatre ans cependant, en mars 1891, cet homme fut atteint de ce qu'il appelle « son coup de soleil » : il était dans une cour en train de livrer sa marchandise lorsqu'il se sentit indisposé; il se hâta de gagner le débit de vins le plus proche; à peine y était-il parvenu qu'il constata qu'il ne pouvait plus ni marcher, ni parler; sa jambe et sa main gauches étaient paralysées et anesthésiées; sa bouche était tirée du côté gauche (?) et laissait écouler la salive; il n'avait pas perdu connaissance. Cette hémiplégie persista pendant deux ou trois mois, puis s'atténua peu à peu, et actuellement elle a presque entièrement disparu; la sensibilité du côté gauche est cependant encore émoussée ; les réflexes rotuliens, loin d'être exagérés, comme ils le sont d'ordinaire chez les hémiplégiques, sont plutôt faibles.

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A côté de ce malade j'en ai fait placer un autre, diabétique comme lui, hémiplégique comme lui ; cette coïncidence vous indique assez que c'est là une forme de paralysie qui est loin d'être rare dans le diabète. Mais chez ce second malade, l'hémiplégie s'est présentée avec certains caractères à propos desquels je vous demande la permission d'entrer dans quelques détails. Jusque dans ces derniers temps cet homme, malgré son diabète, jouissait d'une assez bonne santé, il allait et venait dans l'hôpital, et remplissait même les fonctions d'employé à la bibliothèque des internes, lorsqu'un matin, à sa grande surprise, il s'aperçut qu'il marchait moins bien qu'à l'habitude; il parlait plus difficilement; il voulut se reposer et s'assit dans un fauteuil, mais quelques instants après, lorsqu'il chercha à se lever, il ne put le faire et retomba lourdement sur son siège. Quand nous le vîmes à la visite, la commissure gauche des lèvres était quelque peu abaissée, la langue était aussi déviée à gauche; on constatait un affaiblissement léger, mais notable cependant, des membres supérieur et inférieur du côté gauche. Le lendemain et le surlendemain les mouvements du bras gauche étaient beaucoup plus difficiles que la veille; quant à la jambe, elle fauchait d'une manière évidente pendant la marche. Deux jours après on notait une amélioration assez nette des mouvements dans les membres paralysés.

La sensibilité et l'intelligence étaient parfaitement normales, la parole indemne, les légers troubles constatés tout d'abord ne dépendant que de l'articulation.

L'amélioration de la paralysie des membres avait été de jour en jour progressive et tout faisait supposer que celle-ci ne tarderait pas à disparaître, lorsque le matin du douzième jour après le début, le malade, en se réveillant, se sentit la tête lourde et fut stupéfait de voir double ; chose singulière, cette diplopie n'était pas permanente; à plusieurs reprises ce jour-là elle cessa pendant quelque temps pour reparaître ensuite. L'examen des yeux fut fait dès le lendemain par M. Rochon-Duvigneaud, qui constata une « diplopie croisée, intermittente et légère, résultant d'une parésie du droit interne du côté droit » ; les réflexes pupillaires étaient conservés, les papilles normales. Le jour suivant on notait une forte dilatation de la pupille à droite; la paupière supérieure droite retombait légèrement. Le lendemain la paupière était complètement tombée et inerte; bien entendu la dilatation pupillaire et la diplopie persistaient; cette dernière même s'était notablement accrue; on constatait tous les signes d'une paralysie de la troisième paire. De telle sorte qu'actuellement ce malade présente de la façon la plus nette cette forme d'hémiplégie alterne connue sous le nom de syndrome de Weber.

Si j'ai un peu insisté sur la succession de ces différents phénomènes, c'est qu'il y avait intérêt à le faire, pour vous mieux démontrer les caractères spéciaux qui distinguent d'ordinaire Yhémiplégie des diabétiques. Certes, ces malades peuvent, comme tous les autres individus, être frappés d'hémiplégie vulgaire, mais en général il n'en va pas ainsi. Le plus

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souvent, l'hémiplégie revêt chez eux des modalités spéciales dont les principales sont les suivantes :

A. Rareté relative de perte de connaissance et surtout d'apoplexie vraie. — Vous vous souvenez sans doute que, au moment où notre marchand ambulant éprouva ce qu'il appelle son « coup de soleil », il se trouva indisposé et se hâta de se rendre chez un marchand de vins, mais il put le faire sans aide ; une fois là il sentit sa langue s'embarrasser et ses membres s'affaiblir ; pas un moment il ne perdit connaissance. De même, notre second malade, tant au moment de la production de son hémiplégie que de sa paralysie de la troisième paire, resta en pleine conscience de son état et ne présenta aucune trace d'ictus.

B. Atypie des phénomènes paralytiques. — Il est fréquent de voir les manifestations hémiplégiques des diabétiques se montrer avec des caractères particuliers, soit au point de vue de leur localisation, soit au point de vue de leur intensité. C'est ainsi que, pour ce qui a trait à la localisation, l'hémiplégie alterne de notre second malade est un fait qui mérite d'être relevé, car le syndrome de Weber est en somme rarement observé; dans ce cas, il nous indique l'existence d'un foyer au voisinage du pédoncule cérébral droit. Je dois encore insister sur la dissociation des paralysies diabétiques d'origine cérébrale. Très fréquemment, en effet, ces paralysies se montrent à l'état de monoplégies ou tout au moins de paralysies isolées,

ce qui n'empêche pas d'ailleurs que, comme chez le sujet auquel je viens de faire allusion, on observe des paralysies combinées, mais même dans ce cas vous remarquerez que l'hémiplégie et la chute delà paupière sont survenues isolément et après un intervalle de temps assez considérable (douze jours).

Comme exemple de dissociation des paralysies cérébrales diabétiques, je pourrais vous citer un certain nombre de cas personnels dans lesquels j'ai vu survenir tantôt une cécité verbale à peu près isolée, tantôt une hémianopsie passagère, tantôt une paralysie oculaire, tantôt une monoplégie de la face ou des membres. Ceux d'entre vous qui suivent régulièrement le service se souviendront sans doute d'un chef de gare des environs de Paris, gros, court et rougeaud, qui était venu nous consulter parce que, quelques jours auparavant, le matin au réveil, il avait, à son grand effroi, constaté qu'il ne pouvait plus parler : sa langue était comme paralysée; il était incapable de la tirer; sa parole était, disait-il, toute barbouillée ; on ne le comprenait qu'à grand'peine. L'ensemble de ces symptômes « sentant le diabète », je fis examiner les urines : elles contenaient de la glycose en quantité notable. Remarquez qu'ici comme chez nos deux malades actuels, toute espèce d'attaque apoplectique ou simplement de perte de connaissance fit absolument défaut.

Je pourrais encore vous citer un exemple qui date des premières années où j'étudiais la médecine et qui est resté profondément gravé dans mon esprit. Il

Marie. Clinique. 7

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s'agit d'un ancien ami de ma famille, dont jusqu'alors la santé avait semblé excellente, mais qui, dans des spéculations financières où sa fortune se trouvait engagée, avait éprouvé de graves inquiétudes; un soir qu'il allait dîner en ville, sa femme, assise auprès de lui dans sa voiture, en portant les yeux sur son mari pour lui adresser la parole, fut extrêmement surprise et troublée de voir tout à coup sa bouche « se tourner » ; elle l'interrogea anxieusement sur ce qu'il ressentait : il n'éprouvait aucun vertige, aucun étourdissement ; tout au plus accusa-t-il un léger engourdissement d'un des côtés du visage ; la parole n'était pas altérée, à part une très légère hésitation dans la prononciation. Une fois de retour, des médecins furent appelés qui ne tardèrent pas à déceler l'existence d'un diabète sucré jusqu'alors méconnu. C'était encore un cas de diabète manifestement arthritique. Ici, comme dans les cas précédents, vous remarquerez l'absence d'apoplexie et même de perte de connaissance, la dissociation de la paralysie et son peu d'intensité.

Un troisième caractère des paralysies cérébrales diabétiques nous reste à examiner :

G. Tendance spontanée à la régression. — C'est, en effet* un point commun à tous les malades dont je vous ai entretenus jusqu'à présent, que la rapidité avec laquelle les phénomènes nerveux morbides se sont progressivement atténués, parfois jusqu'à une complète guérison; il n'est pas très rare d'ailleurs de

les voir récidiver une ou plusieurs fois ou d'observer une sorte d'alternance entre les manifestations nerveuses.

Telles sont les différentes modalités qui contribuent à donner aux paralysies cérébrales diabétiques leur cachet spécial. Il doit être évidemment sous-entendu qu'ici, comme dans tout ce qui touche au domaine de la clinique, rien n'est absolu, et qu'il faut faire aux exceptions une part plus ou moins grande. Mais veuillez prendre bonne note des faits que je viens de vous signaler, et chaque fois que vous vous trouverez en présence de troubles cérébraux atypiques, hâtezvous de faire l'examen des urines : il vous arrivera souvent d'y trouver de la glycose. C'est là une règle que depuis bien longtemps, pour ma part, je me suis imposée, et je lui dois plus d'un diagnostic heureux.

Là se borneront les considérations que je désirais vous présenter à propos de l'hémiplégie de ces deux malades. Mais je n'en ai pas encore fini avec le second; je veux vous faire faire avec lui plus ample connaissance; il est intéressant à différents points de vue.

Il a cinquante ans et a tenu l'emploi de chef de musique dans l'armée; c'est en cette qualité qu'il fit, en 1881, la campagne de Tunisie, à laquelle il attribue l'origine de tous ses maux. Excès de fatigue, excès de boissons peut-être; le fait est qu'à partir de ce moment, lui qui avait été très gros jusqu'alors, commença à maigrir assez rapidement.

En 1882, il vit se produire sur son visage une plaque

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d'eczéma ; il en fut incommodé et consulta plusieurs médecins; son urine fut analysée, la glycosurie découverte. Vous vous rappellerez que déjà nos deux premiers diabétiques, le mari et la femme, avaient l'un et l'autre présenté des manifestations cutanées eczémateuses et qu'à ce propos je vous ai signalé la fréquence de celles-ci dans le diabète arthritique. C'est, en effet, à un cas de diabète arthritique que nous avons affaire chez le présent malade, ainsi qu'en témoigne également son embonpoint de jadis. V origine israélite de cet homme peut être considérée comme une cause manifestement prédisposante à l'affection dont il souffre : vous n'ignorez pas que tous les diabétologues ont été frappés de la fréquence avec laquelle le diabète atteint les sujets de race israélite. C'est ainsi que, sur 140 diabétiques, Seegen donne le chiffre effrayant, mais exagéré, de 36 israélites (ce chiffre est évidemment faussé par ce fait que, cet auteur ayant dressé sa statistique dans une station thermale, il faudrait faire la part de la facilité à se déplacer qu'ont les individus de telle ou telle race, ainsi que de leurs conditions de fortune et de leur tendance plus ou moins grande à se soigner). Grube, sur 177 diabétiques, a compté 22 israélites, soit à peu près un huitième des cas. Ce chiffre est encore colossal si l'on tient compte du nombre relativement petit des juifs par rapport à la masse de la nation.

Presque tous les auteurs qui se sont occupés de cette question d'ethnographie médicale ont attribué au genre de vie des israélites cette fréquence du

diabète. Déjà Bouchardat insistait sur ce qu'un grand nombre d'entre eux sont banquiers ou occupés dans des bureaux. Pour Bouchard, les principaux facteurs à considérer dans cette question consistent en ce que les israélites sont toujours citadins et nés de citadins, qu'ils exercent pour la plupart des professions sédentaires, que la bonne chère n'est pas sans influence, et enfin que se mariant entre eux, ils sont dans une sorte de consanguinité plus ou moins éloignée, mais très réelle. Il est certain que tous ces arguments sont parfaitement légitimes et très topiques. Je crois, pour ma part, que le genre de vie un peu particulier que mènent beaucoup d'israélites joue, en effet, un rôle dans la production du diabète; j'admets volontiers aussi que les soucis des affaires puissent agir dans le même sens, mais ce sont là surtout des causes occasionnelles; l'élément de beaucoup le plus important dans la question semble être la question de race, si importante en pathologie. En résumé, c'est moins comme financiers — notre malade, par exemple, est loin d'être un capitaliste — que comme israélites, qu'ils se trouvent si souvent frappés par le diabète arthritique.

Je reviens à l'histoire de cet homme. Quelques mois après qu'on eut reconnu l'existence de la glycosurie, on l'envoya à Yichy; à son arrivée l'analyse donnait 57 grammes de sucre par jour; lors de son départ, il n'y en avait plus que 18. L'année suivante, nouvelle saison à Yichy, même résultat : à l'arrivée, 56 grammes de sucre; au départ, 9 grammes. C'est là

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encore un caractère assez ordinaire du diabète arthritique, que, contrairement à "ce qui a lieu pour un certain nombre des autres formes, il est favorablement influencé par les traitements hydro-minéraux et même, d'une façon générale, par la plupart des traitements dits anti-diabétiques.

Mais, amélioration n'est pas guérison, et chez notre malade, les périodes d'amélioration furent assez transitoires ; son état resta donc à peu près le même jusqu'en 1895, époque à laquelle survint un épisode nouveau : cet homme présenta des accès très caractérisés d'angine de poitrine. Ces accès survenaient surtout lorsqu'il marchait contre le vent; il s'arrêtait alors brusquement, sous l'impression d'une vive douleur rétro-sternale s'irradiant vers le côté gauche du cou jusqu'à la mâchoire inférieure et dans le bras gauche jusqu'à l'extrémité du petit doigt. Sa respiration se suspendait et il éprouvait une angoisse qui, pour être pénible, n'allait pas cependant jusqu'à la classique sensation de « mort prochaine ». Ces accès ne duraient guère plus d'une minute ; ils se montraient en moyenne une ou deux fois par semaine. En présence de ce fait, vous pensez bien que tous les médecins qui ont soigné le patient, dans les différents services où il a séjourné, ont examiné avec grand soin l'état du cœur et des gros vaisseaux. Ni eux ni nous n'avons, à cet égard, jamais rien constaté d'anormal.

C'est une chose intéressante et qui est loin d'être rare dans l'histoire clinique du diabète sucré que

Fapparition d'accès d'Angine de poitrine au cours de cette affection. Quelle en est la cause? Dans les cas où, comme dans le nôtre, on ne constate aucune lésion grossière du cœur ou de l'aorte, on pourrait être tenté de se demander s'il ne s'agit pas d'une simple manifestation d'intoxication diabétique; l'Angine de poitrine diabétique serait alors en quelque sorte analogue à l'Angine de poitrine tabagique. Cette interprétation est assez séduisante, et il semble vraisemblable qu'elle s'appliquerait légitimement à beaucoup de cas. Mais dans celui en présence duquel nous nous trouvons, nous avons bien des raisons pour suspecter une lésion organique des organes centraux de la circulation. Nous n'avons garde, en effet, d'oublier que notre malade vient d'être atteint d'une hémiplégie qui nous rend suspect l'état de ses artères, et de plus il existe chez lui une albuminurie qui, pour être d'intensité médiocre, n'en a pas moins une signification assez nette dans le même sens. Pour ces différentes raisons, il semble donc que l'on doive considérer comme probable l'origine organique des phénomènes angineux présentés par cet homme. Je ne veux pas omettre de vous faire remarquer que cette conclusion est conforme aux opinions professées par M. Huchard, qui proteste très justement à mon avis contre l'abus qu'ont fait certains auteurs de termes tels qu'Angine de poitrine diabétique, goutteuse, brightique, etc. Il est en effet bien certain que si ces différentes affections s'accompagnent assez fréquemment d'Angine de poitrine, cela tient à ce

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qu'elles donnent naissance aux lésions cardiaques ou vasculaires dont ce syndrome est l'expression clinique habituelle. Peut-être cependant, dans quelques cas, ces affections déterminent-elles Yangor pectoris par une action toxique plus ou moins comparable à celle que nous voyons se produire dans le tabagisme. C'est là l'opinion de Yergely, qui à plusieurs reprises et tout récemment encore, s'est occupé de l'Angine de poitrine des diabétiques.

Je viens de vous signaler l'existence de Yalbuminurie chez notre malade ; celle-ci est à la vérité peu considérable, elle mérite cependant de fixer votre attention parce qu'elle constitue un phénomène fréquent dans le diabète ; à tel point que, pour Bouchard, elle se montrerait dans près de la moitié des cas (45 °/o). 11 convient d'ajouter qu'elle appartient surtout au diabète arthritique. De même que chez notre malade, elle est ordinairement légère, parfois même si légère que pour être décelée elle exige l'emploi de réactifs délicats; le plus souvent elle ne dépasse pas 1 gramme dans les vingt-quatre heures. Les opinions varient un peu sur sa valeur au point de vue du pronostic. Pour un grand nombre d'auteurs, la signification à cet égard de l'albuminurie serait sinon tout à fait négligeable, du moins d'un très médiocre intérêt. Il est certain que l'on voit communément des diabétiques avoir de l'albumine dans l'urine et cependant jouir, pendant une longue période, d'une excellente santé; mais il faudrait se garder de vouloir trop généraliser les conclusions qui découlent de ces faits.

C'est avec juste raison que Lecorché et Talamon établissent une distinction entre les cas où, comme dans ceux dont il vient d'être question, l'albuminurie est légère, et les cas où elle atteint et dépasse 2 grammes. Alors, en effet, l'albuminurie devient grave et s'accompagne des symptômes brightiques indiqnant l'existence d'une affection rénale : œdèmes, troubles de la vue, désordres cardiaques, etc., etc. Lorsque la mort survient — et souvent elle est assez rapide — on constate à l'autopsie tous les caractères du petit rein goutteux. Bien que peu abondante, l'albuminurie de notre malade, rapprochée des accidents divers qu'il a présentés, ne semble pas devoir être rangée parmi les plus bénignes, et pourrait plus justement être classée dans un rang intermédiaire entre les formes légères et les formes graves dont il vient d'être question. Vous voyez donc que, même dans le diabète arthritique, le pronostic est loin d'être univoque, et que, pour l'établir, il est nécessaire de se baser, bien moins sur la quantité de sucre contenue dans l'urine, que sur l'ensemble des manifestations qui l'accompagnent.

En terminant cette leçon , permettez-moi, Messieurs, de vous répéter une fois de plus ce que je vous ai dit si souvent au lit des malades : le Diabète sucré n'est pas à proprement parler une maladie; c'est un syndrome qui, suivant son origine, peut, non seulement au point de vue de la pathologie générale, mais aussi au point de vue de la clinique, présenter des différences essentielles. C'est pour vous mieux

faire saisir cette vérité que, dans cette série de démonstrations, je me suis bien plus attaché à faire l'analyse clinique des nombreux diabétiques soignés dans le service qu'à vous présenter une synthèse du diabète sucré lui-même.