ONZIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Étude de l'élément dyspepsie (suite) : flatulence (fin); dyspepsie Luc, cale; dyspepsie intestinale.

Messieurs,

Poursuivons nos considérations sur la flatulence. Flatulence. Après vous avoir sommairement décrit le phénomène, je vous ai indiqué la constitution des gaz émis parles malades. Vous avez vu que ceux-ci dépendent des conditions dans lesquelles on observe la flatulence et les éructations. En cas de sténose pylorique, lorsque les aliments séjournent longtemps dans l'estomac, ces gaz sont parfois inflammables. Tls proviennent de fermentations diverses, et particulièrement de fermentation butyrique. Chez les malades atteints de la forme dite nerveuse, les gaz rendus différent peu de l'air atmosphérique.

On admet que certains malades avalent de Pair et le rendent ensuite bruyamment. Cette affection est décrite spécialement sous le nom d'éructation, et paraît liée à l'hystérie. Quelquefois, les gaz avalés ne vont pas jusqu'à l'estomac, et sont rejetés par contraction des muscles du cou : il y a éructation œsophagienne. Ce phénomène est comparable aux vomissements hystériques de Bristowe; il se produit quelquefois avec une telle fréquence et une telle violence qu'il

devient un supplice pour le malade et pour son entourage.

11 semble donc exister, d'après ces documents, deux types au moins de malades rendant des gaz par la bouche : les éructants dilatés, chez lesquels les aliments subissent une fermentation intra-stomacale intense; les nerveux rendant surtout des gaz inodores, ou même simplement de l'air atmosphérique.

Les faits que j'ai observés personnellement ne me permettent pas d'admettre une distinction aussi radicale. Vous allez voir, en effet, que les grands éructants ayant des renvois inodores présentent toujours des signes nets de gastropathie.

Il faut distinguer tout d'abord les individus qui ont des éructations peu fréquentes, occasionnées par les digestions, et les grands éructants, dont les renvois sont continuels et constituent une véritable infirmité, au point de rendre impossible la vie en société.

A un faible degré, la flatulence peut se montrer chez tous les malades qui ont des douleurs d'estomac, et plus particulièrement des douleurs peu intenses ressemblant à des crampes. Ce phénomène est très commun ; il se rencontre chez les hyperpeptiques et les hyperchlorhydriques, et notamment lorsque ces états se compliquent d'un certain degré de fermentation acide.

Mais tous les grands flatulents qui ont des éructations peu odorantes ou complètement inodores, survenant parfois sous forme de véritables pétarades, présentent un chimisme gastrique du type hypopeptique avec fermentation anormale. Ce type correspond à l'ancienne dyspepsie putride.

Dans un des cas les mieux caractérisés de ce genre, cas que divers médecins avaient considéré comme un

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 143

exemple de dyspepsie nerveuse atonique (neurasthénie gastrique), le type chimique était le suivant :

Liquide peu abondant filtrant lentement. Peptones assez abondantes.

Chez ce malade qui s'est traité irrégulièrement, la gastrite chronique est allée en s'accentuant. Le ballonnement était peu marqué, presque nul, mais l'ingestion du moindre aliment amenait le rejet de gaz bruyants, sans odeur. Le malade aidait à leur sortie et se soulageait en exerçant de douces pressions sur les côtés de l'épigastre.

Voici un second exemple typique :

Liquide peu abondant, spumeux, mal émulsionné. Peu de peptones.

Le malade avait des éructations extrêmement fréquentes, bruyantes, parfois un peu odorantes. Chez un autre sujet, présentant le même chimisme stomacal, il existait une atonie intestinale très prononcée, et peut-être les gaz intestinaux refluaient-ils vers l'estomac

Si donc, Messieurs, nous plaçons à part l'éructation hystérique, qu'elle soit gastrique ou œsophagienne, nous pouvons admettre que la flatulence est l'indice d'un état gastropathique qui, dans les cas les pins intenses, correspond à l'hypopepsie avec fermenl a l ion .

iNous devons en conclure, qu'au lieu de considérer les grands flatulents comme des névropathes et de

Indicalions.

nous adresser pour les traiter aux excitants et aux nervins, nous devons au contraire instituer en pareil cas le traitement de la gastrite chronique avec fermentation. On parvient ainsi à se rendre assez rapidement maître des éructations. J'ai pu combattre victorieusement ce phénomène chez une femme de soixante ans, qui en était affligée depuis plus de trente années. Cette femme, à cause de son âge, n'avait pas consenti à se laisser sonder et je n'avais pu me procurer l'état exact de son chimisme stomacal. Je déduisais ce dernier des faits semblables que j'avais déjà eu l'occasion d'examiner et le succès vint confirmer la justesse de cette déduction.

Messieurs, je ne puis insister plus longtemps sur la séméiologie gastrique proprement dite, mais, avant d'aborder l'étude étiologique et pathogénique de la dyspepsie, je dois vous faire connaître les troubles que peuvent présenter les digestions buccale et intestinale. Je ne m'arrêterai pas longtemps sur ce sujet; je vous rappellerai seulement les notions importantes cà connaître au point de vue des indications qui en découlent.

Les données actuelles sur la physiologie de la salive

Dyspepsie . , ,.

buccal,. sont encore incomplètes. On admet que la salive contient un ferment, la ptyaline, ayant la propriété de transformer l'amidon en glycose, en le faisant passer par une série d'intermédiaires que je vous ai signalés à propos de l'examen du suc gastrique. Mais nous ne connaissons ce ferment que par ses effets. Pas plus que la pepsine, il n'a été isolé et obtenu à l'état de pureté.

Les physiologistes ont cru tout d'abord que la ptyaline ne pouvait agir qu'en milieu alcalin. Sefoiff a

montré que cette condition n'était pas nécessaire M. Ch. Richet estime que l'action de la ptyaline est favorisée par un acidité de 1 p. J 000.

Dans des recherches récentes, 0. John est arrivé à cette conclusion que les acides de la série grasse et l'acide chlorhydrique libre, même à petite dose, arrêtent l'effet de la salive, tandis que ces mêmes acides à l'état de combinaisons organiques acides le favorisent. Si ces faits sont exacts, on comprend pourquoi la digestion salivaire est enrayée chez les hyperpeptiques et les hyperchlorhydriques qui ont dans leur contenu stomacal une notable quantité d'HCl libre et d'acides de fermentation, tandis qu'elle continue régulièrement dans les cas normaux où l'acidité gastrique est bien supérieure à 1 p. 1000, mais où l'agent principal de cette acidité est représenté par les combinaisons organiques acides du chlore. Toutefois, je dois vous faire remarquer que beaucoup d'hyperpeptiques ou d'hyperchlorhydriques ne maigrissent pas sensiblement, parce que la digestion, arrêtée momentanément dans l'estomac, reprend dans l'intestin.

Au point, de vue pathologique, nous devons plus particulièrement nous demander s'il existe des altérations qualitatives ou quantitatives de la salive capables d'entraver la digestion.

Il y a une vingtaine d'années, on avait admis une dyspepsie salivaire ou amylacée. En 1870, M. Coûtait avait prétendu que la maltine, substance diastasique analogue à la ptyaline, guérissait 60 p. 100 des eas de dyspepsie. Aujourd'hui M. Coutaret lui-même a probablement abandonné cette doctrine, et, l'on admet que chez les dyspeptiques I, plus gravement

G. Haye.m. — IV. 10

atteints, la salive renferme encore une proportion suffisante de ptyaline.

La salive ne semble donc pas subir d'altération qualitative, capable d'en entraver sensiblement l'action.

Il nous reste à examiner si ce liquide ne présente pas de modifications quantitatives pouvant amener un degré plus ou moins notable de dyspepsie.

Les divers aliments, aussi bien les azotés que les féculents, ont besoin d'être bien divisés et suffisamment humectés pour pouvoir être attaqués ultérieurement. Il faut donc recommander aux malades de manger lentement et de mâcher à fond. Mais quel est celui des deux facteurs, mastication ou insalivation, qui est le plus important?

Le rôle propre de la salive, indépendamment de l'action mécanique, se dégage assez nettement d'observations faites par G. Sticker chez un malade dyspeptique dont la sécrétion salivaire était abolie. Il obtint la guérison en rétablissant le cours de la salive à l'aide du jaborandi. Frappé de ce fait clinique, il pratiqua diverses expériences. Il introduisit à l'aide de la sonde dans l'estomac d'animaux préparés de telle sorte que la salive fût rejetée au dehors, des fragments de blanc d'œuf cuit et vit que ces fragments restaient presque inattaqués. Au contraire, quand il se servait d'albumine cuite, soigneusement broyée avec de la salive, la digestion était intense et le suc gastrique était plus acide et plus riche en pepsine. 11 en conclut que la salive excitait la sécrétion de la pepsine et de l'acide chlorhydrique.

Il se peut d'ailleurs que l'action de la salive dans la digestion des matières albuminoïdes lire son im-

portance de raisons d'ordre purement chimique. La salive renferme, en effet, des lactates et peut-être aussi d'autres corps pouvant intervenir dans les actes intrastomacaux.

Cette question présente encore une autre face : celle des modifications de la salive chez les gastropathes.

Ces modifications sont variables. Assez fréquem- sialorrhée. ment, chez les hyperpeptiques et les hyperchlorhydriques la salive est épaisse, visqueuse et en rapport avec la soif habituelle; d'autres fois, elle est abondante et donne lieu au phénomène encore obscur dans ses causes de la sialorrhée. Ce dernier symptôme, qui n'est d'ailleurs pas très rare, est peut-être la conséquence d'un réflexe ayant pour point de départ une irritation stomacale. Certains malades, sans avoir de sialorrhée proprement dite, se plaignent d'avoir la bouche inondée de salive abondante. Nous devons pour le moment nous borner à consigner ces divers faits.

Comme nous ne possédons aucun moyen de nous Dyspepsie renseigner d'une manière précise sur les actes fermen- iutestinaletatifs qui se produisent dans l'intestin, aucun procédé ayant la valeur de ceux qui nous servent à étudier le chimisme stomacal, la dyspepsie intestinale reste la partie de beaucoup la plus obscure de notre sujet. Et cependant, la physiologie nous a appris que la digestion intestinale a une importance considérable, si considérable même, que la fonction digestive stomacale a pu être mise en doute, ou représentée comme un simple acte préparatoire à la digestion finale. On a même prouvé expérimentalement que la digestion stomacale nest pas indispensable. Czerny a pu extirper

l'estomac à des chiens dont l'un a survécu cinq ans et a toujours paru bien digérer.

Ces faits physiologiques sont confirmés par l'étude des cas pathologiques, et je vous ai déjà dit que chez certains apeptiques, dont l'état général reste satisfaisant, l'estomac pouvait être suppléé par l'intestin.

Je ne vous rappellerai pas ce qui a trait à la physiologie de la digestion duodénale et intestinale. Vous savez que cette digestion s'adresse aux trois variétés de principes alimentaires et qu'elle est due principalement à l'action du sucpancréatique, action qui paraît ne pouvoir s'exercer que dans un milieu neutre ou alcalin.

Mais je dois consacrer quelques instants à l'étude séméiologique générale de la dyspepsie intestinale, et rechercher les indications qui en découlent. Je me préoccuperai surtout des rapports réciproques qui existent entre la dyspepsie intestinale et la dyspepsie stomacale.

Jetons d'abord un coup d'œil d'ensemble sur la séméiologie générale des désordres de la digestion intestinale.

Théoriquement on peut admettre qu'il existe des troubles par modifications quantitatives et qualitatives

des sécrétions.

Nous ne connaissons guère que les troubles par défaut, et encore ne sommes-nous renseignés sur ce point que d'une manière imparfaite.

' , ut8dch L'obstruction des voies biliaires par un calcul ou "•'o" par une tumeur comprimant le canal cholédoque reade la W,e- lise une véritable expérience et nous permet de constater les désordres qu'entraîne la suppression de l'écoulement de la bile dans l'intestin. Nous savons que n ces conditions, chez l'homme, l'appétit d.m.nue, que les digestions deviennent lentes, que 1 amaigri

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 149

ment survient et que les forces se perdent. On sait aussi que l'absorption des graisses est rendue presque impossible.

Ce qu'il y a de certain, c'est que les malades tombent dans un état complexe qui confine peu à peu à la cachexie, et que cet état ne tire pas seulement son origine du défaut d'écoulement de la bile dans le duodénum, mais aussi de sa rétention dans l'économie.

On a, dans les cas de ce genre, obtenu, par l'examen des fèces, des renseignements utiles sur l'utilisation des différents aliments. D'après Muller, l'aspect argileux des matières relève de leur forte teneur en graisse. Au lieu de 6, 9 à 10, 5 p. 100 des graisses ingérées, on y trouve de 55 à 78, 5 p. 100 de matières grasses diverses. La digestion et la résorption des matières amylacées ne seraient pas influencées; mais la digestion des albuminoïdes serait diminuée parce que la pepsine, non précipitée parla bile, empêcherait l'action du suc pancréatique (Kûhne). Ajoutons que l'odeur infecte des selles s'explique par la suppression de l'action antipu- Iride de la bile.

Chez les animaux auxquels on a pratiqué des fistules biliaires complètes, on a vu survenir de l'amaigrissement, de la diarrhée colliquative, mais, dans ces cas, l'expérience n'est pas aussi simple qu'elle en a l'air au premier abord, car il faut tenir compte des effets qui peuvent dépendre de l'écoulement de la bile au dehors, et de la déperdition abondante qui en résulte.

Les faits pathologiques et les résultats de l'expérimentation ne nous renseignent que très imparfai- *u suc tement sur l'influence qu'exercent sur la dyspepsie pancréatiqueintestinale la diminution ou l'abolition de la sécrétion pancréatique. Le diabète est le seul phénomène qui ail

Suppression

Expériences sur le suc intestinal.

paru lié à la destruction du pancréas d'origine pathologique ou à son ablation chez les animaux. Encore at-on tendance à rechercher la cause de la glycosurie dans la suppression d'une action exercée par la glande sur le sang, plutôt que dans un trouble de la transformation des matières amylacées.

Par conséquent, si nous pouvons supposerque certains désordres sont sous la dépendance d'une modification quantitative des sécrétions hépatique ou pancréatique, nous sommes encore impuissants à en fournir la démonstration. Quant aux altérations qualitatives, elles sont totalement inconnues, leur existence même est hypothétique.

Récemment, en février 1890, Boas a tenté d'aborder expérimentalement cette étude chez l'homme. 11 s'est servi à cet effet de vomissements provenant du reflux des liquides intestinaux dans l'estomac, liquides qui donnaient la réaction de Gmelin. Il a essayé également d'obtenir du liquide duodénal par le sondage et l'aspiration. Le sujet expérimenté était sondé à jeun, et le reflux intestinal provoqué par le décubitus et le massage de la région épigastrique. Boas a pu avec le liquide décomposition complexe qu'il a recueilli de cette façon, pratiquer quelques épreuves chimiques et des digestions artificielles propres à élucider plusieurs des points en discussion au sujet de la physiologie de la digestion duodénale. Mais il ne faudrait pas voir dans cette méthode un procédé applicable à l'étude de la dyspepsie intestinale. Quelques-unes des observations de Boas paraissent, cependant, avoir une certaine portée pratitique, en ce sens qu'elles tendent à élucider la question de l'influence des mauvaises digestions gastriques sur la digestion intestinale.

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. lbi

Somme toute, les seuls troubles séméiologiques actuellement connus se rapportent aux phénomènes moteurs et mécaniques.

Les troubles moteurs sont constitués d'une part, par la constipation, l'accumulation ou l'arrêt complet des matières, de l'autre par la diarrhée considérée à l'exclusion de celle qui est liée aux maladies infectieuses ou inflammatoires.

Il faut en rapprocher les désordres mécaniques, décrits récemment sous le nom d'entéroptose, et qui interviennent souvent eux-mêmes comme cause productrice de la constipation.

Examinons successivement ces différents phénomènes au point de vue des indications qu'ils peuvent susciter.

La constipation, la forme la plus fréquente de la Constipation, dyspepsie intestinale, se présente à nous avec divers degrés. Ses traits symptomatiques sont trop connus pour qu'il soit nécessaire d'y insister. Habituellement l'inspection du ventre permet de reconnaître : a) l'accumulation des matières dans le rectum ou dans l'S iliaque sous forme d'un boudin caractéristique ; b) leur accumulation dans le csecum, phénomène qui atteint assez souvent de très grandes proportions et peut se présenter seul ou se rencontrer en même temps que le boudin recto-iliaque ; c) l'accumulation de scybales dans tout le gros intestin, forme particulièrement fréquente chez les vieillards.

L'état de l'intestin varie suivant les cas; tantôt il est moulé sur les matières qui sont sèches et n'ont donné lieu à aucun développement gazeux, tantôt, surtout lors d'accumulation recto-iliaque isolée, le gros intestin, au niveau des parties transverse et cEecale, est

152 LEÇONS DE THERAPEUTIQUE.

fortement distendu par des gaz et il existe du tympanisme. C'est dans ce dernier cas qu'il peut y avoir passage des gaz intestinaux dans l'estomac.

Les causes de la constipation sont variables. Vous devez rechercher avec soin les causes mécaniques sur lesquelles nous reviendrons à propos de l'entéroptose. Cette dernière, disons-le de suite, peut être la conséquence de la constipation tout aussi bien que son point de départ.

Parmi les causes mécaniques les plus intéressantes, se rangent les affections rectales et principalement les hémorroïdes. C'est ainsi que les vieux hémorroïdaires atteints d'atonie intestinale, limitée au rectum et à l'S iliaque ou étendue à tout le gros intestin, sont les représentants d'un des types cliniques les mieux définis des intestinaux de certains pathologistes.

Vous trouverez surtout des causes actives de constipation dans les habitudes des malades, dans leur genre de vie, dans leur alimentation ordinaire, etc.

La question la plus importante au point de vue de la pathologie générale n'est pas dans cette symptomatologie et dans celteétiologie banales, actuellement bien connues, mais dans les rapports réciproques qu'affectent entre eux les désordres gastriques et intestinaux.

On a cherché à mettre en opposition les atoniques stomacaux et les atoniques intestinaux. Dans quelle mesure cette conception est-elle exacte? Quelle est la part qui revient aux troubles gastriques dans la production de la constipation?

La plupart des malades qui se plaignent de troubles digestifs ont en même temps quelques troubles intestinaux, et, parmi ceux-ci, la constipation est le phénomène le plus fréquent.

MÉDICATION AN TI DYSPEPTIQUE. lo3

On peut rencontrer, cependant, des dyspepsies gastriques bien caractérisées sans désordres dans les exonérations, et cela dans 20 p. 100 des cas environ.

Nous savons actuellement que les gastropathies, en modifiant le chimisme stomacal, et en faisant varier dans une forte proportion l'acidité totale, altèrent d'une manière très variable la constitution du contenu gastrique. Celui-ci, une fois le pylore franchi, peut perturber les conditions de la digestion duodénale, alors même qu'il n'existe aucune altération quantitative ou qualitative des sécrétions duodéno-intestinales. 11 est donc logique de nous préoccuper des effets que peuvent entraîner les variations chimiques du chyme.

A cet égard, les recherches de Boas, auxquelles je faisais allusion il y a un instant, présentent un certain intérêt. Cet auteur a montré que le mélange du chyme acide avec le suc pancréatique amène la formation d'un précipité constitué par de la syntonine, des acides biliaires, de la mucinie, de la gomme animale etparune partie des ferments digestifs (trypsine). Lorsqu'on a fait un mélange de suc gastrique et de suc duodénal acide, il faut l'alcaliniser si l'on veut obtenir une digestion artificielle. Mais, contrairement à ce qu'on avait pensé, la pepsine n'est pas précipitée, et elle peut continuer à agir en présence du suc intestinal.

De ces résultats, Boas conclut que, dans l'hyperacidité, la digestion des matières albuminoïdes doit s'opérer, tandis que celle des hydrocarbures et des graisses se fait mal. Si ces observations se confirment, on pourra s'appuyer sur elles pour expliquer l'amaigrissement des hyperacides.

L'auteur ne dit rien des rapports de l'hyperacidilé avec les troubles intestinaux. Cependant la clinique

nous enseigne que tous les hyperpeptiques présentent, en général, une tendance marquée à la constipation.

L'amaigrissement et la mauvaise digestion finale ne s'observent guère que dans la forme hyperchlorhydrique d'emblée.

D'après Boas les hypochlorhydriques n'auraient pas de troubles intestinaux. C'est là une opinion toute théorique qui se trouve en clinique démentie par les faits. Même en l'absence de tout désordre statique, capable d'expliquer d'une manière mécanique la constipation, l'hypopepsie s'accompagne très fréquemment d'accumulation des matières dans l'intestin; souvent cet état est plus prononcé et plus résistant que chez l'es hyperpeptiques. Enfin l'auteur, dont nous résumons l'intéressant travail, pense que dans l'anachlorhydrie la digestion des matières albuminoïdes continue à se faire dans l'intestin qui peut alors suppléer la fonction gastrique; mais il attribue à l'acide chlorhydrique libre une influence antiputride sur la bile : dans cet état de la digestion gastrique, la bile subirait une putréfaction qui occasionnerait du météorisme, de la diarrhée ou de la constipation.

Rien n'est plus exact que la suppléance des fonctions stomacales par celles de l'intestin. J'ai eu soin d'insister sur ce fait intéressant dans mes publications sur l'apepsie. Mais jusqu'à présent mes observations cliniques ne me permettent pas d'admettre que l'apepsie expose plus qu'aucun autre état gastrique aux désordres intestinaux. Il est probable que chez les apeptiques très constipés ou, au contraire, diarrhéiques, les organes dont les sécrétions prennent part a la digestion finale (foie, pancréas, glandes intestinales

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 155

sont lésés, de sorte que toute la fonction cligestive est alors gravement compromise.

Ce sujet doit être considéré comme encore très incomplètement étudié ; l'analyse des fèces, chez des malades choisis avec soin et représentant les principaux types de gastropathes, fournirait sans doute des renseignements intéressants sur les modifications que doivent faire subir les états gastriques dans l'utilisation finale des différentes matières alimentaires.