DOUZIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Étude de l'élément dyspepsie (suite) : constipation (fin) ; diarrhée ;

entéroptose.

Messieurs,

Je me suis efforcé dans la dernière leçon de vous présenter un résumé de nos connaissances encore très sommaires sur l'influence que les mauvaises digestions gastriques peuvent exercer sur le fonctionnement de l'intestin. Au point de vue pratique nous avons à envisager une autre face de la question : celle de la différenciation des malades dits « intestinaux », suivant que les troubles qu'ils éprouvent du coté de l'intestin sont primitifs ou consécutifs à une mauvaise digestion gastrique.

Rapports de la La clinique nous met fréquemment en présence de eonstipation t des atteints de dyspepsie générale et chez lesquels

avec les états j r i u

gastriques, on trouve à la fois des troubles gastriques et de la constipation. Dans quel sens ces malades doivent-ils <Hre traités?

C'est là une question délicate à résoudre, parce que les grands constipés prennent en général pour combattre leur état intestinal un grand nombre de médicaments qui ne tardent pas à altérer les fonctions stomacales. Dans les observations que j'ai recueillies — exception faite de rares cas d'entéroptose — tous les

malades qui étaient atteints de constipation opiniâtre, tous ceux qui avaient une accumulation des matières dans l'intestin, étaient en même temps des gastropathes.

En voici un exemple typique : il s'agit d'un homme de cinquante-sept ans, présentant des signes de dyspepsie générale, avec grand affaiblissement, souffrant de digestions lentes, pénibles et d'une diminution de l'appétit, en même temps que d'une constipation opiniâtre. Celle-ci avait été traitée depuis plusieurs mois par un grand nombre de médicaments, et en particulier par l'eau de Birmensdorff. Le malade avait aussi, étant syphilitique, été soumis à un traitement spécifique. Il avait quelques renvois gazeux, mais le symptôme dominant était, une oppression constante. Ces divers troubles et la préoccupation incessante des garde-robes avaient engendré un état marqué d'hypochondrie. En raison de l'amaigrissement prononcé, la palpation permettait de constater la présence de boulettes fécales dans le gros intestin dilaté. Tl n'existait cependant pas d'hémorroïdes.

Voici les chiffres obtenus par l'examen du liquide gastrique, extrait au bout d'une heure:

Peptones assez abondantes, liquide bien émulsionné, assez abondant, filtrant lentement.

? C'est un cas d'hypopepsie avec pseudo-hypcracidité. l'exagération d'A ainsi que l'indique le chiffre élevé d'à se rapportant à l'existence de produits acides anormaux.

L'hypopepsie avec ou sans fermentation est le ty pe chimique gastrique de tous les grands constipés, et

cela, même chez les hémorroïdaires qui paraissenl souffrir uniquement de leur état intestinal. Chez e plus jeune de mes malades, un eczémateux arthritique, malgré l'absence de troubles gastriques subjectifs, et de troubles statiques, malgré l'existence d'un fort bon état général, j'ai trouvé encore un notable degré d'hypopepsie.

Je n'en conclurai cependant pas que la constipation entraîne à sa suite une affection gastrique. Je me borne à exprimer les faits cliniques par ces propositions :

Tous les états gastropathiques peuvent en retentissant sur les fonctions intestinales se compliquer de constipation.

Quand la constipation paraît être le fait prédominant, parfois même lorsqu'elle semble être primitive, la gastropathie concomitante affecte habituellement au point de vue chimique le type hypopeptique. L'observation est formelle sur ce point.

Toutefois, la dilatation stomacale, quelle qu'en soit la cause, quel qu'en soit le degré, tend fréquemment à se compliquer de constipation plus ou moins opiniâtre.

On devra donc toujours se préoccuper de l'état des fonctions gastriques. Chez beaucoup de malades, particulièrement chez les hyperpeptiques, le traite ment de la gastropathie modifiera d'une manière heureuse les fonctions intestinales et souvent guérira la constipation.

Dans l'immense majorité des cas, les malades ne sont pas des intestinaux, mais des gastriques, chez lesquels la constipation n'est pour ainsi dire qu'un symptôme effacé. Mais encore faut-il que ce diagnostic soit fait avec précision, car la plupart des médica-

MÉDICATION AN Tl DYSPEPTIQUE. *39

ments s'adressant à l'intestin peuvent aggraver l'état stomacal, sans faire disparaître la constipation.

Chez les malades que l'on pourrait appeler les vrais intestinaux, il n'est pas moins important de s'inquiéter de l'état stomacal. Ces malades sont précisément ceux chez lesquels le fonctionnement de l'estomac est le plus compromis, et je ne puis m'empêcher de faire observer que souvent ils ont tout fait pour détériorer complètement leurs fonctions gastriques. Il estprobable que beaucoup commencent par être des hyperpeptiques constipés et qu'après l'usage plus ou moins prolongé des purgatifs, des eaux minérales, etc., ils deviennent des hypopeptiques.

Méliez-vous de toutes les médications purgatives ou même laxatives, et accordez la plus grande importance aux moyens locaux. Les indications en pareil cas sont des plus nettes : il faut traiter l'état gastrique, qui est presque toujours une gastrite chronique ancienne, et l'état intestinal par une hygiène appropriée et par les moyens locaux les plus inofïensifs (graines, lavements, etc.). Certaines eaux minérales, bien choisies, peuvent venir en aide à ces moyens. Enfin l'électrisation, le massage, sont des méthodes actives sur lesquelles nous aurons à revenir.

La diarrhée est, chez les dyspeptiques, un phénomène plus rare que la constipation. On observe assez souvent des alternatives de constipation et de diarrhée.

D'une manière générale, la diarrhée est plus souvent que la constipation, l'expression d'un état organopathique du petit ou du gros intestin. Par suite " est indiqué, en cas de diarrhée chronique, la seule' dont nous ayons à nous occuper ici, de rechercher les

signes propres à mettre sur la voie du diagnostic d'une variété quelconque d'entérite.

Mais il importe de savoir que l'existence reconnue d'une diarrhée de cause organopathique ne devra pas faire repousser l'hypothèse d'une affection gastrique capable de retentir sur la maladie intestinale.

Dans tous les cas d'entérite chronique, quelle qu'en soit la cause, les fonctions stomacales sont plus ou moins troublées. On n'en doit cependant pas conclure que l'affection intestinale retentit sur l'estomac. Cette influence est assurément possible, mais les cas sont toujours rendus obscurs et d'interprétation difficile, en raison de l'intervention des médicaments. Les divers agents préconisés dans la diarrhée, surtout depuis l'emploi des antiseptiques, ont tous effectivement une action marquée sur la digestion gastrique.

Je ne vous citerai qu'un exemple, celui d'un homme robuste atteint de dysenterie chronique typique, dont voici l'état gastrique:

Liquide peu abondant, épais, filtrant lentement, traces de peptones; réaction franche de l'action acétique.

C'est un cas d'hypopepsie assez intense avec fermentation anormale.

Dans la grande majorité des faits l'affection gastrique est antérieure à la diarrhée : elle provoque le passage dans l'intestin d'un chyme mal élaboré, qui entretient un état irrifatif de l'intestin et se prête ma à une bonne digestion finale. Non seulement, 1 état ,astrique peut rendre plus difficile et plus longue la Lrison de l'état instestinal, mais il peut encore être dans l'avenir l'origine d'une dyspepsie gmo.

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 1 (il

Au nombre des diarrhées par affection de l'intestin, il faut citer à part celle des constipés. Dans quelques cas, la diarrhée résulte d'un ramollissement des matières dans le rectum, particulièrement chez certains hémorroïdaires ; les matières deviennent le siège de fermentations putrides intenses et irritent le gros intestin déjà distendu ; chez d'autres malades, lorsque les matières fécales ont séjourné surtout dans l'S iliaque et dans le côlon, elles s'entourent de matières d'apparence muco-fibrineuse, constituées par de la mucine, des cellules épithéales et par une quantité considérable de micro-organismes. Ces matières forment souvent des paquets assez volumineux, sortant parfois difficilement de l'anus et elles effrayent les malades qui se croient atteints d'une affection fort grave. C'est la maladie à laquelle on a donné le nom d'entérite pseudo-membraneuse.

On observe parfois, au niveau du caecum, indépendamment des phénomènes de typhlite et de pérityphlite, que je me borne à citer, une affection constituée surtout par des coliques sourdes, avec production de gaz, gargouillement caexaaL, état qui se produit au moment où les matières arrivent dans le ctecum, et qui se termine par une évacuation de matières mal moulées. Certains auteurs ont décrit cet ensemble sous le nom de dyspepsie iléo-caecale.

A côté des formes qui reconnaissent pour origine une affection intestinale, viennent se ranger les diarrhées entretenues par les maladies des organes voisins notamment par celles de l'utérus et des annexes.

Chez les hémorroïdaires, il est indiqué avant tout de traiter les hémorroïdes, pour ne s'inquiéter de la dyspeps.e .nteslinale ou gastrique qu'après avoir écarté

IUyrm. — IV.

la cause principale des accidents. Il en sera de même dans les affections de l'utérus et des annexes.

Mais dans les autres formes, en particulier dans l'entérite pseudo-membraneuse, dans la dyspepsie iléo-caecale, l'influence des désordres gastriques devient souvent prédominante dans la production des accidents. On devra donc toujours se préoccuper alors des fonctions stomacales.

J'arrive maintenant aux diarrhées qui paraissent indépendantes de tout état organopathique caractérisé.

Parmi ces états diarrhéiques, il en est un, auquel on a donné le nom de diarrhée nerveuse. Cette affection est caractérisée par des évacuations, non précédées de coliques, de matières souvent très liquides, provoquées par des influences très diverses. Parfois, la mastication en est la cause provocatrice : les envies d'aller à la garde-robe se font sentir au moment des repas, et obligent les malades à quitter la table. Elles surviennent encore à la suite d'influences morales, du moindre refroidissement.

Les faits de ce genre sont assez rares, et je me prononcerai d'autant moins volontiers sur la nature de la diarrhée nerveuse, que jusqu'à présent je n'ai encore eu l'occasion d'en étudier chimiquement qu'un seul cas Mais celui-ci est fort intéressant, et il me permet de penser que la diarrhée dite nerveuse peut avoir pour origine une lésion de l'estomac.

Ma malade était une femme de quarante ans, atteinte de diarrhée depuis quinze ans; elle était, en outre, hystérique et avait eu des coliques hépatiques à plusieurs ■éprises. Elle avait chaque jour cinq à six garde-robes olles parfois assez liquides, survenant le plus souvenl

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 163

au moment des repas, sans caractère particulier, sans douleurs vives. 11 n'existait pas cependant d'amaigrissement ; au contraire, le malade présentait de l'obésité. Cette diarrhée avait résisté à toutes les médications.

A l'examen du ventre, un peu de tympanisme. Au point de vue de l'hystérie, il n'y a plus d'attaques depuis plusieurs années, mais on constate une anesthésie généralisée. Tous les médecins qu'elle a consultés ont porté le diagnostic de diarrhée nerveuse.

Comme nombre de névropathes, cette malade se refuse d'abord à l'examen stomacal. Cependant je la soumets au traitement de la gastrite chronique et en moins de quinze jours elle devient constipée.

Plus, tard, elle se décide à se laisser examiner le suc gastrique, et à un moment où elle est déjà presque absolument guérie de sa diarrhée, on trouve les chiffres suivants :

Liquide spumeux, filtrant lentement ; peu de peptones ; réaction acétique.

Il ne s'agissait pas là d'un état accidentel passager. Un an plus tard, au moment d'une rechute, un nouvel examen fit constater un état analogue :

Mômes caractères du liquide, un peu de syntonine Réaction lactique.

Ainsi cette malade hystérique était atteinte d'une apepsie avec fermentation anormale.

Ce fait a une réelle valeur, car chez presque tous les

autres malades atteints de diarrhée dyspeptique, j'ai constaté de l'hypopepsie plus ou moins intense.

Je n'ai trouvé que deux exceptions à cette règle; elles concernent, l'une et l'autre, des malades devenus tuberculeux, entrés dans la tuberculose par la porte de la dyspepsie. Méfiez-vous d'une manière générale des diarrhées dyspeptiques, surtout sans hypopepsie.

Vous songerez en pareil cas, particulièrement chez les individus encore jeunes, à la possibilité d'une tuberculose, même en l'absence de signes pulmonaires.

En résumé, chezles intestinaux, constipés ou diarrhéiques, le type stomacal le plus souvent réalisé correspond chimiquement à l'hypopepsie plus ou moins interne ou à l'apepsie, avec complication habituelle de fermentations acides. Disons toutefois qu'il y a une certaine différence à cet égard entre la constipation et la diarrhée. Tandis que cette dernière est tout à fait exceptionnelle chez les hyperpeptiques, la constipation est au contraire fréquente chez ces malades et surtout chez ceux du type chlorhydrique.

Pourquoi constate-t-on la prédominance du même type chimique dans la constipation et dans la diarrhée? C'est là une question difficile à élucider, étant donnée l'insuffisance de nos connaissances actuelles sur les conditions qui président à la détermination de ces désordres intestinaux.

Toujours est-il que chez les diarrhéiques, aussi bien que chez les constipés, on devra se préoccuper de l'état gastrique pour le choix du régime et des médicaments.

Sur le régime des diarrhéiques tout le monde s entend" il n'en est pas de même pour les médicamenls. La médication complexe, prescrite habituellement,

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 165

doit être simplifiée, et être surtout en rapport avec l'état de l'estomac.

Dans ces dernières années, en raison de vues théoriques particulièrement répanduesen France, on s'est sur tout appliqué à combattre la diarrhée chronique à l'aide des médicaments appelés antiseptiques intestinaux. Or, la plupart d'entre eux, les naphtols surtout, sont des irritants gastriques assez intenses. S'ils réussissent assez souvent, c'est qu'ils ont la propriété d'exciter la sécrétion stomacale et d'influencer les états hypopeptiques, mais ils sont pour cette même raison contre-indiqués chez les hyperchlorhydriques et même chez beaucoup d'hypopeptiques ayant un certain degré d'excitation stomacale. Nous signalerons plus tard les bons résultats que donne dans les diarrhées chroniques de nos climats, aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant, la médication acide et en particulier l'emploi de l'acide lactique, qui est d'ailleurs un désinfectant assez puissant.

Cette médication est en même temps une des plus actives que l'on puisse employer dans l'hypopepsie intense et dans l'apepsie.

On savait depuis longtemps que les viscères abdominaux peuvent se déplacer, et que, de leurs changements de situation, il résultait parfois une gêne dans le cours des matières et des phénomènes douloureux; on connaissait également les désordres occasionnés par le relâchement de la paroi abdominale après l'accouchement et les faits d eventration (mémoire de M. Guéniot, 1885), lorsque récemment (1885-1887) M. Franz Glénard, de Lyon, attira d'une manière particulière l'attention sur la fréquence des troubles statiques des viscères abdominaux et tenta de démontrer l'existence d'une espèce nosologique sous le nom V entéroptose .

Entéroptose.

Les travaux pathologiques de Fauteur s'appuient sur des faits anatomiques.

M. Glénard porta son attention sur le mode d'attache, de suspension des viscères abdominaux et particulièrement du côlon. Résumons brièvement les faits sur lesquels il a appelé l'attention.

Le tube digestif forme des anses réunies par des coudes, disposition qui favorise l'accumulation des matières dans les anses.

Voici les divers points où peut se produire cette accumulation : 1° l'estomac, la dilatation devenant une simple conséquence de l'entéroptose ; 2° le duodénum; 3° l'anse iléo-colique comprenant l'intestin grêle, le caecum et le côlon ascendant; 4° et 5° l'anse colique transverse, se subdivisant en deux parties, l'une droite, l'autre gauche, séparées par le ligament pylori-colique; 6° l'anse colo-sigmoïdale, comprenant le côlon descendant et l'S iliaque.

Les faits cliniques ont eu pour but de mettre en évidence la fréquence des dislocations des diverses attaches du paquet intestinal, et surtout du côlon, accompagnées ou non de ptôses des autres viscères (rein, foie, rate, etc., reins surtout).

Ces troubles statiques seraient révélés par des signes physiques très nets, grâce à la palpation profonde, surtout chez les gens maigres. M. Franz Glénard décrit avec soin le mode d'exploration du caecum, du côlon transverse, et la manière de rechercher la ptôse rénale à ses divers degrés.

Toute cette partie technique de l'examen des viscères abdominaux, sur laquelle je ne puis m'étendre, est fort intéressante à connaître et a été exposée en détail par M. Glénard. A ces faits se rattache une conception

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. iol

nosologique. La dyspepsie nerveuse et en particulier la neurasthénie correspondraient aux désordres statiques des viscères abdominaux.

Qu'il me suffise sur ce point de vous énoncer les conclusions principales du médecin lyonnais :

L'entéroptose, pure ou compliquée d'une autre ptôse, est une entité morbide nettement définie et très fréquente. Elle est caractérisée surtout parle prolapsus du coude droit du côlon et de la première anse colique transverse; l'ectopie du rein droit en serait une conséquence, il y aurait des entéroptoses sans néphroptose, mais pas de néphroptose sans entéroptose.

Comme moyen décisif de diagnostic, M. Glénard indique l'épreuve de la sangle formée par les deux mains soulevant la masse intestinale. Les symptômes pénibles, ressentis par les malades dans la station verticale, seraient ainsi immédiatement supprimés ou au moins atténués.

L'entéroptose, telle que l'a conçue M. Glénard, est une maladie à la façon d'une luxation. Elle se rencontre avec une certaine fréquence, mais bien moins souvent que ne l'a dit ce médecin distingué. En ce qui concerne la dilatation de l'estomac, elle me paraît comprendre une bonne partie des dilatations que j'ai rangées précédemment parmi les dilatations mécaniques de cause extrinsèque.

Cette variété de dilatation est plus fréquente chez la femme en raison des déformations thoraco-abdominales produites par le corset et des effets statiques déterminés par les grossesses répétées et rapprochées. Le prolapsus des viscères, consécutif au traumatisme, qui peut être également une cause d'entéroptose primitive, est plus rare.

Les désordres statiques capables d'entraîner la dilatation stomacale sont-ils le plus souvent le résultat, comme le veut M. Glénard, du déplacement du coude droit du côlon et du prolapsus de la partie transverse de ce viscère? 11 est permis d'en douter; ce procesuss me semble ne pouvoir èlre mis en cause que dans certains cas de constipation ancienne et dans les chutes ventrales consécutives à la grossesse. Dans beaucoup de cas où l'on constate des troubles statiques évidents, on peut reconnaître l'existence d'une gastropathie ancienne, relevant de causes ayant agi directement sur l'estomac et pouvant même avoir exercé une influence sur le développement des accidents mécaniques. Quant à l'opinion de l'auteur sur le mode de production de l'ectopie du rein, elle est certainement aussi trop exclusive.

Pour Barlels, elle est le fait primitif : le rein, tombant sur le duodénum, le rétrécit et détermine une dilatation de l'estomac. Pour Litten et M. Bouchard, l'ectopie est, au contraire, la conséquence de la dilatation.

D'après ce dernier, il se produirait chez les dilatés des poussées congestives du foie, ayant pour conséquence de chasser mécaniquement le rein de sa loge. D'autre part, la fréquence de l'ectopie rénale chez les femmes et chez les militaires s'expliquerait par l'action du corset ou du ceinturon. L'ectopie du rein s'observerait chez 14 p. 100 des dilatés, mais bien que la dilatation stomacale soit aussi fréquente chez L'homme que chez la femme, on ne trouverait le rein ectopié chez le premier que dans 5 p. 100 des cas, tandis qu;il le serait dans 28 p. 100 des cas chez la femme. . 1 ♦

MÉDICATION ÀNT1DYSPEPTIQUE. 169

Pour Ewald, Oser, Nothnagel, Leube, etc., dans la plupart des cas, les deux troubles n'ont aucune relation; il s'agit d'une simple coïncidence.

Le travail le plus étendu sur l'ectopie rénale est celui de C. Schuetze (1888), qui porte sur 474 observations. Celles-ci se décomposent ainsi : 8 fois, il s'agissait d'enfants au-dessous de dix ans : un des malades avait six mois, ce qui a fait admettre à l'auteur une forme congénitale; 405 fois de femmes, soit 85 p. 100; et 69 fois d'hommes, soit seulement 15 p. 100. Sur 100 observations détaillées, 65 fois la ptôse portait sur le rein droit, 18 fois sur le rein gauche et 14 fois sur les deux reins simultanément.

Au point de vue étiologique, l'influence des fonctions génitales (menstruation, accouchement, avortement) est prépondérante ; il en est de même des affections utérines, qui existaient chez 34 femmes sur 80.

Dans 16 cas, l'ectopie pouvait être rapportée au traumatisme.

Les causes des déplacements du rein sont donc multiples et on ne peut en faire une simple conséquence de l'entéroptose.

La base du traitement de ces désordres mécaniques consiste dans l'application de moyens contentifs ingénieux, proposés par M. Glénard, sur la description desquels j'aurai plus tard à revenir.

La sangle pelvienne du médecin lyonnais est utile et je l'emploie fréquemment, mais le plus souvent ce n'est qu'un moyen auxiliaire. Ce moyen est même souvent insuffisant dans les cas où l'ectopie rénale est le point de départ de crises douloureuses; d'où la nécessité de recourir alors à une opération chirurgicale.

C'est ce qui a été fait chez une de mes malades]

dont je vous résumerai brièvement l'histoire. C'est une jeune femme que j'ai soignée et guérie d'une chlorose intense en 1878, et que j'eus l'occasion de revoir en 1889. Elle avait eu dans l'intervalle des grossesses répétées, et son ventre flasque était profondément déformé. L'amaigrissement était très marqué, l'estomac'dilaté; il existait des signes évidents d'entéroptose et des crises douloureuses liées à une ectopie du rein droit.

Le suc stomacal avait la composition suivante :

Hypopepsie très intense avec digestion presque nulle.

Pensez-vous que l'entéroptose et l'ectopie rénale aient été ici la cause de ce mauvais état stomacal? Evidemment cette femme chlorotique, treize ou quatorze ans auparavant et ayant eu une existence pénible, se trouvait dans les meilleures conditions pour avoir une gastrite à marche progressive, que les grossesses répétées, à courts intervalles, sont venues compliquer de désordres statiques.

Une médication appropriée et l'usage de moyens contentifs ne firent pas cesser les crises douloureuses. La malade se décida alors à se faire pratiquer, par M. Segond, l'opération de la néphrorraphie.

Elle est revenue me voir quelque temps après. Les douleurs avaient disparu et l'état de la nutrition s'était notablement amélioré (augmentation de poids de plusieurs kilos).

L'examen chimique du suc gastrique ne lut pas repété. Mais, dans d'autres cas, j'ai pu me convaincre que les moyens contentifs ne suffisaient pas pour faire

disparaître les troubles de la digestion stomacale. Il n'en reste pas moins certain qu'il est absolument indiqué de les utiliser contre les désordres statiques, en ne leur demandant pas toutefois autre chose que ce qu'ils peuvent donner.

En résumé, on doit s'efforcer de distinguer avec soin la dilatation stomacale de cause mécanique de la dilatation par troubles évolutifs et par atonie. €e diagnostic n'est en général pas difficile.

Pratiquement, la question est de savoir dans quelle mesure les malades doivent être traités par les moyens mécaniques, et cela quel que soit l'état stomacal révélé par l'analyse. Qu'il s'agisse de gastriques purs ou de gastro-intestinaux, la sangle pelvienne ne remplit qu'une partie des indications; il faut s'adresser, en outre, à l'électrisation et au massage.

Pour compléter ce sujet, ajoutons que les vues systématiques de M. Glénard ont été appliquées par M. Zabé à la dyspepsie herniaire. L'histoire si complexe et si difficile de la dyspepsie serait, d'après les vues de cet auteur, tout à fait simplifiée; car cette affection résulterait dans la plupart des cas de l'existence d'une hernie ombilicale méconnue. Il suffirait pour tout traitement d'appliquer un bandage contentif approprié.

Il y a là une exagération évidente, mais les travaux de ce genre ne sont cependant pas sans intérêt. Ils éveillent, en effet, l'attention sur certaines lésions qu'il importe de rechercher et auxquelles on doit remédier.