TRENTE-HUITIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Médicaments (suite et fin) : purgatifs (fin). — Moyens mécaniques: lavages

intra-stomacaux.

Messieurs,

Je terminerai l'étude des purgatifs en vous disant Fiel de bœuf, un mot du fiel de bœuf. On l'emploie sous forme d'extrait, qui, d'après la formule du Codex, est obtenu avec la bile débarrassée de son mucus par fillration et de son eau par évaporation.

Le fiel de bœuf était autrefois très employé comme agent digestif; actuellement encore, on en prescrit parfois l'extrait à la dose de 2 à 4 grammes comme tonique et stomachique.

Cette pratique est fortement recommandée par Fonssagrives, qui associe le fiel de bœuf à la noix vomique ou à la strychnine pour stimuler l'appétit et combattre certaines dyspepsies atoniques, ainsi que pour suppléer à l'insuffisance de la sécrétion de la bile. Vous avez vu que d'après les expériences de Prévost et Binet, la bile est fortement cholagogue ; elle a d'ailleurs été préconisée dans la cirrhose par Arnaut et par Wolf.

Trousseau et Pidoux l'ont employée dans la constipation et contre la flatulence.

L'extrait se prescrit en pilules, avec ou sans association, au commencement des repas.

La bile en nature ou l'extrait délayé peuvent être pris en lavement.

Chez une de mes malades constipées des lavements de bile étendue d'eau ont produit des résultats satisfaisants.

Les Anglais se servent aussi assez souvent de fiel de bœuf purifié.

indications Après cette longue étude pharmacologique, il me es purgatifs. regte ^ discuter les indications des divers purgatifs.

Il faut tout d'abord distinguer les troubles aigus, passagers, des fonctions intestinales et stomacales et les troubles chroniques, c'est-à-dire ceux dans lesquels il faut produire un effet purgatif plus ou moins intense et ceux dans lesquels il y a déjà dyspepsie habituelle avec constipation.

Dans les cas où l'on doit intervenir une seule fois, — embarras gastro-intestinal, coprostase légère, catarrhe intestinal aigu, — lorsqu'il n'existe pas de dyspepsie stomacale habituelle, on peut choisir un purgatif assez fort. 11 faut cependant s'inquiéter des effets de la substance purgative sur le tube gastro-intestinal pour ne pas déterminer d'irritation.

Les purgatifs salins sont indiqués dans l'embarras gastrique avec constipation et surtout, d'après Trousseau et Bonnet, dans le catarrhe intestinal.

Dans la dysenterie ou les affections dysentériformes, il faut choisir le calomel ou l'ipéca à dose purgative.

En cas de coprostase plus ou moins invétérée, on prescrira les purgatifs huileux, mais on n'aura recours à l'huile de croton que si l'on échoue avec l'huile de ricin ou avec d'autres agents, tels que le jalap, la scammonée, l'eau- de- vie allemande, la belladone, la noix vomique employés seuls en association.

On peut encore utiliser les préparations de séné,

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celles d'aloès, lorsqu'il n'y a pas de contre-indications à l'emploi de cet agent, celles de coloquinte quand les médicaments qui précèdent échouent.

Pour les enfants, on donnera la préférence au sel de Seignetle, à la manne, aux petites doses d'huile de ricin, associée au sucre, au calomel, à la casse, etc.

Les purgatifs devront autant que possible être évités chez les dyspeptiques atteints de constipation habituelle.

On cherchera à régulariser les garde-robes à l'aide des lavements chauds, additionnés d'huile ou de glycérine. Celle-ci peut aussi être employée en suppositoires.

Par la bouche, on fera prendre des graines oléagineuses, de préférence celles de psyllium ; enfin, s'il faut recourir aux substances aromatiques, on choisira celles qui exercent le moins d'effet sur l'estomac : la rhubarbe, la podophylline, le cascara sagrada. Viennent ensuite, sur un rang inférieur, l'évonymine, qui est surtout indiquée quand il existe de la congestion hépatique, enfin le fiel de bœuf, donné en lavements ou sous forme d'extrait, lorsque les matières sont peu colorées, c'est-à-dire en cas d'acholie plus ou moins marquée.

En abordant maintenant l'exposé des moyens méca- Moyens

, . , . , , , . mécaniques.

niques, je placerai en première ligne le nettoyage de l'estomac à l'aide du siphon. C'est à la fois un procédé mécanique et un moyen médicamenteux, en quelque sorte topique, si bien que le lavage de l'estomac sert de trait d'union entre l'action médicamenteuse dont nous venons d'achever l'étude et l'action à proprement parler mécanique.

L'idée d'évacuer l'estomac dans un but thérapeuli- Lavages întra-

stomacaux.

que, à l'aide d'une sonde, semble remonter à Casimir Renault qui proposa, en 1802, l'évacuation du contenu gastrique dans l'empoisonnement aigu par l'arsenic.

Dupuytren et, en Angleterre, Edward Jukes (1811) mirent le procédé en œuvre.

En 1832, Blatin renouvela l'expérience et Lafargue, en 1837, proposa la déplétion mécanique de l'estomac au moyen d'une sonde œsophagienne allongée avec un tube de caoutchouc mou, qu'il nomma pompe stomacale.

Mais, c'est à Kussmaul (1867), que revient le mérite d'avoir vulgarisé l'emploi de la méthode et d'en avoir posé l'indication dans le traitement de la dilatation. Son procédé consistait à introduire une sonde dans l'estomac, à en vider le contenu au moyen d'une pompe aspirante et à en laver les parois par l'injection d'un liquide approprié.

A partir de ce moment, la pompe de Kussmaul est devenue un procédé d'évacuation et de traitement médicamenteux, mais à la pompe, qui était relativement compliquée et pouvait exposer à des accidents, on substitua bientôt le siphon, dont l'idée, vous venez de le voir, appartient à Lafargue.

La substitution d'un tube en caoutchouc mou à la sonde œsophagienne, modification importante qui donne à la pratique du nettoyage de l'estomac son innocuité et sa simplicité, est due à Oser (de Vienne) et à M. Faucher (de Paris).

Actuellement, le lavage de l'estomac consiste dans l'évacuation du contenu gastrique, suivie du nettoyage à l'aide d'eau ou d'une solution ayant des propriétés médicamenteuses.

Il se fait soit à l'aide du tube Faucher, soit à l'aide

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. oi3

du tube qui sert à l'évacuation du repas d'épreuve pour l'analyse et que je vous ai décrit précédemment.

Ajoutons que Malbrane, en 1876, a préconisé, d'après des expériences faites dans le service de Kussmaul, l'administration de douches stomacales, qu'il pratiquait avec l'appareil de Kussmaul.

Les lavages intra-stomacaux constituent un procédé extrêmement puissant, permettant d'agir sur l'estomac, non seulement mécaniquement, mais aussi en modifiant la vitalité et le fonctionnement de tout l'organe par suite de l'excitation des nerfs de la muqueuse et des altérations que peuvent subir les éléments anatomiques au contact de la solution utilisée.

Ils déterminent donc des effets très complexes, les uns communs, inhérents à l'acte même du lavage, les autres particuliers, dépendants de la constitution du liquide employé.

Nous étudierons d'abord les effets communs dus à l'action mécanique et à l'excitation réflexe.

Le passage de la sonde au niveau de la bouche et du pharynx, provoque une excitation de la sécrétion salivaire et un état nauséeux variables suivant les sujets. Parfois, la salive inonde la bouche d'une manière inquiétante pouvant faire craindre l'asphyxie. En général, l'un et l'autre de ces effets, excitation des glandes salivaires et nausée, vont rapidement en s'atténuant lorsqu'on renouvelle l'opération. Au moment où la sonde pénètre dans l'estomac il survient habituellement des efforts de vomissements, analogues à ceux que suscite l'administration d'un vomitif; le liquide stomacal est évacué par la sonde, parfois en dehors de la sonde, entre celle-ci et les parois de l'œsophage ; chez quelques malades, la sonde elle-même est projetée au

dehors. Mais il n'en est pas toujours ainsi et on peut, au contraire, observer une inertie stomacale telle qu'il est impossible' de faire contracter l'organe, alors même qu'on imprimé an tube des mouvements de va-et-vient. Dans ces dernières conditions on est exposé à laisser du liquide de lavage dans l'estomac.

Chez d'autres malades, la présence de la sonde éveille non seulement des contractions stomacales, mais aussi de tout le paquet intestinal. Une petite quantité de bile et de suc pancréatique peut ainsi passer dans l'estomac, et, d'autre part, la constipation peut être influencée par le fait de l'augmentation de la péristaltique intestinale. Cet effet s'observe même en cas d'arrêt complet des matières.

A ces phénomènes mécaniques, il faut ajouter l'excitation probable de la sécrétion des glandes gastriques, excitation comparable à celle que je vous ai signalée du côté des glandes salivaires. Aussi est-il probable que la présence prolongée de la sonde dans l'estomac vide, peut amener, surtout chez les hyperpeptiques, l'issue d'un liquidesécrétésousl'influencedei'excitationmécanique.

Les effets sur l'évacuation de la vésicule biliaire et sur la sécrétion du suc pancréatique ont été peu étudiés.

A l'action due au passage et à la présence de la sonde dans l'œsophage et l'estomac, viennent se joindre les effets communs du nettoyage. Signalons -tout d'abord l'évacuation du contenu stomacal, qui à elle seule suffit, dans certains cas, à soulager les malades et rend possible, par le fait de la décharge qui en résulte, la rétraction de l'estomac distendu. L'évacuation permet aussi l'éloignement des résidus alimentaires et des masses microbiennes, causes d'irritation. Parfois l'introduction de la sonde soulage en faisant simplement

évacuer une certaine quantité de gaz. On a prétendu encore que l'on débarrassait ainsi l'estomac de substances toxiques, cela est fort probable, mais rappelezvous que ces substances ne sont pas encore bien définies.

Le nettoyage peut être plus ou moins facile et plus ou moins complet suivant l'état de la contractilité de l'estomac, d'une part, suivant l'état du contenu, de l'autre.

Lorsque l'estomac est atone, inerte, une partie du liquide de lavage est retenue, et, pour la faire sortir il est indiqué de s'aider de l'aspiration.

D'autrefois, l'état visqueux des résidus alimentaires, englués dans des masses de mucus très adhérentes, s'oppose à l'évacuation complète du contenu gastrique.

Dans d'autres cas encore, le liquide peut sortir clair et presque sans mucosités et, cependant, si le malade vient à vomir, il rendra des paquets de mucus abondants et des débris d'aliments. Le nettoyage de l'estomac n'est donc pas toujours aussi facile qu'on pourrait le croire.

Le siphonnement de l'estomac suivi de lavage, produit toujours, surtout quand l'opération a eu une durée un peu longue, une certaine fatigue, tout au moins la première fois. Cette fatigue est parfois assez marquée et peut persister vingt-quatre à quarante-huit heures. Elle est surtout prononcée lorsque le siphonnement a lieu à un moment où l'estomac est rempli de liquides et de masses alimentaires, dont une partie aurait pu être utilisée. Si l'opération est renouvelée dans ces conditions à de courts intervalles, elle peut être suivie de désordres plus ou moins graves : dénutrition, augmentation de l'amaigrissement, diminution

G. Hayeji. — IV. 35

des chlorures urinaires, etc.. Enfin c'est dans ces cas, aussi bien qu'à la suite des vomissements abondants, que peuvent survenir les accidents de tétanie et de collapsus algide, accidents déjà signalés par Kussmaul et dans la genèse desquels les grandes soustractions de liquide prennent, comme nous l'avons vu, la part prépondérante.

Effets A ces effets immédiats ou éloignés, inhérents à la

particuliers. méthode elle-même, se joignent les phénomènes particuliers, à savoir les effets topiques et médicamenteux.

Us sont particuliers, en ce sens qu'ils varient nécessairement avec la nature du liquide employé pour les lavages et, dans une certaine mesure, avec la manière de procéder à l'opération.

Ces sortes d'effets n'ont encore été l'objet d'aucune étude précise et, cependant, il est certain que la connaissance de la variabilité des effets suivant la façon de pratiquer les lavages, de les renouveler et, d'autre part, suivant la substance employée, peut seule permettre de poser les indications du lavage et servir de guide dans son emploi.

Les principales substances employées jusqu'à présent sont l'eau pure, à une température variable, diverses eaux minérales, naturelles ou artificielles, diverses solutions salines ou antiseptiques.

Comme eaux minérales employées à domicile ou dans les stations, citons : les eaux de Vichy, de Royat, de Saint-Nectaire,deChatel-Guyonen France; cellesd'Ems, de Kissingen et de Carlsbad, à l'étranger. On utilise aussi les solutions de sels de Vichy et de Carlsbad.

Les solutions salines sont faites soit avec du chlorure de sodium, sel employé par Boas à 10p. 1000, soit avec du carbonate ou mieux du bicarbonate de soude, au

faux de 10 à 30 p. 1000, soit avec du sulfate desoude, à 6 ou 10 p. 1000.

Les solutions antiseptiques ou antifermentescibles sont les plus nombreuses. Kussmaul employait l'hyposulfite et le borate de soude, l'eau créosotée. Depuis, les essais ont porté sur le salicylate de soude à 5-10 p. 1000 (Rosenthal); l'acide borique à 30 p. 1000, particulièrement étudié par Rosenthal et par Boas ; la résorcine bisublimée à 20-30 p. 1000 (Lichtheim, Andeer, Rosenthal) ; le permanganate de potasse à 5 p. 1000 (Boas) ; le thymol à 5 p. 1000 ; l'acide phénique à 1-5 p. 1000 (]NTaunyn, Rosenthal, Schliep) ; la créoline à la dose de dix à quinze gouttes pour mille (Boas); le benzoate de soude à 10-30 p. 1000, l'eau chloroformée à concentration variable (Bianchi, G Sée, Boas) ; l'eau sulfocarbonée (Dujardin-Beaumetz) ; la teinture de myrrhe (Schliep) ; l'acide chlorhydrique en solution tiède à 2 p. 1000 ; le nitrite d'amyle à la dose de 6 à 8 gouttes pour 1 litre (Rosenthal) ; le nitrate d'argent à 1-2 p. 1000 (Reichmann). A. Fleming avait déjà indiqué l'emploi d'une solutionde 0,05 à 0,20 de ce dernier sel pour 90 d'eau, qu'il injectait dans l'estomac à jeun avec une seringue et une sonde percée de plusieurs trous dirigés de manière à asperger la surface interne de la muqueuse. Je pourrais augmenter encore cette liste, sans grand profit pour vous.

J'arrive aux recherches que j'ai entreprises sur l'étude des effets médicamenteux des lavages. camenUux

Mes recherches ont porté jusqu'à présent sur certaines matières salines : le bicarbonate et le sulfate de soudé, et sur un certain nombre d'antifermentescibles : le chlorate de soude, le benzoate de soude et l'acide benzoïque, l'acide salycilique, l'eau iodo-iodurée, le

Effets m édi-

ctés lavages.

bichromate de potasse, l'hyposulfite de soude, l'acide borique seul ou napbtolé, le borax, le permanganate de potasse et le nitrate d'argent, en tout sur quatorze substances différentes. Il serait trop long d'exposer en détail mes nombreux essais, je me bornerai à vous indiquer sommairement les résultats que j'ai obtenus.

J'ai suivi ici la méthode déjà empxOyée pour l'étude des effets gastriques des médicaments. Les malades ont été soumis d'abord à une étude préalable, faite à l'aide des procédés que vous connaissez et notamment de l'analyse clinique du suc stomacal. Puis, on leur a pratiqué une série de lavages faits le matin à jeun avec un litre d'une solution médicamenteuse, en ayant soin dans certains cas de faire un nettoyage préalable de l'estomac à l'eau bouillie tiède. Après la série de lavages, le type gastrique a été déterminé de nouveau.

Les lavages avec le bicarbonate de soude à 6 p. 1000,

Bicarbonate D . « i 1 v

de soude. c'est-à-dire à la dose où il existe dans les eaux alcalines naturelles, produisent une certaine excitation. Celle-ci se traduit par une élévation d'H et d'A, cependant T n'est pas augmenté et il y a diminution de la chlorhydrie (H -f C) et de F. En même temps le rapport a s'élève, ce qui indique une tendance aux fermentations.

Chez un malade traité en ville par son médecin, il existait encore au bout de deux mois de l'hyperpepsie générale. J'ai observé le même fait chez des malades revenant de Vichy , où on leur avait pratiqué des lavages avec l'eau minérale naturelle.

Le bicarbonate de soude en solution forte (20-30 p. 1000) amène une dépression du processus gastrique. T, F et H diminuent, tandis que C et « augmentent. Il y a tendance à la diminution de la sécrétion,

mais, par contre, les fermentalions, surtout la fermentation acétique, s'exagèrent.

Ces lavages paraissent donc convenir dans l'hyper-

chlorhydrie d'emblée, dont la caractéristique est 11 +.

Les lavages au sulfate de soude à 20 p. 1000 produisent une diminution d'H et une augmentation de C. Mais ils excitent, au moins au début, c'est-à-dire après dix à douze lavages , la sécrétion stomacale et peuvent faire apparaître la gastrosuccorrhée dans les cas où elle n'existait pas.

J'ai souvent prescrit dans l'hyperpepsie des lavages au chlorate de soude h 10-20 p. 1000. Ils produisent des effets inconstants et, en général, peu intenses. On obtient une diminution d'A. Très souvent aussi a s'abaisse, moins souvent T. Les autres facteurs, H, (H + C) et F sont peu influencés ou le sont irrégulièrement.

Les lavages au chlorate de soude ne peuvent guère être utiles que dans certains cas d'hyperpepsie avec élévation d'A, due en partie aux fermentations.

Le benzoate de soude, au taux de 2,5 à 5 p. 1000 détermine de l'excitation. Il possède une action notable sur les fermentations, moins marquée toutefois pour la fermentation acétique. Il paraît convenir surtout dans les cas d'hypopepsie avec fermentation.

L'acide benzoïque à 5 p. 1000 semble capable de déprimer le processus digestif et peut-être aussi de l'accélérer, mais il ne modifie pas les fermentations comme le benzoate. C'est un médicament que j'ai d'ailleurs encore peu employé.

L'acide salicylique est, au contraire, un des corps que j'ai le plus étudiés.

A la dose de 1 p. 1000, dans l'hyperpepsie, il dimi-

Sulfate de soude.

Chlorate de soude.

Benzoate de soude.

Acide benzoïque.

Acide salicylique.

nue le plus souvent l'excitation gastrique, ce qui se traduit par un abaissement de T dans 7 cas sur 9 ; d'il, dans la même proportion; de (11+ C) dans 6 cas sur 9; de F dans 7 cas sur 9; plus rarement d'A et d'à. C est tantôt augmenté et tantôt diminué suivant la variété d'hyperpepsie.

Dans l'hypopepsie, à la même dose, il produit souvent une amélioration du processus digestif, s'accusant surtout par une augmentation de C (neuf fois sur dix) et plus rarement d'H et d'A. La chlorurie, T, est tantôt diminuée et tantôt augmentée. F est le plus souvent diminué. Il en est de même d'à. L'acide salicylique convient surtout dans l'hypopepsie, avec ou sans fermentations, lorsque C est faible. Comme toujours, c'est la fermentation acétique qui est la plus résistante.

C'est le seul mode de lavage capable de produire des effets utiles aussi bien dans l'hyperpepsie que dans l'hypopepsie. Ces effets sont rarement très intenses, à moins que les lavages n'interviennent chez des malades dont le type avait été modifié par des médications antérieures.

L'eau iodo-iodurée à 1-2 p. 1000 et le bichromate de potasse à 1-2 p. 1000 n'ont encore été employés que dans un nombre trop restreint de cas pour que je puisse vous indiquer exactement leurs effets.

Hyposuinte L'hyposulfite de soude à 5-10 p. 1000 détermine, au de soude. moins momentanément, une excitation de la sécrétion et un ralentissement du processus digestif. C et (H + C) diminuent, et presque toujours aussi A, mais les fermentations tendent plulôt à augmenter qu'à diminuer. En outre, l'hyposulfite de soude exagère ou fait apparaître la gastrosuccorrhée.

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 551

Il ne pourrait donc convenir que dans les cas rares d'hyperpepsie avec accélération du processus digestif et faible sécrétion.

L'acide borique a été étudié et recommandé par Acide borique. Rosenthal dans le catarrhe gastrique et clans la dilatation avec fermentation.

A 20 p. 1000 il produit une excitation qui peut être utile dans l'hypopepsie. Chez les hyperpeptiques, les lavages boriqués laissent, en général, à leur suite une augmentation de la chlorurie et de la chlorhydrie, bien qu'H soit parfois diminué. Contrairement à ce qu'on pourrait croire les fermentations sont peu influencées, même dans les cas où l'on ajoute 0,20 p. 1000 de naphthol à la solution boriquée.

Je n'ai encore essayé le biborate de soude ou borax Borax, que chez les hyperpeptiques. A 10 p. 1000, il produit une certaine excitation; à plus haute dose jusqu'à 20 p. 1000, il déprime le processus stomacal. Toutes les valeurs, à l'exception de F, diminuent, mais au-dessus de 10 p. 1000 et parfois même à cette dernière dose, les lavages boratés entraînent un peu de sang, de sorte qu'ils me paraissent être irritants.

Parmi les agents que j'ai employés le borax est le seul qui donne lieu à cette exsudation sanguine, et cela parfois dès le deuxième ou le troisième lavage. Ceux-ci ne sont pas suivis cependant de douleurs stomacales.

Le permanganate de potasse au taux de 0,5 à 2 Permaugauate p. 1000 est le genre de lavage que j'ai le plus complè- de potasse, tement étudié chez les hyperpeptiques.

Les premiers essais m'ayant donné des résultats favorables, j'espérais trouver dans ce puissant antifermentescible un bon agent stomacal, d'autant mieux qu'il possède, en même temps, un pouvoir modifica-

teur considérable des éléments cellulaires. En poursuivant ces essais, les résultats que j'ai obtenus ont été très variables ; souvent même les modifications produites dans les valeurs dosées ont été simplement dues à un trouble dans l'évolution du processus digestif.

Parfois cette évolution devient plus rapide et dans un cas j'ai constaté une évacuation précoce du contenu stomacal et trouvé l'estomac vide au bout d'une heure ; mais dans d'autres cas, au contraire, la peptonisation déjà retardée par le fait de la gastropathie devient plus traînante encore.

La valeur influencée le plus régulièrement est A, qui est le plus souvent diminué.

Les fermentations tendent à disparaître, et habituellement quand a reste supérieur à l'unité, c'est par suite de l'augmentation de la valeur acide de C ; mais, ici encore, la fermentation acétique est peu modifiée, on la trouve même quelquefois plus nette.

Voici deux cas où l'action a été favorable :

M . B. , hyperchlorhydrie légère d'emblée avec fermentation; lavages au permanganate à \ puis à 2 p. 1000.

12 lavages.

Avant les lavages. Après les lavages.

Avant les lavages : liquide assez abondant, filtrant assez facilement : peptones abondantes; réaction acétique.

Après : liquide peu abondant, filtrant assez facile-

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ment, peptones moyennement abondantes ; syntomne, réaction acétique.

Grande amélioration, le malade se trouve mieux sous tous les rapports.

L'exemple suivant concerne un cas d'hyperpepsie chloro-organique, avec hyperchlorhydrie tardive. Lavages au permanganate de potasse à 0,50, puis à 1 p. 1000 :

Avant les lavage?. Après les lavages.

Examen

Examen

Examen

Examen

au bout de 1 h.

au bout de lh. l/"2.

au bout de 1 h.

auboutde 1 h

Le liquide sous l'influence des lavages est devenu plus abondant, on en trouve encore 80 centimètres cubes au bout d'une heure et demie; peptones plus abondantes ; le malade est mieux.

J'ai essayé le nitrate d'argent au taux de 0,50 à Nitrate 1 p. 1000 dans l'hyperpepsie. J'en ai obtenu également d'argent, des effets variables, en général dépressifs.

Les valeurs qui diminuent le plus souvent sontT, C, (H-f-C), et A. Au contraire, a augmente; la fermentation acétique persiste et l'effet produit n'est parfois, comme avec le permanganate de potasse, qu'une modification dans l'évolution du processus digestif.