TRENTE-NEUVIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Moyens mécaniques (suite) : lavages intra-slomacaux [fin); massage. — Moyens contentifs. Moyens révulsifs.

Messieurs,

indications Je vous ai décrit dans la dernière leçon, les effets lavaaeshitra- Physiologiques et pharmacodynamiques des lavages

stomacaux, intra-stomacaux. Je puis aborder à présent l'examen des indications de ce procédé de médication et en étudier le mode d'emploi.

Le promoteur de la méthode, Kussmaul, visait tout particulièrement la dilatation qu'il croyait due le plus souvent à la stricture pylorique qui suit la cicatrisation de l'ulcère simple. Il a reconnu aux lavages la propriété de faire cesser les vomissements, de calmer les douleurs, d'agir favorablement sur les garde-robes et de faire disparaître rapidement les phénomènes d'hypochondrie si fréquents chez les gastropathes. Il a, dit-il, également obtenu la guérison de la dilatation simple par atonie ou par débilité nerveuse de l'estomac, celle de la dilatation avec sténose pylorique moyenne, et même un soulagement notable dans le rétrécissement cancéreux au début.

Depuis Kussmaul, on a appliqué les lavages à la cure des différentes espèces de dilatation et on a fondé sur eux les plus grandes espérances. Mais comme on les

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a employés souvent d'une manière abusive et pratiqués avec des substances qui, si elles sont utiles dans certains cas, sont nuisibles dans d'autres, il s'est fait contre eux une telle réaction que bien des médecins les repoussent et que beaucoup d'autres en considèrent aujourd'hui les indications comme fort restreintes.

Je n'entrerai pas dans le détail des opinions récemment émises sur ce point, je veux cependant vous citer celle de Boas dont le livre est un des derniers qui aient été publiés sur ce sujet.

Les obstacles mécaniques s'opposant à l'évacuation du chyme et réalisant des circonstances favorables à la putréfaction, constituent, pour lui, le premier ordre d'indications des lavages.

En second lieu se place la présence constatée dans l'estomac de corps inertes troublant la digestion, tels que le mucus provenant du pharynx, de l'œsophage, de l'estomac, la bile ou le suc pancréatique venus de l'intestin, les résidus alimentaires et les produits de la putréfaction, ptomaïnes et toxines.

U estime qu'en règle générale on lave beaucoup trop souvent. Dans la dilatation atonique avec stase le procédé lui semble inutile ; il le croit même capable d'aggraver la maladie lorsqu'il reste après l'opération du liquide dans l'estomac. Avec Leube et Oser il ne lui accorde qu'une action palliative quand il y a fermentation.

U n'a jamais obtenu de résultats favorables chez les dilatés ; les sonder c'est leur imposer, dit-il, le tube pour toute la vie ; il y a là un danger semblable à celui que courent les constipés qui s'habituent aux purgations.

Parfois, dans les cas d'excitation stomacale avec vo-

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missements habituels, les lavages ont paru utiles. 11 rapporte cet effet favorable à l'action dépasser la sonde le long du pharynx et de l'œsophage.

Messieurs, les résultats que j'ai obtenus me portent à être beaucoup moins sévère que l'auteur allemand, ou, pour parler plus exactement, m'amènent à considérer les lavages intra-stomacaux à un point de vue différent, bien plus important que le point de vue mécanique seul envisagé jusqu'ici.

Lorsqu'on pratique ces lavages à jeun, l'estomac étant vide ou ne contenant que du mucus, on met au contact de la muqueuse gastrique un liquide médicamenteux et l'on fait par suite un acte thérapeutique très puissant, une médication topique qui est à la muqueuse stomacale altérée, ce qu'est le lavage de la conjonctive, par exemple, à l'œil atteint d'ophtalmie. Toute l'erreur consiste donc à regarder les lavages comme agissant seulement d'une façon mécanique ou réflexe. Quand on connaîtra mieux leurs effets pharmacothérapiques, que je me suis appliqué à étudier, je suis persuadé qu'on trouvera daus leur usage un moyen d'une grande efficacité. Pour moi, tous les effets qu'on en attend, diminution de la dilatation, destruction des fermentations, disparition du mucus, etc., sont sous l'étroite dépendance des substances médicamenteuses employées. Autrement dit, ils sont la conséquence de l'action curative de ces substances et du retour de la muqueuse et de ses glandes à l'état normal.

Il faut donc considérer les lavages comme un moyen de cure et non comme un simple moyen mécanique. Aussi peut-on se demander si l'usage qu'on a fait souvent de hautes doses de substances médicamenteuses

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énergiques , ou si le renouvellement fréquent de moyens plus modérément actifs, dans des conditions mal précisées, n'ont pas été dans nombre de cas plus nuisibles qu'utiles ; si, en d'autres termes, l'emploi trop empirique des lavages n'est pas la cause du discrédit dans lequel est tombée la méthode.

J'admets que les lavages peuvent servir dans les cas indiqués par Boas, mais je les considère, de plus, comme des moyens thérapeutiques très puissants. C'est pourquoi je pose en principe qu'il ne faut pas en user sans avoir déterminé l'état exact de la digestion, et, s'il est possible, la cause organopathique dont cet état dépend.

On aura donc à mettre en œuvre les effets d'ordre mécanique et réflexe des lavages dans les conditions qui relèvent d'un obstacle plus ou moins prononcé au cours des matières, dans les états de dilatation aiguë passagère par écarts de régime, dans certains cas de vomissements par irritation due au développement de masses résiduelles remplies de levures et de bacilles, dans certains cas de crises gastriques, etc.

D'autre part, on pourra recourir aux lavages dans le but de modifier la lésion stomacale, c'est-à-dire de faire un traitement topique. A cet égard l'indication la plus nette de leur emploi se rattache à l'existence d'une irritation gastrique n'ayant pas encore dépassé la phase de la dilatation stomacale par troubles évolutifs et sécrétoires. Lorsque la maladie est déjà entrée dans la phase de la dilatation par atonie, ou bien lorsque la dilatation est la conséquence de troubles statiques, les lavages n'ont plus à intervenir comme moyens médicamenteux. On ne doit plus compter dans ces cir-

constances que sur leurs effets mécaniques, et leur valeur est souvent alors inférieure à celle des autres procédés mécaniques (massage, électrisalion) dont nous aurons bientôt à nous occuper.

Dans certains cas, tels que surcharge stomacale par écarts de régime, crise gastrique au début, vomissements par indigestion ou fermentation de masses résiduelles, le lavage intervient à titre de simple moyen mécanique et il suffit parfois d'un ou deux lavages à l'eau bouillie ou avec une solution d'acide salicvlique ou d'acide borique pour que les accidents cessent.

Dans la plupart des autres circonstances les lavages doivent être renouvelés.

On doit s'en servir avec modération, et les pratiquer par séries de 10 à 15 au maximum, en prenant soin de se rendre compte de leurs effets dans l'intervalle de chaque série. Enfin j'estime aussi qu'on doit être très circonspect dans l'emploi des solutions de corps irritants ou caustiques.

Les lavages doivent être faits le matin à jeun lorsque l'estomac est vide ou renferme peu de liquide. Les lavages du soir ont l'inconvénient d'extraire une certaine quantité d'aliments en voie d'élaboration, c'està-dire de matériaux qui pourraient être utilisés. Ils sont cependant exceptionnellement indiqués chez les malades qui sont atteints de grande dilatation avec sténose plus ou moins marquée ou de gastrite chronique avec atonie, et qui conservent constamment des résidus alimentaires dans leur estomac. Dans ces circonstances, ils offrent l'avantage de permettre à l'estomac de se reposer et de le soustraire pendant quelques heures au contact irritant des masses résiduelles.

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Dans la grande majorité des cas, le lavage peut être fait rapidement avec un litre de la solution médicamenteuse introduit en deuxfois, puis extraitaussi complètement que possible. On ne doit jamais verser comme je l'ai vu faire un litre ou même plus en une seule fois dans l'estomac.

Lorsqu'il existe du liquide sécrété à jeun et renfermant des résidus alimentaires, ce liquide doit être d'abord extrait, et, s'il est épais et riche en résidus, l'estomac doit être lavé avec 1 ou 2 litres d'eau bouillie avant l'emploi de la solution médicamenteuse.

Les lavages seront répétés d'abord tous les deux jours, puis, à partir du troisième ou du quatrième, tous les jours. On n'en fera jamais plus d'un par jour.

Au contraire, dans les cas de sténose, il est préférable d'espacer les lavages, de les répéter au plus tous les deux jours, afin de ne pas faire perdre au malade une trop grande quantité de substances susceptibles d'être résorbées. Dans cette mesure, ils pourront intervenir sans inconvénient chez les cancéreux qui conservent une trop grande poche de liquide où séjournent des débris alimentaires en voie de fermentation.

A quelles substances médicamenteuses devez-vous donner la préférence pour pratiquer les lavages stomacaux ?

Dans les diverses formes d'hyperpepsie j'emploie surtout l'acide salicylique, qui, s'il ne produit pas de très grands effets, a pour avantage de ne pas occasionner d'excitation. Lorsqu'il y a des douleurs je lui préfère le bicarbonate de soude en solution forte à 20 ou 30 p. 1000 ou bien encore la solution de nitrate d'argent à 1 p. 1000. Dans ce dernier cas on

se contentera d'une série de 6 lavages en laissant un jour d'intervalle entre chacun d'eux.

On peut également essayer chez les malades de ce groupe le permanganate de potasse d'abord en solution à 1/2 p. 1000, puis en solution à 1 p. 1000. xMais, le permanganate étant toxique, il faut renoncer à l'employer, ou avoir soin de laver l'estomac à l'eau tiède après son emploi, dans les cas où l'on a de la difficulté à ramener le liquide.

Dans l'hypopepsie l'acide salicylique peut également être employé, mais le benzoate de soude me paraît agir plus favorablement encore lorsqu'il y a fermentation.

A la suite d'une série de 12 à 15 lavages, il est nécessaire, vous ai-je dit, de se rendre compte des effets obtenus. Ceux-ci sont passagers et souvent, après un certain temps de repos, il est utile de recommencer une nouvelle série de lavages. Chez les malades atteints de dilatation, lorsqu'il n'y a pas d'obstacle à l'évacuation stomacale, 3 séries de 15 lavages (en tout 45) suffisent presque toujours pour amener sinon la guérison de la dilatation, tout au moins un état de grande amélioration.

Chez quelques malades hyperpeptiques, j'ai trouvé un avantage réel à faire alterner les lavages à l'acide salicylique avec les lavages au permanganate.

Les lavages seront toujours faits par un médecin. Lorsqu'on abandonne cette pratique aux malades, ils en abusent. Si vous me permettez d'employer un terme nouveau qui exprimera bien mon idée, je dirai : il y a des siphonomanes comme il y a des morphinomanes.

Dans certains cas, il est utile de faire suivre le la

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vage de la pratique à laquelle on a donné le nom de gavage. On profite de la présence du tube dans l'estomac pour alimenter artificiellement le malade. Ce ^ procédé ^ convient particulièrement aux anorexiques, qu'il s'agisse d'hypopepsie avec dégoût des aliments, dégoût qui tient le plus souvent aux fermentations anomales, d'hystérie ou d'hystéro-neurasthénie.

Parmi les agents physiques et mécaniques propre- Massage, ment dits, je vous citerai tout d'abord le massage.

Vous savez que, depuis quelques années, on a beaucoup étendu les indications du massage et qu'on s'est efforcé d'en étudier les effets.

Dans les maladies du tube digestif, le massage peut intervenir sous deux formes, le massage général et le massage local.

On a attribué au premier de ces massages une ac- Massage gênétion sur la nutrition générale et, par suite, sur l'appétit — raL et même sur les digestions. Beaucoup de spécialistes 1 ont combiné avec les exercices passifs ou actifs notamment avec la gymnastique suédoise, et il n'est pas douteux que ces diverses pratiques puissent déterminer des effets pharmacothérapiques.

Le massage général tient une place importante dans la cure de Weir Michell contre la neurasthénie. Mais ses indications me paraissent très limitées chez les gastropathes. Il ne saurait intervenir dans les grandes dyspepsies, entre autres dans l'hyperpepsie avec hvperchlorhydrie, dans les états aigus ou subaigus avec impossibilité de s'alimenter d'une façon suffisante. 1 P°Urrait Plutôt ^ndre des services dans certaines termes de dyspepsie chronique permettant une alimentation assez réparatrice.

G. Hayem. — IV. 36

l'abdomen.

Massage de Mais dans ces cas, le massage local, c'est-à-dire le massage des organes abdominaux, est encore plus actif. Déjà proposé par Arétée, contre les aigreurs, les régurgitations, l'entérite chronique, ce mode de massage a été préconisé par un grand nombre de modernes. Piorry, Auerbach, Delpech, Ling, Basch, Serbski, Bitterlin (de Baume-les-Dames) conseillent son emploi dans la coprostase. Les quatre derniers d'entre ces auteurs le recommandent également dans l'iléus.

Georgii, le premier, ou l'un des premiers, l'a utilisé dans la dilatation de l'estomac. Il a imaginé à cet effet un mouvement de tremble qui doit s'exécuter sous les fausses côtes à gauche, de bas en haut et de dehors en dedans.

11 y a longtemps d'ailleurs que les gros mangeurs de l'antiquité, qui éprouvaient du gonflement après leurs excès, avaient imaginé de se frapper l'estomac à coups de poing pour en provoquer l'évacuation.

Gopadze et Shpoliansky ont montré que le massage fait vider réellement l'estomac. En France Daily a pratiqué dans les digestions lentes et pénibles le pétrissage combiné avec des pressions intermittentes.

Les effets de ces pratiques chez les dyspeptiques ont été décrits par Rubens Hirsberg (Bulletin de thérapeutique, 1887). Le massage déterminerait une excitation des muscles de la paroi abdominale et de ceux de l'estomac, une augmentation delà sécrétion stomacale, la disparition rapide des phénomènes pénibles, gaz et douleurs, celle des phénomènes nerveux d'ordre réflexe Quant aux modifications qu'il peut apporter dans le chimisme et dans les phénomènes évolutifs, nous ne possédons aucun renseignement sur ce point.

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D'après le plus grand nombre des spécialistes, le massage est surtout indiqué dans la constipation, quel qu'en soit le degré, dans la dilatation stomacale, le catarrhe gastrique, la dyspepsie des anémiques, le catarrhe du canal cholédoque (Gopadze).

Mais les auteurs qui ont écrit plus récemment sur la question se montrent plus réservés, et Zabludowski réserve le massage à la cure de la dyspepsie par atonie intestinale, et au traitement des reliquats inflammatoires, adhérences ou épaississements, pouvant gêner le cours des matières. On s'accorde à reconnaître que l'ulcère et le cancer sont des contre-indications au massage. Boas veut, de plus, qu'on s'en abstienne lorsqu'il existe une réplétion trop grande de l'organe par des gaz ou des liquides.

Le manuel opératoire varie suivant chaque spécialiste. Il comporte des procédés plus ou moins violents, allant depuis l'effleurement j usqu'au pétrissage profond et aux coups donnés de diverses manières. Tous les procédés ne sont pas encore connus et quelques praticiens mettent en usage des méthodes qu'ils gardent secrètes.

D'après Cseri (de Pesth) les règles ordinaires du massage abdominal sont les suivantes : Deux à trois heures après le repas, le malade placé dans le décubitus dorsal, les cuisses fléchies, doit respirer largement par la bouche ouverte. On pratique d'abord 1 effleurement superficiel de la région gastrique, puis on augmente progressivement la force mise en jeu pour arriver au bout d'un temps variable à un pétrissage de l'estomac. Ces manœuvres sont faites dans une direction invariable, du cardia au pylore. Elles durent oix minutes environ.

Au bout de ce temps et dans le but de combattre la constipation, on masse l'intestin.

On effleure d'abord, puis on malaxe en cherchant à morceler avec les doigts les matières fécales.

Ces différentes opérations sont faites en allant du caecum vers l'S iliaque. INôrstrom procède en sens inverse, de l'S iliaque au caecum. Enfin, Zabludowski a recommandé dans les cas de constipation rebelle, de faire placer le malade sur les coudes et les genoux de manière que les anses intestinales viennent, pour ainsi dire, tomber dans les mains de l'opérateur et puissent être plus aisément saisies et pétries.

Le tapotement, conseillé par plusieurs auteurs, doit être écarté comme pouvant entraîner des troubles réflexes.

Notons encore que, dans ces derniers temps, Sahli a imaginé, pour remplacer le massage, une boule de 3 à 5 livres recouverte de laine, boule qu'il promène sur l'abdomen pendant cinq à dix minutes sans se préoccuper du sens du mouvement.

La main qui dirige la boule peut exercer des pressions sur elle, ou la soulever et, sans l'abandonner entièrement, la laisser retomber et déterminer des effets de chute.

indications Messieurs, dans la constipation chronique atomque du massage. ^ masgage de rintestin me paraît utile. De même celui de l'estomac dans les cas de troubles mécaniques (sténose noù cancéreuse, entéroptose, déformation par le corset, etc.) est une manœuvre rationnelle. On peut l'étendre aux cas anciens, dans lesquels il existe une atonie manifeste des parois gastriques.

Mais en est-il de même dans la dilatation consécutif aux troubles chimiques évolutifs ?

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C'est une question que je réserve. J'attendrai avant de me prononcer un complément d'enquête.

Depuis longtemps déjà on se sert de ceintures hypogastriques dans les affections utérines et dans les éventrations consécutives à l'accouchement. Kussmaul le premier a employé dans les maladies de l'estomac, en même temps que la pompe, une ceinture rembourrée, serrant fortement la partie inférieure du ventre. Mais, c'est M. Glénard qui, en s'appuyant sur les idées que vous connaissez déjà, a le plus insisté sur les effets thérapeutiques des ventrières.

Le modèle qu'il préconise est une sorte de sangle abdominale qui prend ses points d'appui sur le bassin. Le bord supérieur de la sangle remonte un peu au-dessus des épines iliaques antérieures et supérieures, et le bord inférieur tangent au pubis vient couper la partie supérieure des cuisses. En arrière deux pattes à griffes permettent de serrer fortement la ceinture, que des souscuisses peuvent retenir. On peut obtenir ainsi une assez forte compression du segment inférieur de l'abdomen. A la face interne de la sangle s'adaptent des pelotes destinées à soutenir les reins ou les autres organes en état d'ectopie.

Outre cette ceinture qui constitue la base de sa médication, M. Glénard prescrit l'eau de Vichy, le sulfate de soude à petites doses et les purgatifs doux. C'est là une médication systématique qui peut être utile dans quelques cas, mais qui ne saurait s'adresser sans discernement à tous.

La sangle pelvienne m'a paru surlout efficace chez les sujets atteints d'atonie intestinale et de relâchement de la paroi ventrale ; elle est malheureusement insuffisante en cas de crises douloureuses liées à la néphro-

Ceintures et

sangles.

Sangle de M. Glénard.

ptôse. Elle a peu d'action sur la dilatation stomacale atonique et, à cet égard, elle se montre certainement inférieure à l'électrisation et au massage.

Les moyens révulsifs jouent un rôle assez important dans la médication antidyspeptique. Tous les révulsifs locaux ont été utilisés : vésicatoires, cataplasmes sinapisés ou sinapismes, pointes de feu, maillot humide, applications chaudes, cataplasmes, sacs de sable, etc. Ces applications visent l'élément douleur et, d'une manière générale, les symptômes nerveux locaux ; ils s'adressent également à la nature inflammatoire des lésions gastriques.

De tous ces moyens, la compresse dePriessnitz est un des plus recommandables. Cette compresse, simple mouchoir plié en quatre et trempé dans de l'eau froide, est appliquée sur le creux épigastrique et recouverte d'un taffetas gommé. Elle aurait, d'après Winternitz, une action spéciale, différente de celle du cataplasme, et produirait une hyperémie active, tandis que ce dernier entretient une hyperémie passive. L'impression de froid une fois passée, elle détermine une sensation de chaleur. Parfois, la réaction ne se fait pas et la sensation de froid persiste ; il n'y a pas tolérance. Pour obtenir la tolérance, Winternitz conseille de placer au-dessus de la compresse un serpentin dans lequel il fait circuler de l'eau à 40°. Ce procédé aurait réussi dans un fait d'hystérie grave avec intolérance gastrique absolue.

J'emploie pour ma part depuis longtemps la compresse humide, et je n'ai encore rencontré que de rares cas d'intolérance chez certains hyperpeptiques. Les indications en sont fréquentes, puisqu'il existe presque toujours des phénomènes douloureux ou des

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signes d'excitation stomacale. Je l'applique en permanance chez les malades qui gardent le lit, et, seulement la nuit chez ceux qui vaquent à leurs occupations.

Les bains de pieds chauds constituent également un moyen révulsif utile. Il agit favorablement, surtout chez les malades atteints d'hypersécrétion gastrique. Dans certaines stations thermales où les bains de pieds à eau courante sont très employés (au Mont-Dore par exemple), il n'est pas rare de voir l'état stomacal des malades s'améliorer, probablement sous l'influence de cette pratique révulsive.