QUARANTE-UNIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Cure hydrominérale (suite et fin).

Messieurs,

Nous examinerons d'abord les sources dont la minéralisation est la plus simple.

Eaux Les eaux alcalines, bicarbonatées sodiques pures,

dont le type est Vichy, empruntent leurs propriétés à divers facteurs. Les plus importants sont le bicarbonate de soude, l'acide carbonique et la thermalité.

Ces eaux, et particulièrement l'eau de Vichy, soit en raison de leur mode d'administration, soit à cause de leur constitution propre ou de leur thermalité, rendent plus facile l'alcalinisation des humeurs et de l'organisme et produisent, à dose alcaline égale, des effets plus marqués que l'administration du bicarbonate de soude ou même que l'emploi des eaux transportées à domicile.

De plus, tandis que l'action du bicarbonate de soude, pris en nature, est généralement passagère, il n'en est pas de même de celle de la cure de Vichy, qui persiste au contraire assez longtemps.

Ce résultat est peut-être attribuable à ce que l'usage de l'eau minérale naturelle facilite l'absorption des

MÉDICATION ANTI DYSPEPTIQUE. o83

principes actifs du médicament et la saturation de l'économie.

La réputation de Vichy n'est plus à faire. On pourrait même dire qu'elle est trop grande, en ce sens que bien des malades qui se rendent à Vichy feraient mieux de s'abstenir.

Il serait nécessaire de posséder sur une station de cette valeur et sur son utilisation dans la cure des différentes gastropathies des notions relevant, non de l'empirisme seul, mais de faits scientifiquement observés. Ma pratique personnelle, forcément restreinte, ne pourra pas me permettre de combler entièrement cette importante lacune.

On peut dire que les eaux de Vichy, et, d'une manière générale, les eaux bicarbonatées sodiques fortes, et j'ajoute les chaudes plutôt que les froides, paraissent convenir spécialement aux hyperpeptiques, quelle que soit la forme de l'hyperpepsie. J'en ai généralement obtenu dans cette forme de dyspepsie des effets favorables, alors que le bicarbonate de soude à haute dose ou l'eau de Vichy transportée ne donnaient aucun résultat. Cependant j'ai rencontré quelques malades chez lesquels l'action a été nulle ou même aggravante, et je pense que cette différence ne provient pas d'une dissemblance dans les causes de la maladie gastrique, mais de la manière variable dont les eaux sont administrées. Il n'est pas douteux que l'hyperpepsie réclame une alcalinisation assez forte, qu'elle peut résister aux petites doses ou même augmenter sous leur influence. Le mode d'administration présente donc une grande importance. Peut-être aussi, y aurait-il lieu de .égler non seulement la quantité d'eau à ingérer, mais aussi le moment des prises suivant les différents cas.

J'ai presque toujours vu la cure faire diminuer la sécrétion. Un de ses inconvénients ordinaires est de maintenir ou d'augmenter la fermentation acétique qui existe dans les cas en question.

Dans ces dernières années on a introduit à Vichy la pratique des lavages. Je ne sais pas jusqu'à quel point cette pratique est capable de produire de bons effets. Toujours est-il que j'ai eu l'occasion d'examiner un malade revenant de Vichy où il avait été traité largement par ce moyen. Il présentait néanmoins une hyperpepsie générale très accentuée.

Boas ne cite, comme indications de la cure alcaline, que l'hyperacidité, la gastrosuccorrhée et le pyrosis chlorhydrique. Je pense que les eaux alcalines, même fortes comme celles de Vichy, peuvent être également employées dans certains cas d'hypopepsie. Un grand nombre de malades qui se rendent à Vichy pour des affections du foie ou pour le diabète et pour l'obésité, sont des hypopeptiques et même des apeptiques. On ne se préoccupe pas, dans ces cas, tout au moins d'une manière spéciale, de leur état gastrique. Celui-ci est cependant parfois amélioré immédiatement après la cure. Vous comprenez, en effet, qu'à petite dose, de même que le bicarbonate de soude pris à titre de médicament, les eaux bicarbonatées doivent être excitatrices plutôt que sédatives. Mais il est nécessaire de savoir que les effets immédiats des eaux alcalines diffèrent des effets éloignés et qu'à l'excitation succède au bout d'un temps plus ou moins long une dépression du processus stomacal. Chez tous les hypopeptiques que j'ai observés l'effet lointain a été une exagération du type morbide.

On fera donc bien de s'abstenir, autant que possible, de Vichy, en cas d'hypopepsie notable, lorsqu'on n'aura

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pas la main forcée par la coexistence d'une maladie du foie ou de la nutrition réclamant la médication thermale alcaline, et de recommander l'emploi de doses modérées et plutôt faibles.

L'état des urines devra toujours être consulté. Les malades qui supportent le mieux les eaux de Vichy, quel que soit leur type gastrique, sont les azoturiques, et c'est ici le lieu de rappeler qu'il existe des azoturiques parmi les hypopeptiques et même parmi les apeptiques.

Lorsque les malades sont à la fois hypopeptiques ou apeptiques et hypoazoturiques, la cure alcaline me paraît être formellement contre-indiquée.

Les grandes dilatations par atonie proprement dite ou par obstacle mécanique (sténose pylorique, brides, déplacements) doivent être également considérées comme des contre-indications.

Inutile de rappeler que l'existence d'un néoplasme est une contre-indication absolue.

Comme autres stations, citons en France Vais, situé malheureusement dans un pays très chaud. On y trouve des sources remarquables à cause de la variabilité de leur composition. A l'étranger les stations qui s'en rapprochent sont Bilin et Fachingen.

Voici la liste de ces eaux classées suivant leur rich esse en bicarbonate de soude :

Bicarb. de soude. CO* par litre.

7,28 (raoy.) 1039,8

Parmi les eaux bicarbonatées faibles, je vous signalerai Le Boulou et Andabre. Elles peuvent rendre des

Vais ,

Bilin

Fachingen

Vichy (Grande-Grille). . .

services dans les cas d'hypopepsie, alors que les eaux bicarbonatées fortes paraissent redoutables. Chlorurées Bien que nous possédions en France des types intésodiques. ressants de chlorurées pures, ce sont surtout les eaux étrangères de ce type qui sont réputées dans la cure des dyspepsies. La plus vantée de toutes est Kissingen (Bavière), qui contient près de 6 grammes de chlorures pour 1000. dont 5,27 de chlorure de sodium.

La composition de ces eaux est telle que le chlorure de sodium y joue, à n'en pas douter, le rôle de facteur prépondérant. Or, vous savez qu'à petites doses cette substance produit une excitation du processus stomacal. Aussi les eaux chlorurées semblent-elles contre-indiquées dans l'hyperpepsie, et, au contraire, utilisables en cas d'hypopepsie et. peut-être d'apepsie. Elles sont, en outre, excitatrices du péristaltisme intestinal et conviennent dans les atonies avec coprostase. Quelques-unes sont d'ailleurs employées surtout dans la dyspepsie intestinale. Boas, qui paraît en avoir une certaine expérience, reconnaît précisément aux chlorurées relativement faibles une action marquée dans les cas divers que je range dans l'hypopepsie.

Il a vu cependant, sans en pouvoir donner l'explication, des « hyperchlorhydriques » améliorés par ces eaux. Mais l'atonie gastrique et la dilatation constitueraient pour lui des contre-indications à leur emploi.

Les stations qui conviennent le mieux aux dyspeptiques sont, parmi les thermales: Wiesbaden, Balaruc, Bourbonne, Bourbon-l'Archambault, Bourbon-Lancy ; parmi les stations froides : Kissingen, Nauheim, Hombourg, Pyrmont.

sulfatées. Les sulfatées sodiques et magnésiennes sont fran-

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chement purgatives. Elles possèdent sur les fonctions gastriques les propriétés fort actives du sulfate de soude, propriétés sur lesquelles j'ai eu le soin d'insister.

Aussi doit-on les regarder comme d'un emploi dangereux chez les dyspeptiques, et même comme pouvant être nuisibles en cas de simple atonie intestinale. Vous vous souvenez, en effet, que les purgatifs trop souvent répétés mènent à l'hypopepsie et même à l'apepsie.

Ces eaux, surtout les eaux étrangères, trop fortement minéralisées, sont d'ailleurs bien rarement utilisées dans la médication antidyspeptique. Elles sont exportées et servent comme eaux purgatives.

Nous possédons en France une station, celle de Miers, dans le Lot, dont les eaux ne contiennent pas plus de 2,5 de sulfate de soude par litre et qui semble assez bien appropriée à la cure de quelques formes de dyspepsie. Il serait intéressant d'en faire une étude à ce point de vue.

Quant aux sulfatées calciques, dont on trouve en France des types assez remarquables, elles produisentdes e ffets différents des sulfatées sodiques . Elles sont du reste peu chargées en sulfates et agissent peut-être surtout par d'autres principes. Une seule station, Bagnères-de- Bigorre (Hautes-Pyrénées) , possède des sources chaudes et froides qui jouissent d'une certaine réputation dans le traitement de la dyspepsie, particulièrement de la forme dite nerveuse.

D'après quelques spécialistes on trouverait, clans la section des eaux sulfurées, des eaux utilisables dans la dyspepsie. On cite parmi les sulfurées sodiques Gauterets (source de Mahourat), parmi les sulfureuses dégénérées, Oletle (source Saint-Louis), comme ca-

pables de donner de bons résultats dans les dyspepsies accompagnées de crises douloureuses. L'action de ces eaux n'a pas été nettement déterminée.

Ferrugi- Je ne ferai que citer les eaux ferrugineuses. Si vous

neuses. , i t , .

n avez pas oublie ce que je vous ai dit de la difficulté qu'on éprouve à faire digérer le fer, difficulté encore plus grande avec les eaux minérales qu'avec un médicament de choix, vous comprendrez que, d'une façon générale, ces eaux soient contre-indiquées dans tous les cas de dyspepsie, quelle qu'en soit la forme. Elles échouent d'ailleurs complètement, toutes les fois que la chlorose est compliquée de troubles gastriques.

J'ai épuisé, Messieurs, la liste des stations à minéralisation relativement simple ; j'arrive aux eaux mixtes, parmi lesquelles quelques-unes sont remarquablement appropriées à la cure de la dyspepsie. Bicarbonatées Parmi les bicarbonatées calciques, je vous signalerai

mixte s

Pougues (Nièvre), vanté par Trousseau. 11 n'est guère possible d'établir actuellement un parallèle entre Pougues et Vichy. Cependant, tandis que Vichy convient surtout dans l'hyperpepsie, Pougues, d'après les faits que j'ai observés, paraît s'adapter plutôt à la médication de l'hypopepsie. M. Bovet, qui, à ma conaissance, est le premier médecin de station ayant utilisé le procédé de M. Winter, est arrivé aux mêmes conclusions. Malheureusement, les eaux de Pougues sont peu minéralisées et on ne doit pas en attendre des effets très puissants ou très persistants.

Dans les bicarbonatées chlorurées, nous trouvons Châtel-Guyon, Royat, Ems. L'eau de Châtel-Guyon est un peu particulière : elle est bicarbonatée calcique et elle renferme à côté du chlorure de sodium du chlorure de magnésium. Aussi paraît-elle agir surtout par

sa chloruration. Elle est particulièrement indiquée chez les hypopeptiques constipés et mériterait d'être étudiée à cet égard avec précision. Les eaux de Royat et d'Ems semblent emprunter leurs propriétés au bicarbonate de soude et au chlorure de sodium, auxquels l'acide carbonique ajoute également sa part d'action. Elles paraissent appropriées surtout aux formes symptomatiques de la gastrite chronique hypopeptique, telle qu'elle existe assez fréquemment dans la phtisie pulmonaire.

Nous possédons en JFrance une eau chlorurée bicar- Bicarbonatées bonatée, qui n'est pas très connue, celle de Saint- chlorurées- Nectaire, et qui cependant possède une constitution remarquable, en ce sens que le chlorure de sodium et le bicarbonate de soude y sont associés à peu près à parties égales (2 grammes de chaque par litre). Dans une étude intéressante, Gubler s'est efforcé de faire de Saint-Nectaire le Carlsbad français. Ce rapprochement est inexact, car l'eau de Saint-Nectaire est dépourvue de sulfate de soude dont l'importance est prépondérante à Carlsbad. En réalité, l'eau de Saint-Nectaire partage les propriétés des bicarbonatées faibles et des eaux chlorurées faibles ; elle est, par suite, à la fois reconstituante et excitatrice de la fonction gastrique . Aussi doit-elle être réservée aux hypopeptiques, auxquels elle convient particulièrement. Elle ne peut, ainsi que l'indique sa composition, qu'exagérer l'hyperpepsie, et les faits cliniques confirment sur ce point les résultats de l'analyse.

En raison de ses propriétés reconstituantes, de son action sur la nutrition générale, elle est utile chez les apeptiques hypoazoturiques, alors même qu'elle ne réussit pas à relever le processus stomacal, lorsque

Chlorurées sulfatées.

Bicarbonatées chlorurées sulfatées.

l'a trophie des glandes stomacales a rendu l'état organopathique incurable.

D'autres chlorurées mixtes mériteraient d'être signalées, notamment les chlorurées sulfatées de Brides.

Ces dernières représentent celles des eaux françaises qui se rapprochent le plus des eaux de Carlsbad. Elles en diffèrent surtout par ce fait que 2 grammes de carbonate de soude et de chaux y sont remplacés par 2 grammes de sulfate de chaux, ce qui n'est probablement pas sans importance. Elles sont spécialement appropriées à la médication de l'obésité par la cure dite de réduction. Leurs effets sur la digestion devraient être étudiés de plus près.

La classe des bicarbonatées chlorurées sulfatées ne renferme que des stations étrangères, parmi lesquelles se trouve Carlsbad, aussi importante que Yichy au point de vue de la médication antidyspeptique. L'eau de Carlsbad contient sur un peu plus de 5 p. 1000 de principes :

2er,27 de sulfate de soude.

0 ,15 de sulfate de potasse.

1 ,30 de carbonate de soude.

1 ,00 environ de chlorures de sodium et de calcium.

La température des sources est de 30°, 5 à 73°, 15.

De ces divers agents le sulfate de soude est le plus •important. Il caractérise nettement l'eau de Carlsbad, et la différencie, comme je l'ai dit, de l'eau de Saint- Nectaire. La thermalité y prend aussi part à l'action.

L'acide carbonique n'y est pas très abondant et semble y jouer un rôle moins considérable que dans d'autres eaux antidyspeptiques.

La réputation de Carlsbad pour le traitement des

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maladies du tube digestif et du foie est très ancienne. La cure y est facilitée par une entente entre les hôteliers et les médecins rendant possible l'institution d'un régime sévère.

De toutes les eaux minérales, les eaux de Carlsbad sont celles qui ont été l'objet des recherches contemporaines les plus précises. Ces recherches, dues à Jaworski, devront cependant être reprises à l'aide d'une méthode d'analyse chimique satisfaisante.

L'auteur a étudié la digestion de l'eau chez l'individu sain et chez quelques malades ; l'action de l'eau sur la digestion des albuminoïdes ; enfin les effets de la cure, surtout après l'emploi des petites t ou fortes doses prises à jeun. Il faut noter que les doses fortes de Jaworski correspondent aux doses moyennes des anciens praticiens. Voici, en quelques mots, les résultats obtenus par Jaworski :

Au début, l'eau de Carlsbad neutralise le contenu stomacal, détruit la pepsine, puis dissout le mucus. Enfin il se produit une excitation de la sécrétion et de la péristaltique, s'étendant jusqu'aux parties supérieures de l'intestin, avec reflux de la bile dans l'estomac.

Les petites doses successives exercent une action plus puissante que les fortes doses prises en une fois. L'eau chaude manifeste ses effets plus rapidement.

Chez les malades, l'excitation secondaire n'a pas toujours pour résultat l'apparition d'un suc acide, et lorsqu'il y a gastrectasie, l'eau peut séjourner jusqu'à douze heures dans l'estomac. S'il existe des douleurs, l'eau froide les réveille, l'eau chaude les calme.

L'eau de Carlsbad, par suite de l'excitation secondaire qu'elle produit, peut être considérée comme facilitant

la digestion des albuminoïdes, surtout quand elle est prise quelque temps avant le repas.

Lorsque la fonction stomacale est normale, ou lorsqu'il existe une hypersécrétion acide, l'usage prolongé de la cure d'eau de Carlsbad, après avoir déterminé une excitation stomacale assez forte au début, aboutit à un affaiblissement du pouvoir peptonisant et de l'acidité totale.

Le contenu stomacal s'appauvrit en éléments morphologiques et la fonction mécanique est augmentée.

En cas d'absence ou d'appauvrissement de la sécrétion acide, la cure peut, au contraire, augmenter l'acidité et le pouvoir peptonisant, surtout lorsqu'on a fait usage de doses peu élevées.

En somme, l'eau de Carlsbad constitue, d'après Jaworski, un stimulant local dont l'application prolongée amène l'affaiblissement et même la paralysie de la fonction.

Ces observations cadrent bien avec les effets que j'ai obtenus à l'aide du sulfate de soude. Aussi doit-on, à mon avis, considérer la cure de Carlsbad comme une cure sulfatée sodique.

Ewald et Sandberg n'ont pas remarqué que la cure eût une action notable sur l'acidité et les fermentations. Ils reconnaissent, cependant, qu'il se produit une diminution de l'acidité après un usage prolongé de l'eau minérale (30 à 36 jours).

Les résultats cliniques confirment les recherches de Jaworski. La cure faite avec des doses suffisantes convient aux hyperpeptiques. Quand elle est modérée et courte, elle laisse persister l'hyperchlorhydrie et peut, dans ces conditions, agir utilement chez les hypopeptiques, notamment quand les malades sont azoturiques.

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 593

Au contraire, l'usage trop prolongé de l'eau ou le renouvellement trop fréquent de la cure, conduisent à l'apepsie aussi bien que l'emploi inconsidéré du sulfate de soude et des sels de Carlsbad. On ne devra donc jamais envoyer dans cette station sans s'inquiéter sérieusement de l'état du chimisme gastrique. Et, à ce propos, il importe de rappeler que les effets éloignés de la cure peuvent être fortement dépressifs, alors que les effets immédiats ont été peu marqués ou même excitants, et qu'il ne faut pas faire renouveler une médication de ce genre sans que l'examen du malade ait été pratiqué de nouveau.

Mon expérience personnelle étant insuffisante, je dois vous énoncer les indications des eaux de Carlsbad, telles que les comprennent les médecins étrangers ayant étudié particulièrement la question. Oser, de Vienne, qui envoie tous les ans un grand nombre de malades à Carlsbad, a eu l'obligeance de me communiquer des renseignements dont je tiens à vous faire profiter. Il a obtenu de bons effets des eaux :

1° Dans les cas de gastrite chronique avec production exagérée d'HCl ;

2° Dans les cas de gastrite chronique avec diminution dans la production d'HCl, chez les individus qui ont soumis, pour des raisons diverses, leur estomac à un travail exagéré. Dans ces faits une part importante du succès revient aux facteurs accessoires de la cure : repos de l'esprit, exercice à l'air, diète ;

3° Dans la gastrite chronique avec léger degré d'insuffisance motrice; ici, la résorption aqueuse étant retardée, il faut employer de petites doses multipliées ;

4° Dans le premier stade de la gastrite alcoolique avec foie hyperémié, avant que la cirrhose soit déclarée ;

G. Hayem. — IV. oo

5<j4 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

5° Après la guérison et la cicatrisation de l'ulcère, pour prévenir la récidive ; l'action favorable est due à la diminution dans la production d'HCl.

Les contre-indications sont

1° Les cas de fermentations anormales avec production d'acide acétique, d'acide butyrique ou de masses microbiques: sarcines, ferments. Dans ces conditions, un traitement mécanique préalable (lavages) est nécessaire ;

2° Les cas de dilatation prononcée ;

3° Les cas de dyspepsie d'origine nerveuse, notamment ceux qui sont liés à la neurasthénie ;

4° La faiblesse et l'anémie ;

5° La gastrite chronique liée au carcinome, à l'ulcère floride, à l'atrophie des glandes;

6° La gastrite symptomatique d'une maladie des autres organes : cardiopathies, artério-sclérose, mal de Bright, tuberculose, etc.

Vous remarquerez, Messieurs, que ces indications et ces contre-indications, fondées sur l'expérience clinique, pourraient s'appliquer tout aussi bien à la cure de Vichy. Les Allemands emploient effectivement Carlsbad là où nous prescrivons Vichy, et, à cet égard, je vous prie de retenir que si Carlsbad produit, dans certains cas, des effets plus marqués que Vichy, la cure qu'on y subit représente, en revanche, une médication plus redoutable, la mauvaise application ou l'abus du remède étant plus nocifs avec le sulfate de soude qu'avec le bicarbonate de soude.

Les indications et contre-indications formulées pur Boas sont conformes à celles d'Oser. D'après cet auteur Carlsbad est indiqué :

1" Dans les formes récentes de dyspepsie, suitout

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 595

celles qui s'accompagnent d'hyperacidité et de constipation modérée ; à ces formes conviennent les fortes doses de 5 à 600 grammes ;

2° Dans les formes non nerveuses d'hyperacidité, de gastrosuccorrhée , dans le pyrosis chlorhydrique ; dans ces cas il faut prescrire des petites doses, de 2 à 400 grammes;

3° Dans les formes légères d'atonie musculaire gastrique due à une vie sédentaire, à une alimentation trop uniforme, à une constipation habituelle avec augmentation consécutive des sécrétions; ici encore les petites doses sont indiquées;

4° Dans l'insuffisance du chimismeavec diminution, mais non pas disparition de l'HCl libre; on administre les eaux à petites doses ;

5° Dans l'ulcère stomacal ou duodénal, notamment quand il y a hyperacidité ; les fortes doses sont alors indiquées ;

6° Dans la dyspepsie des constipés, des hépatiques (congestion), dans les cas où il y a constipation et obstruction hépatique récente.

La cure carlsbadoise est, au contraire, contre- indiquée :

1° Dans les formes vieilles de dyspepsie, notamment dans les cas qui s'accompagnent d'anacidité;

2° Dans toutes les formes de gastrite chronique vraie ;

3°Danslesgastrectasies mécaniques ou organiques ; 4° Dans les formes de dyspepsie nerveuse avec pouvoirs sécrétoire et moteur satisfaisants;

5° Dans les dyspepsies liées à la constipation opiniâtre ;

6° Dans les cas de lésions malignes du tube digestif.

Indétermi

Il est de rigueur de préférer, d'après Leube, les sources tièdes dans l'ulcère. Les sources chaudes sont avantageuses dans les affections catarrhalcs de l'intestin.

Je ne ferai que citer les eaux froides de Marienbad

et de Tarasp.

Pour terminer, je dois vous signaler quelques eaux aêes. indéterminées, qui paraissent agir surtout par leur thermalité, par leur mode particulier d'administration et peut-être aussi par quelques facteurs accessoires.

Les eaux de Néris, dans l'Allier, s'adressent aux individus délicats, impressionnables, atteints de névralgies douloureuses (gastralgie, entéralgie). Elles déterminent d'abord de l'excitation, puis un effet sédatif.

Les eaux de Plombières, dans les Vosges, sont indiquées à peu près dans les mêmes circonstances. Elles sont surtout réputées dans les affections intestinales : diarrhée chronique ou entérite pseudo-membraneuse des constipés. On peut également les recommander en cas de pérityphlite ancienne, lorsqu'il s'agit de favoriser la résorption des reliquats d'origine inflammatoire.