QUARANTE-DEUXIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Mise en œuvre de la médication. — Médication de la gastrite hyper-

peptique.

Messieurs,

Nous connaissons maintenant, dune part, l'élément Mise en œuvre morbide dyspepsie et les indications qui en découlent, médication. cfautre part, les effets pharmacothérapiques des très nombreux moyens proposés.

Il nous reste maintenant, après ce long travail analytique, à faire œuvre de synthèse, en d'autres termes, à condenser les diverses données que nous venons d'acquérir et à montrer comment on peut combiner les procédés de médication pour atteindre un but particulier, c'est-à-dire pour répondre aux indications ressortissant aux principales modalités sous lesquelles se présente la dyspepsie.

Et, tout d'abord, une remarque générale sur la ma- Buta

ci 1 1 c i ri dr c

nière dont a été comprise, jusqu'à présent, la médication antidyspeptique.

Les recherches contemporaines ont abouti, comme vous l'avez vu, surtout à des considérations d'ordre chimique.

En étudiant, chez les malades, les déviations du processus chimique stomacal, on a été principalement frappé par l'absence ou par l'excès de certains fadeurs

de la réaction, et on a cru pouvoir en tirer des indications formelles. Dans le premier cas, on a remplacé les facteurs manquant, dans le second, on les a neutralisés.

De sorte qu'on a proposé contre le défaut d'acidité, les acides; contre l'excès d'acidité, les alcalins; contre le défaut de ferment, les ferments digestifs, et contre les fermentations anormales, les antiseptiques.

On a été ainsi conduit à considérer l'estomac comme une sorte de vase inerte, de cornue de laboratoire ; on n'a pas tenu un compte suffisant de sa vitalité propre, de son mode particulier de réaction.

Bien plus, on a perdu de vue la cause organopathique des gastropathies, alors que cependant l'anatomie pathologique montre combien sont fréquentes et souvent profondes les lésions de la muqueuse et de ses glandes, même dans les cas décrits jusqu'alors sous le nom de dyspepsie proprement dite.

Le but à atteindre n'est pas de faire de la chimie intra-stomacale, qui ne ressemble d'ailleurs que de loin à la chimie des digestions artificielles, mais bien, dans la plupart des cas, de faire recouvrer à un organe lésé sa structure et par suite son fonctionnement normal. Nous devons aussi parfois chercher à modifier certains troubles nerveux sensitifs ou moteurs. En un mot, ce sont des effets trophiques, des réactions physiologiques qu'il faut susciter.

Aussi, ai-je eu soin, dans l'étude des médicaments et des procédés thérapeutiques, de définir surtout nos moyens d'action, au point de vue de l'effet dépressif ou excitant qu'ils exercent sur la fonction stomacale.

Nous possédons aujourd'hui des renseignements assez complets sur quelques agents dépresseurs et sur

quelques excitants gastriques. Mais, malheureusement, nous ne savons encore rien de net, et, c'est la le point sur lequel je veux attirer particulièrement votre attention, sur la manière dont ces effets se produisent.

Il se peut que quelques-uns des dépresseurs du processus digestif ne conduisent à ce résultat qu'en aggravant la lésion stomacale; par exemple, en suscitant, quand il y a excitation glandulaire, un processus interstitiel avec dégénérescence atrophique ou étouffement des glandes. Dans ce cas, le remède serait pire que le mal, et cependant le malade s'en trouverait bien, en apparence, car ce sont surtout les excitations glandulaires qui font souffrir.

Et, de même, les excitants sont peut-être aussi, dans quelques cas, des provocateurs de lésions nouvelles, faisant passer une altération chronique, à marche lente, à un état passager ou plus ou moins durable d'irritation aiguë.

Jusqu'à ce que tous les faits d'ordre pharmacothérapique soient bien éclaircis, il me paraît prudent d'être très circonspect dans l'emploi des médicaments à action énergique et de se mettre en garde contre la gastrite médicamenteuse.

C'est en nous inspirant de ces vues générales et en accordant, par suite, une place importante aux modificateurs de l'hygiène et aux moyens qui nous paraissent les moins nocifs, que nous allons tâcher de tracer les principales règles de la mise en œuvre de la médication.

Le mot dyspepsie, pris dans le sens de mauvaise di- Éléments gestion, s'applique à diverses maladies gastriques et du diagnosti intestinales et particulièrement aux maladies chroniques, à l'exception de l'ulcère et du cancer.

La dyspepsie est, par suite, un élément morbide duquel on tire d'importantes indications et une médication, mais non un traitement proprement dit.

Cet élément morbide est séméiologiquement caractérisé par divers troubles, dont les plus importants sont les déviations chimiques du processus digestif et les perturbations nerveuses.

L'étude des troubles chimiques ou plutôt du processus digestif est d'une importance capitale; elle ne peut comporter d'indications nettes qu'à la condition d'être complète.

Il ne faut pas vous dissimuler que c'est là un travail assez pénible. Ce n'est qu'en s'astreignant à des recherches souvent laborieuses, qu'il est possible de déterminer un état gastrique donné.

Laissez-moi vous rappeler les points principaux sur lesquels doivent porter vos investigations.

La région stomacale doit être explorée, à l'aide des procédés de palpation, de percussion, etc., dans trois conditions : le matin à jeun; après le repas, et enfin, cinq à six heures après le repas de midi.

En l'absence de tout signe de dilatation après ces examens multiples, on pourra faire immédiatement une analyse du suc gastrique.

S'il y a dilatation et si l'on soupçonne qu'il peut exister de l'hypersécrétion, le malade devra être tubé à jeun : on notera si le liquide obtenu renferme ou non des débris alimentaires et il pourra servir pour une analyse. Quelques médecins, et en particulier Reichmann, font faire un lavage le soir jusqu'à ce que le liquide sorte propre et neutre, et pratiquent le lendemain matin le tubage. C'est ainsi qu'on a cherché à établir l'existence d'une sécrétion continue àjeun. Mais j'ai dû vous

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faire remarquer que ce nettoyage produit une certaine excitation et qu'on ne retire jamais tout à fait complètement le liquide de lavage.

En tout cas, après avoir évacué le liquide contenu dans l'estomac à jeun, que l'on ait ou non pratiqué un lavage préalable le soir, on laisse le malade se reposer quelques minutes, puis on lui fait faire le repas d'épreuve.

Dans un grand nombre de cas, et c'est précisément ce qui rend surtout cette étude assez pénible, un seul repas d'épreuve ne suffît pas.

Lorsque nous nous sommes occupé des troubles évolulifs, je vous ai montré combien il était important de déterminer ces troubles, à l'aide de repas d'épreuve multiples, extraits à des heures différentes. Fort heureusement pour la pratique, ces troubles évolutifs peuvent être souvent reconnus à l'aide des caractères tirés de l'analyse ordinaire et des phénomènes gastriques concomitants.

Enfin, si l'on veut pousser plus à fond l'investigation, on examinera, au point de vue histologique et bactériologique, les masses résiduelles contenant des débris épithéliaux, du mucus, des germes divers, etc., que peut ramener un lavage à l'eau bouillie pratiqué le matin à jeun.

Ces diverses explorations vous renseignent sur le mode de fonctionnement de l'estomac et, par suite, sur l'état de l'appareil glandulaire et de la motilité stomacale. Elles ne nous fournissent pas le diagnostic de la maladie, mais elles nous livrent les éléments les plus nécessaires pour y parvenir.

En raison de la multiplicité des phénomènes qui concourent à caractériser la dyspepsie ainsi envisagée, il est indispensable, tout en restant sur le terrain des

Dyspepsie organopathique.

Hyperpepsie.

médications, de décomposer actuellement notre élément morbide en ses principaux types, fondés surtout sur les caractères étiologiques et séméiologiques aux quels nous avons reconnu une importance particulière.

Théoriquement, on devrait pouvoir diviser les dyspepsies en deux grandes sections : la dyspepsie organopathique, la dyspepsie névropathique. Je vous ai fait voir que la dyspepsie névropathique était loin d être synonyme de dyspepsie essentielle (sans lésions). Nous admettrons donc les deux divisions suivantes : 1° la dyspepsie organopathique; 2° la dyspepsie nerveuse.

Pour la section de la dyspepsie organopathique, c'est-à-dire symptomatique des lésions, particulièrement des lésions chroniques de l'estomac et de l'intestin, nous trouverons dans les états d'hyperpepsie et d'hypopepsie, dont nous nous sommes longuement occupé, les éléments d'une division fort naturelle, mais en nous souvenant que les degrés accentués, les cas bien caractérisés de ces états morbides, sont dans la pratique reliés entre eux par des types intermédiaires.

L'hyperpepsie est la conséquence d'une excitation stomacale plus ou moins accusée, qui, dans les formes organopathiques, paraît être symptomatique d'une irritation chronique portant, d'une manière particulière, sur les éléments des glandes à cellules de revêtement.

Il est encore, dans l'état actuel de nos connaissances anatomo-pathologiques, difficile d'établir des rapports certains et précis entre l'état fonctionnel de l'estomac dans l'hyperpepsie et le siège, l'étendue et la profondeur des lésions.

Cependant, il me paraît évident que les formes les

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plus accusées de l'hypcrpepsie sont liées à des états organopathiques dans lesquels il y a, non seulement conservation des glandes à pepsine, mais état irritatif de ces glandes et dans certains cas hypersécrétion.

Lorsqu'on constate cette forme d'affection stomacale on peut, vous le savez, écarter presque à coup sûr le cancer ; au contraire, la réalisation de l'ulcère est possible.

Les causes de la gastrite parenchymateuse hyperpep tique sont certainement diverses, ainsi que vous avez pu le voir d'après les tableaux statistiques que j'ai eu l'occasion de vous présenter. Nous avons trouvé Fhyperpepsie dans les gastrites toxiques, qu'il s'agisse d'intoxication alcoolique, tabagique ou médicamenteuse, dans les gastropathies par alimentation vicieuse, par mauvaise hygiène, dans les maladies diathésiques, dans la chlorose et dans certaines maladies des organes, etc.

La connaissance de ces faits, rapprochée des notions que nous possédons sur les effets produits par les procédés thérapeutiques dont nous disposons, permet de tracer, pour la médication des états hyperpeptiques, les règles générales suivantes :

1° 11 faut d'abord éloigner toutes les causes d'irrita- indications tion locale, prescrire un repos relatif et plus ou §énéralesmoins sévère de l'organe et, par suite, soumettre les malades à un régime composé de mets de facile et prompte digestion ;

2° On se servira des procédés de révulsion pouvant modérer, par voie réflexe, l'irritation stomacale;

3° Comme agents médicamenteux, et je comprends sous ce chef les médicaments pris par la bouche, les

lavages stomacaux et les eaux minérales, on emploiera ceux qui sont sédatifs et dépresseurs du processus stomacal, et particulièrement les moyens capables de diminuer la production des éléments chlorés, de modérer la réaction fermentative et de calmer l'hyperesthésie ou l'éréthisme nerveux;

4° En raison du retentissement de l'état gastrique sur l'organisme et sur les fonctions nerveuses, on utilisera tous les moyens accessoires empruntés aux modificateurs de l'hygiène et aux agents physiques, susceptibles de déterminer à la fois une action tonique, névrosthénique et sédative ;

5° Enfin, quand dans les cas anciens d'hyperpepsie, on reconnaîtra un certain degré d'atonie gastrique, ou bien encore lorsque l'état d'irritation sera la conséquence de troubles statiques, on devra recourir aux moyens mécaniques ou aux agents physiques (massage, électrisation).

Voilà, en quelques mots, le résumé général de nos précédentes études ou encore, si vous le voulez, les indications générales se rattachant à l'hyperpepsie quelle qu'en soit la forme.

Les diverses variétés que nous avons admises, en nous fondant surtout sur l'étude des déviations du processus digestif, répondent à des états organopathiques variables, mais comprenant toujours une lésion îrritative des glandes à cellules de revêtement.

La mise en œuvre de la médication dépendra par suite, au point de vue des détails de notre intervention, c'est-à-dire de la formule précise que nous lui donnerons, de l'intensité plus ou moins grande de l'irritation de ces glandes.

Dans les cas récents ou, tout au moins, non encore

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compliqués d'atonie gastrique, la gravité des cas est assez généralement en rapport avec les troubles évolutifs et avec l'intensité de l'irritation sécrétoire, en ce sens que l'hypcrpepsie est d'autant plus sérieuse et nécessite un traitement d'autantplus sévère, que le processus digestif est plus ralenti et la sécrétion plus abondante.

C'est à ce point de vue que cette question des troubles évolutifs offre une grande importance.

Dans la pratique , l'hyperpepsie sans ralentissement de la digestion , sans hypersécrétion ou tout au moins sans hypersécrétion notable, se rencontre dans deux conditions qu'il faut connaître et distinguer :

a. Dans un premier groupe de faits, l'hyperpepsie-* est due au régime alimentaire ou à l'intervention médicamenteuse et cache une hypopepsie plus ou moins avancée, qui se révèle dès qu'on modifie le régime ou qu'on cesse la médication. C'est ce qu'on observe en particulier après l'administration des naphtols par exemple.. Quelques lavages sédatifs ont parfois le même résultat et font réapparaître l'hypopepsie.

b. Dans le second groupe se placent les faits dans lesquels l'hyperpepsie est réelle et indépendante du mode d'alimentation ou de l'intervention médicamenteuse.

Les formes légères, les moins graves, sont chimique- iMédications ment caractérisées par de l'hyperpepsie chloro-orga- ^^^eg1^8 nique ou générale, sans hyperchlorhydrie tardive. Il (l'hyperpepsie. y a, au contraire, parfois hyperpepsie d'évolution ou hâtive, sensible seulement lorsqu'on pratique l'examen au bout d'une demi-heure.

Dans un assez grand nombre de cas, cet état est même latent et représente un mode particulier de

fonctionnement stomacal, tantôt passager, tantôt durable, constituant un état d'imminence morbide, plutôt que de maladie.

Il s'observe à la suite du surmenage, ou encore comme conséquence d'un tabagisme léger, d'une alimentation trop abondante ou excitante, d'une mauvaise hygiène, de repas pris avec rapidité ou gloutonnerie, etc.

Mais à côté de ces faits, il en est d'autres où les mêmes états chimiques sont la conséquence de gastrites mixtes plus ou moins anciennes et étendues. L'affection stomacale est alors plus grave, malgré l'apparente bénignité des symptômes, et cela en raison de la tendance de ces formes mixtes à l'atrophie glandulaire.

La médication doit consister en un régime sédatil dont la sévérité sera proportionnée à l'intensité des phénomènes ressentis par les malades. Je vous ai exposé précédemment toutes les données relatives à cette prescription du régime, je n'y reviens pas.

Vous réglerez, en outre, l'emploi du temps, les exercices, et toutes les conditions relatives à l'hygiène du corps et de l'esprit.

Même dans ces formes légères, il n'est pas rare de voir survenir des symptômes de neurasthénie secondaire plus ou moins marquée ou tout au moins un certain degré de dépression des forces physiques ou intellectuelles, état qui nécessite le repos complet ou relatif, les voyages, etc. , , •

Il sera rarement nécessaire de recourir à l'emploi des médicaments. Pour ma part, je ne m'adresse aux moyens médicamenteux que chez les diathésiques azoturiques. Et alors jeprescris de l'eau de Vichy sulfatée,

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le matin, ou mieux encore une cure à Vichy clans la bonne saison.

Voici, par exemple, une jeune fille, née de parents atteints de manifestations dites arthritiques; elle devient dyspeptique au moment de la puberté et présente un état morbide assez fréquent dans ces conditions, état que l'on pourrait appeler la dyspepsie neurasthénique des adolescents.

Son caractère s'assombrit, elle prend la vie en noir, se plaint toujours, est mal en train, etc. ; ses urines sont riches en azote, en acide phosphorique et par moments même on y trouve du sucre. Comme type gastrique, elle a une hyperpepsie chloro-organique.

Il suffit d'une cure à Vichy pour faire tout rentrer dans l'ordre.

Chez les jeunes gens surmenés, menant une vie sédentaire, ne présentant d'ailleurs pas de troubles généraux de la nutrition, mais offrant parfois une tendance ou une disposition à la tuberculose, on se trouvera bien de prescrire une cure de marche en montagne, etc.

Les lavages sont rarement indiqués dans ces formes légères sans dilatation.

L'hydrothérapie donne souvent de bons résultats.

Les cas d'hyperpepsie plus accusée s'accompagnent d'un ralentissement marqué de la digestion et présentent habituellement comme type gastrique, celui de l'hyperchlorhydric tardive, avec ou sans fermentations anormales. Il y a, de plus, hypersécrétion plus ou moins notable, parfois même de l'hypersécrétion résiduelle, et déjà un degré plus ou moins accentué de dilatation.

Ici la médication doit être plus sévère :1a nécessité du repos, tout au moins au début, s'impose, car dans les cas les plus accentués, on est obligé de prescrire un régime qui est le plus souvent insuffisant.

Ce régime doit tenir grand compte de la durée de la digestion de chaque repas, de telle sorte que l'estomac puisse se vider entre chacun d'eux. Comme on doit chercher autant qu'il est possible à ne pas changer les habitudes prises, relativement au nombre et aux heures des repas, ceux-ci seront composés à l'aide d'aliments de facile et courte digestion.

Quand le processus digestif n'est pas très ralenti, le régime peut encore être assez substantiel ; la difficulté devient plus grande, lorsque l'on risque de voir deux repas s'accumuler l'un sur l'autre, pour peu que le premier ait été assez copieux. C'est notamment le dîner qui s'accumule alors sur une partie du déjeuner.

Il faut donc alimenter les malades d'une manière restreinte et avec précaution, et ne se départir d'une assez grande sévérité qu'au fur et à mesure de l'abréviation dans la durée des digestions.

C'est ici que sont particulièrement applicables les données fournies par les régimes progressifs de Leube, dont nous nous sommes occupé à propos de l'étude des régimes.

Le résultat que l'on poursuit est d'ailleurs facilité par d'autres prescriptions, que je vais brièvement vous indiquer.

Les lavages peuvent avoir ici leur utilité, surtout quand il existe un certain développement des fermentations anormales et un degré déjà notable de dilatation. Si les phénomènes douloureux sont peu accusés, ce

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qui est la règle, on commencera par des lavages à l'acide salicylique. En cas de douleurs, il sera préférable de faire d'abord des lavages avec des solutions alcalines fortes (20 à 30 p. 1000) et tièdes (35° à 38°).

Je dois vous rappeler aussi que parfois on se trouve bien des lavages au permanganate de potasse, à la dose de 0,50 à 2 p. 1000, et qu'on peut essayer aussi, particulièrement s'il y a douleur, des lavages au nitrate d'argent à 1 p. 1000.

On pourra, de plus, prescrire les médicaments qui conviennent le mieux dans l'hyperpepsie.

Les principaux et les moins dangereux sont les alcalins (bicarbonate de soude, magnésie calcinée), le phosphate de soude à dose assez élevée et le sulfate de soude à dose également assez forte.

Mais ne comptez pas trop sur Faction médicamenteuse.

Comme moyen de révulsion, on aura recours au maillot humide, aux lotions générales suivies de frictions, aux pédiluves très chauds. On prescrira enfin des bains alcalins ou très légèrement sulfureux, etc.

Il est nécessaire pour éviter les récidives de se rendre compte, au bout d'un certain temps, des effets obtenus, au moyen de nouvelles analyses et de ne revenir que d'une manière très progressive au régime alimentaire normal. Lorsqu'il n'y a pas de contre-indications, l'hydrothérapie est un adjuvant utile.

Au moment de la bonne saison, on aura recours à Vichy ou à Carlsbad.

Dans les cas anciens, cette forme d'hyperpepsie est presque toujours compliquée d'un certain degré d'atonie gastrique ou gastro-intestinale.

Les moyens physiques doivent être alors cités au

G. Hayem. — IV. 39

Médication de l'hyperchlorhydrie d'emblée.

premier rang. Après avoir prescrit un régime alimentaire convenable et en rapport avec le degré d'excitation stomacale, indiqué par l'analyse chimique, on emploiera le massage abdominal (intestinal et stomacal), ou bien encore les procédés d'électrisation que je vous ai décrits à propos de la médication de l'atonie.

La forme la plus accentuée de l'hyperpepsie est caractérisée chimiquement par l'hyperchlorhydrie d'emblée. Cette variété d'excitation stomacale est celle qui s'accompagne de la plus lente évolution digestive. Elle concorde fréquemment avec une excitation sécrétoire qui continue pendant la nuit, alors même que les derniers débris d'aliments reconnaissables ont quitté l'estomac.

Ainsi se trouve constituée une maladie qui, tout en ayant des rapports avec les états précédents, offre des caractères un peu particuliers et malheureusement une grande résistance aux divers procédés de médication connus jusqu'à présent.

Le repos est indispensable, mais il pourra être simplement relatif dans les cas d'hypersécrétion résiduelle peu abondante, lorsque les malades pourront s'alimenter d'une manière à peu près suffisante. Dans les autres cas, c'est-à-dire quand le liquide extrait à jeun est abondant et surtout quand il survient des vomissements et, des douleurs, le repos devra être absolu : les malades garderont le lit ou au moins la chambre.

Le régime sera d'autant plus restreint que la sécrétion stomacale sera plus abondante et l'excitabilité gastrique plus grande. .

Aussi le régime lacté, institué suivant les principes rigoureux de Karell, est-il indispensable dans les cas

MEDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 611

bien accentués. Les malades ont beaucoup de peine à s'y soumettre, car ils sont souvent tourmentés par la soif ou même par le besoin de s'alimenter. Cependant l'irritation stomacale est souvent telle que le moindre écart de régime peut provoquer une crise gastrosuccorrhéique avec ou sans vomissements.

Pour combattre la soif, on aura recours à de petits lavements tièdes, désaltérants. Riegel, pour atteindre le même but, fait prendre de petites doses d'opium. Pour ma part, j'ai cru devoir écarter cet agent qui peut augmenter l'excitabilité stomacale et l'hypersécrétion et qui est également contre-indiqué par l'opiniâtreté de la constipation. On peut faire prendre de préférence aux malades une potion renfermant de 0,02 à 0,05 d'extrait de belladone, surtout en cas de vomissements.

On cherchera aussi à soutenir les forces à l'aide de lavements alimentaires préparés avec de la peptone légèrement salée et neutralisée, ou avec un blanc d'œuf salé. Malheureusement, ces lavements ne sont pas toujours bien supportés.

Dans quelques cas, les malades se sont bien trouvés de l'usage de bains tièdes simples ou alcalins, un peu prolongés. Ces bains ont l'avantage de calmer l'éréthisme nerveux, de procurer du sommeil et d'amener un apaisement de la soif grâce à l'absorption de l'eau par la peau.

Il faudra en même temps recourir à l'application en permanence du maillot humide sur la région épigastrique.

La médication directe intra-stomacale est à peu près indispensable, elle l'est surtout quand la gastrosuccorrhée est abondante.

612 LEÇONS DE THERAPEUTIQUE.

Reichmann a proposé d'extraire le liquide matin et soir par le pompage. Riegel fait aussi évacuer le liquide stomacal. Ewald conseille de pratiquer cette extraction six à sept heures après le repas, au moins pendant les premiers temps, quand la sécrétion est continue. Honnigmann a exprimé une opinion semblable.

Ces évacuations gastriques sont habituellement suivies de lavages à l'eau bouillie ou avec une solution alcaline forte.

Je vous ai dit qu'il fallait, autant que possible, éviter les lavages du soir.

Le plus souvent, je fais faire le lavage le matin à jeun, sauf dans les cas où une forte crise se produit pendant la nuit et supprime ainsi le sommeil, ou bien encore dans ceux où l'on constate le matin à jeun l'existence de résidus alimentaires abondants. Dans ce dernier cas ces lavages ont l'avantage de permettre à l'estomac de se reposer pendant quelques heures. La meilleure solution à employer me paraît être celle d'acide salicylique à 1 p. 1000.

Pendant l'état de crise et tant que dure la gastrosuccorrhée proprement dite, l'emploi des médicaments est plus nuisible qu'utile. Au contraire, dans les formes chroniques, atténuées, avec hypersécrétion résiduelle, on pourra faire alterner les lavages avec l'administration des agents médicamenteux usités dans l'hyperpepsie.

Dès que l'état gastrique est amélioré, que les vomissements ont cessé depuis quelque temps, que la quantité de liquide retiré à jeun est devenue presque insignifiante, on augmente la quantité de lait et on introduit dans l'alimentation les aliments azotés. Ceux-ci ont

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été recommandés par presque tous les auteurs. Ainsi, Heichmann conseille un régime exclusivement azoté, composé de viandes blanches, et proscrit complètement l'eau. Il ne permet qu'une très faible quantité d'aliments fluides.

11 faut savoir, cependant, qu'au moment où l'hypersécrétion est très intense, les aliments azotés sont habituellement mal digérés. On retrouve, en effet, dans le lavage du lendemain matin, les aliments azotés pris la veille. En tout cas, le régime lacté m'a paru préférable au régime carné sec et je me suis toujours bien trouvé de n'introduire les aliments solides dans le régime de ces malades qu'avec de grandes précautions. On commencera par la viande de bœuf ou de mouton, crue ou cuite, râpée, dont on donnera seulement deux fois par jour 30 à 50 grammes. On peut également utiliser la poudre de viande qui a l'avantage de pouvoir être introduite par le siphon stomacal chez les malades soumis au lavage.

Plus tard, on ajoutera au régime des amylacés, par exemple de la bouillie au lait dont on pourra, suivant le conseil de Boas, faciliter la digestion en faisant prendre en même temps de la maltine.

Le régime sera progressif et dirigé de manière que, le plus rapidement possible, le malade ne prenne plus que trois repas par jour, avec prédominance du repas de midi. Dans la plupart des cas, les indications de Leube sont applicables à l'institution de ce régime progressif.

Pour le reste de la médication, je n'ai qu'à renvoyer à ce qui a été dit déjà à propos des formes précédentes de la gastrite h y perpep tique.

Je ne dois pas vous dissimuler que la forme hyper-

sécrétante de cette maladie est toujours extrêmement difficile à guérir; que dans l'immense majorité des cas on n'obtient qu'un état d'amélioration fort heureusement conciliable avec une vie active, mais qui exige pour se maintenir la nécessité de la part du malade de renoncer à ses habitudes d'intempérance et de suivre un régime sévère. Quand la maladie semble procéder par crises, elle n'est qu'atténuée dans l'intervalle de ces crises, et au moment où celles-ci surviennent, il est facile de reconnaître, lorsque les malades sont sincères, qu'elles sont presque invariablement la conséquence d'écarts de régime.