QUARANTE-TROISIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Mise en œuvre de la médication {suite) : Complément de la médication de la gastrite hyperpeptique : médication de l'ulcère de l'estomac. Médication des formes hypopeptiques de la gastrite chronique.

Messieurs,

L'ulcère rond se produisant le plus souvent dans les Médication conditions créées par l'état hyperpeptique, je crois ruJre devoir vous esquisser ici la médication de cette importante complication. Cette médication a été indiquée par Cruveilhier dans son mémorable mémoire ; elle a pour base le régime lacté intégral. On a proposé différents médicaments destinés à hâter la cicatrisation de l'ulcère, à modifier la sécrétion gastrique et à permettre une autre alimentation. Mais la seule médication reconnue utile est précisément celle qui s'applique à l'hyperpepsie et que vous connaissez déjà : les alcalins et les lavages. Ceux-ci ne peuvent être employés qu'en dehors des périodes d'hématémèse dans l'ulcère chronique et déjà un peu ancien. Ils n'interviennent utilement que chez les dilatés, parfois cependant ils amènent la cessation des vomissements ou produisent des effets sédatifs. Ils peuvent être faits avec les différents liquides dont je vous ai parlé quand j'ai traité des lavages, et en particulier avec le nitrate d'argent.

Beaucoup d'auteurs, entre autres Brinton, se sont

prononcés contre l'usage de ce médicament vanté d'abord par Trousseau, Gros, Schutzenberger, mais je ne crois pas que cette désapprobation doive s étendre au nitrate d'argent employé en lavages. Toujours est-il que je m'en suis assez bien trouvé dans un cas d'ulcère accompagné de forte gastralgie. La solution que j'ai employée était à 1 p. 1000.

Le seul reproche que l'on puisse adresser a la cure de Cruveilhier, c'est la diffîcuté que l'on éprouve à la faire accepter par certains malades. Il est pourtant nécessaire de la continuer très longtemps, alors même que les accidents graves sont conjurés, et il ne faut revenir à une alimentation substantielle qu'avec les plus grandes précautions. Vous savez maintenant pourquoi.

En cas d'hématémèse, il faut ordonner le repos absolu de l'organe. On prescrira de la glace à prendre par petits fragments, une potion opiacée et des petits lavements alimentaires. En cas d'insuccès de ces premiers moyens, on aura recours aux injections d'ergotine ou d'ergotinine, et, enfin, si la vie est mise en danger, à la transfusion d'eau salée ou de sang dont j'ai montré le premier les effets hémostatiques (voir Médication hémostatique) .

Médication Nous sommes obligé, Messieurs, pour désigner les variétés différents types morbides, d'opposer au terme hyperd'hypopepsic. pepsie une expression ayant une signification inverse, celle d'hypopepsie. Mais, en clinique, on rencontre un certain nombre de faits dans lesquels les caractères de l'état gastrique sont, en quelque sorte, intermédiaires : on passe d'une manière graduelle d'un type à l'autre. Comme il est probable, d'autre part, que certains malades sont atteints d'emblée d'une

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affection gastrique se traduisant par l'hypopepsie, il en résulte que les types hypopeptiques sont assez divers et d'origine variable.

Il est donc important de préciser de quelle manière on entre dans l'hypopepsie et quelle est la signification organopathique des variétés défaits observés.

L'hyperpepsie peut persister longtemps. La plupart des malades hyperpeptiques que j'ai pu suivre pendant plusieurs années ont conservé le même type général; mais ils n'ont été hyperpeptiques chlorhydriques que d'une manière passagère, sous l'influence de causes excitatrices diverses (écarts de régime, fatigue). Dans bon nombre de cas l'amélioration obtenue chez les malades s'est traduite par le passage du type hyperchlorhydrique à celui de l'hyperpepsie générale ou chloroorganique, avec ou sans hyperchlorhyclrie tardive. Mais lorsque les malades hyperpeptiques se soignent activement et sont soumis à l'action de médicaments ou de pratiques thérapeutiques, ils tendent à devenir hypopeptiques. En général ceux qui sont hyperchlorhydriques présentent d'abord de l'hyperchlorhydrie tardive, avec diminution de l'acidité totale, peptonisation faible et tendance à la diminution de la chlorurie.

Voici un exemple de ce genre :

Examen une heure après le repas d'épreuve :

F = 0,lu3 C = 0,iQ2 ( ' a=0,69

Plus tard, après un traitement actif. Examens successifs pour établir l'évolution du processus : Après une heure :

F = 0,167 G =0,092 j ,ld5 a = 0,75

018 LEÇONS DE THERAPEUTIQUE.

Après une heure et demie :

Après deux heures :

Il faut remarquer que, dans ce cas, malgré l'augmentation progressive de la valeur T, la chlorurie n'atteint pas au bout de deux heures (après le traitement) le taux où elle s'élevait préalablement au bout d'une heure.

En continuant l'usage de certains traitements, les malades de cette catégorie peuvent devenir franchement hypopeptiques.

De même ceux qui présentent les types de l'hyperpepsie générale ou chloro-organique, avec ou sans hyperchlorhydrie tardive, deviennent souvent sous l'influence de causes diverses, des hypopeptiques.

Enfin, dans certains cas, dès le premier examen on est amené à constater l'hypopepsie chez des malades qui se plaignent pour la première fois de troubles gastriques.

Ces faits d'observation clinique peuvent-ils trouver leur explication dans l'anatomie pathologique ? Je le crois, et, pour vous le faire saisir, je dois rappeler ici certains détails que je vous ai déjà exposés.

Je vous ai montré que l'hyperchlorhydrie avec hypersécrétion était liée à l'irritation des glandes dites à pepsine et à l'hyperplasie de l'épithélium de revêtement. Que cette irritation glandulaire se complique de gastrite interstitielle, comme cela a lieu dans les faits décrits par Jaworski sous le nom de catarrhe acide, et les éléments sécrétoires seront étouffés ou

subiront des altérations dégénératives qui s'exagéreront au fur et à mesure que se développera l'infiltration interstitielle.

On verra ainsi se produire progressivement divers types d'hyperpepsie atténuée avec excitation stomacale encore plus ou moins manifeste, mais avec affaiblissement de plus en plus marqué de la chlorurie et du processus digestif.

A côté de ce mode de formation des lésions il en existe deux tout différents qui conduisent plus rapidement encore à l'hypopepsie.

a. Le premier consiste dans une gastrite interstitielle d'emblée. Au début il peut encore se produire une excitation des cellules de revêtement, et, par suite, un certain degré d'hyperpepsie, sinon d'hyperchlorhydrie; mais bientôt le fonctionnement de l'appareil glandulaire s'affaiblit et à l'hyperpepsie succède rapidement l'hypopepsie.

La gastropathie a suivi probablement cette marche chez une jeune fille née de parents atteints eux-mêmes de dyspepsie avec dilatation stomacale.

Premier examen :

2e examen. — Trois mois après :

3° examen. — Un an

b. Lorsque l'inflammation de l'appareil glandulaire prend la forme que j'ai décrite sous le nom de gastrite

parenchymenteuse muqueuse, qu'il y ait ou non gastrite interstitielle concomitante, on observe une hypopepsie d'emblée, souvent intense.

Dans un cas de ce genre, vérifié à l'autopsie, le liquide stomacal n'était pas particulièrement muqueux. Il est probable cependant qu'on aurait ramené des mucosités parle lavage.

Ces derniers processus, en évoluant progressivement, conduisent à l'hypopepsie intense et à l'apepsie. Il vous suffira d'ailleurs pour comprendre ces diverses particularités de vous reporter au tableau dans lequel nous avons représenté schématiquement les rapports des lésions stomacales avec les types chimiquement caractérisés (p. 302).

Il serait important de connaître les causes des diverses formes anatomiques de la gastrite chronique et par suite les conditions propres à conduire à l'hypopepsie. Quelques-unes nous échappent probablement encore; rappelons que certainement les plus importantes sont les intoxications chroniques (alcool, tabac, médicaments) .

Bien qu'en clinique les types de gastropathie avec hypopepsie soient assez variables, on peut cependant énoncer les indications qui paraissent convenir à la majorité des cas. Remarquez tout d'abord ce fait très important, à savoir, que l'hypopepsie, telle qu'elle nous apparaît éclairée par l'anatomie pathologique, n'exclut pas l'irritation et ne signifie pas que l'estomac ait besoin d'être excité. Ce n'est pas l'absence d'irritation, mais son siège spécial, qui crée l'hypopepsie. Cette considération a une grande valeur pratique, car de nombreux auteurs ont avancé que l'anachlorhydrie (hypopepsie) indiquait, contrairement à l'hyperchlorhydric (hyper-

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pepsie) l'emploi d'un régime excitant et des médicaments irritants de la muqueuse gastrique.

Je viens de vous montrer que l'hyperpepsie se transforme en état hypopeptique, lorsque la lésion, d'abord limitée à l'appareil glandulaire, s'empare du tissu interstitiel. Il est certain que bon nombre, de médicaments contribuent à faire naître cette complication, et en en continuant l'usage, lorsqu'il existe déjà de l'hypopepsie, la gastropathie ne peut que progresser et se terminer par une sclérose de la muqueuse avec atrophie glandulaire.

Les fermentations anormales, quand elles sont négligées, me paraissent être également une des causes de développement des lésions à tendance atrophique qui mènent graduellement de l'hyperpepsie à l'hypopepsie.

Les acides anormaux, quels que soient les corps qui les produisent, jouent en effet le rôle d'agents irritants à la façon des boissons fermentées.

Enfin, je dois vous rappeler encore que certains malades atteints de dilatation atonique ne sont hyperpeptiques qu'en apparence. Le séjour prolongé des aliments dans l'estomac entretient un état d'irritation qui disparaît lorsque à l'aide de moyens physiques seuls, on obtient une évacuation gastrique plus hâtive. A ce moment le résultat analytique n'indique plus de l'hyperpepsie, mais bien de l'hypopepsie qui était en quelque sorte masquée.

Même dans les cas qui ne débutent pas par l'état hypcrpeptique, l'irritation stomacale est évidente, et compliquée parfois pendant assez longtemps et jusqu'à une phase avancée de la maladie d'irritation de l'appareil glandulaire. Aussi n'est-il pas rare d'observer

une sécrétion abondante, sécrétion qui en pareil cas est presque exclusivement ou exclusivement chlorurée.

Enfin tardivement, quand les glandes sont étouffées et dégénérées, la sclérose qui continue à évoluer doit encore être considérée comme un processus irritatif. indications Nous sommes donc amené à cette conclusion que tous les cas de dyspepsie organopathique sont d'origine irritative ; que tous comportent la même indication générale.

Je la formulerai en disant qu'il importe de mettre l'estomac dans les meilleures conditions de réparation. Pour atteindre ce but il faut lui imposer, aussi bien dans l'hypopepsie que dans l'hyperpepsie, le minimum de travail possible et n'y introduire aucun corps alimentaire, aucun médicament capables d'y entretenir un travail d'irritation. Cette indication me paraît avoir été bien rarement saisie et je ne la vois nulle part formulée.

L'expérience clinique montre qu'elle est absolument rationnelle. Elle permet de donner une extrême simplicité à la médication des gastrites arrivées à la période hypopeptique. Cette médication consiste pour l'hypopepsie des deux premiers degrés dans le régime lacté, pour l'hypopepsie du troisième degré dans le régime képhirique.

Le lait, nous l'avons vu, grâce à sa grande digestibilité, au faible travail qu'il impose à l'estomac, est le sédatif par excellence. Il permet un repos relatif qui facilite sans doute la résorption de l'exsudat interstitiel, diminue les stases inflammatoires, fait rétrocéder les suffusions sanguines, régularise la circulation générale, et, par suite de ces effets trophiques, permet à la fonction cellulaire de renaître.

Chez nombre de malades hypopeptiques, le régime lacté à lui seul a fait réapparaître au bout d'un temps assez court le type hyperpeptique, probablement par guérison de la gastrite interstitielle. Mais le régime lacté n'a plus, en général, cette grande efficacité dans l'hypopepsie très intense ni dans l'apepsie. 11 faut alors recourir au képhir qui, dans tous les cas où les lésions ne sont pas irréparables, donne des résultats remarquables.

J'ai été conduit à admettre que les effets du képhir, plus sensibles encore que ceux du lait, paraissaient devoir être attribués à ce qu'il représente un aliment déjà en quelque sorte digéré. Nous pouvons donc, à un grand affaiblissement du pouvoir digestif, répondre par une alimentation de très facile digestion, le lait; à une annihilation de ce pouvoir, par une alimentation n'ayant pour ainsi dire pas besoin d'être digérée, le képhir.

Mais il est probable que le képhir possède, en plus, une action excitatrice sur les glandes dites à pepsine, car il n'est pas nécessaire de faire prendre exclusivement du képhir pour obtenir un relèvement du processus digeslif.

Tels sont, Messieurs les préceptes généraux que vous devez toujours avoir présents à l'esprit pour instituer le traitement de l'hypopepsie.

Malheureusement ces préceptes, qui paraissent si bien répondre aux indications rationnelles, rencontrent dans la pratique de grandes difficultés d'exécution. Ces difficultés tiennent surtout à ce que les malades souffrent rarement, qu'ils ne regardent pas. leur maladie comme assez sérieuse pour se soumettre à un régime rigoureux, qu'ils prétendent vivre et s'amuser

comme tout le monde, et réclament du médecin des médicaments qui les guérissent sans rien changer à leurs habitudes. Ils deviennent ainsi au bout de quelques années des apeptiques, et comme souvent alors tous les phénomènes pénibles disparaissent, ils ont plutôt à se louer de leur nouvel état gastrique.

N'en concluez pas que cette solution, à laquelle conduisent très souvent les médications couramment usitées de nos jours, soit la bonne.

L'apepsie est la porte d'entrée de maladies graves, telles que le cancer, la cirrhose, la tuberculose, l'anémie pernicieuse progressive, et il faut s'efforcer de l'éviter.

indications Pour nous rendre compte des difficultés à vaincre, particulières. Qu tou(. au môms ^es principales d'entre elles, suivons

la marche la plus habituelle de l'hypopepsie. Les faits ne sont pas aussi réguliers que dans l'hyperpepsie, mais ne cherchons pas à être tout à fait complet et restons dans les grandes lignes.

Nous pouvons encore nous servir ici comme guide des troubles évolutifs, mais en faisant remarquer que, contrairement à ce qu'on observe dans l'hyperpepsie, la durée des digestions affecte un rapport inverse avec l'intensité des lésions : au fur et à mesure que l'altération de la muqueuse fait des progrès, la digestion devient de plus en plus faible, mais en même temps plus rapide, si bien qu'avec 1 apepsie apparaît l'évacuation précoce de l'estomac.

Dans le premier degré de l'hypopepsie, la digestion stomacale est tantôt d'une durée normale ou à peu près normale, tantôt ralentie.

Quand il n'y a pas de modification évolutive sensible, pas d'excitation sécrétoire, les troubles dyspcpli-

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([Lies sont légers, la dilatation fait défaut, les fermentations sont en général peu notables. On peut, dans ces conditions, faire assez facilement accepter le régime lacté, mais il est rarement nécessaire, et le plus souvent un régime alimentaire un peu sévère suffit a remplir les indications.

Quand la digestion est ralentie, et elle peut être aussi lente que dans l'hyperpepsie avec hypersécrétion, la sécrétion est, en général, moins active, mais elle est prolongée : T s'élève progressivement jusqu'à la dernière phase, la peptonisation est traînante, reste incomplète, la dilatation est parfois très prononcée, enfin, il existe assez souvent un degré plus ou moins marqué de fermentation avec ses conséquences. Bien souvent il s'agit d'un état gastrique ancien, compliqué d'un degré plus ou moins notable d'atonie.

Dans l'hypopepsie du deuxième degré la digestion peut être également ralentie et s'accompagner de fermentation, mais c'est déjà un fait beaucoup plus rare. Tl n'est guère réalisé qu'en cas de dilatation d'origine mécanique, par obstacle au cours des matières, ou par. atonie, lorsque la gastropathie est très ancienne et que le régime mal compris a amené une surcharge habituelle. Dans ces deux dernières conditions les fermentations peuvent devenir importantes.

Vous voyez, Messieurs, combien ces diverses circonstances créent d'états différents, suivant lesquels tes régimes et les prescriptions peuvent et doivent varier.

Passons rapidement en revue les principes de la médication applicables aux variétés du premier et du deuxième degré d'hypopepsie, dans les cas où vous n'aurez pas recours au régime lacté exclusif.

G. Hayem. — IV. 4()

Le repos complet est très rarement nécessaire. Beaucoup de malades mènent une vie active même avec une hypopepsie intense. Il faut toutefois ordonner le repos lors de grande diminution de l'appétit avec neurasthénie secondaire. Le plus souvent le travail doit être modéré. Il faut recommander au malade une vie douce, à la campagne, ou, si le séjour à la ville est forcé, prescrire de bonnes conditions hygiéniques, une aération large, des promenades bien réglées, etc.

Le choix du régime est régi par les mêmes règles que dans l'hyperpepsie. Ici encore l'irritation domine la scène; il faut, de toute nécessité, prescrire des aliments de facile digestion, pouvant quitter l'estomac dans l'intervalle des repas, et, supprimer ceux qui peuvent fermenter lors de fermentations anormales. Comme boisson on conseillera le lait, ou l'eau quand le lait est mal digéré.

Dans l'hypopepsie intense on ordonnera le képhir

aux repas.

Les applications révulsives sont encore utiles dans tous les cas où il y a excitation sécrétoire et chlorurie élevée, sinon dès le début de la digestion, au moins dans ses phases avancées.

Mais l'attention devra être attirée avant tout sur l'atonie gastrique, beaucoup plus fréquente ici que dans l'hyperpepsie. Dès qu'on en aura fait le diagnostic on s'appliquera à la faire disparaître ou du moins à 1 atténuer à l'aide des moyens physiques et mécaniques dont nous avons fait l'étude.

Parmi les très nombreux médicaments qui ont ete proposés, il n'y en a pour ainsi dire aucun d'indispensable quand les malades veulent bien souscrire aux prescriptions diététiques. Je pense devoir vous

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donner cependant quelques renseignements à ce sujet.

Quand il y a excitation sécrétoire et surélévation de la chlorurie on peut ordonner avec avantage les alcalins à petites doses, l'eau de Vichy froide ou tiédie, à raison de deux verres pris en dehors des repas. Mais il faut réserver cette médication pour les cas du premier degré et s'en abstenir quand il y a fermentation. Dans les mêmes circonstances ou même quand l'hypopepsie est plus intense, l'eau de Saint-Nectaire, et chez les constipés l'eau de Châtel-Guyon, ou bien encore le phosphate de soude à petites doses, peuvent donner de bons résultats.

La noix vomique et la strychnine ne devront être essayées que dans les cas de grand ralentissement avec dilatation ancienne etatonique.

Les acides, lorsque l'on ne donne pas de képhir, particulièrement l'acide chlorhydrique, peuvent être prescrits quand il y a fermentation.

Si la digestion est faible ou ralentie, surtout dans l'hypopepsie du deuxième degré, on peut faire prendre de la pepsine ou de la papaïne. Ces ferments sont particulièrement indiqués quand les albuminoïdes entrent pour une bonne part dans le régime.

Lorsqu'il y aura tendance à la diarrhée, spécialement chez les grands hypopeptiques non affectés de dilatation, on donnera la préférence à l'acide lactique.

Toutes les fois qu'il y a digestion ralentie avec fermentation, les lavages sont très utiles. Ils sont contremdiqués dans les autres cas. Lorsque l'hypopepsie n'a pas dépassé le premier degré, on les fera avec une solution d'acide salicylique ou d'acide borique. Dans 1 hypopepsie plus intense on donnera la préférence au bcnzoate de soude.

On pourra faire alterner les lavages avec les médicaments précédemment cités.

Le traitement hydro-minéral occupe en général une place importante. Pougues est indiqué dans les cas légers, Saint-Nectaire dans les cas plus intenses, Châtel-Guyon chez les constipés. A l'étranger, les stations appropriées sont Kissingen, Wieshaden, Ems.

Les agents physiques sont souvent très utiles et peuvent consolider les effets de la cure.

L'hydrothérapie doit être prescrite avec ménagement. Elle est plus indiquée chez les malades qui se nourrissent bien que chez ceux qui ont l'appétit déprimé. A certains malades jeunes conviennent le séjour à la mer et même les bains de mer. La cure de montagne sert de complément au traitement, à condition de choisir une station d'élévation moyenne (1000 à 1200 mètres). De même les exercices de marche seront progressifs et on ne les permettra que lorsqu'il n'y aura pas de dénutrition.

L'atonie gastrique et la dilatation entretenue par des conditions statiques seront combattues soit par la faradisation percutanée ou intra-stomacale, soit par le massage. Pour le moment il serait difficile de dire quelles sont les circonstances précises indiquant l'un de ces moyens de préférence à l'autre.

11 ne reste plus, Messieurs, pour terminer, qu'à vous

Médication * -i , ' •* ^„ Anm*6

de rapepsié. dire quelques mots de la médication du troisième oegie d'hypopepsie que nous désignons sous le nom d'apepsie.

Ici, l'annihilation du processus stomacal étant plus ou moins absolue, l'estomac se vide d'une façon précoce, tellement hâtive que certains malades ont pour ainsi dire l'estomac constamment vide. Rappelez-vous toutefois que dans quelques-uns des cas où il est un-

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possible d'obtenir du suc stomacal une heure après le repas d'épreuve; que dans quelques-uns aussi de ceux où l'on relève au bout d'une heure les caractères de t'apepsié, que dans l'une et l'autre de ces circonstances on trouve parfois cependant au bout d'une demi-heure un liquide gastrique indiquant un certain travail digestif; qu'en un mot il ne faut pas confondre l'apepsie vraie avec la pseudo apepsie qui n'est qu'une hypopepsie intense avec évacuation stomacale très rapide.

Ces particularités très curieuses, qui répondent, vous le savez maintenant, aux phases ultimes de la gastrite chronique atrophique ou à la gastrite muqueuse, se rencontrent assez souvent chez des malades dont l'état général est tellement satisfaisant qu'on a peine à croire, à un examen superficiel, à l'existence d'une lésion stomacale importante. Cela montre bien jusqu'à quel point la digestion intestinale peut à elle seule suffire à l'élaboration des matières alimentaires. Mais, en somme, l'état des malades est sous la dépendance des fonctions intestinales, et lorsque celles-ci viennent à se troubler il peut facilement devenir plus grave que dans toute autre forme de gastropathie.

Tant qu'il n'existe que'de la constipation, ce qui est fréquent, il n'y a pas lieu de s'alarmer. La situation est bien plus sérieuse quand il survient de la diarrhée qui, vous vous en souvenez, peut prendre alors les caractères de la licntérie.

Plus rarement, la santé générale peut être compromise parle développement d'un état d'irritabilité gastrique, caractérisé par des douleurs, des vomissements, du dégoût pour les aliments, état se rattachant soit à des «<arts de régime, soit à l'usage de médicaments irritants.

La médication de l'état apeptique consiste essentiellement dans la cure képhirique. Vous prescrirez le régime képhirique (de 2 à 5 bout, de képhir par jour) dans les cas de dyspepsie totale avec diarrhée; le régime képhirique mixte dans les autres cas. Reportez-vous sur ce point aux détails que je vous ai donnés à propos de l'étude de ce précieux aliment. Je crois en avoir nettement posé les indications, et je puis vous affirmer une fois de plus que les résultats qu'on en obtient, quand ces indications sont bien saisies, sont réellement remarquables.

Malheureusement, l'apepsie est parfois incurable, et malgré l'usage du képhir il devient impossible de relever le fonctionnement stomacal. Soyez persuadés qu'en pareil cas toute autre intervention échouera également, et pourra même souvent être plus nuisible qu'utile.

Vous vous contenterez donc, en cas d'échec du képhir, qui pourra améliorer l'état des malades, sans cependant faire renaître la fonction gastrique, d'insister sur une bonne hygiène et sur une alimentation simple, incapable de fatiguer l'intestin.

Les prescriptions relatives aux eaux minérales relèveront surtout, dans l'apepsie, de l'état de la nutrition. Dans l'hypoazoturie, type le plus fréquent, on s'adressera aux eaux reconstituantes, notamment à celles de Saint-Nectaire.